Super Material - Taquiarritmias, Alterações Isquêmicas e Infarto Agudo Do Miocárdio No ECG

SUMÁRIO
ELETROCARDIOGRAMA – 3.0
1. Taquiarritmias............................................................... 3
2. Taquiarritmias supraventriculares (TSV)............ 6
3. Taquicardia atrial (TA)............................................... 7
4. Flutter Atrial (FLA) e Fibrilação Atrial (FA)......... 9
5. Taquicardia paroxística supraventricular
(TPSV)................................................................................13
6. Taquicardia com QRS alargado...........................16
7. Taquiarritmias ventriculares (TV)........................19
8. Fibrilação ventricular................................................26
ALTERAÇÕES ISQUÊMICAS E INFARTO

1. Introdução....................................................................29
2. Isquemia.......................................................................32
3. Injúria/lesão.................................................................34
4. Zona eletricamente inativa....................................40
Referências Bibliográficas .........................................44

ELETROCARDIOGRAMA – 3.0 3
ELETROCARDIOGRAMA • Periodicidade: intermitente (apa-

– 3.0 recem e desparecem espontane-
amente) e permanente (definitivo)
1. TAQUIARRITMIAS
• Mecanismo: várias são as pos-
sibilidades do mecanismo de
CONCEITO! O ritmo sinusal normal instalação:
(RSN) é considerado quando frequên-
cia cardíaca (FC) estiver entre 60 a 100 ◊ Distúrbios de automatismo,
batimentos, for regular e houver onda P com aumento ou diminuição;
com vetor normal.
◊ Distúrbios de condução (dro-
motropismo), com aceleração
O ritmo regular de 60 a 100 batimen- das vias (pré-excitação) ou re-
tos que se origina da despolarização tardo/interrupção (bloqueio);
do nó SA corresponde ao ritmo sinusal ◊ Reentrada (reexcitação pelo
normal. Qualquer distúrbio na frequ- mesmo estímulo entre várias
ência, na regularidade, no local de células)
origem ou na condução do impulso
elétrico cardíaco é chamado de arrit- ◊ Atividade deflagrada (reexci-
mia, ou mais acuradamente disritmia. tação pelo mesmo estímulo
É importante o conhecimento que as numa única célula)
arritmias podem ser classificadas se- • Número de batimentos envolvidos:
gundo alguns critérios, quanto a(o):
◊ Isolados/pareados: extrassís-
• Frequência cardíaca: taquicardia toles (antecipados) ou de es-
(>100bm) e bradicardia (< 60bpm); cape (tardios)
• Território de origem: supraventri- ◊ Sucessão de três ou mais ba-
cular (sinusal, atrial ou juncional) e timentos: taquicardia (ritmo
ventricular acelerado) ou ritmo de escape
(ritmo lento)
• Forma de instalação: paroxística
(de instalação súbita) e não paro-
xística (início gradual) Nas taquiarritmias, quando falamos
em relação aos mecanismos arrit-
• Duração: sustentada (>30s, que
mogênicos, ocorrem principalmente
depende de intervenção para re-
dois: distúrbios de automatismo e
verter ou provocam colapso he-
reentrada. No estudo etiológico das
modinâmico) e não sustentada
taquiarritmias, nem sempre é possí-
(autolimitadas e de curta duração)
vel distinguir qual mecanismo efe-
• Duração do QRS: de QRS largo (> tivamente ocorre em cada arritmia,
120ms) e QRS estreito (≤120ms) porém observa-se qual pode explicar
melhor a eletrofisiologia da doen- reentrada. Vale ressaltar que os me-

ça. As taquiarritmias que se iniciam canismos de reentrada podem ser
e terminam progressivamente são por reentrada anatômica, quando há
mais sugestivas de possuírem um um circuito anatomicamente definido
mecanismo de automatismo ectópi- e, portanto, com um comportamento
co, enquanto as com início e término mais previsível; e reentrada funcional,
súbitos podem ser mais sugestivos quando não há um problema anatô-
de circuitos de reentrada. Entretanto, mico, mas uma variação na condução
pode acontecer também de arritmias elétrica entre as regiões adjacentes,
se iniciarem por meio de automatis- sendo mais imprevisível e associado
mo e serem sustentadas por meio de a mais ritmos fibrilatórios.
Figura 1. A reentrada pode ser macrorreentrada (1, 3 e 4) ou microrreentrada (2). Fonte: ECG: manual prático de ele-
trocardiograma, Ed. Atheneu, São Paulo, 2013
Nem toda arritmia é patológica ou também podem surgir por fatores ex-
perigosa. Entretanto, muitas arritmias ternos, como cafeína, bebidas alco-
podem ser perigosas, necessitando ólicas, energéticos, cigarro, drogas e
de intervenção para prevenir morte estresse.
súbita. São inúmeros os fatores dire- As taquiarritmias podem ser reco-
tamente relacionados à fisiopatologia nhecidas ou suspeitadas ao exame
das arritmias, como doenças arteriais clínico pelos sintomas relatados pelo
coronárias, miocardiopatias, valvopa- paciente e pelos sinais, com pulso
tias, alterações eletrolíticas, miocar- radial, pulso venoso e achados da
dites, doenças infiltrativas, pós-cirur- ausculta. As manifestações clínicas
gia cardíaca ou mesmo por causas das taquiarritmias correspondem a
congênitas. Além disso, as arritmias
palpitações, fadiga, desconforto to- MAPA MENTAL - TAQUICARDIAS

rácico e, em casos mais graves, a
síndrome de hipoperfusão cerebral
(SHC) devido ao baixo débito cardía-
co. Esses sintomas associados a SHC TAQUICARDIAS SUPRAVENTRICULARES
geralmente ocorrem em FC> 15 bpm
e são referidos com tontura e síncope.
Quando a arritmia possui início súbito
pode desencadear insuficiência car- NÓ SINUSAL
díaca congestiva em pacientes com

Taquicardia sinusal
doença cardíaca subjacente.
O ECG é indicado para pacientes que
ÁTRIO
apresentam manifestações clínicas
de arritmias a fim de identificar con-
Taquicardia atrial uni/multifocal
dições que predispõem arritmias ma- Fibrilação atrial
lignas e morte súbita, sendo mais co- Flutter atrial
mum anormalidades de repolarização
que prolongam o intervalo QT.
JUNÇÃO DO NÓ AV
A região supraventricular contém as
estruturas cardíacas excitáveis acima Taquicardia por reentrada nodal
da bifurcação do feixe de His, ou seja,
nó sinusal, paredes atriais, nó atrio-
QRS LARGO
ventricular e feixe de His.
TAQUICARDIAS VENTRICULARES
VENTRÍCULO
Extrassístoles ventriculares
Taquicardia ventricular monomórfica
Taquicardia ventricular polimórfica
Fibrilação ventricular
Figura 2. Ilustração da divisão em territórios supra-

ventricular e ventricular. DISPONIVEL EM: Reis, H.J.,
Guimarães, H.P., Zazula, A.D. et. al. ECG: Manual Prático
de Eletrocardiograma. São Paulo, 2013
2. TAQUIARRITMIAS • Avaliar os intervalos RP e PR.

SUPRAVENTRICULARES • Analisar a morfologia da onda P
(TSV) nas doze derivações.
As taquicardias supraventriculares
são aquelas que o tecido atrial é ne-
cessário para a origem ou para a per-
petuação da taquicardia, portanto
ocorrendo do feixe de His para cima.
Geralmente nesses tipos de taquiarrit-
mias, a FC> 100 bpm está associada
a um QRS estreito, visto que reflete
a ativação rápida dos ventrículos pelo
sistema His-Purkinje normal. Há al-
Figura 1. O RP é definido como o intervalo entre a
gumas condições em que esse QRS onda R e a onda P subsequente, enquanto o PR é o in-
pode estar alargado, que ocorre quan- tervalo entre a onda P e a próxima onda R. No exemplo
o RP é maior que o PR. Fonte: ECG: manual prático de
do, além da alteração supraventricular, eletrocardiograma, Ed. Atheneu, São Paulo, 2013
está associado um bloqueio de ramo
preexistente ou feixe anômalo, dife-
rentemente do que ocorre nas taqui- Taquicardia sinusal
cardias ventriculares, em que o QRS A taquicardia sinusal é decorrente
geralmente está alargado por um em- de impulsos acelerados do nó sinoa-
pecilho na condução ventricular ou por trial acima de 100 batimentos por mi-
uma condução ectópica ventricular. nuto, com um ritmo regular. O diag-
As taquiarritmias supraventriculares nóstico é feito com:
são subdivididas em (1) taquicardia si-
nusal, (2) taquicardia atrial (unifocal e • Onda P precedendo cada comple-
multifocal), (3) fibrilação atrial, (4) flut- xo QRS
ter atrial, (5) taquicardia por reentrada • Onda P positiva em DI, DII e aVF
nodal e (6) taquicardia de QRS largo.
• Onda P com eixo normal
Para esclarecer os mecanismos das
taquicardias supraventriculares é ne-
cessária a análise detalhada do traça- Esse tipo de taquicardia pode ocorrer
do eletrocardiográfico, que deve levar fisiologicamente no corpo como uma
em consideração os seguintes passos: resposta esperada a esforços físicos
e a condições em que há liberação de
• Identificar a atividade atrial.
catecolaminas, como febre e deple-
• Definir a relação entre o número de ção de volume, hipotensão e choque,
ondas P e de complexo QRS. sepse, anemia, embolia pulmonar,
IAM, ansiedade, hipertireoidismo. dessas condições e sem doença car-

Pode ocorrer também uma taqui- díaca aparente, sendo considerado
cardia sinusal inapropriada, quando um diagnóstico de exclusão.
não há associação com nenhuma
Figura 2. ECG mostrando taquicardia sinusal a uma FC de 150 bpm. É possível observar a di-
ficuldade de separar as ondas P das ondas T nas derivações padrão. As ondas P são mais evi-
dentes na derivação V1 (seta). DISPONÍVEL EM: https://www.uptodate.com/contents/ima-
ge?imageKey=CARD%2F78938&topicKey=CARD%2F1074&search=taquicardia%20
sinus&rank=1~150&source=see_link
SAIBA MAIS!
Há ainda uma condição chamada de Síndrome da taquicardia ortostática postural que
acontece, principalmente, com mulheres jovens, na qual desenvolvem palpitações, fadiga e
tontura ao adquirir a posição em pé. Os critérios são aumento da FC ≥ 30bpm, com ausência
de hipotensão postural (queda ≥ 20 mmHg). A taquicardia é apenas um dos sinais de um
distúrbio de regulação autonômica.
MAPA MENTAL – TAQUICARDIA SINUSAL

3. TAQUICARDIA ATRIAL
(TA)
TAQUICARDIA SINUSAL
É a arritmia mais comum em pacien-
tes com DPOC, principalmente quan-
FC > 100bpm do descompensados. É uma condição
que pode ocorrer também na vigên-
Onda P precedendo QRS cia de distúrbios eletrolíticos (hipo-
calemia/hipomagnesemia), liberação
Onda P positiva em DI, DII e aVF alcóolica, uso de cardioestimulante,
pacientes em uso de digitálicos. locais ou circuitos maiores. As TAs

Normalmente: focais são geralmente paroxísticas e
autolimitadas. Uma TA focal inces-
• Frequência atriais até 300 bpm
sante (quando presente em pelo me-
• Onda P precedendo o QRS com nos 90% do tempo em que o paciente
morfologia diferente da onda P é monitorado) pode estar associada a
sinusal disfunção ventricular esquerda. Em
• Intervalo RP > PR geral, os achados eletrocardiográficos
frequentemente demonstram uma al-
• Admite BAV teração que pode ser leve na morfo-
logia da onda P em V1 e DII, com uma
FC entre 110 e 250 bpm. O intervalo
Pelo fato de induzir um BAV transi-
PR é normal com um QRS também
tório, a manobra vagal pode facilitar
normal/estreito, sendo difícil distinguir
a visualização da onda P durante a
do ritmo sinusal.
taquicardia. Onda P’ positiva em aVL
sugere originar-se no átrio direito, en-
quanto positiva em V1 sugere origi-
nar-se no átrio esquerdo.
Figura 3. Traçado eletrocardiográfico mostrando ta-

Taquicardia atrial focal (TAF) quicardia atrial unifocal. Em DII extenso, FC> 100 bpm,
QRS estreito e morfologia da onda P negativa (diferente
Esse tipo de taquicardia se origina de uma onda P sinusal). DISPONÍVEL EM: Sanarflix,
Curso ECG: Taquiarritmias- Taquicardia sinusal e atrial,
fora do nó sinusal, em um único sítio fibrilação e flutter atrial.
ectópico atrial direito ou esquerdo,
portanto, apresenta ondas P não si-
SE LIGA! A distinção de uma taquicar-
nusais. Como esta taquicardia é indu-
dia atrial focal de uma taquicardia sinu-
zida por um único foco atrial durante sal pode ser muito sutil, necessitando de
todo tempo, a morfologia da onda P muitos minutos e vários ECGs. Um início
geralmente anormal, porém podendo ou término abrupto favorece um TA fo-
cal. A taquicardia sinusal requer de 30
ser normal caso o foco seja próximo segundos a vários minutos para acelerar
ao nó sinusal. Além disso, um único ou diminuir sua velocidade.
foco diferencia a taquicardia focal de
outras arritmias, como flutter atrial,
fibrilação atrial, que envolve vários
SAIBA MAIS!
Sempre que nos depararmos com uma TA associada a um BAV, devemos pensar na hipótese
de intoxicação digital.
MAPA MENTAL – TAQUICARDIA ATRIAL FOCA
TAQUICARDIA ATRIAL FOCAL

Figura 4. Taquicardia atrial multifocal pela presença
de três ondas P de morfologias distintas (P1, P2 e
P3), com intervalos PR também diferentes. DISPONÍ-
FC entre 110 e 250 (atriais até 300bpm) VEL EM: http://www.cardios.com.br/noticias_detalhes.
asp?idnoticia=153&idsecao=9&idtiponoticia=7
Onda P não sinusal

MAPA MENTAL – TAQUICARDIA ATRIAL MUL-
TIFOCAL
Onda P com morfologia única
RP > PR TAQUICARDIA ATRIAL MULTIFOCAL
Admite BAV
FC entre 100 e 130 (atriais até 300bpm)
Onda P não sinusal

Taquicardia atrial multifocal
(TAMF) Ondas P com 3 morfologias diferentes
É uma arritmia, portanto ritmo irregu-
lar, caracterizada por FC > 100 bpm, Intervalo PR irregular
com mais de um foco de origem de
atividade elétrica que não no nó sinu-
sal, o que acaba causando uma ativi- 4. FLUTTER ATRIAL (FLA)
dade irregular no ritmo. O diagnóstico E FIBRILAÇÃO ATRIAL
é feito com: (FA)
• Onda P com 3 morfologias dis- Em muitas vezes, o FLA e a FA ocor-
tintas (devido aos múltiplos focos) rem no mesmo paciente. Metade dos
• Intervalo P-R irregular pacientes com FLA evoluem para FA
em cinco anos.
• FC entre 100 a 130 bpm
Flutter Atrial • Ondas P substituídas por ondas F

Pode ser um ritmo estável ou uma • Complexos QRS estreitos (salvo
arritmia, porém muito mais organiza- em bloqueios de ramo ou condu-
da que a FA e utiliza a circunferência ção aberrante)
dos átrios como circuito de reentrada.
Frequentemente é uma TSV regu-
lar, com intervalos RR semelhantes e A frequência cardíaca geral não é tão
QRS estreito. elevada quanto a frequência atrial,
pois o nó atrioventricular não tem ca-
pacidade de conduzir impulsos com
uma frequência tão alta. Na forma
mais frequente, o circuito de macror-
reentrada é no sentido anti-horário,
levando ao aparecimento de ondas
atriais negativas em DII, DIII e aVF, e
ondas positivas em V1. Essas ondas
atriais, possuem uma característica
específica, os dentes de serra, sendo
chamadas de ondas F. Outra carac-
terística é que essas ondas F podem
gerar ondulações nos segmentos iso-
elétricos. Pode acontecer também de
o circuito ser no sentido horário, as-
sim a apresentação das ondas F será
de forma invertida (Flutter Atrial típico
FIgura 5. Flutter atrial: circuito de macroentra-
da atrial, com atividade atrial mais organiza- reverso).
da. ADAPTADO DE: https://www.google.com/
url?sa=i&source=imgres&cd=&ved=2ahUKEw-
ju2JuUg8npAhX1FLkGHaCTC7UQjhx6BAgBE-
AI&url=https%3A%2F%2Fwww.passeidireto.com%-
2Farquivo%2F61974480%2F81-ca-62441-f-24-e-
-6304-c-33082-ae-3715-b-5-e&psig=AOvVaw1Di-
JIM-KEmZnzU3h0alfUv&ust=1590289965175621
Caracteriza-se por:
• Frequência atrial muito alta, entre
250 a 330 bpm
• FC em torno de 150 bpm
Figura 6. ECG de flutter atrial típico no sentido anti-horário, mostrando ondas F negativas nas de-
rivações DII, DIII e aVF e positivas em V1. DISPONÍVEL EM: https://www.uptodate.com/con-
tents/image?imageKey=CARD%2F89571&topicKey=CARD%2F1048&search=taquycardias%20
supraventriculares&source=see_link
SAIBA MAIS!
A diferenciação de Flutter Atrial típico e atípico vai possuir implicações úteis na definição do
tratamento. Quanto às manifestações clínicas são semelhantes, assim como também da fi-
brilação atrial.
MAPA MENTAL – FLUTTER ATRIAL Fibrilação Atrial

É uma arritmia mais comum em ho-
FLUTTER ATRIAL mens e com o aumento da idade,
associada a etiologias cardíacas e
extracardíacas. Dentre as cardíacas
FC em torno de 150 bpm se destacam cardiopatia hipertensi-
va, insuficiência cardíaca e valvopa-
FA entre 250 a 330 bpm tias. Das extracardíacas, obesidade,
síndrome metabólica e doença renal
Ondas P substituídas por Ondas F crônica. A fisiopatologia da FA é mul-
tifatorial, sendo os principais respon-
QRS estreitos (exceto em bloqueio de ramo ou
condução aberrante) sáveis alterações atriais anatômicas
(dilatação e fibrose) secundárias às
Admite BAV
cardiopatias e remodelamento ele- O diagnóstico requer:

troanatômico secundário à própria
• Frequência atrial > 300 bpm
FA. Tais alterações geram múltiplos
microcircuitos de reentrada, o que re- • FC entre 90 e 170 bpm
sulta na estimulação atrial caótica por • Ausência de ondas P discretas (po-
inúmeros focos ectópicos. Dessa for- dendo ser vista atividade elétrica
ma, a FA pode ter consequências ad- sugestiva em algumas derivações)
versas relacionadas à redução do dé-
bito cardíaco e a formação de trombo • Ondas F variando em morfologia,
atrial. amplitude e intervalos
• Intervalos R-R “irregularmente
irregulares”
• Complexo QRS estreito
Figura 8. Fibrilação atrial em derivação DIII: ritmo

irregularmente irregular, ativação atrial rápida, sem
ondas P distintas, ondas fibrilatórias rápidas, irregula-
res, variáveis e de baixa amplitude entre os complexos
QRS. DISPONÍVEL EM: https://www.uptodate.com/
contents/image?imageKey=CARD%2F62698&topi-
cKey=CARD%2F1014&search=taquycardias%20
Figura 7. Fibrilação atrial: múltiplos focos, com ativi-

dade atrial irregular e caótica. ADAPTADO DE: https://
www.google.com/urlsa=i&source=imgres&cd=&ve-
d=2ahUKEwju2JuUg8npAhX1FLkGHaCTC7UQjhx6BA-
gBEAI&url=https%3A%2F%2Fwww.passeidireto.
com%2Farquivo%2F61974480%2F81-ca-62441-f-
-24-e-6304-c-33082-ae-3715-b-5-e&psig=AOvVaw-
1DiJIM-KEmZnzU3h0alfUv&ust=1590289965175621
Figura 9. ECG mostrando fibrilação atrial com achados característicos: (1) presença de on-
das fibrilares atriais rápida (ondas F) e resposta ventricular irregularmente irregular, com interva-
lo RR imprevisível. A diferença para um Flutter Atrial é que no FLA a altura e a duração variáveis das on-
das F são idênticas e ocorrem a uma taxa de 250 a 350 bpm. DISPONÍVEL EM: https://www.uptodate.
com/contents/image?imageKey=CARD%2F73958&topicKey=CARD%2F1014&search=taquycardias%20
SAIBA MAIS!
A transformação da FA em FLA é um achado não raro em pacientes que se submetem ao
Holter de 24 horas. Essa observação pode ser indicativa de efeito benéfico de um fármaco
antiarrítmico sobre o circuito arritmogênico. Neste caso, o prolongamento do período refratá-
rio atrial pode reduzir os circuitos reentrantes responsáveis pela FA, tornando-os mais organi-
zados, próximos, portanto, de se extinguirem. Aliás é comum a observação da transformação
segundos antes do paciente retornar ao ritmo sinusal.
MAPA MENTAL – FIBRILAÇÃO ATRIAL 5. TAQUICARDIA

PAROXÍSTICA
SUPRAVENTRICULAR
FIBRILAÇÃO ATRIAL (TPSV)
São as taquicardias de origem não
FC entre 100 e 170 bpm ventricular que se iniciam e se re-
solvem abruptamente (caráter paro-
FA > 300 bpm xístico). Dessa forma, o mecanismo
que causa esse tipo de arritmia é a
Ausência de ondas P discretas reentrada. Há dois tipos de taqui-
cardia por reentrada: (1) nodal e (2)
Intervalos RR irregulares atrioventricular.
Admite BAV
Taquicardia por reentrada nodal
(TRN)
Se caracteriza por um ritmo absoluta-
mente regular e é o tipo mais comum
de TPSV (cerca de 70% dos casos).
Nesse tipo de taquicardia, o circuito onda P devido ao QRS se sobrepor.

de reentrada se faz no nó AV, a partir Entretanto, eventualmente, a despo-
de uma dupla via nodal, ou seja, o nó larização ventricular pode preceder a
AV apresenta duas vias de condução atrial com maior nitidez identificando
(α e β) eletrofisiologicamente distin- a onda P ao final do complexo QRS,
tas. Nem todo indivíduo com taqui- simulando uma onda s em DII, DIII e
cardia por reentrada nodal apresenta aVF ou uma onda r’ (simulando um
sintomas de taquiarritmia. No ECG se BRD de 1º grau). Na maioria dos ca-
apresenta por: sos a frequência cardíaca é regular fi-
cando em torno de 130 a 250 bpm.
• FC entre 120 a 220 bpm
De qualquer forma, quando a onda
• QRS estreito P for representada, ela estará muito
• RR regular, com RP < PR próxima do complexo QRS anterior
do que do próximo: diz-se que o in-
• Sem visualização da onda P
tervalo RP é menor do que o PR.
A via α apresenta uma condução mais

lenta, com um período refratário curto;
já a via β é exatamente o oposto, com
uma condução mais rápida e um pe-
ríodo refratário maior. Os ventrículos
são despolarizados pelo sistema His-
-Purkinje, inscrevendo um QRS es-
treito (exceto se houver bloqueio de
ramo associado). Normalmente, o es- Figura 10. Taquicardia supraventricular por re-
entrada nodal documentada ao Holter de 24
tímulo desce para os ventrículos pela h. É possível observar taquicardia de QRS es-
via lenta e sobe pela via rápida, carac- treito com onda P retrógrada. DISPONÍVEL EM:
http://www.cardios.com.br/noticias_detalhes.
terizando a forma típica. Nesse mo- asp?idnoticia=153&idsecao=9&idtiponoticia=7
mento, o estímulo sobe rapidamente
pela via β, despolarizando os átrios de
forma retrógrada. Essa ativação atrial
invertida é representada no ECG por
uma onda P retrógrada (P), que será
negativa nas derivações DII, DIII
e aVF e positiva em V1. Na maio-
ria das vezes a despolarização atrial
coincide com a despolarização ventri-
cular, não sendo possível visualizar a
MAPA MENTAL – TAQUICADIA POR retrógrado. É o que ocorre na sín-

REENTRADA NODAL
drome de Wolff-Parkinson-White.
TAQUICARDIA POR REENTRADA NODAL

SE LIGA! Como visto, a taquicardia por
reentrada AV antidrômica utiliza uma
via acessória no sentido anterógrado e
FC entre 120 e 220 bpm o sistema de condução no sentido retró-
grado. Assim, o diagnóstico diferencial
com TV pode ser feito pela observação
Ausência de onda P ou onda P retrógrada
da presença de uma via acessória, com
uma despolarização atrial retrógrada
Intervalo RR regular 1:1. Já na TV, ocorre presença de disso-
ciação AV.
RP < PR
MAPA MENTAL – TAQUICARDIA

POR REENTRADA AV
Taquicardia por reentrada
atrioventricular (TRAV)
TAQUICARDIA POR REENTRADA AV
Corresponde a 30% das taquicardias
paroxísticas supraventriculares. Utili-
za o feixe anômalo (conexão muscu- FC entre 120 e 220 bpm
lar anormal entre átrio e ventrículo)
como via de condução, podendo ser Onda P retrógrada
uni ou bidirecional, sendo a condução
AV (átrio-ventrículo) anterógrada e RP < PR
VA (ventrículo-átrio) retrógrada. Esta
taquicardia é ainda subdividida em Não admite BAV
ortodrômica e antidrômica, sendo a
ortodrômica a de QRS estreito.
• Ortodrômica: forma mais comum,
ocorre quando desce pelo sistema
de condução normal, gerando um
QRS estreito e sobe pela via aces-
sória no sentido retrógrado.
• Antidrômica: quando desce pela
via acessória no sentindo anteró-
grado, gerando um QRS largo e
sobe pelo sistema de condução
MAPA MENTAL GERAL – TAQUICARDIAS COM QRS ESTREITO
TAQUICARDIAS COM QRS ESTREITO
NÃO SIM NÃO

Fibrilação atrial
Onda P visível? Taquicardia regular? Flutter atrial
TAMF
SIM
Frequência atrial > Frequência ventricular
SIM NÃO
Flutter atrial RP > PR

TAF
NÃO SIM
TRN
TAF
TRN típica TAF
TRAV TRN atípica
ortodrômica
6. TAQUICARDIA COM e (3) TSV com aberrância. O diag-

QRS ALARGADO nóstico de TSV com QRS largo é difí-
cil, podendo necessitar de um estudo
Cerca de 80% das taquicardias com
eletrofisiológico.
QRS largo vão ser taquicardias
ventriculares. Porém, 20% podem
ser taquicardias supraventriculares, CONCEITO! Aberrância de condução:
estímulo supraventricular que encontra
como uma TSV com aberrância de dificuldade de propagação regional no
condução, TSV com bloqueio de sistema de condução, gerando um QRS
ramo prévio, ou por reentrada AV com morfologia de bloqueio de ramo.
Para diferenciação de uma taquicar- também falam a favor de uma origem

dia supra com QRS largo de uma ta- ventricular.
quicardia ventricular, utiliza-se, além
de dados da história e do exame físi-
co, alguns achados isolados do ECG Concordância
e algorítimos. Dados do ECG que su- Uma concordância em relação à po-
gerem TV: sitividade ou negatividade do QRS
nas derivações precordiais sugere
uma taquicardia ventricular. Ou seja,
Morfologia e duração
o QRS sendo positivo em todas deri-
Uma morfologia de QRS alargado vações precordiais em BRD ou nega-
deve ser diferenciado pela duração tivo em todas derivações precordiais
se é devido a um BRE ou BRD, por em BRE.
meio da análise de V1. Em caso de
BRD com QRS com duração > 0,14s
ou BRE com QRS > 0,16s são indica- Batimentos de fusão
tivos de TV. Quando um estímulo que vêm do nó
sinusal coincide com um estímulo
ventricular, ocorre o que chamamos
Eixo elétrico
de batimento de fusão, no qual esses
Sugere TV quando BRD com des- dois estímulos vão se fundir promo-
vio de eixo > -30°. Em BRE, desvio vendo uma despolarização ventricu-
de eixo > +90°. Além disso, um des- lar e gerando um QRS de morfologia
vio extremo (à noroeste) ou um des- intermediária, como representado
vio > 40º em relação ao ECG basal, pela seta na figura abaixo:
Batimentos de escape ventricular normal por estímulo sinusal entre

eles. Por isso é importante ter acesso
Condição quando ocorre uma taquiar-
ao ECG basal do paciente, para que
ritmia ventricular e aparece um QRS
essa comparação seja mais efetiva.
Dissociação atrioventricular um comandando os átrios (geralmen-

te sinusal), e o outro, os ventrículos
Na dissociação ventricular há um
(juncional ou ventricular). Essa disso-
descompasso na despolarização
ciação também é uma condição que
atrial e ventricular. Há dois marca-
indica uma TV.
passos distintos e independentes,
Figura 11. Taquicardia ventricular com dissociação atrioventricular (AV). Observam-se taquicardia com QRS largo e
ondas P sinusais dissociadas, bem evidentes em D2. A frequência ventricular é de 200 bpm e a frequência atrial é de
105 bpm. Reversão ao ritmo sinusal após a metade do traçado; o QRS continua alargado, mas a morfologia de D2 é
completamente diferente na linha contínua (D2 longo). DISPONÍVEL EM: http://files.bvs.br/upload/S/1413-9979/2014/
v19n2/a4146.pdf
SE LIGA! Importante comparar com

ECG prévio, pois por exemplo o QRS
de base do indivíduo pode já ser alar-
gado, falando a favor de uma arritmia
supraventricular
INDICATIVOS DE TAQUICARDIAS VENTRICULARES

BRD BRE
DURAÇÃO > 0,14 s > 0,16 s
EIXO < -30° > +90°
CONCORDÂNCIA Positiva Negativa
Batimentos de fusão
Batimentos de escape
Dissociação AV
Tabela1. Indicativos de taquicardias ventrculares ( BRD x BRE)
SAIBA MAIS!
Caso com a aplicação dos critérios anteriores não seja possível a determinação do território
da taquiarritmia de QRS longo, é possível ainda aplicar alguns algoritmos, dentre eles os cri-
térios de Brugada. Esse algoritmo é diagnóstico para taquicardia ventricular.
Critérios de Brugada:
• Ausência de RS em precordiais? SIM?  TV/ NÃO?  próxima pergunta
• RS > 0,1s? SIM? TV/ NÃO?  próxima pergunta
• Há dissociação AV? SIM?  TV/ NÃO?  próxima pergunta
• Critérios morfológicos de V1 e V6 sugestivos de TV ou TSV, pela relação R/S
CRITÉRIOS DE BRUGADA 7. TAQUIARRITMIAS

VENTRICULARES
(TV)
Ausência de RS nas precordiais? SIM
São subdivididas em (1) ex-
NÃO
trassístoles ventriculares, (2)
taquicardias ventriculares e
RS > 0,1 s nas precordiais? SIM (3) fibrilação ventricular
NÃO
Extrassístoles
Dissociação AV? SIM
ventriculares (EV)
NÃO
Também denominadas de
Critérios morfológicos de V1 a V6 complexos ventriculares pre-
SIM
sugestivos de TV? maturos, correspondendo a
NÃO um batimento precoce em
TSV TV
relação ao ciclo cardíaco normal. Pode Ocorrem devido aos três mecanismos
ser causado por fibrose, aneurisma, deflagradores das arritmias citados
bloqueio de ramo, distúrbios eletro- anteriormente: reentrada, atividade
líticos, intoxicação medicamentosa, deflagrada ou automatismo. A reen-
síndrome do QT longo, catecolaminas trada é o mecanismo mais frequente,
e isquemia. As extrassístoles ventri- geralmente relacionada a fibrose, ci-
culares são batimentos aberrantes catriz, aneurisma, bloqueio de ramo
com morfologia, duração e eixo dife- etc. A atividade deflagrada está co-
rente dos batimentos sinusais. Pode mumente relacionada a distúrbios
apresentar: eletrolíticos, intoxicação medicamen-
tosa e síndrome do QT longo. O au-
• QRS e onda T com polaridades
tomatismo é favorecido pelas cate-
opostas
colaminas ou por isquemia, sendo
• Pausa pós-extrassistólica mecanismo frequente das extrassís-
toles do coração normal.
Figura 12. Extrassístole isolada (seta) com intervalo compensatório prolongado antes do próximo batimento. DISPO-
NÍVEL EM: https://pt.my-ekg.com/arritmias-cardiacas/extrassistoles-ventriculares.html
Quanto a morfologia irá depender do chamada como extrassístole ventri-

local de origem do foco, do grau de cular interpolada. É comum uma ex-
participação do sistema de condução trassístole ser seguida por uma pausa
e da presença de batimentos de fusão. compensatória prolongada antes do
Caso monomórficas, vão apresentar aparecimento do próximo batimento.
a mesma morfologia. Já em multifo- Quando se alternam com ritmo si-
cais, a morfologia será diferente. Caso nusal normal em padrão regulares é
não haja alteração do intervalo RR é chamado de bigeminismo. Quando a
proporção é dois batimentos sinusais

e uma extrassístole num padrão re-
gular, é chamado de trigeminismo.
CLASSIFICAÇÃO DAS EXTRASSÍSTOLES VENTRICULARES.

1. Foco de origem
a) Monofocais e Mesma morfologia e mesmo intervalo de acoplamento, originadas do mesmo
monomórficas foco.
b) Multifocais ou polifocais e Morfologia e intervalos de acoplamentos diferentes, originadas de focos
polimórficas distintos.
2. Precocidade: conforme ocorram no início, no meio ou no final da diástole (intervalo T-R)
a) Protodiastólicas Ocorrem no início da diástole.
b) Menodiastólicas Ocorrem no meio da diástole.
c) Telediastólicas Ocorrem no fim da diástole.
Obs.: As extrassístoles protodiastólicas coincidem em maior grau com o final da onda T ocasionando o fenô-
meno R/T (R sobre T). Por ir ao encontro do período vulnerável do ventrículo são capazes de induzir taquiarrit-
mias de alto risco como a taquicardia e a fibrilação ventriculares.
3. Quantidade: tem relação com o prognóstico
a) Bigeminismo Existe uma extrassístole após cada batimento sinusal.
b) Trigeminismo Para cada dois batimentos sinusais segue-se uma extrassístole.
c) Quadrigeminismo Cada três batimentos sinusais são seguidos de uma extrassístole.
d) Acopladas Duas extrassístoles ventriculares em sequência.
e) Taquicardia Ventricular Três ou mais extrassístoles ventriculares em sequência.
4. Captura atrial: pode estar presente ou ausente
5. Complexidade
Raras e < 20/min, monomórficas, mesodiastólicas ou telediastólicas, não com-
a) Simples
prometem a onda T.
> 20/min, polimórficas ou protodiastólicas comprometendo a onda T, bigeminis-
b) Complexas
mo ou repetitivas com duas ou mais consecutivas.
Tabela 2. Adaptado de: ECG: manual prático de eletrocardiograma, Ed. Atheneu, São Paulo, 2013
SAIBA MAIS!
Extrassístoles isoladas são comuns em corações normais e raramente requerem tratamento.
Quando isoladas diante de um infarto agudo do miocárdio são mais perigosas, porque podem
desencadear uma taquicardia ventricular (TV) ou fibrilação ventricular (FV), que são, ambas,
arritmias potencialmente fatais.
MAPA MENTAL – EXTRASSÍSTOLES Taquicardia ventricular (TV)

VENTRICULARES
É caracterizada pela sucessão de
três ou mais batimentos ventriculares
EXTRASSÍSTOLES VENTRICULARES
com frequência acima de 100 bpm.
Ao contrário da TPSV pode ser dis-
QRS e onda T com polaridades opostas cretamente irregular. São divididas de
acordo com morfologia, duração, re-
Pausa pós-extrassistólica gularidade e forma de início.
Sem alteração do intervalo RR = EV interpolada
SAIBA MAIS!
A TV sustentada é uma emergência necessitando de uma intervenção imediata
Taquicardias monomórficas: cardioversão sincronizada. É caracte-

rizada por:
Corresponde a 80% das taquicar-
dias de QRS largo, com mecanismo • Ritmo regular
de reentrada nos ventrículos. É uma
• FC >100 bpm, geralmente entre
condição mais visualizada em infar-
120 e 200 bpm
tos cicatrizados, podendo ser classifi-
cada de acordo com sua duração em • QRS > 0,12s com morfologia
sustentada e não sustentada. Nesse uniforme
tipo de taquicardia é necessária uma • Desvio de eixo elétrico
Figura 13. Eonte: ECG Wave-Maven – Harvard. 2001
O flutter ventricular é uma TV mo- de 300 batimentos por minuto. Fre-

nomórfica que ocorre a uma taxa quentemente, nenhuma onda T dis-
muito rápida, geralmente em torno tintiva é discernível. Não há intervalo
isoelétrico entre complexos QRS. As • FC > 220 bpm, geralmente em tor-

ondas P ou evidência de atividade no de 300 bpm
atrial estão ausentes, pois a frequên-
• Onda sinuosa sem evidência clara
cia ventricular é rápida. É caracteriza-
de onda R ou T
do por:
• QRS > 0,12s com morfologia
uniforme
Figura 14. Uma taquicardia ventricular rápida, com taxas geralmente acima de 240 batimen-
tos por minuto, é característica do flutter ventricular, com complexos QRS predominantemente mono-
mórficos e ausência de atividade atrial (ondas P). DISPONÍVEL EM: https://www.uptodate.com/con-
tents/image?imageKey=CARD%2F65800&topicKey=CARD%2F2119&search=torsade%20de%20
pointes&source=outline_link&selectedTitle=6~150
MAPA MENTAL – TAQUICARDIA Taquicardias polimórficas

VENTRICULAR MONOMÓRFICA
Está mais associada a isquemia coro-
nariana aguda, infarto, distúrbios ele-
TV MONOMÓRFICA
trolíticos profundos e condições que
prolongam o intervalo QT. Necessita
FC > 100bpm de uma cardioversão não sincroniza-
da de alta energia (carga de desfibri-
QRS > 0,12s lação). Caracterizada por:
• Surtos de alta frequência
QRS com morfologia uniforme
• QRS > 0,12 com morfologia
Desvio de eixo elétrico
variada
Flutter ventricular = ausência de onda T, P e

intervalos isoelétricos entre os QRS
Figura 15. Fonte: ECG Wave-Maven – Harvard. 2001
A torsade de pointes, que significa longo-curto (extrassístole- batimen-

“torção de pontos”, é uma única for- to sinusal- extrassístole) em que se
ma de taquicardia ventricular vista apresenta pelo:
em pacientes com intervalo QT lon-
go, podendo ser esse prolongamento
congênito ou secundário a fármacos. QRS com inversão progressiva da
Geralmente é precedida por ciclos polaridade
Pré-iniciação do Iniciação do Torsades de pointes

ciclo ciclo
Figura 16. A faixa do ritmo eletrocardiográfico mostra torsades de pointes, uma taquicar-
dia ventricular polimórfica associada ao prolongamento do intervalo QT. Há um interva-
lo RR curto e pré-iniciador devido a um dístico ventricular, que é seguido por um longo ciclo inicial
resultante da pausa compensatória após o dístico. Fonte: https://www.uptodate.com/contents/image?ima-
geKey=CARD%2F53891~CARD%2F73827&topicKey=CARD%2F1036&search=torsade%20de%20
pointes&source=see_link
SAIBA MAIS!
A taquicardia bidirecional trata-se de uma taquicardia que ao conduzir para o ventrículo se
encontra com BRD (raramente BRE) e alternadamente, bloqueio das divisões anterossupe-
rior e posteroinferior, gerando um batimento com QRS positivo, seguido por QRS negativo e
assim sucessivamente (aspecto bidirecional). Esta arritmia ocorre em quadros de intoxicação
digital, doença miocárdica grave e taquicardia catecolaminérgica familiar.
MAPA MENTAL – TAQUICARDIA

VENTRICULAR POLIMÓRFICA
TV POLIMÓRFICA
Surtos de alta frequência
QRS > 0,12s
QRS com morfologia variada
Torsades de pointes = QRS com inversão

progressiva de polaridade
CLASSIFICAÇÃO DAS TAQUICARDIAS VENTRICULARES

Sustentada Apresentam duração maior que 30 s ou requerem intervenção terapêutica imediata para evi-
tar colapso hemodinâmico.
Não sustentada Apresentam duração menor que 30 s.
Incessante Início espontâneo de forma repetitiva após alguns batimentos sinusais, geralmente não é
deflagrada por extrassístoles.
Monomórficas Apresentam complexos QRS com a mesma morfologia.
Polimórficas Apresentam complexos QRS com morfologia variada em uma mesma derivação.
Bidirecional Apresenta complexos QRS com polaridades opostas numa mesma derivação de forma alter-
nada. Arritmia característica em portadores de síndrome do QT longo, taquicardia ventricular
adrenérgico-dependente ou nas intoxicações digitálicas.
Regulares Apresentam intervalo R-R constante.
Irregulares Apresentam intervalo R-R variados.
Paroxística Início e término súbitos.
Não paroxística Início e término gradativos.
Idiopática Sem etiologia definida (taquicardia do coração normal).
Fascicular Originada nos fascículos do sistema His-Purkinje apresentando QRS mais estreito que o da
taquicardia parietal.
Tabela 3. Adaptado de: ECG: manual prático de eletrocardiograma, Ed. Atheneu, São Paulo, 2013.
8. FIBRILAÇÃO • Ausência de ondas R ou T

VENTRICULAR • Ausência de ondas P óbvias
Arritmia caracterizada por atividade
elétrica ventricular excessivamente rá-
Não há ativação uniforme do mio-
pida e desorganizada resultando em
cárdio ventricular e os complexos
ausência de contração eficaz. Os preci-
QRS têm morfologia, eixo e amplitu-
pitantes comuns de fibrilação ventricu-
de marcadamente diferentes. A taxa
lar incluem isquemia/infarto do miocár-
é irregular e geralmente superior a
dio, insuficiência cardíaca, hipoxemia,
300 batimentos por minuto. Quan-
hipotensão ou choque, distúrbios ele-
do a fibrilação é recente, a amplitude
trolíticos e estimulantes, como café, ál-
geralmente é alta, mas com o passar
cool e drogas. No ECG, ondas bizarras
do tempo, as ondas fibrilatórias se
caóticas, de amplitude e frequência va-
tornam mais finas e podem se asse-
riáveis, se caracterizando por:
melhar a assistolia. A fibrilação ven-
• FC geralmente superior a 300 bpm tricular leva imediatamente à parada
cardíaca.
Figura 17. Fibrilação ventricular em 12 derivações de ECG. DISPONÍVEL EM: https://www.uptodate.com/

contents/image?imageKey=CARD%2F118944&topicKey=CARD%2F2119&search=torsade%20de%20
pointes&rank=6~150&source=see_link
MAPA MENTAL – FIBRILAÇÃO VENTRICULAR
FIBRILAÇÃO VENTRICULAR
FC > 300 bpm
Ausência de ondas R ou T
Ausência de ondas P óbvias
SAIBA MAIS!
A Cardioversão Elétrica (CVE) e a Desfibrilação são intervenções diferentes.
Os dois são feitos por meio do desfibrilador, porém são aplicados em situações diferentes. A
desfibrilação consiste em um choque não sincronizado em carga máxima, administrada
em pacientes com ritmo elétrico desorganizado na ausência de pulso, como em TV e FV.
A cardioversão elétrica consiste na administração de um choque de forma sincronizada ou
dessincronizada, com carga elétrica variável em pacientes instáveis (ou seja, com pulso)
ou estáveis refratários as medidas farmacológicas. As taquicardias instáveis devem ser re-
vertidas da forma mais rápida possível com a CVE! Em situações onde a taquiarritmia não
leva aos sinais de instabilidade hemodinâmica descritos anteriormente, dizemos que estamos
diante de uma taquiarritmia com estabilidade. Neste caso, haverá tempo para avaliar o ritmo
e decidir opções de tratamento direcionadas para cada tipo de arritmia.
TAQUICARDIAS SUPRAVENTRICULARES TAQUICARDIAS SUPRAVENTRICULARES

TAQUIARRITMIAS
TAQUICARDIA SINUSAL EXTRASSÍSTOLES VENTRICULARES
FC > 100 bpm FIBRILAÇÃO ATRIAL QRS e onda T com polaridades opostas
Onda P Onda P positiva em FC entre 100 e Pausa pós-

170 bpm F. Atriais > 300 bpm Intervalo RR regular
precedendo QRS D1, D2 e aVF extrassistólica
Ausência de Admite BAV
TAQUICARDIA ATRIAL FOCAL onda P direta TV MONOMÓRFICA
FC entre 110 e Intervalos RR irregulares

F. Atriais até 300 bpm FC > 100 bpm
250 bpm
Onda P com TAQUICARDIA POR REENTRADA NODAL QRS com morfologia
Onda P não sinusal morfologia única QRS > 0,12 s uniforme
FC entre 120 e Flutter ventricular
RP > PR Admite BAV 220 bpm F. Atriais > 300 bpm Desvio de eixo elétrico (ausência de onda T e P)
Ausência de
TAQUICARDIA ATRIAL MULTIFOCAL RP < PR TV POLIMÓRFICA
onda P retrógrada
FC entre 100 e F. Atriais até 300 bpm Intervalos RR regulares Surtos de alta
130 bpm frequência
Onda P não sinusal Intervalo PR irregular TAQUICARDIA POR REENTRADA AV QRS > 0,12 s QRS com morfologia
variada
FC entre 120 e Torsade de pointes (QRS com
Onda P com 3 morfologias diferentes 220 bpm F. Atriais > 300 bpm
inversão progressiva de polaridade)
FLUTTER ATRIAL Onda P retrógrada RP < PR FIBRILAÇÃO VENTRICULAR
FC em torno F. Atriais entre Não admite BAV FC > 300 bpm

de 150 bpm 250 e 330 bpm
Presença de onda F Admite BAV Ausência de onda R ou T
QRS estreito (exceto em bloqueios

de ramo ou condução aberrante) Ausência de ondas P óbvias
ALTERAÇÕES muito importantes: (1) História e

ISQUÊMICAS E INFARTO exame físico, (2) determinação das
enzimas cardíacas e (3) ECG. As-
sim, um paciente pode se apresentar
1. INTRODUÇÃO com quadro típico, com uma dor to-
rácica retroesternal em aperto, peso
O infarto do miocárdio é uma condi-
ou queimação, com duração > 20 mi-
ção em que uma região do musculo
nutos, podendo irradiar para membro
cardíaco que perde seu suprimento
superiores e ombro, principalmente
sanguíneo e é privada de oxigênio e
esquerdos, pescoço, mandíbula, dor-
nutrientes. A patogênese associada
so e epigástrio. Essa dor pode ainda
é o estreitamento progressivo das ar-
ser precipitada por estresse físico/
térias coronárias por aterosclerose ou
emocional e pode ser aliviada por re-
subitamente por trombose sobrepos-
pouso e nitrato.
ta ou por espasmo.
Para um diagnóstico de infarto do
miocárdio (IM) três componentes são
SAIBA MAIS!
Com frequência, os idosos, diabéticos e mulheres se apresentam com quadro atípico, po-
dendo se apresentar, por exemplo, somente com um quadro de dispneia ou com um infarto
“silencioso”, sem nenhuma manifestação evidente.
As enzimas cardíacas resultam da li- O ECG para análise de alterações is-

beração do conteúdo interno das cé- quêmicas deve ser sempre solicitado
lulas cardíacas que estão sofrendo em qualquer pessoa com tal suspei-
lesão, dentre eles a creatinoquinase ta, mesmo que remota, devendo ser
(CK), principalmente a MB. Outra en- solicitado em até 10 minutos da ad-
zima muito importante, se não a mais, missão do paciente. O infarto no ECG
é a troponina, que é muito sensível e vai evoluir segundo três estágios, (1)
específica para o IM. A troponina se isquemia, ou seja, a falta de sangue e,
eleva dentro de 2 a 3 horas, perma- consequente, oxigênio; (2) lesão, que
necendo por vários dias. Já as CK-MB representa a morte celular em ativi-
geralmente se elevam depois de 6h dade; e (3) necrose, que corresponde
após o infarto e retornam ao normal a zona eletricamente inativa. A evi-
dentro de 48h. dência de isquemia no ECG se apre-
senta com anomalias reversíveis, que
não estão mais presentes quando o Antes de abordarmos as alterações is-

quadro de isquemia cessa. Já em evi- quêmicas em si no ECG, é preciso en-
dência de necrose, as alterações são tender que o aparecimento de altera-
permanentes. Basicamente, os está- ções em cada derivação vai representar
gios evolutivos do infarto no ECG se alterações em determinadas paredes.
apresentam:
• Isquemia: Onda T apiculada ou Parede inferior
invertida
Representada pelas derivações D2,
• Lesão: Desnivelamento do seg- D3 e aVF
mento ST
• Zona eletricamente inativa: On-
das Q patológicas ou presença de
complexo Qs.
Zona de isquemia
Zona de injúria
Zona de necrose
D2
D3
aVF
Imagem em espelho
Parede lateral alta esquerda
Figura 18. Ilustração dos três estágios possíveis no Representada pelas derivações D1 e
infarto do miocárdio com a representação eletrocardio- aVL
gráfica mais comuns de cada estágio e ainda a imagem
em espelho que pode ocorrer, como vamos explicar
mais a frente. Fonte: http://www3.telus.net/emergency/ D1
mi/zones.htm
aVL
SE LIGA! Embora o infarto possua es-
ses três estágios de evolução, uma des-
sas alterações pode estar presente sem
qualquer uma das outras.
Parede septal
Representada pelas derivações V1 e
V2
V5 V6
V1 V2
Parede posterior
V8
Parede anterior
V4
V8 V7
V3
Parede ântero-septal
V4 Representada pelas derivações V2 e
V3. Como V2 e V3 são componen-
tes que são adjacentes e pertencen-
tes à parede septal e anterior, res-
Parede lateral ou lateral baixa pectivamente, são obrigatórias para
compor a parede ântero-septal. É
possível ainda acometer V1 e/ou V4,
V6
devendo estar descrito no achado
eletrocardiográfico.
parede anterior e lateral, respectiva-

mente, são obrigatórias para compor
a parede ântero-lateral. É possível
ainda se estender de V3 a V6. Caso
acometa de V1 a V6, é chamada de
parede anterior extensa.
V1 V2
V3
V4
Parede ântero-lateral V3

V5. Como V4 e V5 são componentes V4 V5 V6
que são adjacentes e pertencentes à
PAREDE VENTRICULAR CORRELAÇÃO NO ECG CORRELAÇÃO ANATÔMICA
INFERIOR D2, D3 e aVF Coronária direita ou circunflexa
ANTERIOR V3 e V4 Descendente anterior
SEPTAL V1 e V2 Ramos septais da A. descendente anterior

LATERAL ALTA D1 e aVL Ramo diagonal da descendente anterior
LATERAL V5 e V6 Ramo intermédio ou circunflexa
POSTERIOR V7 e V8 Coronária direita ou circunflexa
ANTERO-SEPTAL V2 e V3 Descendente anterior

ANTERO-LATERAL V4 e V5 Descendente anterior proximal ou circunflexa
ANTERIOR EXTENSA V1 a V6 Descendente anterior
2. ISQUEMIA Com a instalação do processo de in-

farto, as ondas T se tornam altas e es-
treitas, sendo chamadas de ondas T
CONCEITO! A inversão das ondas T,
apiculadas. Após algumas horas, as
por si, é indicativa apenas de isquemia e
não diagnóstica de infarto do miocárdio ondas T apiculadas tendem a se in-
verter, tornando-se negativas. Caso
o fluxo sanguíneo seja restaurado, as
ondas T irão voltar ao padrão normal.

Caso não, o miocárdio entrará em pro-
cesso de lesão e necrose, permane-
cendo com as ondas T invertidas por
meses ou anos. As alterações isquê-
micas que podem ocorrer são lesões
subepicárdicas e subendocárdicas.
Nas alterações subendocárdicas, ou
seja, que acometem a camada su-
bendocárdica do coração as ondas
T aparecem apiculadas, ao acometer
a camada subepicárdica, as ondas T
já aparecem invertidas. Atualmente,
atribui-se à isquemia subepicárdica
um padrão de reperfusão alterado e
não mais correspondendo a uma is-
quemia real da região subepicárdica.
Figura 28. Isquemia subepicárdica com onda T negati-
va. DISPONÍVEIS EM: ECG essencial, eletrocardiograma
na prática médica, 7ª Edição. Porto Alegre, 2013.
SE LIGA! Outras condições podem le-

var a uma onda T negativa, que deve ser
diferenciada de uma isquemia, são elas
bloqueio de ramo e sobrecarga ventricu-
lar com anormalidades de repolarização
(Padrão Strain). A diferença entre essas
alterações de onda T que não repre-
sentam um processo de isquemia é que
essa inversão responde a um padrão
assimétrico, com uma inclinação suave
para baixo e ascensão rápida. O padrão
da isquemia é uma onda T invertida
simétrica.
Figura 27. Isquemia subendocárdica com presença de

onda T apiculada. DISPONÍVEIS EM: ECG essencial,
eletrocardiograma na prática médica, 7ª Edição. Porto
Alegre, 2013.
SAIBA MAIS!
Pacientes que já apresentam uma onda T invertida, anteriormente ao processo isquêmico,
pode levá-las a retornar ao padrão positivo normal, um fenômeno chamado de pseudonor-
malização. Apenas um ECG anterior, em comparação ao atual, pode ser capaz de diagnosti-
car esse padrão.
MAPA MENTAL - ISQUEMIA
ISQUEMIA SUBENDOCÁRDICA ISQUEMIA SUBEPICÁRDICA
Onda T positiva Onda T negativa
Apiculada Apiculada
Simétrica Simétrica
3. INJÚRIA/LESÃO Existem dois tipos de lesões com al-

teração do segmento ST, o infarto
A alteração do segmento ST sig-
com supradesnivelamento de ST
nifica uma lesão miocárdica, refletin-
e com infradesnivelamento de ST.
do um grau de dano celular, além da
Em lesões da camada subendocár-
simples isquemia. É uma alteração
dica, ocorre o infradesnivelamento do
potencialmente reversível, em que,
segmento e em lesão subepicárdica,
dependendo do caso, o segmento ST
ocorre o supradesnivelamento.
pode retornar ao normal rapidamen-
te. A alteração do segmento ST é um
sinal confiável de que um infarto hi- SE LIGA! Supradesnivelamento de ST
em parede inferior (D2, D3 e aVF) obri-
peragudo está acontecendo e que o ga a complementação do ECG com as
quadro eletrocardiográfico comple- derivações de ventrículo direito (V3R e
to de um infarto irá evoluir, a menos V4R) e de parede posterior (V7 e V8),
que haja uma intervenção agressiva uma vez que tais paredes, geralmente,
são irrigadas pela mesma artéria que
e imediata. nutre a parede inferior e, desse modo,
podem estar igualmente acometidas.
Figura 29. IAM com supradesnivelamento do segmento ST de parede ântero-lateral (V1 a V5). DISPONÍVEL EM:
https://pebmed.com.br/sindrome-coronariana-com-supra-st-como-avaliar-o-eletrocardiograma/
Figura 30. Infradesnivelamento do segmento ST de paredes ântero-septal (V2 a V4), lateral (V5 e V6) e lateral alta (DI
e aVL). DISPONÍVEL EM: http://ecg.med.br/caca-eletro.asp
SE LIGA! É comum ainda que em uma condição de infarto agudo com

supra de ST ocorra imagens recíprocas ou “em espelho” com infrades-
nivelamento em outras derivações. Isso ocorre devido a uma “fuga” da
corrente em direção à lesão, dando a impressão de um infra em derivação
oposta. Assim, são as derivações com supradesnivelamento que vão de-
terminar o local e a extensão do infarto. Devendo os infradesnivelamen-
tos serem laudados sobre a nomenclatura de imagem em espelho e a sua
respectiva derivação.
Figura 31. Supra de ST em parede inferior (DII, DIII e aVF) e parede lateral (V5 e V6)
com imagem em espelho em aVL e V1 a V3. DISPONÍVEL EM: https://cardiopapers.
com.br/infarto-com-supra-de-st-o-que-e-a-imagem-em-espelho/
O diagnóstico diferencial de um supra condições, a onda T mantém seu for-

de ST deve ser feito com condições mato. Uma boa dica para essa dife-
de repolarização precoce, pericardite, renciação é por meio da projeção do
quadros abdominais agudos, hiper- segmento, como na imagem abaixo,
potassemia, síndromes colinérgicas e em que a carinha triste sugere uma
IAM antigo com área discinética e su- causa mais grave, o infarto.
pradesnivelamento persistente. Uma
forma de diferenciar é que, geralmen-
te, na elevação do ST em infarto, o
segmento ST é arqueado para cima
e tende a se mesclar de forma im-
perceptível na onda T. Já em outras
Figura 32. ADAPTADO DE: https://cardiopapers.com.

br/dica-rapida-como-diferenciar-o-supra-de-st-de-
-causa-benigna-do-supra-do-infarto/
CARACTERÍSTICAS DO SUPRADESNIVELAMENTO DO SEGMENTO ST E DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS

CONDIÇÃO
APRESENTAÇÃO CLÍNICA CARACTERÍSTICAS ECG
CLÍNICA
Dor aguda ventilatório-dependente.
Elevação do ST em todas as derivações, sem
Febre, queda do estado geral. Dura-
correlacionar parede. Pode haver ainda depres-
Pericardite ção variável. Ao exame físico podem
são do segmento PR e presença de ondas T
estar presentes atrito pericárdico à
aumentadas e até mesmo simétricas.
ausculta cardíaca.
Dor torácica pós-quadro viral. Fe- Taquicardia sinusal, presença de supra ou infra
bre, malestar, toxemia e sintomas de de ST, ondas T apiculadas ou negativas, po-
Miocardite
insuficiência cardíaca aguda podem dendo ser ou não simétricas. Arritmias podem
ocorrer. ocorrer.
Dor torácica súbita, lancinante, que Taquicardia sinusal. Pode haver supradesnivela-
Dissecção de aorta
pode se irradiar para o dorso. mento de ST por dissecção de coronárias.
IAM antigo com
Histórico de IAM prévio, com aneuris- Supradesnivelamento de ST mantido após IAM,
supra ST
ma de VE em formação. na topografia do vaso acometido.
persistente
Repolarização Supra de ST > 1 mm de padrão côncavo, mais
Comum em jovens e atletas.
precoce comum de V1 a V3, e derivações inferiores.
Espasmo Dor retroesternal relacionada e es- Supra de ST a depender do território acometido.
coronariano tresse emocional. Melhora completa com nitrato.
Onda T de grande amplitude, simétrica e de
Fraqueza muscular, mialgias e mal-es-
Hiperpotassemia base estreita, QRS alargado, redução da ampli-
tar geral.
tude da onda P e do intervalo QTc.
Fraqueza, malestar, câimbras. Even-
Depressão do segmento ST e da onda T. Au-
Hipopotassemia tos relacionados: vômitos intensos e
mento do intervalo QT e da onda U.
diarreia.
Tabela 5. Adaptado de: ECG: Manual Prático de Eletrocardiograma. São Paulo, 2013
SAIBA MAIS!
Nem toda elevação do ST é patológica, como ocorre na elevação do ponto J. Esse tipo de
elevação pode ocorrer em indivíduos normais, sendo que esse ponto pode retornar à norma-
lidade durante exercícios físicos.
* O ponto J é o ponto que termina o complexo QRS e dá-se início ao segmento ST.
O diagnóstico diferencial de infarto de ramo, Wolff-Parkinson-White) e

com infra de ST deve ser feito com por esforço físico. Quando o infra-
intoxicação digitálica, hipocalemia, desnivelamento se apresenta com
hipertrofia ventricular esquerda, pro- característica descendente, a cor-
lapso mitral, durante ou após taqui- relação com evento isquêmico é
cardia paroxística, secundária a alte- maior do que quando característica
rações na repolarização (bloqueios ascendente.
Figura 33. Infradesnivelamento descendente dos segmentos ST de V4 a V6, D1, D2, D3 e aVF. DISPONÍVEL EM:
ECG: Manual Prático de Eletrocardiograma. São Paulo, 2013
MAPA MENTAL - LESÃO
LESÃO SUBEPICÁRDICA LESÃO SUBENDOCÁRDICA
Supra de ST ≥ 1mm (periféricas) Infra de ST ≥ 1 mm
Supra de ST ≥ 2 mm (precordiais) Em 2 ou mais derivações
Em 2 ou mais derivações
específicos, os critérios de Sgarbossa.
Esses critérios estão descritos abaixo.
Associação de infarto com • Elevação do segmento ST ≥ 1 mm
bloqueios de ramo em concordância com o QRS/T em
Habitualmente, a presença de blo- qualquer derivação
queio de ramo direito (BRD) não im- • Elevação do segmento ST ≥ 5 mm
pede o reconhecimento de infarto em discordância com o QRS/T em
do miocárdio associado. Já o BRE, qualquer derivação
quando novo, sugere fortemente a
presença de IAM, porém sua identi- • Depressão do segmento ST ≥
ficação exigirá aplicação de critérios 1mm em V1, V2 e V3
Figura 34. Critérios de Sgarbossa para identificação de IAM em BRE. ADAPTADO DE: https://pebmed.com.br/
iam-bre-o-que-mudou-nos-ultimos-anos/
4. ZONA ELETRICAMENTE o seu aparecimento sinalizando que

INATIVA houve perda das forças elétricas no
tecido necrótico, formando o comple-
É na zona eletricamente inativa (ZEI),
xo Qs ou QR, que reflete a ausên-
com morte celular, sendo, portanto,
cia de tecido viável sobre essa área.
irreversível. O diagnóstico é feito por
A presença de complexo Qs / QR ou
meio da análise do complexo QRS,
formação de ondas Q patológicas
principalmente onda Q. Na evolução
permitem o diagnóstico de ZEI.
do infarto, a onda Q patológica inicia
Figura 35. Presença de zona eletricamente inativa em paredes anterosseptal (V2 e V3) e lateral alta (D1 e aVL). DIS-
PONÍVEL EM: https://cardiopapers.com.br/curso-basico-de-eletrocardiograma-parte-12-areas-inativas/
As ondas Q patológicas decorrentes

do infarto tendem a ser mais largas e
mais profundas. Essas são significati-
vas segundo alguns critérios:
• Onda Q com duração > 40 ms
• Onda Q com profundidade > 1 mm
• Onda Q com amplitude de, pelo
menos, 1/3 da altura do complexo
SE LIGA! Para o diagnóstico deve-se ter Figura 36. Complexo QR com onda Q patológica pelos
a presença do critério de duração mais critérios. DISPONÍVEL EM: https://cardiopapers.com.br/
um dos dois citados. curso-basico-de-eletrocardiograma-parte-12-areas-i-
nativas/
SE LIGA! Esses critérios não se aplicam

quando analisamos a derivação aVR,
visto que a onda Q, nessa derivação, já
é normalmente profunda.
SAIBA MAIS!
Em corações normais, pequenas ondas Q podem ser visualizadas nas derivações laterais es-
querdas (D1, aVL, V5 e V6) e, ocasionalmente, nas derivações inferiores (especialmente D2 e
D3) decorrente de uma despolarização precoce do septo interventricular (da esquerda-direita).
Figura 37. Zona inativa em parede inferior (D2, D3 e aVF). DISPONÍVEL EM: https://cardiopapers.com.br/
curso-basico-de-eletrocardiograma-parte-12-areas-inativas/
MAPA MENTA – ZONA ELETRICAMENTE INATIVA

SE LIGA! O diagnóstico diferencial de
zona inativa decorrente de infarto pré-
vio em relação a outras causas deve ser ZONA ELETRICAMENTE INATIVA
feito com, por exemplo, as doenças de
depósito, como amiloidose e hemocro-
matose. Nessa última, a deposição de
substâncias eletricamente inertes no Complexo Qs ou QR
local que antes era miocárdio saudável
gera a presença de área elétrica inativa.
Ondas Q patológicas:
Não é possível a diferenciação por meio • Duração: Q > 1mm
do ECG. • Profundidade: Q >1 mm
• Amplitude: Q com, pelo menos, 1/3 de QRS
ALTERAÇÕES ISQUÊMICAS E INFARTO
ISQUEMIA INJÚRIA ZONA ELETRICAMENTE INATIVA
Onda T negativa, Supra de ST ≥ 1 mm

SUBEPICÁRDICA apiculada e simétrica SUBEPICÁRDICA (periféricas) e ≥ 2 Complexo Qs ou Qr
(precordiais)
SUBENDOCÁRDICA Onda T positiva, SUBENDOCÁRDICA Infra de ST ≥ 1 mm Ondas Q patológicas

apiculada e simétrica
Imagem em espelho? Q com duração ≥ 1 mm
+
Q com amplitude
Q com profundidade
≥ 1 mm
ou de pelo menos 1/3
do QRS
REFERÊNCIAS
BIBLIOGRÁFICAS
III Diretrizes da Sociedade Brasileira de Cardiologia sobre Análise e Emissão de Laudos Ele-
trocardiográfica. Volume 106, Nº 4, Supl. 1, Abril, 2016
Reis, H.J., Guimarães, H.P., Zazula, A.D. et. al. ECG: Manual Prático de Eletrocardiograma.
São Paulo, 2013
Thaler, M.S. ECG essencial, eletrocardiograma na prática médica, 7ª Edição. Porto Alegre,
2013.
Homoud, M.K. Sinus tachycardia: Evaluation and management. Uptodate, 2020.
Viana MA, Quinteiro TL. 101 Desafios em Eletrocardiograma. 1. ed. Salvador: Sanar, 2019.
Kistler, P. Focal atrial tachycardia. Uptodate, 2020.
Phang, R., Prutkin, J.M., Ganz, L.I. Overview of atrial flutter. Uptodate, 2019. Atualizado em:
Mar 2020
Kumar, K. Overview of atrial fibrillation. Uptodate, 2020.
Olshansky, B. The electrocardiogram in atrial fibrillation. Uptodate, 2019. Atualizado em: Mar
2020
Prutkin, J.M., ECG tutorial: Ventricular arrhythmias. Uptade, 2019. Atualizado em: Mar 2020.
Trindade, P.D. Infarto Agudo do Miocardio. Maio, 2019

Super Material - Taquiarritmias, Alterações Isquêmicas e Infarto Agudo Do Miocárdio No ECG

Enviado por

Dados do documento

Título original

Direitos autorais

Formatos disponíveis

Compartilhar este documento

Compartilhar ou incorporar documento

Opções de compartilhamento

Você considera este documento útil?

Este conteúdo é inapropriado?

Direitos autorais:

Formatos disponíveis

Super Material - Taquiarritmias, Alterações Isquêmicas e Infarto Agudo Do Miocárdio No ECG

Enviado por

Direitos autorais:

Formatos disponíveis

SUMÁRIO

ALTERAÇÕES ISQUÊMICAS E INFARTO

Referências Bibliográficas .........................................44

ELETROCARDIOGRAMA • Periodicidade: intermitente (apa-

melhor a eletrofisiologia da doen- reentrada. Vale ressaltar que os me-

palpitações, fadiga, desconforto to- MAPA MENTAL - TAQUICARDIAS

díaca congestiva em pacientes com

Figura 2. Ilustração da divisão em territórios supra-

2. TAQUIARRITMIAS • Avaliar os intervalos RP e PR.

IAM, ansiedade, hipertireoidismo. dessas condições e sem doença car-

MAPA MENTAL – TAQUICARDIA SINUSAL

pacientes em uso de digitálicos. locais ou circuitos maiores. As TAs

Figura 3. Traçado eletrocardiográfico mostrando ta-

MAPA MENTAL – TAQUICARDIA ATRIAL FOCA

TAQUICARDIA ATRIAL FOCAL

Onda P não sinusal

RP > PR TAQUICARDIA ATRIAL MULTIFOCAL

Onda P não sinusal

Flutter Atrial • Ondas P substituídas por ondas F

MAPA MENTAL – FLUTTER ATRIAL Fibrilação Atrial

cardiopatias e remodelamento ele- O diagnóstico requer:

Figura 8. Fibrilação atrial em derivação DIII: ritmo

Figura 7. Fibrilação atrial: múltiplos focos, com ativi-

MAPA MENTAL – FIBRILAÇÃO ATRIAL 5. TAQUICARDIA

Nesse tipo de taquicardia, o circuito onda P devido ao QRS se sobrepor.

A via α apresenta uma condução mais

MAPA MENTAL – TAQUICADIA POR retrógrado. É o que ocorre na sín-

TAQUICARDIA POR REENTRADA NODAL

MAPA MENTAL – TAQUICARDIA

MAPA MENTAL GERAL – TAQUICARDIAS COM QRS ESTREITO

TAQUICARDIAS COM QRS ESTREITO

NÃO SIM NÃO

Frequência atrial > Frequência ventricular

Flutter atrial RP > PR

6. TAQUICARDIA COM e (3) TSV com aberrância. O diag-

Para diferenciação de uma taquicar- também falam a favor de uma origem

Batimentos de escape ventricular normal por estímulo sinusal entre

Dissociação atrioventricular um comandando os átrios (geralmen-

SE LIGA! Importante comparar com

INDICATIVOS DE TAQUICARDIAS VENTRICULARES

CRITÉRIOS DE BRUGADA 7. TAQUIARRITMIAS

Quanto a morfologia irá depender do chamada como extrassístole ventri-

proporção é dois batimentos sinusais

CLASSIFICAÇÃO DAS EXTRASSÍSTOLES VENTRICULARES.

MAPA MENTAL – EXTRASSÍSTOLES Taquicardia ventricular (TV)

Sem alteração do intervalo RR = EV interpolada

Taquicardias monomórficas: cardioversão sincronizada. É caracte-

Figura 13. Eonte: ECG Wave-Maven – Harvard. 2001

O flutter ventricular é uma TV mo- de 300 batimentos por minuto. Fre-

isoelétrico entre complexos QRS. As • FC > 220 bpm, geralmente em tor-

MAPA MENTAL – TAQUICARDIA Taquicardias polimórficas

Flutter ventricular = ausência de onda T, P e

Figura 15. Fonte: ECG Wave-Maven – Harvard. 2001

A torsade de pointes, que significa longo-curto (extrassístole- batimen-

Pré-iniciação do Iniciação do Torsades de pointes

MAPA MENTAL – TAQUICARDIA

Surtos de alta frequência

QRS > 0,12s

QRS com morfologia variada

Torsades de pointes = QRS com inversão

CLASSIFICAÇÃO DAS TAQUICARDIAS VENTRICULARES

8. FIBRILAÇÃO • Ausência de ondas R ou T

Figura 17. Fibrilação ventricular em 12 derivações de ECG. DISPONÍVEL EM: https://www.uptodate.com/