Rcasos Clinicos Na Psiquiatria Compr

PSIQUIATRIA
CASOS CLÍNICOS
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SUMÁRIO
1) COMO ABORDAR COMPLICAÇÕES CLÍNICAS ……………….………………….04
Abordagem ao paciente.…………….……………………….……….............................… 5
História .….……………………….………................….……………………….………..................5
Avaliação do estado mental.….……………………….………......................................7
Humor e afeto.….……………………….………...............................................................7
Exame físico .….……………………….……….........….………………………..........................11
Exames de Laboratório .….……………………….………............................................12
Condutas a solução do problema clínico.….……………………….………............ 13
Analisar a gravidade da doença ..……………………….………...............................13
Acompanhando a resposta ao tratamento.….……………………….……..............13
2) TERAPÊUTICA PSIQUIÁTRICA ………………………………………………………….14
Psicofarmacoterapia.….……………………….………................................................15
3) CASOS CLÍNICOS…….………………………………………………………....…………..…16
Caso 1: Transtorno depressivo maior recorrente.….……………………….........17
Caso 2: Esquizofrenia Paranoide….……………………….………...........................20
Caso 3: Hipotireoidismo com depressão.….………………………....................... 23
Caso 4: Transtorno Bipolar ( infantil).….……………………….………....................26
Caso 5: Transtorno de personalidade esquizóide..….…………...……...........27
Caso 6: Fobia Social….……………………….………...................................................33
Caso 7: Intoxicação por Fenciclidina.….……………………….……….....................36
Caso 8: Transtorno de ansiedade generalizada.….…………………...............40
Caso 9: Transtorno Bipolar maníaco ( adulto).….…………………....................43
Caso 10: Transtorno Obsessivo compulsivo ( infantil).….…………….......... 46
Caso 11: Dependência de álcool….……………………….………..............................49
Caso 12: Intoxicação por cocaína e dependência de cocaína..................53
Caso 13: Delirium.….….............................…………………….………...........................56
Caso 14: Transtorno de estresse pós- traumático......................................60
Caso 15: Transtorno Distímico.….……………………….……….................................63
Caso 16: Demência.….……………………….……….....................................................66
Caso 17: Transtorno da personalidade antissocial.....................................69
Caso 18: Transtorno de déficit de atenção/ hiperatividade......................72
Caso 19: Bulimia nervosa.….……………………….………..........................................75
Caso 20: Insônia Primária.….……………………….……….........................................79
Caso 21: Transtorno de somatização.….……………………….……….....................82
Caso 22: Sintomas extrapiramidais.….……………………….………........................85
Caso 23: Transtorno da personalidade narcisista.….……………………….......88
Caso 24: Anorexia Nervosa.….……………………….………......................................91
Caso 25: Transtorno Autista.….……………………….………....................................94
Caso 26: Abstinência de álcool….……………………….………................................97
Caso 27: Transtorno da identidade de gênero.….………………………............100
Caso 28: Transtorno conversivo.….……………………….………...........................102
Caso 29: Fetichismo.….……………………….……….................................................106
Caso 30: Transtorno da personalidade borderline..................................109
4) REFERÊNCIAS………………………………….….…………………………….……………..112
405
Seção I
COMPLICAÇÕES CLÍNICAS
COMO ABORDAR
COMO ABORDAR COMPLICAÇÕES CLÍNICAS
ABORDAGEM AO PACIENTE: 1
O terapeuta deverá, juntar as peças de um
quebra-cabeça para chegar a um
diagnóstico mais preciso para cada paciente.
INFORMAÇÕES NECESSÁRIAS PARA O PROCESSO DE DIAGNÓSTICO
Família, acréscimos à história médica e psiquiátrica, cuidadosa observação do

paciente, um exame físico, testes específicos de laboratório e outros estudos
diagnósticos.
Informações básicas:
HISTÓRIA
Nome, idade, estado civil, sexo, ocupação e

língua falada além do idioma do país.
Queixa principal:
Deve ser anotada exatamente igual o que o História da doença atual (HDA):
paciente relata, por mais bizarra que seja.
Ela deve conter uma descrição
Deve Importante colocar as informações ditas
pelo paciente em aspas. completa e cronológica das
circunstâncias que levaram à
consulta.
Incluir detalhes como: Tempo

do surgimento dos sintomas e
qual a ordem, e qual nível de
gravidade
( TOY, KLAMEN et al., 2014 ).

HISTÓRIA CLÍNICA :
HISTÓRIA PSIQUIÁTRICA:
Registrar todas as doenças
Registrar encontros anteriores do paci- clínicas que o paciente ja teve
ente com psiquiatras, e as consultas e as datas dos diagnósticos
mais recentes.
Exemplo
As hospitalizações psiquiátricas
anteriores, o tratamento recebido e o Episódios de trauma cerebral,
período de permanência no hospital convulsões, doenças
devem ser registrados. neurológicas ou tumores.
MEDICAMENTOS: ALÉRGIAS:
Deve ser feita

Deve ser realizado uma lista de uma lista dos
medicamentos, com suas doses e a agentes
duração do uso. causadores de
reações alérgicas.
HISTÓRIA FAMILIAR: HISTÓRICO SOCIAL:
É realizado uma lista de transtornos História profissional

psiquiátricos e doenças clínicas dos Relato dos relacionamentos
familiares. Educação.
Religião.
REVISÃO DOS SISTEMAS:
Relato social, a natureza das
É feito uma análise dos efeitos amizades e dos interesses.
colaterais de medicamentos e sintomas Relato do uso de substâncias e
comuns que poderiam estar álcool.
relacionados à quei-xa principal. Situação de vida atual

6
AVALIAÇÃO DO
ESTADO MENTAL: 3
Avalia os sintomas do paciente mediante, a uma

soma total das observações do médico a respeito
do paciente no momento da entrevista.
DESCRIÇÃO GERAL:
APARÊNCIA CONDULTA E ATIVIDADE

PSICOMOTORA:
Conduta física, cuidados com aparência, Postura anormal,

higiene, sinais de ansiedade e outros movimentos anormais,
estados de humor. agitação e rigidez.
ATITUDE EM RELAÇÃO AO
EXAMINADOR:
Ex: “Bem educado”, “reservado “

4 HUMOR E AFETO:
HUMOR:
É a visão que a pessoa tem do mundo

(emoção, raiva, depressão, vazio, culpa, etc.).

AFETO
De acordo com suas emoções,

expressões e seu comportamento.
Afeto constrito Afeto Apático
É quando existe Tem variação ainda

pouca variação na mais reduzida.
expressão facial ou
no uso das mãos.
FALA: PERCEPÇÃO:
características da fala ( velocidade, Alucinações e ilusões. Deve-se

tom, volume e ritmo) registrar o conteúdo da alucinação
(p. ex., “ Eu escuto duas vozes me
xingando''.
PROCESSO DE PENSAMENTO:
CONTEÚDO DO PENSAMENTO:
Pode ser referido como lógico/
coerente, circunstancial, tangen- Estar relacionado a delírios (crenças
cial, atraso das associações e fixas,falsas), paranoia, preocupações,
falas incoerêntes. obsessões e compulsões, fobias, e
ideações suicida e homicida.

SENSÓRIO E COGNIÇÃO :
Analisa a função cerebral orgânica, a inteligência, a

capacidade de pensamento abstrato e os graus de
insight e julgamento.
ORIENTAÇÃO E MEMÓRIA: CONSCIÊNCIA:
É realizado testes de
Se alerto, sonolento, desânimo e
orientação e busca.
alterações no estado de consciência.
Teste de memória imediata:
Teste de memória recente:
É testada solicitando ao paci-
ente que repita números após É testada questionando o que
o examinador, tanto na ordem comeu no jantar da noite ante-
crescente como decrescente. rior, se lembra-se do nome do
examinador (que foi orientado no
CONCENTRAÇÃO E ATENÇÃO:
início da entrevista).
Teste de concentração:
LEITURA E ESCRITA:
É pedido ao paciente para
subtrair 7 de 100. Solicita-se ao paciente que
leia uma frase e depois fazer o
Teste de atenção:
que ela pede.
Solicita ao paciente que
soletre a palavra “mundo” de
forma direta e inversa

APTIDÃO VISUOESPACIAL: PENSAMENTO ABSTRATO:
Solicita-se ao paciente que É a aptidão de lidar com conceitos.

copie imagens com formas ou O paciente deve diferenciar as
ângulos interligados. afinidades e as divergências entre
dois objetos estabelecidos.
INFORMAÇÃO E INTELIGÊNCIA: JULGAMENTO:
O vocabulário e a aptidão de
decifrar problemas são obser- Solicitar que o paciente
vados para se chegar a uma pressuponha o que faria em
estimativa da inteligência. uma situação imaginária.
INSIGHT:
Nível de compreensão
do paciente sobre a
natureza e a extensão
de sua enfermidade
10 ( TOY, KLAMEN et al., 2014 ).

5 EXAME FÍSICO
O exame físico é uma avaliação necessária para pacientes

com doenças psiquiátricas, pois várias doenças físicas se
disfarçam como transtornos psiquiátricos.
ASPECTO GERAL:
Se estar bem nutrido, se estar alerta, calmo e

ansioso.
Sinais vitais: T, FC, FR, PA, e peso.
Avaliação da cabeça e do pescoço: Procurar se

há trauma, tumores e edema facial.
Avaliação das mamas: Observar a simetria,

retração da pele ou do mamilo. Palpar os seios,
avaliar se há nódulos e fazer a expressão
mamilar em busca de secreção e palpar regiões
axilares e supraclaviculares.
Exame cardíaco: auscultar e buscar por sons de

murmúrios e bulhas cardíacos ou ruídos
adventícios.

11
Exame pulmonar: examinar a região pulmonar.

Os sons de chiado, estertor, ronco e brônquicos
devem ser anotados.
Exame do abdome: deve ser observado se há

cicatrizes, distensão, nódulos ou
visceromegalias
Exame das costas e da coluna vertebral: avaliar

simetria, dor ou nódulos.
Extremidades e pele: dor, contusões, edema e

cianose deve ser registrada.
Exame neurológico: análise dos nervos crania-

nos, da força, da sensibilidade, do andar e dos
reflexos
6 EXAMES DE LABORATÓRIO
Exame de sangue completo para Determinação dos níveis de

avaliar anemia e trombocitopenia cloro, sódio, potássio, bicarbo-
nato, ureia, creatinina e glicose
Exames da função renal
Exames da função hepática Exames toxicológicos de urina

ou sorológicos se existe sus-
Exames da função da tireoide.
peita de uso de drogas

12
13
CONDUTAS À SOLUÇÃO DO PROBLEMA CLÍNICO 7
CONSTRUIR O DIAGNÓSTICO
O diagnóstico pode ser definido de acordo com uma

leitura sistemática sobre cada doença possivel.
Os aspectos do paciente é associada com cada uma das

possibilidades, e cada patologia sobe ou desce na lista, conforme a
prevalência da doença, na apresentação do paciente ou em outras
pistas. Os fatores de risco do paciente também podem encaminhar a
perspectiva de um diagnóstico.
CLASSIFICAÇÃO: 8 ANALISAR A GRAVIDADE

DA DOENÇA:
Leve
moderada Próximo passo é determinar o diagnóstico, caracterizar
grave a gravidade do desenvolvimento da doença.
Em remissão parcial
Em remissão completa.
ACOMPANHANDO A RESPOSTA AO TRATAMENTO 9

Próximo passo compreender a resposta do paciente à
terapia. Registrar e monitorar a resposta. Alguns resultados
são clínicas, como uma melhora (ou ausência de melhora) no
nível de depressão, ansiedade ou paranoia.

1405
Seção I
PSIQUIÁTRICA
TERAPÊUTICA
15
TERAPÊUTICA PSIQUIÁTRICA
Psicofarmacoterapia 1
Antidepressivos: Os inibidores seletivos da recaptação de

serotonina (ISRSs) e os inibidores seletivos da
recaptação de serotonina e noradrenalina
(ISRSNs) são os antidepressivos mais utilizados.
Estabilizadores do humor:
Esses fármacos são utilizados para tratar a

mania.
Ansiolíticosesedativos/hipnóticos:
Benzodiazepínicos:
Eles são indicados na ansiedade, nas

perturbações do sono e outros transtornos.
Estimulantes:
São usados para aumentar a atenção e o estado

de alerta em diversas condições.
Ex: Transtorno de déficit de

atenção/hiperatividade (TDAH).

1605
Seção I
CLÍNICOS
CASOS
17
TRANSTONO DEPRESSIVO
CASO 1
MAIOR RECORRENTE
Seção I
18
TRANSTONO DEPRESSIVO MAIOR RECORRENTE
J. S. L, 42 anos se queixa de sinais de depressão maior

parecidos aos de dois episódios que teve no passado.
Anteriormente, foi tratado com sucesso com um antide-
pressivo tricíclico (ADT), embora essa classe de medica-
mentos gere com frequência efeitos colaterais antico-
linérgicos, como boca seca, olhos secos e constipação,
dos quais o paciente se queixa. A questão é qual medi-
camento deve ser usado para tratar a depressão maior
recorrente quando os tricíclicos não são uma opção.
Melhor terapia: 1
Um inibidor seletivo da recaptação de serotonina (ISRS)
Ex:
sertralina,
paroxetina,
citalopram,
fluoxetina ou fluvoxamina, é uma das opções
preferenciais de medicamento para esse paciente.
Outras opções de antidepressivos

são bupropiona e mirtazapina.
2 Efeitos colaterais
Dor de estômago, náusea e diarreia -

aparecem nos primeiros estágios do
tratamento.

19
TRANSTONO DEPRESSIVO MAIOR RECORRENTE
AVALIAÇÃO DO RISCO DE SUICÍDIO 3

Adultos com transtorno depressivo maior sob terapêutica
com antidepressivos precisam ser avaliados para detectar
agravamento do humor deprimido e propensão ao suicídio,
principalmente durante os meses iniciais e quando há
alteração de dosagem (aumento ou redução).
TRATAMENTO 4
A farmacoterapia comum de primeira linha para esses

episódios inclui ISRSs (como fluoxetina, fluvoxamina,
sertralina, paroxetina e citalopram), ISRSNs (como
venlafaxina e duloxetina), bupropiona e mirtazapina.

20
ESQUIZOFRENIA PARANOIDE
CASO 2
Seção I
21
J.S.L , 21 anos é encaminhado ao setor de emergência após de-

monstrar um comportamento bizarro e perigoso. Há pelo menos
um ano possui delírios e alucinações auditivas. As alucinações
consistem em várias vozes comentando suas atitudes e lhe dan-
do ordens. Esses sintomas o levaram a ter atitude antissocial e
irregular. Ele nega uso atual de drogas ou problemas clínicos.
Um exame do estado mental evidencia várias anormalidades. É
visto negligência no cuidado com a aparência, na higiene e no
compor-tamento (paranoia), e seu afeto é embotado. Muitas
vezes, seus processos de pensamento são desorganizados, e ele
comenta alucinações auditivas e delírios.
Condições importantes a excluir: :
DEFINIÇÕES 1
Para realizar um diagnóstico de
esquizofrenia, precisa-se descon-
DELÍRIOS: siderar abuso de substâncias e esta-
dos clínicas gerais.
Convicções fixas e falsas que se
acondiciona apesar de evidências
contrárias e que não são culturalmente
reconhecida.
Delírios bizarros: totalmente inimaginavél
(p. ex., ter sido capturado por alienígenas).
AFETO EMBOTADO:
A falta de um estado emocional visível (p.

ex., falta de expressão facial).

22
IDEIAS DE REFERÊNCIA:
Convicções falsas de que, p. ex.: um

apresentador de televisão ou rádio,
estejam se referindo à pessoa.
ASSOCIAÇÕES DESORGANIZADAS:
Pensamentos incongruentes ou
respostas ilógicas a perguntas.
TRATAMENTO 2
Utilização de medicamentos antipsicóticos
atípicos mais recentes, envolvendo:
risperidona, Sintomas agudos, ex: reações distônicas

paliperidona, e sinais parkinsonianos, podem ser
olanzapina, manejados diminuindo a dose ou
quetiapina, acrescentando-se um fármaco
ziprasidona e aripiprazol. anticolinérgico como a benzotropina.

23
HIPOTIREOIDISMO COM DEPRESSÃO
CASO 3
Seção I
24
Uma mulher de 55 anos se comparece ao psiquiatra com humor

deprimido, energia diminuída e ganho de peso. Ela nunca teve
esses sintomas antes. Seu exame de estado mental é significativo
para uma mulher com aparência deprimida, porém fora isso não
chama atenção. O exame físico se evidencia devido à glândula
tireoide difusamente aumentada e ao cabelo áspero e quebradiço.
Diagnóstico mais provável: Próximo passo diagnóstico:
Transtorno do humor em Coletar exames da tireoide para

decorrência a uma condição essa paciente, incluindo definições
médica geral (hipotireoidismo). dos níveis de tireotrofina (TSH), tri-
iodotironina e tiroxina.
ABORDAGEM CLÍNICA 1
Esse transtorno requer um diagnóstico de perturbação do humor que
causa sofrimento considerável ou prejuízo no desenvolvimento . Ele pode
ser parecido a um episódio de depressão (humor deprimido ou prazer
diminuído) ou a um episódio de mania (humor elevado ou irritável).
O exame físico, as descobertas

laboratoriais e a história, precisam 2 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
evidenciar um aspecto fisiológico
causal entre a doença clínica e a Os distúrbios do humor provocados
alteração do humor. por substâncias, ocasionados não
somente por álcool e drogas ilícitas
(na intoxicação e na abstinência).

25
As vezes pode ser difícil fazer a distinção entre 3 TRATAMENTO

transtorno do humor primário (psiquiátrico) e
secundário (induzido), principalmente porque O tratamento exige, se possível,
um estressor, como a própria doença clínica, tratar inicialmente a condição
pode ocasionar episódios tanto de depressão clínica subjacente e, assim, possuir
maior como de mania. melhora nos sintomas de humor.
P. Ex: neste caso, ao descobrir que a mulher tem hipotireoidismo

e assim tratá-la com suplementação da tireoide, ela
consequente-mente irá sentir uma melhora na depressão. Os
sintomas de humor provocados por condições clínicas ou
neurológicas que são cons-tantes, crônicas ou de outras
maneiras intratáveis (p. ex., demên-cias, acidentes vasculares
cerebrais, tumores malignos)
Normalmente respondem a tratamentos psicofarmaco-

lógicos típicos, como inibidores seletivos da recaptação
de serotonina, inibidores da recaptação de serotonina e
noradrenalina, antidepressivos tricíclicos, estabilizadores
do humor e eletroconvulsoterapia.

26
TRANSTORNO BIBOLAR (INFANTIL)
CASO 4
Seção I
27
Um adolescente de 14 anos é encaminhado ao setor de emergência

acompanhado dos pais por estar faltando à aula para trabalhar
freneticamente em um projeto que, de acordo com ele, vai salvar o
mundo. O problema parece ter se acentuado nas últimas semanas.
Ele não dorme, porém tem muita energia. Seus pensamentos são
desordenados, e ele não se dar conta como está intrusivo ou como
incomoda as pessoas com seu discurso excessivo e incessante.
Está irritável e lábil e tem pensamentos paranoides e grandiosos.
1 DIAGNÓSTICO MAIS PROVÁVEL

Transtorno bipolar I, primeiro episódio
maníaco, com aspectos psicóticos.
DEFINIÇÕES
TRANSTORNO BIPOLAR:
Síndrome com sinais maníacos completos

acontecendo no curso do transtorno.
TRANSTORNO BIPOLAR II:
Hipomania; contida por depressão e

episódios de mania que não
satisfazem completamente os critérios
para síndrome maníaca.

28
HIPOMANIA:
Os sinais são parecidos aos da mania, apesar que não

alcancem o mesmo nível de gravidade nem ocasione o
mesmo nível de prejuízo social.
CICLAGEM RÁPIDA:
Acontecimento de pelo menos quatro episódios - tanto

de depressão quanto de hipomania/mania - em um
ano.
LÁBIL:
Humor e/ou afeto que modifica com pressa de um extremo ao

outro. Por exemplo, o paciente pode estar sorrindo e eufórico em
um momento, no qual é seguido por uma manifestação de grande
raiva e, depois, profunda tristeza nos próximos minutos da
entrevista.
2 TRATAMENTO
Com constância, agentes estabilizadores do humor, como

carbonato de lítio, carbamazepina e valproato são essenciais para
deter e tratar fases maníacas. O lítio é o único agente adotado
pela FDA para o tratamento do transtorno bipolar em jovens a
partir de 12 anos. Precisa-se monitorar os níveis séricos para
assegurar que a dosagem se permaneça na faixa terapêutica.
O tratamento do transtorno bipolar em crianças

compreende tanto psicoterapia como
psicofarmacoterapia.
29
TRANSTORNO DA PERSONALIDADE
CASO 5
Seção I
ESQUIZOIDE
30
ESQUIZOIDE
Um homem de 36 anos se consulta com seu clínico geral com

progressivo estresse após ser transferido para um trabalho que
requer muito mais contato interpessoal do que sua atividade
anterior. Os resultados do exame mental do paciente são
fundamentalmente normais, com exceção de uma variante afetiva
restrita
1 CONSIDERAÇÕES
As pessoas com transtorno da personalidade esquizoide

podem apresentar maior predisposição ao uso de álcool ou
de outras substâncias. Um transtorno da personalidade é
uma forma indiferente de pensar sobre si próprio ou sobre o
ambiente, o que ocasiona complicações sociais ou
ocupacionais.
CONSIDERAÇÕES
DEFINIÇÕES 2
Intervenção aplicadas por pacientes que
DEFESAS ALOPLÁSTICAS: reagem ao estresse procurando mudar o
ambiente externo, por exemplo,
ameaçando ou manipulando outros.
Intervenção aplicadas por pacientes DEFESAS AUTO PLÁSTICAS:

que reagem ao estresse alterando
seus processos psicológicos internos

31
ESQUIZOIDE
TRANSTORNO DA PERSONALIDADE:
Padrões recorrentes de perceber, relacionar-se com e

pensar sobre o ambiente e sobre si próprio que são
impassíveis, desadaptativos e acarreta danos significativo
no desempenho social ou ocupacional.
FANTASIA ESQUIZOIDE:
Um instrumento de defesa através do qual a fantasia é utilizada

como um escape e como um meio de gratificação, para que
outros pessoas não sejam necessárias à realização emocional.
GRUPOS DE TRANSTORNOS DA PERSONALIDADE 3
Definido por comportamento estranho ou excêntrico. Os

A transtornos da personalidade esquizoide, esquizotípica e
paranoide integram esse grupo.
Definido por comportamento dramático ou emocional.

GRUPOS
B Os transtornos da personalidade histriônica, narcisista,
antissocial e borderline integram este grupo.
Definido por comportamento ansioso ou temeroso.

C Contém os transtornos da personalidade obsessivo-
compulsiva, esquiva e dependente

32
ESQUIZOIDE
CRITÉRIOS DIAGNÓSTICO 4
Os indivíduos com transtorno da personalidade esquizoide manifestão
um padrão dominante de indiferença a relacionamentos sociais e uma
redução da expressão e da experiência emocional. Possuem problemas
para expressar hostilidade e vivem em seu próprio mundo, alheios de si.
Evitando contatos pessoais íntimos. Normalmente, atuam bem no
trabalho, contando que não exija muito contato interpessoal.
5 MELHOR TRATAMENTO INICIAL
Apesar da psicoterapia prolongada ser útil para esse paciente, sua

condição é egossintônica, e é possível que ele não esteja motivado a se
sujeitar a esse tratamento. O melhor método para amenisar seu estresse
é buscar um emprego que exija pouca interação interpessoal.

33
CASO 6
FOBIA SOCIAL
Seção I
34
FOBIA SOCIAL
Um homem de 35 anos possui uma ampla história de medo de falar

em público. Costuma lidar com seu medo resistindo a essa atividade
ou conservando ao mínimo o tamanho da audiência. Como nessecita
realizar uma apresentação na presença de um extenso público a
curto prazo, ficou extremamente ansioso, a ponto de não conseguir
dormir. Tem medo de passar vergonha diante do público. Não
conseguir falar diante desse público possuirá um impacto muito
negativo sobre seu emprego.
1 DEFINIÇÕES
FOBIA:
Medo recorrente, irracional, exagerado e patológico de

1 um cenário ou um estímulo específico, que resulta em
evitar de maneira consciente a circunstância temida.
FOBIA SOCIAL:
Pavor de ficar constrangido em público, medo de falar em

2 público ou medo de comer em público.
FOBIA ESPECÍFICA:
Pavor de determinado objeto ou situação, como acrofobia
3 (altura), agorafobia (espaços abertos), algofobia (dor),

claustrofobia (espaços fechados), xenofobia (estranhos) e
zoofobia (animais)

35
FOBIA SOCIAL
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL:
Há algumas mudanças propostas para fobia social no DSM-5.

São elas: a alteração do nome de fobia social para transtorno de
ansiedade social, além de outras alterações secundárias nos
critérios. Tais mudanças englobam ampliação da duração para
aumentar o limiar de gravidade; novos especificadores
concentrados na ansiedade relacionada ao desempenho; e
também mutismo associadas somente a situações soc1a1s.
TRATAMENTO 2
A psicoterapia é benéfica para o tratamento da fobia social e geralmente

engloba a junção de terapia comportamental e cognitiva, com
dessensibilização à situação temida, ensaio durante as sessões e
tarefas de casa em que o paciente é solicitado a se colocar em situações
públicas de maneira gradual.
Em alguns casos, a psicofarmacoterapia para fobia social grave foi

bem-promovida com o uso de inibidores seletivos da recaptação de
serotonina (ISRSs), benzodiazepínicos, venlafaxina e buspirona.

36
INTOXICAÇÃO POR FENCICLIDINA
CASO 7
Seção I
37
Um jovem de 18 anos é levado ao setor de emergência depois

de possivelmente ter ingerido uma substância desconhecida
em uma festa. Ele está agressivo, paranoide, hostil e violento
e precisa ser colocado sob contenção de tiras de couro. Sua
fala está arrastada, e ele tem nistagmo vertical
1 CONSIDERAÇÕES
Esse comportamento não é característico dele. A disartria e o

nistagmo observados são típicos da intoxicação por PCP.
CONSIDERAÇÕES 2
ATAXIA: Perturbação no andar; o

paciente não consegue durar
em pé com equilíbrio.
DISARTRIA:
Perturbação na fala, que
parece arrastada, truncada
ou confusa.

38
HIPERACUSIA: Acuidade auditiva

especialmente
aumentada.
NISTAGMO:
Movimento rítmico e oscilante dos
olhos. Esse movimento de um lado
para outro, geralmente é involuntário
e pode acontecer no plano vertical ou
horizontal.
FENCICLIDINA:
A PCP é uma piperidina semelhante

Conhecida como ''pó de
à quetamina, inicialmente produzida
anjo': ''tranquilizante de
como um agente anestésico.
cavalo'' ou ''folha feliz''
Ela é muito potente, de ação longa e ocasiona efeitos tóxicos

comportamentais, fisiológicos e neurológicos evidenciados no ser
humano, incluindo agitação, desorientação, alucinações e delirium.
ABORDAGEM CLÍNICA
A intoxicação por fenciclidina é classificada uma emergência

psiquiátrica em rasão do potencial de psicose e condulta destrutiva.
Os efeitos de pequeno prazo duram até seis horas, mas o efeito
completo da substância pode prevalecer por vários dias.

39
TRATAMENTO 3
Recomenda-se um teste de urina para presença de PCP para

assim, confirmar o diagnóstico. A internação hospitalar é precisa
para o acompanhamento médico de intoxicação grave e também
para possibilitar um ambiente seguro.
Os antipsicóticos são capazes de piorar os sintomas

devido a seus efeitos colaterais anticolinérgicos,
porém mesmo assim podem ser necessários para
controlar o comportamento violento.
Os benzodiazepínicos costumam ser classificados como uma primeira

opção mais segura nos casos em que psicose não é tão manifesta

40
TRANSTORNO DE ANSIEDADE
CASO 8
GENERALIZADA
Seção I
41
GENERALIZADA
Uma paciente de 28 anos se apresenta com sintomas de ansiedade

crônica, se preocupa com uma variedade de problemas no qual não se
encaixam em uma categoria específica. Seus sintomas físicos
compreende tensão muscular, insônia e inquietude. A ansiedade está
intervindo em seu trabalho, e ela não consegue controlá-la.
DEFINIÇÕES 1 ANSIEDADE:
são preocupação ou nervosismo no qual se manifestam como

perturbações cognitivas (ex: dificuldade para se concentrar),
estados emocionais (como irritabilidade) e sintomas somáticos
(como tensão muscular, inquietude, fadiga ou problemas de sono).
2 ABORDAGEM CLÍNICA
6 Meses O transtorno de ansiedade generalizada pode ser

estabelecida como ansiedade e preocupação com
diversos eventos e atividades, acontecendo na
maioria dos dias em um período de seis meses.
A ansiedade e a preocupação relacio-

nadas ao TAG podem ser diferenciada da
ansiedade normal por sua natureza
excessiva, pelo impedimento de controla-la
e por sua interferência no dia-a-dia.

42
GENERALIZADA
Para determinar um diagnóstico de TAG, necessita ser examinadas

outras etiologias da ansiedade, incluindo hipertireoidismo, abuso de
substâncias e até mesmo doença cardiovascular.
TRATAMENTO 3
O tratamento é feito através da

farmacoterapia e terapia cognitiva-
comportamental.
Os principais agentes utilizados no

tratamento do TAG são:
ISRSs ou ISRSNs,
buspirona e benzodiazepínicos.
terapia cognitivo-comportamental
A (TCC), se baseia em mecanismos para

auxiliar o paciente a observar e mudar
crenças negativas acompanhado de
relaxamento ou biofeedback.

43
TRANSTORNO BIPOLAR MANÍACO
CASO 9
Seção I
(ADULTO)
44
TRANSTORNO BIPOLAR MANÍACO (ADULTO)
Um homem de 27 anos apresenta-se ao setor

de emergência com sinais e sintomas
tradicionais de mania. Tem consumido álcool
exagerada-mente, mas o exagero parece ter
começado após o início dos sintomas maníacos.
Não se sabe se está utilizando drogas;
portanto, isso necessita ser descartado para
que se possa definir um diagnóstico de mania.
Próximo passo diagnóstico:
Precisa ser exigido uma análise de urina para substâncias

de abuso e uma determinação da alcoolemia.
Diagnóstico mais provável:
Transtorno bipolar, episódio maníaco.
CONSIDERAÇÕES
Esse caso oferece uma descrição bastante

direta das atitudes maníacas, e os resultados de
seu exame do estado mental também são
bastante clássicos.
O uso de substâncias, precisa ser descartado

por meio de um screeningtoxicológico de urina.

45
TRANSTORNO BIPOLAR MANÍACO (ADULTO)
Tendo em vista a irritabilidade do paciente e a ausência de insight

em associação à doença, é provável que seja dificil convencê-lo a
se internar, e ele não está doente o necessário para ser
hospitalizado sem seu consentimento. Nesse estágio, também é
incerto que concorde em tomar medicamento.
ABORDAGEM CLÍNICA
Os transtornos bipolares são transtornos
do humor com episódios de depressão e
mania ou depressão e hipomania.
transtorno bipolar I
Aborda episódios de depressão e episódios de mania plenos.
A mania é denotada por um humor aumentado, expansivo

ou irritável que se desvia do humor normal do paciente.
O transtorno bipolar II
É definido por episódios de depressão e episódios de hipomania (os

sintomas são mais leves e pequenos e não contentam todos os
critérios para a mania)
Os indivíduos precisam ser tratados com esta-

bilizadores do humor, podendo ser de maneira TRATAMENTO
isolada como em combinação com um antipsi-
cótico atípico ou de segunda geração.
Estabilizadores do humor como lítio e ácido valproico são a primeira

opção. Carbamazepina ou oxcarbazepina são a segunda opção
para estabilizar o humor. Pacientes com transtorno bipolar com
depressão, o estabilizador do humor mais indicado é a lamotrigina.
Antipsicóticos atípicos também podem ser utilizados.

46
TRANSTORNO OBSESSIVO-
COMPULSIVO (INFANTIL).
CASO 10
Seção I
47
Uma jovem de 13 anos possui uma história de 6 meses de lavar-se

excessivamente, até 5 horas por vez. Esses banhos são em deco-
rrência de pensamentos de se sentir suja ou impura. Quando não
toma banho, sua ansiedade eleva em decorrencia desses pensa-
mentos. Deve seguir uma ordem especial para se lavar ou tem de
começar tudo de novo. A paciente está consciente que isso é pen-
samentos e comportamentos anormais e isso a deixa perturbada.
ABORDAGEM CLÍNICA
A principal particularidades do TOC são as obsessões e/ ou compulsões

persistentes. As obsessões são recorrentes na percepção ciente do
individuo, que costuma reconhecê-las como anormais e irracionais e
geralmente quer resistir a elas.
O TOC é um transtorno incapacitante, perturbador, que

consome tempo e prejudica no dia-a-dia da pessoa, em
suas tarefas profissionais, nas atividades sociais e/ou
nos relacionamentos.
Melhor psicoterapia:
Terapia comportamental englobando

exposição e prevenção de resposta.
Melhor farmacoterapia:
Um inibidor seletivo da recaptação de

serotonina (ISRS).

48
TRATAMENTO
O tratamento psicoterapêutico engloba a terapia cognitivo compor-

tamental conhecida como exposição/prevenção da resposta. Nesse
tratamento, o terapeuta e o paciente discorre uma lista de elemen-
tos derivados da atitude compulsiva.
A criança é exposta inicialmente ao desencadeante menos pro-

vocador de ansiedade e em seguida, com o uso de elementos
que diminui a ansiedade, passa gradativamente para graus mais
altos da hierarquia, até desenvolver tolerância. A exposição
repetida aos desencadeantes é relacionada à redução da
ansiedade.

49
DEPENDÊNCIA DE ÁLCOOL
CASO 11
Seção I
50
Um homem de 45 anos busca seu médico com a queixa principal de

fadiga. Em decorrência de ingestão intensa de bebida, obteve vá-
rias advertências no emprego e sua esposa cogitou abandoná-lo.
Bebe de 6 a 12 cervejas por dia, porém algumas doses de destila-
dos. Relata blackouts, não conseguir parar de beber, tolerância ao
álcool e possíveis sinais de abstinência. Tentou parar de beber
algumas vezes, mas nao obteve resultado positivo.
Complicações clínicas frequentemente associadas:
Convulsões por abstinência, delirium tremens, síndrome

de Wernicke-Korsakov, degeneração cerebelar, encefa-
lopatia hepática, síndromes de má absorção,
pancreatite, cardiomiopatia, anemia macrocítica.
DEFINIÇÕES
DELIRIUM TREMENS:
Caracterizado por desorientação, flutuação do nível de

consciência, sinais vitais aumentados e tremores
derivado de diminuição constante ou interrupção do uso
excessivo de álcool por um vasto período de tempo.

51
SÍNDROME DE KORSAKOV (PSICOSE):
Não é um estado psicótico, mas amnésia, tanto anterógrada

quanto retrógrada, com confabulação, que se manifesta
depois do uso crônico de álcool. Geralmente irreversível e
também causada por deficiência de tiamina.
ENCEFALOPATIA DE WERNICKE:
Encefalopatia aguda, geralmente é reversível,

resultante de deficiência de tiamina e caracterizada pela
tríade delirium, oftalmoplegia (geralmente do nervo VI) e
ataxia.
ABORDAGEM CLÍNICA
Essa dependência está associada a atitudes como a incapacidade de

diminuir ou sessar o consumo, farras (beber o dia inteiro por no mínimo
dois dias), episódios de amnésia (blackouts) e beber mesmo sabendo
da sua condição clínica.
Os indivíduos com dependência de álcool são

prejudicados em suas funções sociais e profissionais.
Manifestado por violência contra aos outros,

absenteísmo no trabalho, dificuldades legais
(dirigir embriagado) e relacionamentos tensos
com amigos e família.

52
O tratamento eficaz da dependência de álcool TRATAMENTO

é o paciente controlar o uso. A melhor forma
de obter sucesso é através da abstinência
total e da prevenção de recidiva.
Dissulfiram (Antietanol)
É um medicamento que bloqueia a enzima acetaldeído

desidrogenase. O objetivo deingerir esse fármaco é impedir o
paciente de consumir álcool.
Naltrexona
É um antagonista opioide onde se credita a diminuição do

desejo por álcool por meio do bloqueio dos caminhos
dopaminérgicos (de recompensa) no cérebro. A naltrexona
pode ser administrada via oral ou injetável de longa duração.

53
INTOXICAÇÃO POR COCAÍNA E
DEPENDÊNCIA DE COCAÍNA
CASO 12
Seção I
54
DEPENDENCIA DE COCAÍNA
Uma mulher de 29 anos foi presa ao tentar roubar uma mercado.

Ela perdeu o emprego por estar sempre atrasada e por roubar do
patrão para sustentar seu vício. A paciente vem necessitando de
doses cada vez maiores da sua droga preferida para ficar ''ligada''
e sente fissura, sonolência, depressão e hiperfagia quando não
consegue consumi-la. Sob efeito da droga, percebe um sentimento
de euforia e energia aumentada. Ela tentou parar, mas não
conseguiu. Na consulta exibe midríase, diaforese e perdeu 13,5 kg
em um curto intervalo de tempo.
ABORDAGEM CLÍNICA
A intoxicação por cocaína pode provocar várias alterações

comportamentais e físicas. Os indivíduos também podem desenvolver
alucinações (tanto auditivas como visuais), paranoia, delírios e
comportamentos de risco (incluindo promiscuidade e violência).
DIAGNÓSTICO
Diversas condições psiquiátricas podem ocorrer em

associação à dependência de cocaína. Alguns transtornos,
entre eles os de ansiedade, hiperatividade, bipolar, podem
promover no processo da dependência de cocaína.

55
DEPENDENCIA DE COCAÍNA
TRATAMENTO
O tratamento pode ser multidisciplinar, contendo estratégias médicas,

psicológicas e sociais para ajudar o paciente a estabelecer e manter a
abstinência.
Constantes screenings toxicológicos de urina, não agendados, são

indispensáveis nos tratamentos de pequeno e grande prazo para
dependência de cocaína, pois a negação é notória em muitos casos.
Terapias individuais e de grupo podem

ajudar no apoio, na informação e na redução
da negação, assim como na promoção de
habilidades para evitar o futuro uso da droga.

56
CASO 13
DELIRIUM
Seção I
57
DELIRIUM
O paciente é um homem de 64 anos que realizou uma cirurgia três

dias antes. Na noite anterior à consulta psiquiátrica, teve
alucinações visuais e paranoia, além de ficar alternadamente
desorientado e torporoso. No exame da manhã seguinte, está
orientado para pessoa e lugar, mas não para tempo. Além disso, os
resultados de seu exame do estado mental são normais. Não tem
história anterior de doença psiquiátrica.
PRÓXIMO PASSO NO
TRATAMENTO
Precisa ser analisada uma causa para o delirium.
Precisa ser feito um exame físico.
Deve-se examinar a lista de medicamentos do paciente.
Causas iatrogênicas constante incluem benzodiazepínicos,

anticolinérgicos, anti-histamínicos e narcóticos.
Precisa-se ser realizados testes laboratoriais e radiográficos para

analisar outras causas recorrentes de delirium, como desequilíbrio de
eletrólitos, hipo/hiperglicemia, pneumonia, infecção do trato urinário,
hipercapnia e hipoxia.

58
DELIRIUM
DEFINIÇÕES
HIPOXIA: Acometimento definido por uma diminuição de

suprimento de oxigênio.
ORTOSTASE:
Redução da pressão arterial sistólica de 20

mmHg em uma mudança de posição.
TORPOROSO:
Estado de prontidão ou consciência diminuídos.
TORPOROSO:
Agravamento de delirium à noite.
DIAGNÓSTICO
Algumas características ajudam a diferenciar entre os

transtornos de delirium e demências: o início do delirium é
agudo (horas ou dias), enquanto o da demência é mais
arrastado (meses ou anos);

59
DELIRIUM
O curso do delirium flutua ao longo do dia, já o da demência

permanece relativamente estável; o grau de consciência fica
alterado no delirium, porém na demência não; o delirium em
geral é reversível, enquanto a demência costuma ser
irreversível
TRATAMENTO
O tratamento do delirium tem por base a identificação e a

reparação da anormalidade subjacente.
O manejo farmacológico das perturbações comportamentais

pode ser adquirido com uma baixa dose de antipsicóticos de
alta potência (como droperidol ou haloperidol), pela sua
incidência mais baixa de ortostase e efeitos colaterais
anticolinérgicos, os quais podem agravar a condição do
paciente.
Antipsicóticos atípicos (como risperidona, olanzapina e

quetiapina) também são usados como agentes terapêuticos
para o controle das perturbações do comportamento.

60
TRANSTORNO DE ESTRESSE
CASO 14
PÓS - TRAUMÁTICO
Seção I
61
TRANSTORNO DE ESTRESSE PÓS -
TRAUMÁTICO
Uma mulher de 34 anos sofreu um evento traumático há um

ano. Desde então, tem estado deprimida, irritável, zangada e
emocionalmente desconectada. Tem problemas para dormir e
para se concentrar. Possui pesadelos sobre o estupro, tenta
não pensar sobre o evento e evita se aproximar do local onde
aconteceu. No exame do estado mental, revela um humor
deprimido congruente com seu afeto, que também é restrito.
Tem fantasias de violência em relação a seu agressor, mas
sem ideação suicida nem homicida manifestas.
CONSIDERAÇÕES
Essa paciente manifesta vários dos sinais e sintomas

característicos do TEPT. Depois de um evento traumático,
ela repara se respondendo emocionalmente (depressão,
raiva, irritabilidade) e se distanciando das pessoas de quem
gosta. Revive o evento através de pesadelos e pensamen-
tos intrusivos recorrentes sobre o acontecimento.
ABORDAGEM CLÍNICA
A identificação do TEPT objetifica interpretar o

evento traumático e as características do pacien-
te. O trauma em si pode ter sido um único evento
ou podem ser múltiplos eventos que aconteceram
ao longo de semanas, meses ou até anos (como
em casos de violência doméstica).

62
TRANSTORNO DE ESTRESSE PÓS -
TRAUMÁTICO
DIAGNÓSTICO
O transtorno de estresse pós-traumático é geralmente

acompanhado por um estado de comórbida, como
depressão maior, outro transtorno de ansiedade ou
dependência de substância; o que se precisa ter em
conta quando se estabelece o diagnóstico diferencial.
TRATAMENTO
Geralmente é multidisciplinar, englobando farmacoterapia, psico-

terapia e intervenções sociais. Inibidores seletivos da recaptação
de serotonina (ISRSs), como sertralina e paroxetina, e inibidores
da recaptação de serotonina e noradrenalina (IRSNs).
Todavia, antidepressivos tricíclicos e inibidores da

monoaminoxidase (IMAOs) também são eficazes,
especialmente para tratar os sintomas de revivência.

63
TRANSTORNO DISTÍMICO
CASO 15
Seção I
64
Um homem de 34 anos sofreu de

depressão maior no passado e, de
aordo com sua história, passou por um
período de 1O anos de humor deprimido com insônia, oscilação de
apetite, capacidade diminuida de concentração e baixo nível de energia.
Ele também percebe que sua autoestima está baixa. Não tem ideação
suicida, sintomas psicóticos nem perda de peso e tem conseguido
trabalhar. Nega outros sintomas psiquiátricos e problemas clínicos.
O transtorno distímico é muito comum, afetan-

ABORDAGEM CLÍNICA do uma parte da população. Enquanto a de-
pressão maior é habitualmente caracterizada
por episódios distintos, é comum a distimia ser
crônica e não episódica.
Mudanças propostas para o DSM-5: O DSM-5 sugere renomear o

transtorno distímico como transtorno depressivo crônico, e os
critérios não irão impor a exclusão de um episódio depressivo maior.
O transtorno distímico pode ser conside- DIAGNÓSTICO

rado como uma doença depressiva com
menos intesidade, de maior duração, se
comparada ao transtorno depressivo maior.
Quando uma pessoa com transtorno distímico manifesta um

episódio de depressão maior (depois de dois anos nos
adultos), com constância a condição é referida como
(depressão dupla), quepossui um prognóstico pior do que cada
uma das duas doenças de maneira isolada.

65
TRATAMENTO
Inibidores seletivos da recaptação de serotonina (ISRSs), inibidores

seletivos da recaptação de noradrenalina (ISRNs) e outros antidepre-
ssivos, como bupropiona, podem ser úteis em pacientes com esse
transtorno. Embora outros antidepressivos, como os tricíclicos (TCAs) e
os inibidores da monoaminoxidase (IMAOs), possam ser eficazes, os
ISRSs e ISRNs têm perfil com melhores efeitos colaterais e geralmente
constituem a melhor alternativa.

66
CASO 16
DEMÊNCIA
Seção I
67
DEMÊNCIA
Um homem de 69 anos com his-

tória de pressão alta vem tendo
problemas de memória e um com-
portamento desorganizado nos
últimos meses.
Anteriormente, funcionava em um nível muito superior ao atual.
No exame do estado mental, observam-se afasia e prejuízo de
memória.
DEFINIÇÕES AGNOSIA: I
Falta de capacidade de reconhecer ou identificar

AFASIA: objetos, apesar da função sensorial intacta.
APRAXIA:
Prejuízo da linguagem.
Capacidade afetada de fazer atividades
motoras, apesar da função motora intacta.
ABORDAGEM CLÍNICA
As características da demência são o prejuízo

de memória ligados a algum outro déficit
cognitivo, como afasia, apraxia, agnosia ou
perturbação no funcionamento executivo.

68
DEMÊNCIA
DIAGNÓSTICO
Um dos mais determinantes é que a demência requer não apenas

um prejuízo de memória, mas também um ou mais déficits cognitivos,
como afasia, apraxia, agnosia ou dificuldade no funcionamento
executivo.
Os pacientes com transtorno amnéstico não dese esses problemas.

As demências normalmente são doenças progressivas de pessoas
mais velhas, ja os transtornos amnésticos são condições agudas que
aparecem em pessoas de todas as faixas etárias.
TRATAMENTO
Na demência de Alzheimer, a acetilcolina é o neurotransmissor mais

afetado, e inibidores da acetilcolinesterase são utilizados para aumentar
os níveis de acetilcolina no SNC em casos leves a moderados. Esses
agentes (entre eles donepezil, galantamina, rivastigmina e tacrina) atuam
como inibidores reversíveis não acetiladores da acetilcolinesterase, a
enzima que cataboliza a acetilcolina.

69
CASO 17
Seção I
ANTISSOCIAL
70
TRANSTORNO DA PERSONALIDADE ANTISSOCIAL
Um presidiário de 32 anos é recebido por um psiquiatra após de

brigar com outro detento. Ele tem uma vasta história de prisões
e mostra-se incapaz de acatar as normas sociais, ao que parece,
desde os 13 anos. Não aparenta sentir remorso por suas açoes.
O exame do estado mental indica que o paciente está alerta e orientado

para pessoa, tempo e lugar. Em alguns ocasiões parece receptivo e
envolvido, mas em outros é grosseiro e desrespeitoso. Sua fala é normal
em velocidade, ritmo e tom. Seu humor é descrito como "legal", e seu
afeto é congruente. Não demonstra transtorno nos processos nem no
conteúdo do pensamento.
Outros transtornos psiquiátricos ABORDAGEM CLÍNICA

possíveis: transtornos relacionados
ao uso de substância.
Os pacientes demonstram padrão geral
de violação dos direitos alheios, que
ocorre a partir dos 15 anos.
Em geral eles não parecem ter consciência

nem remorso em relação a suas ações. Eles
realizam repetidas vezes atos ilegais,
mentem quase sempre e são impulsivos e
irritáveis.

71
TRANSTORNO DA PERSONALIDADE ANTISSOCIAL
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Os pacientes com transtorno da personalidade antissocial

precisam ser diferenciados de individuos que possui ações
antissociais.
A diferença é que os primeiros não sentem empatia pelos

outros, apresentam pouco ou nenhum remorso e possui
atitudes irresponsável, impulsivo e antissocial em muitos
contextos da vida
TRATAMENTO
Geralmente, se concentra na redução de comportamentos

impulsivos ou agressivos e atos antissociais, em vez de
buscar uma cura.
Os inibidores seletivos da recaptação de serotonina (ISRSs)

e estabilizadores do humor, também são favoravéis.

72
TRANSTORNO DE DÉFICIT DE
ATENÇÃO/ HIPERATIVIDADE
CASO 18
Seção I
73
Uma menina de sete anos foi encaminhada a um psiquiatra pela

professora por apresentar desatenção, distratibilidade e má concen-
tração, bem como porque seu mau desempenho acadêmico resultou na
piora das notas. Os pais descrevem dificuldade em seguir instruções,
desorganização e esquecimento. Ela não tem sintomas de depressão,
psicose nem de problemas de desenvolvimento.
DEFINIÇÕES DISTRATIBILIDADE:
Não consegue concentrar a

atenção durante períodos de tempo
adequados à faixa etária
Atividade excessiva,consideravelmente
HIPERATIVIDADE: acima do nível esperado para o ambiente e o
estágio de desenvolvimento da pessoa.
ABORDAGEM CLÍNICA
O transtorno é determinado como um padrão

recorrente de desatenção e/ ou hiperatividade mais
frequente ou grave do que o previsto para um
determinado nível de desenvolvimento. Os sintomas
devem estar presentes ao menos durante 6 meses,
iniciar antes dos 7 anos e ser vistos em mais de um
contexto (p. ex., em casa e na escola).

74
Os pacientes com TDAH possui dificuldades de aprendizagem, de

maneira onde toda criança suspeita de sofrer desse transtorno deve ser
analizada criteriosamente.
O TDAH, sobretudo quando ocorre concomitantemente a TDO, pode ser

confundido com transtorno bipolar infantil.
A medicação pode atingir apenas três efeitos:
( 1) auxiliar a criança a sentar-se quieta - se a

criança quiser sentar-se quieta;
(2) auxiliar a criança a concentrar sua atenção - se a

criança quiser prestar atenção;
(3) axiliar a criança a pensar antes de agir - mas não

vai afetar o fato de a criança tomar uma decisão
acertada ou não.
TRATAMENTO
Uso de um psicoestimulante ou atomoxetina junto

com treinamento comportamental para os pais e
programas de mudanças de comportamento em
sala de aula.
75
CASO 19
BULIMIA NERVOSA
Seção I
76
BULIMIA NERVOSA
Uma jovem de 19 anos tem consumido compulsivamente muitas

quantidades de comida, bem mais do que a maioria das pessoas em
circunstâncias semelhantes. Envergonha-se disso e teme ficar obesa.
Por esse motivo, induz vômitos 3 a 4 vezes por semana. Esse
comportamento seeleva quando está sob estresse, e a paciente sente
que não tem controle sobre ele. Os resultados de seu exame físico são
normais, incluindo o peso.
Modalidades de tratamento mais adequadas:
Reabilitação nutricional, psicoterapia cognitivo-

comportamental e tratamento com um antidepressivo
(inibidor seletivo da recaptação de serotonina [ISRS] ).
Testes de laboratório e exame físico:
Glândulas parótidas, boca, dentes (cáries), exame abdominal

para lesão esofágica ou gástrica, desidratação persistente do
uso de laxante, hipotensão decorrente de fármaco emético
DEFINIÇÕES
(ipeca), taquicardia, arritmias. Deve-se checar também os níveis
séricos de eletrólitos, magnésio e amilase.
COMPULSÃO ALIMENTAR:
DEFINIÇÕES
Consumir uma quantidade de alimento

extremamente alta do que a maioria das pessoas
comeria em um período de tempo igual e possuir
sentimento de falta de controle

77
BULIMIA NERVOSA
TIPO NÃO PURGATIVO:
Tipo de bulimia em que o jejum e o excesso de exercícios

são utilizados sem purgação frequente.
PURGAÇÃO:
Vômitos autoinduzidos ou uso inadequado de

laxantes, diuréticos ou enemas com o objetivo
de evitar o ganho de peso.
ABORDAGEM CLÍNICA
Embora os comportamentos de comer compulsivo e purgação sejam

observados tanto na anorexia como na bulimia, a anorexia se
diferencia pela exigência de estar abaixo do peso e amenorreia. As
pacientes bulímicas podem estar abaixo do peso, ter peso normal ou
DEFINIÇÕES
mesmo estar acima do peso.
TRATAMENTO
Plano para a reabilitação nutricional onde
o paciente recebe refeições regulares e
balanceadas para substituir o padrão de
1 jejum, advindo de compulsão alimentar e
vômitos constantemente observados
nesses individuos.

78
BULIMIA NERVOSA
Psicoterapia cognitivo-comportamental individual para

2 elucidar os padrões cognitivos que levam ao comportamento
bulímico, combinada com terapia de grupo/ família.
O uso de um antidepressivo, normalmente um ISRS, pode gerar

3 uma diminuição no comportamento purgativo e de compulsão
alimentar, porém, sem psicoterapia, os comportamentos purgativos
podem retornar.
DEFINIÇÕES

79
INSONIA PRIMÁRIA
CASO 20
Seção I
80
INSONIA PRIMÁRIA
Uma mulher de 28 anos vem tendo dificuldades de sono nos últimos

dois meses, dificuldade essa desencadeada por uma discussão com
o namorado. Desde então, teme não dormir o suficiente e se sente
preocupada e frustrada. Tem dificuldade para conciliar e manter o
sono. Não relata outro problema, mental nem físico, e os resultados
de seu exame físico são normais. Nega o uso de drogas ou álcool.
ABORDAGEM CLÍNICA
É diagnosticada quando as dificuldades para adormecer tem duração

em um período mínimo de um mês e provocam sofrimento ou prejuízo
significativo. Essas dificuldades compreendem um sono não reparador
ou dificuldade em iniciar ou manter o sono.
A insônia primária normalmente é caracterizada

pela dificuldade em adormecer e por diversos
despertares durante a noite.
É um diagnóstico de exclusão, no qual se deve

excluir primeiro fatores físicos ( apneia do
sono, epilepsia associada ao sono, asma
relacionada ao sono, doença gastroesofágica
de refluxo ligado ao sono, etc.).

81
INSONIA PRIMÁRIA
TRATAMENTO
Devem ser realizadas sugestões relacionadas a higiene do sono,

terapia de controle de estímulo, treino de relaxamento e terapia
cognitivo-comportamental.
Medicamentos úteis incluem:
ramelteon,
trazodona e agonistas dos receptores benzodiazepínicos como:
zolpidem,
zaleplona e triazolam,
Embora esses fármacos em geral não devam ser

utilizados por mais de 2 semanas pois podem
provocar tolerância e abstinência.

82
TRASTORNO DE SOMATIZAÇÃO
CASO 21
Seção I
83
Uma mulher de 28 anos possui queixa principal de cefaleias diárias

no último mês. Deitar em um quarto escuro e tomar Tylenol com
codeína ajuda um pouco. A dor se irradia para trás da cabeça. Essas
dores acontecem há 1O anos, juntamente com dores no peito, nas
costas e no abdome. Sintomas relacionados integra fraquesa e
formigamento nos braços, vômitos, diarreia e repetidos vômitos
durante a gravidez, há 4 anos. Não foi achado anormalidade física.
A paciente está incapacitada e sofrendo em decorrência dos
sintomas. Um exame do estado mental revela humor deprimido e
afeto disfórico.
DEFINIÇÕES
TRANSTORNO DE SOMATIZAÇÃO:
É quando a pessoa possui múltiplos sintomas

físicos que não podem ser explicados com base
em uma avaliação médica. É uma condição crô-
nica que geralmente inicia antes dos 30 anos e
caracteriza-se po queixas englobando múltiplos
sistemas de órgãos: sintomas pseudoneurológi-
cos, dolorosos, gastrintestinais e sexuais.
Algumas doenças clínicas são compostas por

vários sintomas, como os presentes no trans-
torno de somatização - esclerose múltipla, sín-
drome da imunodeficiência adquirida (Aids),
doenças do tecido conjuntivo, vasculite, porfiria,
hipertireoidismo, hiperparatireoidismo e
miastenia grave.O médico deve descartar essas
doenças ao fazer uma avaliação.
84
TRATAMENTO
O curso do transtorno de somatização normalmente sempre é

crônico, e o prognóstico é de regular a ruim;
Definir um médico como a principal pessoa que irá cuidar da
paciente e marcar consultas regulares e breves, geralmente
mensais. A psicoterapia será útil se a paciente aceitá-la.

85
SINTOMAS EXTRAPIRAMIDAIS
CASO 22
Seção I
86
Uma mulher de 28 anos possui queixa principal de cefaleias diárias

no último mês. Deitar em um quarto escuro e tomar Tylenol com
codeína ajuda um pouco. A dor se irradia para trás da cabeça. Essas
dores acontecem há 1O anos, juntamente com dores no peito, nas
costas e no abdome. Sintomas relacionados integra fraquesa e
formigamento nos braços, vômitos, diarreia e repetidos vômitos
durante a gravidez, há 4 anos. Não foi achado anormalidade física.
A paciente está incapacitada e sofrendo em decorrência dos
sintomas. Um exame do estado mental revela humor deprimido e
afeto disfórico.
DEFINIÇÕES
SINTOMAS EXTRAPIRAMIDAIS:
Sintomas neurológicos, como tremores, espasmos

musculares, rigidez, entre outros, provocados por
medicamentos antipsicóticos.
ABORDAGEM CLÍNICA
O efeito terapêutico de medicamentos

antipsicóticos se origina-se, em parte, de
sua aptidão de bloquear os receptores
dopaminérgicos nas áreas mesolímbicas e
mesocorticais do encéfalo.

87
Essas reações diferenciam quanto a seus fatores de risco, gravidade,

período de tempo e tratamento. Entre elas, apresentam-se reações
distônicas agudas, parkinsonismo, acatisia, síndrome neuroléptica
maligna e discinesia tardia.
O parkinsonismo induzido por antipsicóticos
É caracterizado pelo trinômio tremor de repouso (indicador e polegar),

rigidez (tremor intermitente) e bradicinesia.
A acatisia
É uma sensação particular de inquietação, que pode englobar ansiedade,

andar de um lado para outro ou sentar-se/levantar-se com frequência.
síndrome neuroléptica maligna
É uma emergência médica, caracterizada por rigidez muscular (com

resistência), febre, instabilidade autonômica e também diaforese,
tremor, mutismo, leucocitose e creatinina fosfoquinase elevada.
TRATAMENTO
As reações distônicas agudas devem ser tratadas com

urgência. O tratamento é por meio de medicamentos
anticolinérgicos, como benzotropina, ou antihistamínicos,
como difenidramina, podendo ser administrados por via
oral, intramuscular ou intravenosa. Benzotropina, 2 mg via
intramuscular, com dose de repetição em 30 minutos na
ausência de melhora.
88
PERSONALIDADE NARCISISTA
CASO 23
TRANSTORNO DA
Seção I
89
TRANSTORNO DA
Um homem de 45 anos é hospitalizado após um infarto agudo do

miocárdio. 24 horas após, tenta sair do hospital contrariando o
parecer médico, porque está zangado devido ao tratamento
recebido da equipe hospitalar. Tem um sentimento grandioso e
presunçoso acerca da própria importância. Quer tirar proveito da
psiquiatra que o entrevista e obviamente inveja um relógio que
imagina ser caro. Não demonstra outra anormalidade no exame do
estado mental.
CONSIDERAÇÕES Esse paciente sofreu uma ''ferida narcísica''

nas mãos da equipe, já que se negam a
consultar a sua necessidade de admiração
e tratamento especial
Ele comportou-se de forma arrogante, agressivo e exigente

e tentou sair do hospital contra a orientação médica.
DESVALORIZAÇÃO:
Modo de defesa no qual o indivíduo lida com estresse

ou conflito emocional oferecendo qualidades negativas
exageradas a si próprio ou aos outros.
GRANDIOSIDADE:
Concepção exagerado da própria

importância, poder ou fama.

90
TRANSTORNO DA
ABORDAGEM CLÍNICA
Critérios diagnósticos
Os indivíduos com esse transtorno mostram um padrão global

de grandiosidade, necessidade de admiração e ausência de
empatia em com os outros.
Geralmente, exageram suas realizações e possui inveja das reali-

zações ou posses das pessoas. Consideram-se que são especiais ou
merecedores de tratamento diferenciado. Tiram vantagem dos outros
e podem ter aspectos esnobes ou arrogantes.
TRATAMENTO
O médico precisa ter tato e monstrar
admiração, se viável. O tratamento
dessas pessoas é difícil.
A terapia de grupo só contribui se o terapeuta puder tornar aceitável

para o paciente a inevitável confrontação dos membros do grupo.
A psicoterapia é desafiadora, e o paciente muitas vezes termina o

tratamento quando há tentativa de confrontação. Pode-se usar
psicofarmacoterapia para melhorar os sintomas relacionados ao
transtorno da personalidade narcisista (p. ex., lítio para a labili-
dade afetiva, inibidores seletivos da recaptação de serotonina
[ISRSs] para os sintomas depressivos).

91
CASO 24
ANOREXIA NERVOSA
Seção I
92
ANOREXIA NERVOSA
Uma jovem de 17 anos dirigi-se no consultório de um psiquiatra

extremamente abaixo do peso. Embora , nega ter qualquer
problema além de estar um pouco deprimida, e não veio ao
consultório por vontade própria. Vê a si mesma como acima do peso,
apesar de ter uma aparência contrária. Os pais observam que ela
tem restringido cada vez mais o consumo de calorias e se exercita
em excesso. Está amenorreica nos últimos meses.
PESO CORPORAL
DEFINIÇÕES ANORMAL ANORÉXICO:
Peso corporal inferior a 85o/o do normal para a idade e

decorrente de esforços conscientes para perda de peso.
Pelugem corporal existente em crianças

LANUGO: pré-púberes e vistas geralmente em
pacientes com anorexia.
ABORDAGEM CLÍNICA
Está evidente uma grande distorção da imagem corporal,

e, mesmo com um peso muito baixo, a paciente acha que
estar acima do peso. Além disso, o funcionamento familiar
pode ajudar para o desenvolvimento desse transtorno.
Uma boa avaliação familiar é essencial para o tratamento.

93
ANOREXIA NERVOSA
O diagnóstico de anorexia nervosa pode ser difícil. Os individuos podem esconder

os sintomas. Além disso, o começo da doença é progressivo, e as mudanças podem
passar despercebidas. Os pacientes precisam ser pesados com constância no
consultório médico, e toda perda consideravél de peso deve ser analizada com a
presença de anorexia nervosa no diagnóstico diferencial
Exames alterados de eletrólitos séricos e modificações no eletrocardiogra-

ma (ECG) podem ser identificados como resultados de anorexia caso sejam
aparentes. Anormalidades comuns em exames laboratoriais incluem hipoca-
lemia, acidose metabólica hipoclorêmica, níveis baixos de albumina (comuns
em inanição), níveis elevados de enzimas hepáticas ou leucopenia e
linfocitose relativa.
TRATAMENTO
tratamento primário precisa ter o objetivo
de retomar seu estado nutricional, pois
ela está extremamente subnutrida.
A paciente deve ser pesada todos os dias, e a

ingestão e a excreção diárias de líquidos precisam ser
observadas. Precisa-se, também, começar terapia
(gestão comportamental, psicoterapia individual,
educação familiar e terapia em grupo), mas primeiro
seu estado nutricional instável deve ser tratado.

94
TRANSTORNO AUTISTA
CASO 25
Seção I
95
TRANSTORNO AUTISTA
Uma criança de 2 anos e meio é levada ao pediatra para seu exame

físico anual. Sua história revela vários problemas comportamentais,
incluindo interação limitada com colegas e família, desenvolvimento
linguístico atrasado, movimentos repetitivos e dificuldade em
aceitar mudanças. A criança apresenta rigidez física quando
tocada, não responde ao examinador e não faz contato visual.
DEFINIÇÕES
TRANSTORNO DE ASPERGER:
Transtorno de etiologia desconhecida onde a pessoa prejudicada apresenta

prejuízo social e interesses e comportamentos restritos (estereotipados), porém
possui capacidades linguísticas e cognitivas normais.
RETARDO MENTAL:
identificação de funcionamento cognitivo

compreendendo baixo quociente de inteligência (QI) e
prejuízo no funcionamento adaptativo
COMPORTAMENTOS ESTEREOTIPADOS:
Movimentações e comportamentos repetitivos sem

objetivo, como girar brinquedos, caminhar na ponta dos
pés ou sacudir as mãos

96
TRANSTORNO AUTISTA
O sexo masculino são mais prejudicados ABORDAGEM CLÍNICA

pelo transtorno autista do que as meninas.
O transtorno é visto pelos pais da criança geralmente antes dos 3 anos

e se define por atraso no desenvolvimento, e comportamento estere-
otipado. A etiologia do transtorno autista é desconhecida, mas é pro-
vável que seja genética
CRITÉRIOS DIAGNÓSTICO
Os individuos manifestam um prejuízo qualitativo

nas habilidades de interação social, caracterizado
por sintomas como prejuízo enfatizado em ações
não verbais, inaptidão de desenvolver relaciona-
mentos congruentes, ou ausência de reciprocidade
social. Bem como, existe atraso na aprendizagem ou
inaptidão de aprender a linguagem falada. TRATAMENTO
O tratamento é multissistêmico: educação familiar,

modelagem do comportamento, terapia da linguagem,
terapia ocupacional e propostas educacional. Apoio e
orientação aos pais. A avaliação comportamental aplicada
pode ajudar o paciente autista, especialmente aqueles com
habilidades verbais limitadas.

97
ABSTINÊNCIA DE ALCOOL
CASO 26
Seção I
98
12 horas após hospitalização devido a um braço quebrado, uma

mulher de 42 anos se queixar de estar se sentindo irrequieta e
trêmula. 6 horas mais tarde, diz a equipe que está ouvindo a voz de
um parente morto gritando com ela, apesar que na internação tenha
negado já ter ouvido vozes. Queixa-se de mal-estar estomacal,
irritabilidade e sudorese. Seus sinais vitais são: pressão arterial de
150/95 mmHg, pulsação de 120 batimentos por minuto (bpm), fre-
quência respiratória de 20 respirações por minuto e temperatura de
37,8 oC. A paciente não relata problemas clínicos significativos
anteriores e afirma que não toma medicamento. Não teve compli-
cações anteriores decorrentes de anestesia geral.
ABORDAGEM CLÍNICA
O álcool funciona como um depressivo, assim

como os benzodiazepínicos e barbitúricos.
Os sintomas de abstinência em geral, mas nem sempre, ocorrem

em estágios:
tremores ou agitação (6 a 8 horas)
sintomas perceptuais e psicóticos (8 a 12 horas)
convulsões (12 a 24 horas) e delirium tremens (DTs, 24 a 72

horas, até uma semana).
Observe-se que a abstinência de álcool, em especial o DTs,

pode ser fatal.

99
DIAGNÓSTICO
Quem costuma beber de maneira exagerada,

mesmo que não seja um alcoólatra, normal-
mente está em busca de uma fuga para algum
problema emergente. Aqueles que sofrem de
agitação constante, inquietação ou alguma
aflição, por exemplo, podem acreditar que
encontraram na bebida uma maneira de se
acalmar, apostando em uma combinação peri-
TRATAMENTO gosa: álcool e ansiedade. No entanto, com o
tempo, isso só agrava a situação.
O tratamento mais frequênte para essa condição ainda é a utilização de

benzodiazepínicos, administrados por via oral ou parenteral. Se a função
hepática não estiver afetada, um benzodiazepínico de longa ação como
clordiazepóxido ou diazepam normalmente é recomendado administrado
via oral ou intravenosa. O medicamento deve ser diminuido de maneira
gradual nos dias posteriores, e os sinais vitais do paciente precisam ser
monitorados.

100
TRANSTORNO DE IDENTIDADE
CASO 27
DE GÊNERO
Seção I
101
TRANSTORNO DE IDENTIDADE DE GÊNERO
Um homem de 26 anos é encaminhado a um psiquiatra como

segmento de uma avaliação para cirurgia de alterção de sexo. Tem
um desejo forte e recorrente de ser do sexo feminino e veste-se
como mulher desde os 16 anos. Suas experiências sexuais foram
exclusivamente com homens. Os resultados do seu exame de estado
mental são normais.
Outras opções além da cirurgia de mudança de sexo:
O paciente pode tomar estrógeno para desenvolvimento

de seios e outras particularidades físicas femininas e se
submeter a eletrólise para remoção de pelos masculinos.
ABORDAGEM CLÍNICA A homossexualidade não é encarada

como um transtorno psiquiátrico.
É importante avaliar se a identificação com o sexo oposto do paciente é o

consequência da presença de outros transtornos psiquiátricos. Mais tarde,
descobre-se que a identificação com o gênero oposto de aproximada-
mente 45% desses pacientes fazia parte de outro transtorno psiquiátrico,
mais normalmente transtornos da personalidade, do humor, dissociativos e
psicóticos.
Recomenda-se a experiência de vida real na comunidade
executando o papel sexual desejado por ao menos três
meses antes da alterção hormonal e 12 meses antes da
mudança cirúrgica. Quando existe sucesso na experiên-
cia de vida real, há uma chance bem maior de resultado
positivo para a mudança de sexo. Após passarem por
esses protocolos, 85 a 97% das pessoas relatam estar
satisfeitos com sua reabilitação.

102
TRANSTORNO CONVERSIVO
CASO 28
Seção I
103
Um homem de 24 anos foi hospitalizado no setor de neurologia com uma

cegueira de início recente. Refere ter despertado na manhã de sua admi-
ssão com incapacidade de enxergar. O exame realizado não mostrou
razão física para essa anormalidade, o paciente foi considerado sadio em
todos os outros aspectos. O paciente queixa-se ao psiquiatra que não
sabe por que está cego. A mãe faleceu recentemente, e ele ficou muito
abatido porque jamais averá outra vez. No exame do estado mental, o
paciente está alerta e orientado para pessoa, tempo e lugar. Sua aparên-
cia e higiene são boas, e ele não parece muito preocupado com sua ce-
gueira. Seu humor é descrito como "OK", e seu afeto é congruente e com
variação total. Seus processos de pensamento são normais, e ele nega
ideação suicida ou homicida, delírios ou alucinações.
DEFINIÇÃO LA BELLE INDIFFÉRENCE:
Ausência inadaptada de preocupação em

associação a alguma incapacidade pessoal.
ABORDAGEM CLÍNICA
o sintoma ou déficit não pode ser totalmente explicado por uma condição
médica geral. É muito comum que pessoas com doenças neurológicas
subjacentes também desencadeiem transtornos conversivos que não se
conformam a parâmetros anatômicos ou fisiológicos. Ex.:, uma pessoa com
um transtorno convulsivo diagnosticado pode manifestar movimentos
aditivos similar a convulsões sem que surjam descargas epilépticas corres-
pondentes no encefalograma. Diante disso, os sintomas conversivos que
acontecem sobrepostos a uma doença definida são uma maneira de
comunicação que expressa conflitos inconscientes.

104
Um homem de 24 anos foi hospitalizado no setor de neurologia com uma

cegueira de início recente. Refere ter despertado na manhã de sua admi-
ssão com incapacidade de enxergar. O exame realizado não mostrou
razão física para essa anormalidade, o paciente foi considerado sadio em
todos os outros aspectos. O paciente queixa-se ao psiquiatra que não
sabe por que está cego. A mãe faleceu recentemente, e ele ficou muito
abatido porque jamais averá outra vez. No exame do estado mental, o
paciente está alerta e orientado para pessoa, tempo e lugar. Sua aparên-
cia e higiene são boas, e ele não parece muito preocupado com sua ce-
gueira. Seu humor é descrito como "OK", e seu afeto é congruente e com
variação total. Seus processos de pensamento são normais, e ele nega
ideação suicida ou homicida, delírios ou alucinações.
DEFINIÇÃO LA BELLE INDIFFÉRENCE:
Ausência inadaptada de preocupação em

associação a alguma incapacidade pessoal.
ABORDAGEM CLÍNICA
o sintoma ou déficit não pode ser totalmente explicado por uma condição
médica geral. É muito comum que pessoas com doenças neurológicas
subjacentes também desencadeiem transtornos conversivos que não se
conformam a parâmetros anatômicos ou fisiológicos. Ex.:, uma pessoa com
um transtorno convulsivo diagnosticado pode manifestar movimentos
aditivos similar a convulsões sem que surjam descargas epilépticas corres-
pondentes no encefalograma. Diante disso, os sintomas conversivos que
acontecem sobrepostos a uma doença definida são uma maneira de
comunicação que expressa conflitos inconscientes.

105
TRATAMENTO
Os individuos com transtorno conversivo normalmente

respondem muito bem à sugestão.
É importante não insinuar que o paciente está exagerando,

enfatizando ou gerando de maneira consciente os sintomas,
nem que suas complicações estão todos na cabeça.
Melhor terapia:
Hipnose, ansiolíticos ou exercícios de relaxamento

comportamental podem ser essenciais para tratar um início
agudo de transtorno conversivo.
Amobarbital ou lorazepam
por via parenteral também podem auxiliar no alcance

de outras informações, principalmente se um paciente
vivenciou há pouco tempo um fato traumático.

106
CASO 29
FETICHISMO
Seção I
107
FETICHISMO
Um homem de 32 anos insiste que a esposa use sapatos com saltos muito
altos durante todas as relações sexuais. Esse comportamento ocasiona
problemas em seu relacionamento, e o paciente não quer parar pois não
consegue ter ereção nem orgasmo sem a presença dos sapatos. Essa
associação com excitação sexual e orgasmo é muito antiga para ele.
Mesmo não sentindo vergonha nem culpa em relação a isso, está preo-
cupado com o impacto sobre seu casamento.
DISFUNÇÃO ERÉTIL:
DEFINIÇÃO
Problemas em se ter e manter uma ereção que
pode ter causa psicológica ou orgânica.
FETICHISMO:
MASOQUISMO:
Parafilia em que a pessoa busca gratificação
adiquirição ou tendência sexual principalmente pelo contato com um
a obtenção de gratifica- objeto relacionado ao corpo, como sapatos
ção sexual ao sofrer ou roupas íntimas.
abuso físico ou emocional
ABORDAGEM CLÍNICA
Diagnóstico diferencial
A maioria das pessoas tende a ter mais de uma parafilia. Há algumas

condições no diagnóstico diferencial do fetichismo; uma delas é o
travestismo, no qual trajar a roupa fetichista gera excitação sexual. As
mudanças sugeridas para esse transtorno não são específicas para o
transtorno em si, e sim para parafilias em geral. Recomendam-se 2
mudanças amplas. A primeira reproduz o nível do dano no que tange ao
comportamento. A parafilia por si só não explicaria nem exigiria
automaticamente uma intervenção psiquiátrica.

108
FETICHISMO
TRATAMENTO
O fetichismo, como a maioria das parafilias, é difícil de tratar.
O tratamento para o fetichismo incluem terapia cognitivo-

comportamental (TCC) e psicoterapia orientada para o insight. A
TCC engloba educação sexual, treinamento de habilidades soci-
ais e uma reanalise das maneiras pelas quais a pessoa raciona-
liza suas atitudes. O tratamento pode englobar técnicas de rela-
xamento e aprendizagem de como evitar os fatores que desen-
cadeiam o fetiche.

109
PERSONALIDADE BORDELAINE
CASO 30
TRANSTORNO DA
Seção I
110
TRANSTORNO DA PERSONALIDADE BORDELAINE
Uma mulher de 23 anos é internada na unidade

psiquiátrica após de cortar superficialmente os
punhos por se sentir abandonada por seu terape-
uta. Ela foi hospitalizada antes e, em todas essas
ocasiões, também afirmou ter sido ''abandonada''.
Reconhece ter um humor cabisbaixo que alterna a
cada hora. No momento da internação, relata ter
escutado uma voz falando com ela, apesar de de-
pois negasse isso. Ela aparenta ser o motivo de
discussão entre o residente de psiquiatria e a
equipe de enfermagem, que têm visões divergen-
tes de seu comportamento na unidade.
Próximo passo da equipe hospitalar:
O diretor da unidade deve fazer um encontro entre o residente de psiquiatria e

a equipe e abordar a dissociação que está acontecendo. A paciente deve ser
levada ao encontro, e todas as pessoas envolvidas devem argumentar se ela
está ou não pronta para alta hospitalar.
ABORDAGEM CLÍNICA
Os pacientes com TPB apresentam instabilidade global do

humor, dos relacionamentos interpessoais e da autoimagem.
Eles são habitualmente deprimidos e impulsivos ao limite.
Psicoses, incluindo ideação paranoide, são vistas de modo
transitório sob estresse.
Realizam esforços frenéticos para evitar abandonos reais

ou identificados, pois tem sentimentos crônicos de vazio.
São comuns comportamentos de ameaças suicidas.

111
TRANSTORNO DA PERSONALIDADE BORDELAINE
Os individuos com TPB podem se tornar psicóticos, mas esses episódios

são geralmente transitórios. Também podem coexistir quadros como trans-
tornos do controle dos impulsos, transtornos por abuso de substâncias,
transtornos da alimentação e transtornos sexuais/de identidade. Esses
diagnósticos devem acontecer como sintomatologia adicionais, além
daqueles que satisfazem os critérios para o TPB, para que sejam
diagnosticados dois (ou mais) transtornos.
TERAPIA DIALÉTICO-COMPORTAMENTAL:
Tipo de terapia cognitiva elaborada especialmente para contribuir no

manejo de pacientes com TPB problemáticos.
Através de relacionamento individual com um terapeuta, eles expressam
habilidade para confrontar e lidar com os impulsos e as emoções volúveis
que sentem.

Seção I
REFERÊNCIAS
TOY, Eugene C. KLAMEN, Debra et al. Casos clínicos em psiquiátria. ABP:

Associação brasileira de psiquiatria. Porto alegre-RS, 4. ed., 2014.
112

Rcasos Clinicos Na Psiquiatria Compr

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COMO ABORDAR COMPLICAÇÕES CLÍNICAS

INFORMAÇÕES NECESSÁRIAS PARA O PROCESSO DE DIAGNÓSTICO

Família, acréscimos à história médica e psiquiátrica, cuidadosa observação do

Nome, idade, estado civil, sexo, ocupação e

Incluir detalhes como: Tempo

( TOY, KLAMEN et al., 2014 ).

COMO ABORDAR COMPLICAÇÕES CLÍNICAS

Deve ser feita

É realizado uma lista de transtornos História profissional

( TOY, KLAMEN et al., 2014 ).

COMO ABORDAR COMPLICAÇÕES CLÍNICAS

Avalia os sintomas do paciente mediante, a uma

APARÊNCIA CONDULTA E ATIVIDADE

Conduta física, cuidados com aparência, Postura anormal,

Ex: “Bem educado”, “reservado “

É a visão que a pessoa tem do mundo

( TOY, KLAMEN et al., 2014 ).

COMO ABORDAR COMPLICAÇÕES CLÍNICAS

De acordo com suas emoções,

Afeto constrito Afeto Apático

É quando existe Tem variação ainda

características da fala ( velocidade, Alucinações e ilusões. Deve-se

( TOY, KLAMEN et al., 2014 ).

COMO ABORDAR COMPLICAÇÕES CLÍNICAS

Analisa a função cerebral orgânica, a inteligência, a

ORIENTAÇÃO E MEMÓRIA: CONSCIÊNCIA:

( TOY, KLAMEN et al., 2014 ).

COMO ABORDAR COMPLICAÇÕES CLÍNICAS

APTIDÃO VISUOESPACIAL: PENSAMENTO ABSTRATO:

Solicita-se ao paciente que É a aptidão de lidar com conceitos.

INFORMAÇÃO E INTELIGÊNCIA: JULGAMENTO:

10 ( TOY, KLAMEN et al., 2014 ).

COMO ABORDAR COMPLICAÇÕES CLÍNICAS

O exame físico é uma avaliação necessária para pacientes

Se estar bem nutrido, se estar alerta, calmo e

Sinais vitais: T, FC, FR, PA, e peso.

Avaliação da cabeça e do pescoço: Procurar se

Avaliação das mamas: Observar a simetria,

Exame cardíaco: auscultar e buscar por sons de

( TOY, KLAMEN et al., 2014 ).

COMO ABORDAR COMPLICAÇÕES CLÍNICAS

Exame pulmonar: examinar a região pulmonar.

Exame do abdome: deve ser observado se há

Exame das costas e da coluna vertebral: avaliar

Extremidades e pele: dor, contusões, edema e

Exame neurológico: análise dos nervos crania-

Exame de sangue completo para Determinação dos níveis de

Exames da função hepática Exames toxicológicos de urina

( TOY, KLAMEN et al., 2014 ).

COMO ABORDAR COMPLICAÇÕES CLÍNICAS

CONDUTAS À SOLUÇÃO DO PROBLEMA CLÍNICO 7

O diagnóstico pode ser definido de acordo com uma

Os aspectos do paciente é associada com cada uma das

CLASSIFICAÇÃO: 8 ANALISAR A GRAVIDADE

ACOMPANHANDO A RESPOSTA AO TRATAMENTO 9

( TOY, KLAMEN et al., 2014 ).

Antidepressivos: Os inibidores seletivos da recaptação de

Esses fármacos são utilizados para tratar a

Eles são indicados na ansiedade, nas

São usados para aumentar a atenção e o estado