GUIA DE SERVIÇO PROFISSIONAL / SERVIÇO AUXILIAR DE

2 - N° Guia no Prestador 206857

DIAGNÓSTICO E TERAPIA - SP/SADT
1- Registro ANS 3- Número da Guia Principal
367095
4 - Data de Autorização 5 - Senha 6 - Data de Validade de Senha 7 - Número da Guia Atribuído pela Operadora
13-MAI-22 2466206857 12-JUN-22 206857
Dados do Beneficiário
8 - Número da carteira 9 - Validade da carteira 10 - Nome 11 - Cartão Nacional de Saúde 12 - Atendimento a RN
161338632901 Ariana Maia Leal 708703177264795 Não
13 - Nome Recém Nascido 14 - Data Nascimento

Dados do Solicitante
15 - Código na Operadora 16 - Nome do Contratado
31958068000101 VITTAMEDIC
17 - Nome do Profissional Solicitante 18 - Conselho Profissional 19 - Número no Conselho 20 - UF 21 - Código CBO 22 - Assinatura do Profissional Solicitante
Lucas Nilson Lima Dos Santos 6 11732 AM 473
Dados da Solicitação / Procedimento ou Itens Assistencias Solicitados
23 - Caráter do Atendiento 24 - Data da Solicitação 25 - Indicação Clinica
E 13-MAI-22
26 - Tabela 27 - Código do Procedimento ou Item Assistencial 28 - Descrição: 29 - Quantidade Solicitada 30 - Quantidade Autorizada
22 10101012 Consulta em consultório (no horário normal ou preestabelecido) 1 1

Dados do Contratado Executante

31 - Código na Operadora 32 - Nome do Contratado 33 - Código CNES
31958068000101 VITTAMEDIC 9999999
Dados do Atendimento
34 - Tipo de Atendimento 35 - Indicação de Acidente (acidente ou doença relacionada) 36 - Tipo de Consulta 37 - Motivo de Encerramento do Atendimento
4 1
Dados da Execução / Procedimentos e Exames Realizados
38-Data 39-Hora Inicial 40-Hora Final 41-Tabela 42 - Código do Procedimento 43 - Descrição 44 - Qtde. 45-Via 46-Tec. 47-Fator Red./Acresc 48-Valor Unitário(R$) 49-Valor Total(R$)

10101012 Consulta em consultório (no horário normal ou preestabelecido)

Identificação do(s) Profissional(is) Executante(s)

50 - Seq. Ref. 51 - Grau Part. 52 - Código na Operadora/CPF 53 - Nome do Profissional 54 - Conselho Profissional 55 - Número no Conselho 56 - UF 57 - Código CBO
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58 - Data de Realização de Procedimentos em Série 59 - Assinatura do Beneficiário ou Responsável
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60 - Observação / justificativa

61 - Total de Procedimento 62 - Total de Taxas e Aluguéis(R$) 63 - Total de Materiais(R$) 64 - Total de OPME(R$) 65 - Total de Medicamentos(R$) 66 - Total de Gases Medicinais(R$) 67 - Total de Geral de Guia(R$)
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68 - Assinatura do Responsável pela Autorização 69 - Assinatura do Beneficiário ou Responsável 70 - Assinatura do Contrato

Endereços: VITTAMEDIC Telefone: (92) 984106114

RUA CORONEL BRITO - Bairro: Paz - CEP: 69048010