Pré-operatório: o que você precisa

saber?
A maioria dos médicos lida com pacientes que serão submetidos a algum tipo de procedimento invasivo.
Apesar disso, são poucas as faculdades de medicina que abordam os cuidados a serem tomados com o
paciente cirúrgico. Não estamos falando aqui dos cuidados intraoperatórios. Assepsia, técnica cirúrgica e
outros detalhes do procedimento propriamente dito são bem abordados durante a graduação. O que não
costuma ser ensinado é o que vem antes e o que vem depois;

- Que exames deve-se pedir para um paciente que irá ser submetido a uma cirurgia?
_ Como estratificar o risco deste paciente evoluir com complicações cardiovasculares
no período perioperatório?
- Como manejar as várias medicações que os pacientes frequentemente usam
durante a internação?
- Preciso solicitar leito de UTI para o meu paciente que será operado?

Estes são alguns dos questionamentos básicos que todas as pessoas que lidam com pacientes cirúrgicos
enfrentam todos os dias. Infelizmente, por falta de uma formação específica no assunto, muitas vezes as
condutas vão sendo tomadas de forma intuitiva, sem considerar a ampla literatura que há sobre o assunto.
Com o intuito de simplificar a abordagem perioperatória, juntamos nesse e-book as dicas básicas que todo
médico deveria saber sobre o manejo cardiovascular do paciente que será submetido a um procedimento
invasivo.

Eduardo Lapa
André Lima
Fernando Figuinha
Editores do Cardiopapers
 Sumário

Conceitos gerais 4
Qual a diferença entre cirurgia de emergência, de 5
urgência e eletiva?
Como avaliar a capacidade funcional do paciente? 6
O que é fragilidade e por que isso é importante no 7
pré-operatório?
Como classificar o risco de um procedimento 9
evoluir com complicações cardiovasculares?
Que condições cardiovasculares são consideradas 10
de alto risco no pré-operatório?
Que exames pedir no pré-operatório? 11
Escores de risco cardiovascular perioperatório 12
Após definir o risco cardiovascular, qual o próximo 15
passo?
Manejo de comorbidades no perioperatório 16
Dicas sobre HAS no perioperatório 17
Dicas sobre DM no perioperatório 17
Paciente com infarto recente deve aguardar 18
quanto tempo para ser submetido à cirurgia
eletiva?
Estratégias para reduzir o risco cardiovascular 20
perioperatório
Quem disse que a suspensão de betabloqueador 23
antes de cirurgias é ruim?
Profilaxia de endocardite infecciosa: o que dizem 24
as diretrizes?
Quando indicar revascularização miocárdica antes 27
de cirurgias não cardíacas?
Troponina elevada em pós-operatório de cirurgia 30
não cardíaca: e agora?
Por que o paciente que faz IAM após cirurgia 31
geralmente não apresenta dor torácica?
Síndrome coronariana aguda em paciente em pré- 32
operatório de cirurgia não cardíaca: o que fazer?
Conceitos gerais
Qual a diferença entre cirurgia de emergência, de urgência e eletiva?

Qual a diferença entre cirurgia de emergência,

de urgência e eletiva?
Sabe a diferença entre cirurgia eletiva, de urgência e de emergência? Vamos lá:

– cirurgia de emergência – aquela em que há risco de vida ou de perda de membro caso o

paciente não seja operado em um curto intervalo de tempo, geralmente < 6 horas. 

– cirurgia de urgência – aquela em que há risco de vida ou de perda de membro caso o paciente
não seja operado em um intervalo de tempo, via de regra, entre 6h e 24h

– cirurgia eletiva – aquela que pode ser postergada por até 1 ano sem causar grandes problemas ao
paciente.

– A diretriz americana ainda coloca um quarto tipo de procedimento: a cirurgia time-sensitive

(sensível ao tempo). Seriam os procedimentos que não  se enquadram nas categorias acima. Caso
o procedimento seja adiado por um período de algumas semanas pode causar danos ao paciente. A maioria
das cirurgias oncológicas se enquadra nesta categoria. Neste grupo de pacientes a realização de
procedimentos diagnósticos cardiológicos tem que ser bem ponderada uma vez que mesmo que os exames
revelem alterações importantes (ex: coronariopatia bi ou triarterial) muitas vezes não há como esperar o
período de convalescença após a realização de uma cirurgia de revascularização miocárdica, por exemplo,
para poder então realizar a cirurgia curativa da neoplasia.

Qual a diferença entre cirurgia de emergência, de urgência e eletiva?

 Como avaliar a capacidade funcional do paciente?

Como avaliar a capacidade funcional do

paciente?
Uma das informações mais citadas em diretrizes de avaliação perioperatória é a capacidade funcional do
paciente. Esta costuma ser expressa na forma de equivalentes metabólicos ou METS.

1 MET = energia gasta por um homem de 40 anos e 70 kg em repouso

Assim, pode se dividir a capacidade funcional do indivíduo em:

A quantidade de METs pode ser estimada pelo teste ergométrico. Mas também podemos ter uma noção
grosseira apenas questionando o pcte sobre atividades cotidianas.

Dica – pcte relata que consegue subir uma ladeira ou um lance de escadas – capacidade é considerada > 4
METs. No ambiente perioperatório isto se correlaciona com melhor prognóstico. 

Como avaliar a capacidade funcional do paciente?

 O que é fragilidade e por que isso é importante no pré-operatório?

O que é fragilidade e por que isso é importante

no pré-operatório?
Um termo cada vez mais utilizado em geriatria é o de fragilidade. O termo refere-se à
incapacidade, parcial ou total, do paciente realizar atividades cotidianas básicas como
comer sozinho ou tomar banho. 
Qual a importância disto para  o médico que avalia pacientes antes de procedimentos invasivos?
Vários estudos vêm mostrando que pacientes com grau mais elevado de fragilidade
apresentam pior prognóstico ao serem submetidos a procedimentos invasivos.
A maioria dos médicos já se deparou com a situação de ter um paciente com uma nítida indicação de
procedimento (ex: necessidade de revascularização miocárdica em paciente com lesão de tronco de coronária
esquerda) mas achar que o mesmo não aguenta o procedimento devido ao status clínico debilitado. O
problema é que muitas vezes esta avaliação termina sendo muito subjetiva. Para tentar tornar esta graduação
mais uniforme e objetiva, vários escores de fragilidade já foram estudados. 
O que a AHA recomenda no seu guideline de valvopatias publicado em 2014 engloba dois pontos importantes:
1- capacidade de realizar 6 atividades básicas sem ajuda: comer, vestir-se, tomar banho, usar o banheiro,
locomover-se e ter continência urinária. 
2- capacidade de andar uma distância de 5 metros em menos de 6 segundos sem ter ajuda e sem usar
nenhum tipo de aparato (ex: bengala). Caso o paciente consiga fazer os 2 itens, considera-se como não tendo
fragilidade. Se não conseguir realizar 1 das atividades do primeiro item OU não conseguir realizar o segundo
item – fragilidade discreta. 
Caso não consiga realizar 2 ou mais atividades do primeiro item – fragilidade moderada/importante. Pacientes
deste último grupo, por exemplo, são considerados como de alto risco para cirurgia cardíaca independente de
qualquer outro fator. Como se vê, o termo fragilidade tem que ser conhecido e usado não apenas por
geriatras, mas por todos os médicos que atendem pacientes adultos.

Outra forma de medir objetivamente de maneira fácil se um paciente idoso é ou não frágil chama-se o teste
Timed Up and Go Test. Como é feito:

O que é fragilidade e por que isso é importante no pré-operatório?

O que é fragilidade e por que isso é importante no pré-operatório?

  rdena-se ao paciente sentado que se levante, ande 3 metros para frente e

o
retorne à cadeira.
 Mede-se o tempo que o paciente irá levar para fazer tal ação.
 Caso leve 20 ou mais segundos para isto, o teste é considerado ruim/baixo.
 Mesmo tempo igual ou superior a 15 segundos já denota um risco maior de
mortalidade em pacientes que serão submetidos a procedimentos cirúrgicos
eletivos, por exemplo.

O que é fragilidade e por que isso é importante no pré-operatório?

Como classi car o risco de um procedimento evoluir com complicações
cardiovasculares?

Como classificar o risco de um procedimento

evoluir com complicações cardiovasculares?
Um dos pontos mais importantes da avaliação pré-operatória é estimar o risco de um dado procedimento
evoluir com complicações cardiovasculares. A classificação a seguir é a usada pela 3a Diretriz de
Perioperatório da SBC

OBS: nem toda cirurgia vascular arterial é considerada de alto risco. Endarterectomia de carótida e abordagem
percutânea de aneurisma de aorta abdominal são considerados de moderado risco. 

Como classificar o risco de um procedimento evoluir com complicações

cardiovasculares?
Que condições cardiovasculares são consideradas de alto risco no pré-
operatório?

Que condições cardiovasculares são

consideradas de alto risco no pré-operatório?
Há uma série de condições cardiovasculares que são
consideradas de alto risco de complicações quando encontradas
no pré-operatório de cirurgias não cardíacas. Ao se deparar com
alguma destas situações, o recomendado é que a cirurgia não
cardíaca eletiva seja suspensa até o problema cardiovascular
seja compensado/corrigido. Que alterações são essas? 

Que condições cardiovasculares são consideradas de alto risco no pré-

operatório?
 Que exames pedir no pré-operatório?

Que exames pedir no pré-operatório?

Esse é um dos grandes erros da avaliação pré-operatória: sair pedindo exame a torto e a direita, sem ter
nenhuma rotina pré-definida. 
Primeiro ponto: há algum exame complementar que eu tenha que solicitar em todo
pré-op? Não!!!!
O que é que eu tenho que fazer sempre? História clínica e exame físico bem feitos. É o básico de sempre. 
Nos pacientes >40 anos, com comorbidades ou que serão submetidos a cirurgias de porte moderado ou alto,
a tendência também é de pedir ECG, radiografia de tórax e exames laboratoriais básicos como função renal e
hemograma. 

Em verde na figura vemos o que tem que ser feito sempre. Em laranja, o que é feito em grande parte dos pré-
operatórios. 

Que exames pedir no pré-operatório?

Escores de risco cardiovascular perioperatório
 Avaliação Perioperatória – Qual escore utilizar?

A avaliação perioperatória dos pacientes cirúrgicos sempre foi um grande desafio, levando-se em
consideração os diferentes procedimentos existentes e as diversas apresentações clínicas dos pacientes.
Soma-se a isso a utilização de vários tipos de medicações que podem acarretar inúmeras consequências
frente ao trauma operatório.

A primeira tentativa no sentido de padronizar esta avaliação ocorreu em 1941, quando a Sociedade Americana
de Anestesiologistas publicou uma classificação que dividia os pacientes em 5 grupos diferentes, de acordo
com a presença de doenças sistêmicas e seu impacto no indivíduo, bem como o estado geral em que se
encontrava. Tal padronização, amplamente conhecida como ASA, se disseminou e passou a ser utilizada pela
quase totalidade dos anestesistas, cirurgiões e clínicos. Entretanto, as falhas dessa classificação logo ficaram
evidentes, criando uma demanda para o desenvolvimento de escores mais objetivos e que levassem em
consideração o peso específico de cada fator de risco.

Inúmeros escores e algoritmos foram, então, publicados nos últimos anos, envolvendo diversas populações.
Dentre eles, podemos citar sem muito esforço o escore de Goldman, Detsky, Charlson, Lee, Fleisher-Eagle,
EMAPO, POSSUM, VSG-CRI, MICA e, mais recentemente, o NSQIP, recomendado pela última diretriz da
American Heart Association e American College of Cardiology. Diante de tantas opções, qual escore devemos
utilizar?

À primeira vista, a resposta a esta questão não parece tão simples. Entretanto, podemos concluir que, diante
de tantas opções, nenhum deles parece perfeito. Avaliando os principais escores utilizados na prática clínica,
verifica-se que a área sobre a curva ROC encontra-se por volta de 0,7 nas melhores estimativas, enquanto
alguns possuem um valor próximo de 0,5. Isto significa que, em algumas situações, a estimativa segundo um
determinado escore se assemelha a um jogo de “cara ou coroa” (Ver tabela).

Tabela: Área sobre a curva ROC dos escores mais utilizados na prática clínica (Baseado em Lee et al.
Circulation, 1999;100:1043-1049).

Escore Coorte de derivação Coorte de validação

Goldman 0,606 0,701

Detsky 0,545 0,582

Lee 0,759 0,806

Com exceção do EMAPO, que foi desenvolvido em uma coorte brasileira, e do escore de Detsky, nenhum
outro foi validado na população brasileira. Isso representa um grande problema, pois, como regra geral, os
escores tendem a ter melhor performance nas coortes em que foram desenvolvidos. Além disso, a calibração
de um escore normalmente é perdida com o tempo, levando a uma superestimação ou subestimação do
risco. Com isso, recalibrações periódicas são normalmente necessárias.

Avaliação Perioperatória – Qual escore utilizar?

 Avaliação Perioperatória – Qual escore utilizar?

Um outro problema é que os escores levam em consideração o risco cardiovascular, não colocando na
balança os demais riscos que, somados, contribuem para o óbito, como risco de tromboembolismo venoso,
insuficiência renal aguda, sangramento e infecções.

Diante disso, devemos sempre lembrar que as diretrizes e escores existem para guiar a conduta na maioria
dos pacientes, mas não em todos. Normalmente nos primeiros parágrafos dos guidelines há uma
consideração de que as recomendações não devem substituir o julgamento clínico aplicado a um paciente
individual. Logo, se a impressão é discordante da análise feita pelo escore, o médico deverá seguir sua
impressão pessoal.

O escore escolhido deverá ser aquele que o médico e a instituição possuem maior familiaridade e experiência,
levando sempre em consideração as particularidades de cada um deles, bem como as características dos
pacientes.

Avaliação Perioperatória – Qual escore utilizar?

 Após de nir o risco cardiovascular, qual o próximo passo?

Após definir o risco cardiovascular, qual o

próximo passo?
OK. Defini que, por exemplo, meu paciente tem risco cardiovascular moderado. E aí? O que faço com essa
informação? Ela será importante devido a 2 aspectos práticos: definir se preciso ou não investigar
coronariopatia no meu paciente e também para decidir se preciso mandar o paciente para a UTI no pós-op ou
não. Vejamos o que diz a diretriz brasileira:

Após definir o risco cardiovascular, qual o próximo passo?

Manejo de comorbidades no perioperatório
 Dicas sobre HAS no perioperatório

Dicas sobre HAS no perioperatório

Algumas dicas práticas sobre o manejo de hipertensão arterial sistêmica no período perioperatório:
1- Havendo tempo hábil, o ideal é o paciente ir para a cirurgia com os níveis de pressão controlados.   
2- Quer dizer que se a PA estiver de 150x90 mmHg eu devo suspender a cirurgia? Não! Suspender cirurgia
apenas se PA >180x110 mmHg.    
3- Não suspender anti-hipertensivos no dia da cirurgia. Estes não “quebram” o jejum.  
4-  Pcte com PA sempre controlada mas que na hora da cirurgia PA sobe? Considerar benzodiazepínico na
véspera do procedimento para controlar a ansiedade.

Dicas sobre DM no perioperatório

Dicas sobre HAS no perioperatório

 Paciente com infarto recente deve aguardar quanto tempo para ser
submetido à cirurgia eletiva?

Paciente com infarto recente deve aguardar

quanto tempo para ser submetido à cirurgia
eletiva?
Você recebe um paciente no consultório que apresentou infarto agudo do miocárdio (IAM) há 20 dias e que foi
submetido a cateterismo cardíaco tendo sido mantido em tratamento clínico devido à presença de lesões
distais em vasos finos. No momento, assintomático. Está em programação de realizar colecistectomia por
crises de cólica biliar recorrentes nos últimos 6 meses. Este paciente já pode ser submetido à cirurgia?

Resposta: 
Não.
A diretriz americana de perioperatório recomenda que o tempo mínimo que deve se
aguardar após um IAM para realizar-se uma cirurgia eletiva é de 60 dias.
Mas de onde veio este número? A estatística veio de um trabalho que avaliou através de banco de dados mais
de 500.000 pacientes submetidos à cirurgias não cardíacas nos Estados Unidos (referência no final do post).
Neste trabalho observou-se as seguintes taxas de infarto perioperatório e de mortalidade em 30 dias ficavam,
respectivamente, da seguinte forma:

se o IAM ocorreu há menos de 30 dias – 32,8% e 14,2%

se IAM entre 31 e 60 dias – 18,7% e 11,5%

Se IAM entre 61 e 90 dias – 8,4% e 10,5%

Se IAM entre 91 e 180 dias – 5,7% e 9,9%

Paciente com infarto recente deve aguardar quanto tempo para ser
submetido à cirurgia eletiva?
 Paciente com infarto recente deve aguardar quanto tempo para ser
submetido à cirurgia eletiva?

Resumindo – após 60 dias o risco de IAM perioperatório caiu bastante em relação aos períodos anteriores. A
partir deste dado optou-se por deixar em 60 dias o período MÍNIMO para cirurgia não cardíaca pós-IAM. Por
que colocar o mínimo em realce? Porque, como podemos observar, o risco ainda continua elevado mesmo
após este curso de tempo. Uma mortalidade de cerca de 10% em 30 dias após uma cirurgia eletiva continua
sendo um valor muito elevado. Por isto, é importante nestes casos individualizar-se a conduta. A cirurgia
realmente é necessária? Pode se tratar de uma cirurgia não essencial como uma cirurgia plástica a qual
poderia ser postergada ou mesmo cancelada. Há alguma forma menos invasiva de se resolver o problema? Ex:
aneurisma de aorta abdominal abordado por via percutânea traz menor risco de complicações
cardiovasculares do que quando operado por via aberta. Pode-se esperar mais tempo para realizar a cirurgia?
Quanto mais tempo se espera após um IAM para a realização de uma cirurgia eletiva, mais o risco de
complicações cardiovasculares diminui, como falado acima. Tudo isto tem que ser considerado na tomada de
decisão. Mas, de forma geral, se a cirurgia realmente for essencial, recomenda-se este período de 60 dias
como intervalo mínimo entre IAM e procedimento cirúrgico eletivo.

Paciente com infarto recente deve aguardar quanto tempo para ser
submetido à cirurgia eletiva?
Estratégias para reduzir o risco cardiovascular
perioperatório
 Quando suspender o AAS antes de procedimentos cirúrgicos?

A eficácia da Aspirina (AAS) na prevenção secundária de eventos cardiovasculares é incontestável, conforme já

demonstrado por inúmeros estudos. O infarto agudo do miocárdio (IAM) pós-operatório pode ocorrer devido a
alterações na relação entre oferta/consumo de oxigênio (diminuição da oferta, como na hipotensão e
bradicardia, ou aumento do consumo, como na taquicardia ou hipertensão) ou instabilidade da placa
coronariana. Estudos recentes mostram que essa instabilidade parece ser responsável por 50% dos casos
nesse período.(1) Logo, nesse contexto, o uso do AAS poderia reduzir a ocorrência de eventos cardiovasculares
maiores, conforme demonstrado em alguns poucos estudos pequenos e limitados, às custas de aumentar a
incidência de sangramentos menores.(2, 3)

Em 2014 foi publicado o estudo POISE-2 na tentativa de esclarecer essa informação. Trata-se de um estudo
internacional, randomizado, duplo-cego com desenho 2×2 fatorial (AAS vs Placebo e Clonidina vs Placebo) que
incluiu pacientes com 45 anos ou mais e pelo menos um dos seguintes: história de doença arterial coronariana,
doença arterial periférica, doença cerebrovascular, cirurgia vascular maior ou pelo menos 3 de uma série de
fatores de risco como hipertensão arterial sistêmica, insuficiência cardíaca e idade ≥ 70 anos, dentre outros.(4)
Neste estudo foi avaliado a hipótese de o AAS reduzir o desfecho combinado de morte ou IAM não fatal no
período de 30 dias após a randomização.

Os autores não encontraram diferença da ocorrência do desfecho estudado, mas houve aumento significativo
da incidência de sangramento, especialmente do trato gastrointestinal, em pacientes que estavam em uso do
AAS.

Levando em consideração esses resultados, devemos suspender o AAS antes de cirurgias não cardíacas? Não
é bem assim! O maior problema do estudo POISE-2 foi a inclusão de pacientes que nunca tiveram eventos
cardiovasculares. Atualmente diversos estudos têm mostrado a ausência de benefício do uso de AAS nessas
circunstâncias, mesmo para pacientes diabéticos.(5, 6) Logo, não faria sentido iniciar AAS para um paciente,
mesmo de alto risco, só pelo fato dele se submeter a um procedimento cirúrgico. A dúvida que ainda temos é
a seguinte: para os pacientes que realmente tem indicação de AAS, é necessária sua suspensão antes da
cirurgia? Infelizmente o POISE-2 não é capaz de nos dar essa resposta, uma vez que somente 1/3 dos
pacientes incluídos possuíam história de doença vascular (doença arterial coronariana, doença arterial
periférica ou doença cerebrovascular).

Com relação a sangramentos, já era conhecido que o AAS aumentava o risco de eventos menores. No entanto,
o POISE-2 mostrou que o AAS foi responsável por aumentar também a chance de sangramentos maiores. Uma
rápida olhada nas tabelas do estudo nos dá uma pista do que pode ter levado a este resultado: quase 40% dos
pacientes foram submetidos a cirurgias ortopédicas e um percentual semelhante estava em uso de anti-
inflamatórios não esteroidais (AINE). Tal medicação, quando associada ao AAS, é sabidamente capaz de
aumentar o risco de sangramento. Infelizmente não foi feita análise neste subgrupo e tal fato não foi abordado
na discussão do artigo.

Quando suspender o AAS antes de procedimentos cirúrgicos?

 Quando suspender o AAS antes de procedimentos cirúrgicos?

Concluindo, os estudos da série POISE pecam por graves problemas em seu desenho e, no trabalho em
questão, acredito que a população escolhida não foi a ideal, principalmente por incluir pacientes em
prevenção primária e grande percentual de pacientes em uso de AINE. Além disso, os autores insistem em dar
conclusões amplas e simples para um tópico que é extremamente complexo e controverso. Uma leitura
superficial pode nos levar a cometer grave erro de interpretação. Enquanto evidências robustas não nos
levarem a caminhos diferentes, devemos manter a recomendação das últimas diretrizes:

""Para pacientes que recebem ácido acetilsalicílico para prevenção secundária, a

recomendação é sua manutenção na dose máxima de 100 mg ao dia""
""Suspender ácido acetilsalicílico 7 dias antes de neurocirurgias ou ressecção
transuretral de próstata, pela técnica convencional (sem uso de green light laser)""

1. Gualandro DM, Campos CA, Calderaro D, Yu PC, Marques AC, Pastana AF, et al. Coronary plaque rupture
in patients with myocardial infarction after noncardiac surgery: frequent and dangerous. Atherosclerosis.
2012;222(1):191-5.
2. Oscarsson A, Gupta A, Fredrikson M, Järhult J, Nyström M, Pettersson E, et al. To continue or discontinue
aspirin in the perioperative period: a randomized, controlled clinical trial. Br J Anaesth. 2010;104(3):305-12.
3. Gerstein NS, Schulman PM, Gerstein WH, Petersen TR, Tawil I. Should more patients continue aspirin
therapy perioperatively?: clinical impact of aspirin withdrawal syndrome. Ann Surg. 2012;255(5):811-9.
4. Devereaux PJ, Mrkobrada M, Sessler DI, Leslie K, Alonso-Coello P, Kurz A, et al. Aspirin in patients
undergoing noncardiac surgery. N Engl J Med. 2014;370(16):1494-503.
5. Saito Y, Okada S, Ogawa H, Soejima H, Sakuma M, Nakayama M, et al. Low-Dose Aspirin for Primary
Prevention of Cardiovascular Events in Patients With Type 2 Diabetes Mellitus: 10-Year Follow-Up of a
Randomized Controlled Trial. Circulation. 2017;135(7):659-70.
6. Capodanno D, Angiolillo DJ. Aspirin for Primary Cardiovascular Risk Prevention and Beyond in Diabetes
Mellitus. Circulation. 2016;134(20):1579-94.

Quando suspender o AAS antes de procedimentos cirúrgicos?

 A suspensão de betabloqueador antes de cirurgias é ruim?

Quem disse que a suspensão de

betabloqueador antes de cirurgias é ruim?
Tá lá na diretriz de perioperatório da SBC e de outras sociedades: Pacientes que fazem uso crônico de
betabloqueador devem evitar a suspensão da droga antes da realização de cirurgias (classe de recomendação
I). OK. Mas quem foi que disse isso? Qual a evidência? A referência citada pela diretriz é este estudo  que
avaliou 711 pctes submetidos a procedimentos vasculares. Em 21 deles houve suspensão de betabloqueador
no perioperatório sendo observado neste grupo um aumento do risco de eventos cardiovasculares (odds ratio
de 2,7). Ou seja, não é aquela evidência extremamente sólida, mas é algo.

Há relatos similares mostrando que a suspensão abrupta desta classe de medicação em outros cenários
aumenta o risco de eventos? Sim! Basta ler este nosso post falando como podemos evitar isto.

A suspensão de betabloqueador antes de cirurgias é ruim?

 Pro laxia de endocardite infecciosa: o que dizem as diretrizes?

Profilaxia de endocardite infecciosa: o que

dizem as diretrizes?
Apesar de todo avanço na Medicina com métodos diagnósticos e desenvolvimento / aperfeiçoamento de
antibióticos, a Endocardite infecciosa (EI) ainda é uma das entidades patológicas com maior letalidade. A
profilaxia antimicrobiana seria uma ferramenta factível para prevenir esta complicação e portanto vamos
discutir neste post o que mudou com os novos guidelines.

Desde os Guidelines de 2002, as indicações de Profilaxia tornaram-se mais restritivas o que foi ampliado no
Guideline Europeu de Endocardite Infecciosa publicado em 2015 que baseou-se  nas seguintes observações:

Bacteremias de baixa intensidade ocorrem frequentemente em atividades rotineiras  como  escovação

dentária, uso de palito de dentes , fio dental e até mesmo na mastigação o que é potencializado em pacientes
com má saúde dental. Em modelos animais foi demonstrado um maior risco de EI associado às bacteremias
diárias de baixo intensidade  (maior carga de bacteremia)  em comparação às bacteremias de alto grau.  “Um
estudo teórico da bacteremia cumulativa, durante cerca de um ano, calculou que a bacteremia do dia-a-dia é
seis vezes maior do que a bacteremia causada por uma extração dentária isolada”. A maioria dos Estudos
Caso-Controle não evidenciou relação entre os procedimentos dentários e risco de EI. Observamos alguns
pontos :

  administração de Antibióticos pode trazer pequeno risco de ana laxia;

A
 O uso de antibióticos de forma generalizada pode resultar na emergência   de
bactérias resistentes.
 A e cácia dos antibióticos pro láticos só foram comprovados em modelos
animais e os efeitos em humanos ainda são controversos.
Qual o resumo da ópera atualmente? Basicamente as sociedades internacionais indicam profilaxia para
endocardite nos pacientes de alto risco de desenvolver endocardite grave (vide próxima figura) e que serão
submetidos a certos tipos de procedimentos dentários. 

Profilaxia de endocardite infecciosa: o que dizem as diretrizes?

 Pro laxia de endocardite infecciosa: o que dizem as diretrizes?

Já as diretrizes nacionais são bem mais liberais em indicar profilaxia para a maioria dos pacientes com
cardiopatias congênitas e com valvopatias (vide próxima figura).

Profilaxia de endocardite infecciosa: o que dizem as diretrizes?

 Pro laxia de endocardite infecciosa: o que dizem as diretrizes?

Nas situações em vermelho as diretrizes brasileiras não indicam profilaxia. Situações em verde possuem
indicação mais forte enquanto que as em amarelo possuem evidência mais fraca.

E que antibiótico usar? 

Profilaxia de endocardite infecciosa: o que dizem as diretrizes?

 Quando indicar revascularização miocárdica antes de cirurgias não
cardíacas?

Quando indicar revascularização miocárdica

antes de cirurgias não cardíacas?
A preocupação com a avaliação do risco cardiovascular no contexto da realização de uma cirurgia não-
cardíaca decorre do fato de o infarto agudo do miocárdio (IAM) ser uma das complicações mais frequentes e a
que mais comumente leva ao óbito. Esta avaliação só fará sentido caso o encontro de alterações leve a pelo
menos uma das seguintes opções:

  ontraindicação do procedimento: na ocasião em que o risco de complicações

C
supera os potenciais benefícios do procedimento;
 Indicação de medidas que visem à diminuição do risco cardiovascular:
farmacoproteção ou revascularização miocárdica.
Um dos poucos estudos que avaliaram o benefício da revascularização profilática antes da realização de
cirurgias não-cardíacas foi publicado em 2004 na revista New England Journal of Medicine. Neste trabalho,
CARP trial, foram incluídos 510 pacientes candidatos a cirurgias vasculares arteriais (correção de aneurisma de
aorta abdominal ou tratamento de isquemia de membros inferiores).(1) A solicitação da coronariografia foi
definida pela presença de fatores de risco associado à presença ou ausência de isquemia em testes não
invasivos. Pacientes com pelo menos uma lesão coronariana maior que 70% foram randomizados para
revascularização (cirúrgica ou percutânea) previamente ao procedimento cirúrgico. Não houve diferença entre
os grupos com relação ao desfecho primário (mortalidade em longo prazo) ou secundário (IAM, acidente
vascular encefálico, amputação de membro ou diálise).

Alguns aspectos deste estudo merecem consideração. Primeiramente, somente 1/3 dos pacientes
apresentavam doença arterial coronariana triarterial. Em segundo lugar, a fração de ejeção média nos 2 grupos
foi normal. Em terceiro lugar, a maior parte dos pacientes (51%) tinha somente 1 fator de risco pelo escore de
Lee.(2) Tais dados indicam que os pacientes estudados, de modo geral, foram de menor risco cardiovascular e
que, provavelmente, se beneficiariam menos de uma revascularização miocárdica, mesmo fora do contexto
perioperatório. Finalmente, seria muita pretensão encontrar diferença de mortalidade entre as duas formas de
tratamento ao se estudar somente 510 pacientes. Lembrando ainda que não existe diferença de mortalidade
entre os pacientes com doença coronariana estável submetidos a tratamento clínico ou revascularização
(cirúrgica ou percutânea) fora do contexto cirúrgico.

Quando indicar revascularização miocárdica antes de cirurgias não

cardíacas?
 Quando indicar revascularização miocárdica antes de cirurgias não
cardíacas?

Apesar disso, tal estudo acrescenta a informação que a revascularização “profilática” não deve ser realizada de
forma rotineira para a redução de eventos relacionados exclusivamente ao período perioperatório. Sua
indicação deve seguir as diretrizes de tratamento de doença coronariana estável, podendo-se ser realizada
em pacientes assintomáticos quando a área em risco for considerada grande. Entretanto, deve-se atentar para
o intervalo mínimo desejado entre a revascularização e a cirurgia previamente planejada, devendo-se seguir o
quadro abaixo. Caso a cirurgia não possa ser postergada por longos períodos, deve-se optar por um método
que não necessite de um longo tempo de espera. Tal tempo, no caso dos tratamentos percutâneos, se devem
ao risco aumentado de sangramento pelo uso de dupla antiagregação plaquetária.

Revascularização Intervalo mínimo Intervalo

ideal

Cirurgia Desconhecido 30 dias

Angioplastia com 7 dias 14 dias

balão

Stent 14 dias 6
convencional semanas

Stent 1 ano para os stents farmacológicos de primeira Inde nida

farmacológico geração e 180 dias para os demais

1. McFalls EO, Ward HB, Moritz TE, Goldman S, Krupski WC, Littooy F, et al. Coronary-artery
revascularization before elective major vascular surgery. N Engl J Med. 2004;351(27):2795-804.
2. Lee TH, Marcantonio ER, Mangione CM, Thomas EJ, Polanczyk CA, Cook EF, et al. Derivation and
prospective validation of a simple index for prediction of cardiac risk of major noncardiac surgery.
Circulation. 1999;100(10):1043-9.

Quando indicar revascularização miocárdica antes de cirurgias não

cardíacas?
Complicações perioperatórias
Troponina elevada em pós-operatório de cirurgia não cardíaca: e agora?

Troponina elevada em pós-operatório de

cirurgia não cardíaca: e agora?
Cada vez mais vemos pacientes em pós-operatório de cirurgias não cardíacas em que alguém pede a
dosagem de troponina e esta vem aumentada. A dúvida aí é: o que fazer? Antes de mais nada, vale lembrar
que boa parte dos hospitais atualmente usa a dosagem de troponina ultrassensível (tropo us). Não sabe qual a
diferença entre troponina convencional e a tropo us? Veja este post. OK. Mas resumindo, todo mundo sabe
que troponina elevada é igual a infarto, certo? Não. Isto está errado e já comentamos detalhadamente neste
post. Apenas lembrando que troponina aumentada = lesão miocárdica. Há estudo mostrando que até 60% dos
pacientes em pós-op de cirurgia não cardíaca apresentam tropo us elevada. Imagina querer dar diagnóstico
de IAM nesse pessoal todo?

Essa injúria pode ser crônica (ex: pctes com miocardiopatia dilatada) ou aguda (ex: pcte que faz hemorragia
importante no pós-op, o Hb cai para 5 e termina fazendo lesão subendocárdica devido ao sangramento
agudo). Como faço então para diferenciar algo crônico de agudo. Sempre há a história de ver a evolução
dinâmica do exame. Se a primeira dosagem de troponina vem de x e a segunda algumas horas depois vem de
10x, nitidamente algo de novo ocorreu. Quando a elevação é grande desta forma, é fácil. Mas e quando não é?
Esse cenário é mais comum e também mais nebuloso. Como tropo us foi pouco estudada no contexto de pós-
op, não se tem um limite definido para se determinar quando o aumento é preocupante. Seria aumento de 3x?
5x? Neste cenário alguma estratégias podem ajudar:

1. Comparar o exame com a tropo us pré-operatória? Como assim pré-operatória? Tem indicação isso?
Pela diretriz brasileira, sim. A diretriz diz que pode-se dosar a tropo us no pré-op de pctes de risco
cardiovascular moderado ou alto, justamente aqueles indivíduos que mandaríamos fazer pós-op em UTI
com dosagem diária de tropo. A tropo us no pré-op veio x e no pós-op continuou x? Segue o jogo.
2. ECG – ver se houve mudança no padrão do ECG. Surgiram novas ondas Q? Alguma outra alteração
dinâmica relevante que fale a favor de IAM? Lembrando que ECG que não se altera não exclui IAM.
3. Ecocardiograma – continua na dúvida após ver resultados de tropo e ECG? O eco sempre é um ótimo
exame. Não invasivo, amplamente disponível, pode ser feito à beira do leito. Observado uma alteração
contrátil do VE nova ou supostamente nova? A probabilidade de IAM sobre substancialmente.

Troponina elevada em pós-operatório de cirurgia não cardíaca: e agora?

Por que o paciente que faz IAM após cirurgia geralmente não apresenta dor
torácica?

Por que o paciente que faz IAM após cirurgia

geralmente não apresenta dor torácica?
O infarto agudo do miocárdio (IAM) é a complicação cardiovascular mais temida no pós-op de cirurgias não
cardíacas. Ele possui taxas de mortalidades bem elevadas (chegando a 50%) por vários motivos:

  acientes com múltiplas comorbidades

p
 subdiagnóstico
 restrição ao uso de medicações anticoagulantes/antiagregantes devido ao
receio de sangramento no sítio cirúrgico
DICA:

a maioria dos pacientes que faz IAM perioperatório NÃO apresenta dor torácica como
manifestação clínica. 

Qual o motivo para isso? Basta lembrar a prescrição padrão da maioria dos pós-operatórios de cirurgias
maiores. O paciente fica geralmente com um analgésico fixo (dipirona ou paracetamol, por exemplo) e muitas
vezes são associados opioides e/ou anti-inflamatórios.

E qual geralmente a causa deste IAM periop? Instabilização de placa? Outros mecanismos?

DICA:

Metade dos IAMs perioperatórios ocorrem devido a instabilização de placa aterosclerótica (IAM tipo 1) e a outra
metade devido a desbalanço entre oferta e demanda de O2.

Não lembra desta classificação de IAM em 5 tipos? Veja este post nosso.

Por que o paciente que faz IAM após cirurgia geralmente não apresenta
dor torácica?
Síndrome coronariana aguda em paciente em pré-operatório de cirurgia
não cardíaca: o que fazer?

Síndrome coronariana aguda em paciente em

pré-operatório de cirurgia não cardíaca: o que
fazer?
Recentemente foi publicado um artigo de revisão do JACC bastante interessante discutindo 3 casos práticos
em que há o dilema de um paciente com necessidade de procedimento percutâneo ser submetido à cirurgia
não cardíaca em um futuro próximo. Vamos colocar um resumo dos casos em posts diferentes.

Primeiro caso: Paciente de 50 anos chega ao hospital com hemorragia digestiva baixa sendo diagnosticado
câncer de cólon com perspectiva de cura através de colectomia parcial. Durante o internamento faz IAM sem
supra de ST e cate revela lesão grave de DA proximal. O que fazer? Tratar o IAM clinicamente apenas? Colocar
stent farmacológico? Stent bare-metal? Fazer cirurgia de revascularização miocárdica? Angioplastia apenas
com balão?

Aqui temos vários problemas a serem discutidos. Primeiro, usando-se qualquer estratégia de revascularização
(cirúrgica ou percutânea), temos que adiar o procedimento cirúrgico por no mínimo alguns semanas no caso
da angioplastia por balão e por vários meses no caso de angioplastia com stent. Há trabalhos mostrando que o
ideal é que se aguarde 6 meses após angioplastia com stent, independentemente do dispositivo ser ou não
farmacológico, para então submeter o paciente a uma cirurgia não cardíaca. Bem, esperar 6 meses em um
paciente com CA de cólon potencialmente curável não parece ser uma boa opção. Além disso, o paciente
teria que ficar usando dupla antiagregação plaquetária (DAPT) neste meio tempo o que aumentaria
enormemente o risco do CA voltar a sangrar. OK, então não faremos isto.

A outra opção seria manter o paciente em tratamento clínico apenas. Contudo, ele possui uma SCA de alto
risco com lesão em DA proximal, a qual, junto à lesão de tronco, é considerada a anatomia mais preocupante
em termos de coronariopatia. A angioplastia precoce nestes casos diminui eventos cardiovasculares. A curto
prazo, é mais provável que o paciente evolua de forma desfavorável, incluindo com risco de óbito, se deixar de
tratar a SCA de forma invasiva. Ou seja, não parece também uma boa opção. Se se tratasse de um caso com
uma lesão distal de coronária direita ou de um segundo ramo marginal da Cx, a decisão poderia ser diferente.

Síndrome coronariana aguda em paciente em pré-operatório de cirurgia

não cardíaca: o que fazer?
Síndrome coronariana aguda em paciente em pré-operatório de cirurgia
não cardíaca: o que fazer?

Bem, quem sabe então indicar uma cirurgia de revascularização miocárdica? Mamária-DA sem CEC? Dois
pontos falam contra esta estratégia. Primeiro, a cirurgia de revascularização miocárdica traz sempre um risco
aumentado de mortalidade nos primeiros 30 dias (chegando facilmente em 5% em boa parte dos serviços)
quando comparado com a estratégia percutânea. Este risco aumentado termina sendo compensado no longo
prazo pela melhor evolução do paciente mas em um indivíduo com câncer sempre fica a dúvida se ele irá
sobreviver o suficiente para aproveitar este benefício. Além disso, recomenda-se que cirurgias não cardíacas
sejam adiadas pelo menos por 4 semanas após CRM. Isto porque o ambiente protrombótico criado pelo
procedimento pode aumentar o risco de oclusão de enxertos venosos e arteriais, por exemplo. Resumindo,
outra opção que não parece ser a ideal.

No final das contas, sobrou a estratégia de fazer angioplastia apenas com balão. Mas praticamente ninguém
faz mais isto hoje em dia, não? Os resultados não são péssimos? Na verdade, a diferença de usar ou não stent
se traduz basicamente na necessidade de nova revascularização de vaso alvo. Como assim? Usando stent,
diminuímos o risco de reestenose. Diminuindo o risco de reestenose, há menor probabilidade de ter que
reintervir naquela lesão angioplastada previamente. O uso de stent não diminui o risco de morte
cardiovascular ou de IAM. A vantagem de angioplastar apenas com balção, neste caso, é a de que podemos
usar apenas 2 semanas de DAPT já que o risco de trombose é bem menor. Foi essa a estratégia sugerida no
artigo e de fato é o que é feito em boa parte dos serviços acadêmicos. Estabiliza-se a SCA diminuindo o risco
de eventos adversos, faz-se a DAPT por 2 semanas, depois suspende-se idealmente apenas o inibidor da
P2Y12 mantendo-se o AAS e então procede-se ao procedimento não cardíaco. Se ocorrer reestenose da lesão
tartada, esta costuma se manifestar após algum tempo, quando o câncer já estaria tratado.

Referência: Banerjee et al. Use o antiplatelet therapy/DAPT for post-PCI patients undergoing noncardiac
surgery. J Am Coll Cardiol 2017.

Síndrome coronariana aguda em paciente em pré-operatório de cirurgia

não cardíaca: o que fazer?