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348295
4 - Data de Autorização 5 - Senha 6 - Data Validade da Senha 7 - Número da Guia Atribuído pela Operadora
31/10/2022 103418449 30/12/2022 448743
Dados do Beneficiário
E 31/10/2022
24- Tabela 25 - Código do Procedimento 26 - Descrição 27 - Qt.Solic. 28 - Qt.Autoriz.
22 40708128 PET DEDICADO ONCOLÓGICO 1 1
36 - Data 37-Hr.Inicial 38-Hr.Final 39 - Tabela 40 - Código do Procedimento 41 - Descrição 42 - Qtde 43-Via 44-Téc. 45-%Red/Acresc. 46-Valor Unitário - R 47-Valor Total - R$
1- / / : a : ______________ ________________________________ _____________________________________________________________________________________________________ ________ ______ _______ _______________ ________________ _________
2- / / : a : ______________ ________________________________ _____________________________________________________________________________________________________ ________ ______ _______ _______________ ________________ _________
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4- / / : a : ______________ ________________________________ _____________________________________________________________________________________________________ ________ ______ _______ _______________ ________________ _________
5- / / : a : ______________ ________________________________ _____________________________________________________________________________________________________ ________ ______ _______ _______________ ________________ _________
Identificação do(s) Profissional(is) Executante(s)
48 - Seq.Ref 49-Grau Part. 50-Código na Operadora/CPF 51-Nome do Profissional 52-Conselho Profissional 53-Número no Conselho 54 - UF 55-Código CBO
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59 - Total Procedimentos R$ 60 - Total Taxas e Aluguéis R$ 61 - Total Materias R$ 62 - Total OPME R$ 63 - Total Medicamentos R$ 64 - Total Gases Medicinais R$ 65 - Total Geral da Guia R$
Impresso por: DBAPS Data/Hora: 07/11/2022 11:08 Cadastrado por: CAMILA MAGDA DE DEUS LEME DA SILV Autorizado por: CAMILA MAGDA DE DEUS LEME DA SILVA Protocolo ANS: 34829520221031222891
V 1.14
Plano do Beneficiário: - Nº Etiqueta: Especialidade: - Contrato: -