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1 - Registro 3 - Nº Guia Principal 4 - Data da Autorização 5 - Senha 6 - Data Validade da Senha 7 - Número Atribuído pela Operadora
348082 15/04/2024 202400152740 14/06/2024 202400152740
Dados do Beneficiário
8 - Número da Carteira 9 - Validade da Carteira 89 - Nome Social 12 - Atendimento RN 10 - Nome
01206000015054287 27/10/2024 N VINICIUS MARTINS ANDRADE
Dados do Solicitante
13 - Código na Operadora / CNPJ / CPF 14 - Nome do Contratado
012000113441 JANAINA GUIDOTTI
15 - Nome do Profissional Solicitante 16 - Conselho 17 - Número no Conselho 18 - UF 19 - Código CBO 20 - Assinatura do Profissional Solicitante
JANAINA GUIDOTTI CRM 113441 SP 225275
Dados da Solicitação / Procedimentos ou Itens Assistenciais Solicitados
21 - Caráter do 23 - Indicação Clínica
E
E E-Eletiva U- f809 continuidade de tratamento
22 - Data da Solicitação
15/04/2024
24-Tabela 25 - Código do Procedimento ou Item 26 - Descrição 27 - Qt.Solic. 28 - Qt.Autoriz.
2- 4- 6- 8- 10 -
58 - Observação / Justificativa
59 - Total Procedimentos R$ 60 - Total Taxas e Alugéis R$ 61 - Total Materiais R$ 62 - Total Medicamentos R$ 63 - Total Diárias R$ 64 - Total Gases Medicinais R$ 65 - Total Geral da Guia R$
66 - Data e Assinatura do Responsável pela Autorização 67 - Data e Assinatura do Beneficiário ou Responsável 68 - Data e Assinatura do Prestador Executante