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09-00076971
DIAGNÓSTICO E TERAPIA - SP/SADT
1 - Registro ANS 3 - Nº Guia Principal
411752
4 - Data da Autorização 5 - Senha 6 - Data de Validade da Senha 7 - Número da Guia Atribuído pela Operadora
0001.0001.019830.00-1 / / N
10 - Nome
Dados
15 - Nome
do Solicitante
do Profissional Solicitante 16 - Conselho 17 - Número no Conselho 18 - UF 19 - Código CBO 20 - Assinatura do Profissional Solicitante
13 - Código na Operadora 14 - Nome do Contratado Profissional
MARIA FERNANDA MACHADO ZUGLIAN
43.721.026/0001-31 GIP MEDICINA DIAGNOSTICA S.A 10 61031 35 225250
Dados da Solicitação / Procedimentos e Exames Solicitados
21 - Caráter do 22 - Data da Solicitação 23 - Indicação Clínica
Atendimento
1 22/09/23
1- 00 21010200 PAINEL DE HIBRIDIZAÇÃO MOLECULAR COM PESQUISE DE MULTIPLAS SEQUÊNCIAS GENICAS 2,00 2,00
2-
3-
4-
5-
23 9 1
Dados da Execução / Procedimentos e Exames Realizados
36-Data 37-Hora Inicial 38-Hora Final 39-Tabela 40-Código do Procedimento 41-Descrição 42 - Qtde. 43-Via 44-Tec. 45- Fator Red./Acresc. 46-Valor Unitário (R$) 47-Valor Total (R$)
1- 23/09/23 11:28 11:28 00 21010200 PAINEL DE HIBRIDIZAÇÃO MOLECULAR COM PESQUISE DE MULTIPLAS SEQUÊNCIAS GENICAS 1,00 389,96 389,96
58-Observação / Justificativa
paciente no local
59 - Total de Procedimentos (R$) 60 - Total de Taxas e Aluguéis (R$) 61 - Total de Materiais (R$) 62- Total de OPME (R$) 63 - Total de Medicamentos (R$) 64 - Total de Gases Medicinais (R$) 65 - Total Geral (R$)
389,96 389,96