Cardiologia em Uti

Liga de Terapia Intensiva
Ft. Adriano Candido Barroco

Anatomia e
Fisiologia Clínica
O que não
Conceito de
fazer em Hemodinâmica
cardiologia
Cardiologia
em terapia
intensiva
Insuficiência
SCA e IAM
Cardíaca
Anatomia e
Fisiologia Clínica
O que não
Conceito de
cardiologia
Cardiologia
em terapia
intensiva
Insuficiência
SCA e IAM
Cardíaca
Mediastino
Pericárdio
• Saco seroso de parede dupla que envolve o
coração e as raízes dos grandes vasos.
Divisão:
Pericárdio fibroso: saco externo
Pericárdio seroso: 2 Lâminas
Parietal
Viseral ( epicárdio)
Cavidade pericárdica
Pericárdio
Pericárdio
Derrame Pericárdico
Circulação sanguínea
Coração
Orgão Muscular Cavitário
Forma: Triângulo Invertido (punho do indivíduo)
Dimensões:  12 cm (comprimento)
 8 cm (largura)
 6 cm (espessura)
 Peso: 5 g / Kg
Função Cardiovascular
CICLO CARDÍACO
• Período do início de um batimento cardíaco até o

início do batimento seguinte
– Sístole: contração
– Diástole: relaxamento
• Volume Sistólico: Esvaziamento do ventrículo durante a sístole.

(Normal: 70 mL)
• Volume Sistólico Final: Volume restante em cada ventrículo ao

final da sístole. (Normal: 50 mL)
• Volume Diastólico Final: Enchimento máximo dos ventrículos

durante a diástole. (Normal: 120 mL)
Diástole (Fases)
• Enchimento Rápido: 1/3 – pa > pv
• Enchimento Lento ou Diástase: 1/3
• Contração Atrial: 1/3 – 25% do enchimento dos Ventrículos

Sístole (Fases)
• Contração Isovolumétrica:
há contração dos ventrículos, mas não há qualquer esvaziamento
• Ejeção Rápida:
1/3 – 70% do esvaziamento
• Ejeção Lenta:
2/3 – 30% do esvaziamento
• Débito Cardíaco:
o Quantidade de sangue bombeada pelo coração a
cada minuto
o DC = FC x VS
NL: 4 a 6 L/min
Exercício: 4 a 7 vezes mais
• FRAÇÃO DE EJEÇÃO
- Fração do volume diastólico final que é ejetado.
NL: 60%
Retorno Venoso:
A soma de todo o fluxo sangüíneo que passou pelos

tecidos periféricos que voltam ao AD por meio das VCS e
VCI.
• Pré-Carga:
- O grau de tensão sobre o músculo (Tensão de distensão

da parede).
- É considerada como sendo o volume de sg no ventrículo

ao final da diástole, ou seja, o VDF.
• Pós-Carga:
- A carga contra a qual o músculo exerce sua força

contrátil (pressão transmural VE).
PTVE = PAO – PPLEURAL

REGULAÇÃO DO BOMBEAMENTO
CARDÍACO
REGULAÇÃO INTRÍSECA
(MECANISMO DE FRANK-STARLING)
- “Dentro de limites fisiológicos, o coração bombeia todo o sg

que chega até ele, sem permitir acúmulo excessivo de sg
nas veias”.
- Determinada pelo retorno venoso.

REGULAÇÃO DO BOMBEAMENTO
CARDÍACO
• REGULAÇÃO EXTRÍNSECA – SNA
- Simpático
-  FC
-  Força de contração
- Parassimpático
-  FC
-  Força de contração
Resistência Vascular Pulmonar
Resistência Vascular Sistêmica
Correlação Anátomo - Radiológica
Fixação do Coração
 Grandes Vasos da Base

Cruz venosa
Aorta e Pulmonar
 Pericárdio
Lig. esternopericárdio superior
Lig. esternopericárdio inferior
Lig. pericardiovertebral
Coração (descrição externa)
3 Faces
Esterno-Costal
Diafragmática
Esquerda
4 Sulcos
Interatrial
Coronário
Interventricular anterior
Interventricular posterior
Camadas
O coração é um vaso diferenciado
CAMADAS DO VASO CAMADAS DO CORAÇÃO

 Adventícia  Epicárdio
 Média  Miocárdio
 Íntima  Endocárdio
Epicárdio: (Camada mais externa)
Tecido conjuntivo:
Fibroso
Adiposo
Miocárdio: (Camada média)
Feixes atriais
Feixes ventriculares
Endocárdio: (Camada mais interna)
Tecido conjuntivo
Coração – Descrição Interna
Septos
• Interatrial (forame oval)
• Atrioventricular
• Interventricular
Membranáceo ( CIV)
Muscular
Átrio Direito
Aurícula Direita
VCS
VCI
Seio Coronário
Nó SA
Nó AV
Átrio Esquerdo
4 Veias Pulmonares
Aurícula Esquerda
VD / VE
Músculos Papilares
Cordas Tendíneas
Trabéculas Cárneas
Espessura
Artéria Pulmonar
Aorta
Valvas Cardíacas
Valvas Atrioventriculares
Valvas Semilunares
Valvas Semilunares
Doenças Valvares
Reconstrução Valvar
Sistema de Condução
Nó SA
Feixes Internodais
Anterior
Médio
Posterior
Interatrial (Bachmann)
Nó AV
Feixe de HIS
RD
RE
Fibras de Purkinje
Marcapasso
Artérias Coronárias
Veias Cardíacas
Aorta
Aorta Ascendente
Arco da Aorta
Aorta Descendente
Torácica
Abdominal
Doenças da Aorta
Anatomia e
Fisiologia Clínica
O que não
Conceito de
cardiologia
Cardiologia
em terapia
intensiva
Insuficiência
SCA e IAM
Cardíaca
O que é Hemodinâmica ?
O que é Hemodinâmica ?
Hemo /dinâmica
Como averiguar
a
Hemodinâmica ?
Como averiguar
a
Hemodinâmica ?
Estável Instável
Conceito de Hemodinâmica
• FC
• PA
• Ritmo cardíaco
• Perfusão periférica
• Sinais e Sintomas de  DC e congestão

Frequência Cardíaca
 FC normal: 60 a 100 bpm
  FC: taquicardia
  FC: bradicardia
* valor isolado não é clinicamente decisivo, devemos avaliar o contexto clínico

Pressão Arterial
 PA sistólica normal: 120 a 90 mmhg
 PA diastólica normal: 90 a 60 mmhg
 PA média normal: 70 mmhg
PAm= PAS + 2(PAD)/3
* valor isolado não é clinicamente decisivo, devemos avaliar o contexto clínico

Ritmo cardíaco
 O ritmo sinusal normal é caracterizado por:
• Batimentos cardíacos regulares
• Frequência entre 60 a 100 bat/min
• Presença de ondas P, complexo QRS e onda T
• Ausência de manifestação de sintomas.
Arritmias
 Em relação a frequência:
• Bradiarritmias
• Taquiarritmias
 Em relação a localização:
• Supraventriculares
• Ventriculares
Ritmos de PCR
o Taquicardia ventricular (TV)
o Fibrilação ventricular (FV)

Ritmos de PCR
o Atividade elétrica sem pulso (AESP)
o Assistolia
Perfusão Periférica
 Indica se há uma adequada distribuição

sanguínea aos tecidos
 Perfusão periférica normal: 2 a 3 seg

• Temperatura (aquecida)
• Coloração (avermelhada/rosada)
• Enchimento microvascular (rápido)
Perfusão Periférica
 Fatores que alteram a avaliação da perfusão periférica:
• Anemias
• Pele escura
• Temperatura ambiente – fria
• Edema
Sinais e Sintomas
 Baixo débito cardíaco:
• Perfusão periférica lentificada
• Extremidades frias
• Sudorese
• Síncope
• Alteração do nível de consciência
•  diurese
• Cansaço físico
Sinais e Sintomas
 Congestão:
• Dispnéia
• Edema de MMII
• Estase jugular
• Hepatoesplenomegalia
• Ascite
Anatomia e
Fisiologia Clínica
O que não
Conceito de
cardiologia
Cardiologia
em terapia
intensiva
Insuficiência
SCA e IAM
Cardíaca
Importância
EUA: 2 milhões de SCA
500 mil AI
1,5 milhões IAM 500 mil
Brasil: maior causa de mortalidade

Classificação
AE
AI
SCA SSST
IAM SSST
IAM CSST SCA CSST

Teoria dos 3 III
(Isquemia – Injuria – Infarto)
Fisiopatologia
1. Placa de ateroma + trombo (“espontâneo”)
2. Infarto por consumo (desequilíbrio oferta x consumo O2)
3. Infarto → Morte com sinais clínicos e ECG s/ enzimas
4a. Infarto decorrente de Cateterismo
4b. Infarto decorrente de trombose do STENT
5. Infarto relacionada à “ponte”

European Heart Journal (2012) 33, 2551–2567
Placa de Ateroma
2
1
1. Placa estável: Núcleo pobre em LDL e capa fibrosa espessa
2. Placa instável: Núcleo rico em LDL e capa fibrosa delgada

Lesão Endotelial
1 2
Lesão LDL
Fatores de
3 Macrófagos Céls Espumosas
Coagulação
Obstrução
Obstrução
Extração de O2 no músculo cardíaco
SvO2 ≡ 25%
O2 O2
O2 O2 O2
↑↑ CaO2 O2 O2 O2 O2 ↓↓ CvO2
O2 O2
O2 O2
O2
O2
Necrose
Fatores de Risco
 HIPERTENSÃO ARTERIAL SISTÊMICA
 DIABETES MELLITUS
 DISLIPIDEMIA / OBESIDADE Modificáveis

 TABAGISMO
 SEDENTARISMO
 IDADE
 SEXO
 ANTECEDENTES FAMILIARES
Manifestações Clínicas
• Dor • Palidez
• Sudorese • Dispnéia
• Náuseas • Palpitação
• Vômitos • Síncope
Localização da dor
Diagnóstico de Infarto
Diagnóstico de IAM em 99% casos:
• Dor precordial típica > 30’
• Alteração eletrocardiográfica
• Marcadores de necrose celular positivos

Manifestações eletrocardiográficas
Marcadores de Necrese Celular
• CK: (i 6hs/ p 12 hs/ R 24 hs)

• CK-MB: (i 3 a 12 hs/ p 24 hs/ R 48 hs)
• Troponina: (i 2 a 12 hs/ p 24 hs/ R 14 d)
• Mioglobina: (i 1 a 4 hs/ p 6 hs/ R 24 hs)
Classificação do IAM
Tratamento Geral Imediato
• Morfina
• O2
• Nitrato
• Aspirina
• ß - Bloqueadores
Reperfusão Miocardica
 Agentes trombolíticos (STK / TNK)
 Angioplastia ( ATC )
 Revascularização do miocárdio (RM)

Qual decisão tomar ???
(SCA CSST)
Trombólise
X
Angioplastia primária
Tempo porta ECG: 10 mim
Tempo porta Agulha : 30 min
Tempo porta Balão : 90 min
(SCA CSST)
1 opção: Angioplastia primária

(se for possível realizar em até 90 minutos)
2 opção: Trombólise
Se realizado recanalização em até 3 horas

Sobrevida similar (angioplastia X trombólise)
(SCA SSST)
Estratificação do Risco
Alto risco: angioplastia
Moderado risco: tratamento clínico
Baixo risco: tratamento clínico + teste de esforço

C
A
T
E
Angioplastia com STENT
Revascularização do Miocárdio
Tratamento Clínico
• AAS • Anti-arrítmico
• Diurético
• Heparina
• Digital
• Nitrato
• ß - Bloqueadores
• Inibidores da ECA
• Inibidor do receptor da glicoproteína IIb/IIIa
• Bloqueadores dos canais de Ca++
Complicações
Parada cardiorrespiratória
Arritmias
Insuficiência cardíaca e choque cardiogênico
Ruptura de músculo papilar e/ou corda tendínea
Edema agudo de pulmão

Início da Reabilitação
(Fase I - Hospitalar)
 24 hs após o início dos sintomas

 Autorização médica
 Estabilidade clínica
(ausência de sinais e sintomas de isquemia cardíaca)
Anatomia e
Fisiologia Clínica
O que não
Conceito de
cardiologia
Cardiologia
em terapia
intensiva
Insuficiência
SCA e IAM
Cardíaca
Exercise and Heart Failure
A Statement From the American Heart Association Committee on
Exercise, Rehabilitation, and Prevention
“A insuficiência cardíaca pode ser definida como

a inabilidade do coração em satisfazer a
necessidade das demandas teciduais, que
resulta em sintomas de fadiga e dispnéia, do
esforço progressivamente menor para a
dispnéia em repouso”
Circulation. 2003;107:1210-1225
Epidemiologia na IC
No Brasil (183.987.291 habitantes-IBGE 2007):
• As doenças cardiovasculares representaram a terceira causa de internações no SUS.
• A IC é a causa mais freqüente de internação por doença cardiovascular.
• 2006- IC responsável por 6,3% dos óbitos no estado de São Paulo
• Principal etiologia é isquêmica associada a HAS
Arq Bras Cardiol 2009; 93(1 supl.1): 1-71

SOBREVIDA DA IC
(APÓS 1 ANO DE DIAGNÓSTICO)
Câncer de mama 92%

Câncer de Útero 87%
Câncer de Próstata 79%
Linfoma não-Hodgkin 66%
5º Insuficiência Cardíaca 62%

Leucemias 54%
Câncer de Estômago 28%
Câncer de Pulmão 20%
British Heart Foundation, 1996

Mecanismos Fisiopatológicos
Sinais Baixo Débito
Sinais Congestivos
Ativação Simpática Crônica
Perfil Hemodinâmico
SIM
Rev Med (São Paulo). 2008 out.-dez.;87(4):224-31.
Causas
Causas de de ICCardíaca
Insuficiência
Doenças Valvares Doenças Congênitas Doenças Miocárdicas
Insuficiência Cardíaca
Hipertensão Arterial Doenças do Pericárdio Tóxicas

MECANISMO FISIOPATOLÓGICO
Intolerância ao exercício
Gosker et.al. Am J Clin Nutr. 2000;71:1033–47

FATORES PERIFÉRICOS QUE DETERMINAM A
CAPACIDADE DE EXERCÍCIO NA IC
FATORES PERIFÉRICOS QUE DETERMINAM A CAPACIDADE
DE EXERCÍCIO NA IC
MÚSCULO
• Miopatia = Alteração na estrutura e função
• Capacidade oxidativa mitocondrial (densidade e volume)
• Mudança de fibras tipo I  tipo II
•  densidade capilar  Correlação VO2max e tempo de exerc.
• Atrofia e  fibras musculares – correlação com VO2 pico
•  Angiotensina II  ↓ apetite e ↑catabolismo
Phys Sportsmed. 2011 November ; 39(4): 37– 43

DE EXERCÍCIO NA IC
VASCULATURA
• Disfunção endotelial associada a  generalizada da vasodilatação
• Inabilidade vascular periférica para variações do DC, Fluxo

sanguíneo periférico e mudanças posturais 
↑ RVP e desequilíbrio na regulação da pressão
• Possíveis responsáveis: Apoptose celular endotelial, ↑ stress

oxidativo,  DC e PA
Phys Sportsmed. 2011 November ; 39(4): 37–43

DE EXERCÍCIO NA IC
SISTEMA VENTILATÓRIO
•  VM durante exercício  Desproporcional producão de CO2
• Possíveis causas: ↑ pressões pulmonares, ↓ V/Q, acidose

metabólica precoce, desregulação reflexa, descondicionamento e
anormal padrão respiratório (rápido e superficial)
•  FMR = manifestação da miopatia global

Resposta
Respostasao Exercício
ao exercício

Sinais Sinais
Congestivos Baixo Débito
VNI + Exercício Vigilância hemodinâmica +

controlado Exercício controlado (crônico x agudo)
Anatomia e
Fisiologia Clínica
O que não
Conceito de
cardiologia
Cardiologia
em terapia
intensiva
Insuficiência
SCA e IAM
Cardíaca
O que NÃO devemos fazer
em fisioterapia aplicada a
cardiologia ?
• Sinais e sintomas de baixo débito cardíaco
• Sinais e sintomas de isquemia cardíaca
• Falência de Ventrículo direito
• Arritmias “malígnas”
• Bloqueios atrio-ventriculares
• Doenças da Aorta
Sinais e Sintomas de  DC
DC = VES x FC
DC = VES x FC

DC = VES x FC
 
Extremidades
o Pele descorada
o Sudorese fria
o perfusão periférica ruim
Extremidades
o Pele descorada
o Sudorese fria
Cardiovascular
o  PA
o  FC
Extremidades
o Pele descorada
o Sudorese fria
Cardiovascular
o  PA
o  FC
Muscular
o  fluxo sanguíneo muscular
o  capilares/grupo de fibras musculares
o  enzimas oxidativas
o  mitocôndrias
o Fibras do tipo I  Tipo IIb
Extremidades
o Pele descorada Gastrointestinal
o Sudorese fria o Redistribução da
o perfusão periférica ruim circulação esplênica
Cardiovascular
o  PA
o  FC
Muscular
o  mitocôndrias
Extremidades
Cardiovascular
o  PA Neurológico
o  FC o Agitação / sonolência
o RNC
o Síncope
Muscular
o  mitocôndrias
Extremidades
Cardiovascular
o  PA Neurológico
o  FC o Agitação / sonolência
o RNC
o Síncope
Muscular
o  capilares/grupo de fibras musculares Renal
o  mitocôndrias o  débito urinário
o Fibras do tipo I  Tipo IIb o Urina concentrada
Sinais e Sintomas de isquemia cardíaca
o Sudorese o Angina
o Palidez o Síncope
o Náuseas o Dispnéia
o Vômitos o Palpitação
Oferta O2 Consumo O2
Sinais e Sintomas de isquemia cardíaca
 Consumo de O2  Isquemia cardíaca

Falência de VD
• RVP x  RVS
• Relação de massa da parede ventricular
• VD não tolera altas pressões (pós-carga)

Falência de VD
RVP  recrutamento + distensão   pós carga

Falência de VD
RVS  compressão capilares musculares   pós carga
Fase de relaxamento muscular
Fase de contração muscular

Falência de VD
Relação de massa ventricular
VE x VD
2 : 1
Ar Ambiente
Ventilação
Mecânica
Ventilação
Mecânica
 PCP
Efeito da VM na pós-carga VD
VM  ↑ Pressão intratorácica
↑ Pressão Alveolar
↑ Resistência Vascular Pulmonar
↑ Pós-carga VD
Efeito da VM na pós-carga VD
• Se possível não utilizar P+
• Iresp  devemos utilizar com  pressões
• VM + Drogas vasoativas
• Monitorização hemodinâmica e ventilatória

Arritmias
• Em relação a frequência:
o Taquiarritmias
o Bradiarritmias
• Em relação a localização:
o Supraventriculares
o Ventriculares
Arritmias
Arritmias Malígnas: são arritmias que se não
controladas podem evoluir para PCR
o Taquicardia ventricular (TV)
o Fibrilação ventricular (FV)
o Atividade elétrica sem pulso (AESP)
o Assistolia
Arritmias Supraventriculares
• Fibrilação Atrial (FA)
o Fibrilação da onda P
o Distância R-R assimétrica
• Fibrilação Atrial de alta resposta ventricular (FAARV)

o Ausência de onda P
o Distância R-R assimétrica
o  FC
Arritmias Supraventriculares
• Flutter Atrial
o Arritmia por re-entrada nodal
o Conhecida como “dente de serra”

Arritmias Ventriculares
• Extra sístole ventricular (ESV)

o Complexo QRS alargado
o Isolado
o Pode ser esparso ou frequente
• Taquicardia ventricular não sustentada (TVNS)
o Seguidos ( até 3), com menos de 30 seg
o Sem instabilidade hemodinâmica

Arritmias Ventriculares
• Taquicardia ventricular sustentada (TVS)
o Seguidos (  3), com mais de 30 seg
o Com instabilidade hemodinâmica
• Taquicardia ventricular (TV)

o Ritmo de PCR
Bloqueio atrio-ventricular
• Bloqueio atrio-ventricular (BAV 1 grau)
o Prolongamento do IPR > 200 ms
o permanecendo constante em cada traçado
o Relação A/V: 1:1
• Bloqueio atrio-ventricular (BAV 2 grau)
o Eventuais ondas P não seguidas de QRS/T
o Ritmo cardíaco supraventricular
o Relação A/V alterada

• Bloqueio atrio-ventricular (BAV 2 grau – tipo 1)
o Eventuais ondas P não seguidas de QRS/T ( a característica do BAV de 2º grau)
o Os IPR dos impulsos conduzidos são variáveis, aumentado a cada ciclo elétrico,
entretanto, com incrementos cada vez menores.
o O menor IPR corresponde ao complexo que sucede a onda P bloqueada e o maior IPR
ao complexo que antecede a onda P bloqueada.
o Os intervalos R-R são progressivamente menores a cada ciclo.

• Bloqueio atrio-ventricular (BAV 2 grau – tipo 2)
o Eventuais ondas P não seguidas de QRS/T
o Os IPR dos impulsos conduzidos são fixos. Deve-se comparar os intervalos de 2 ciclos
que antecedem a onda P bloqueada com outros tantos que a sucedem
o Os intervalos R-R são regulares
o Em geral, o complexo QRS apresenta padrão de bloqueio de ramo

• Bloqueio atrio-ventricular (BAV 3 grau – BAVT)
o Ondas P sempre em maior número, não seguidas e independente dos QRS/T(quebra do
enlace A/V).
o Observa-se pseudo-IPR, muito diferentes entre si.
o QRS estreito indica que o foco ectópico subsidiário se origina em regiões acima da
bifurcação do feixe de Hiss, e a freqüência ventricular varia entre 40 e 60 bpm. QRS
largo com morfologia de bloqueio de ramo, indica que o foco ectópico subsidiário se
origina abaixo da bifurcação do feixe de Hiss, nas fibras ventriculares, a freqüência
ventricular está muito lenta, em geral abaixo de 40 bpm.
o O ritmo ventricular é, usualmente, regular.

Doenças da Aorta
• Aneurisma: dilatação anormal da Aorta
Doenças da Aorta
• Dissecção: delaminação da camada íntima em
relação a camada média
Ft. Adriano Candido Barroco
Reabilitação
Cardiovascular
Fisioterapia
em UTI de
cardiologia
Cirurgia
Cardíaca
Reabilitação
Cardiovascular
Fisioterapia
em UTI de
cardiologia
Cirurgia
Cardíaca
Definição da RCV ...
Segundo a OMS, “reabilitação cardíaca é o somatório das atividades
necessárias para garantir aos pacientes portadores de cardiopatia as
melhores condições física, mental e social, de forma que eles
consigam, pelo seu próprio esforço, reconquistar uma posição
normal na comunidade e levar uma vida ativa e produtiva”
Diretriz de reabilitação cardíaca 2005

RCV e sua história ...
 1912: Henrick  1962: Kellerman
 1940: Questionamento  Anos 60 e 70: Princípio
 1951: Levine & Lown  1968: RJ
 1952: Newman  1972: SP
 1956: Brummer  Anos 70 e 80: Congressos
Diretriz de reabilitação cardíaca 2005

Indicações ...
 Pós - IAM
 Pós - RM
 Pós - ATC
 Pós - Transplante Cardíaco
 IC
 AE
 Portadores de fatores de risco para DAC
 Portadores de marcapasso
 Portadores de cardiopatias congênitas
 Portadores de valvopatias I Consenso de RCV, 1997
ACSM, 2003
Diretriz de RCV, 2005
Arq Bras Cardiol 2000; 74 (supl II): 1-46
Contra - Indicações
 Vascular (AI, dissecção AO)
 Mecânica (ruptura de parede miocardica)
 Valvar (Insuficiência e estenose severa)
 Muscular (IC descompensada grave)
 Elétrica (Arritmia)
Entendendo a RCV ...
Neder J A, Nery L E. Fisiologia Clínica do Exercício – Teoria e prática; 2003
Princípio de Fick
VO2 = DC x C(a-v)O2
Consumo ↔ Oferta x Captação
O VO2 máx está diretamente associado à magnitude das

respostas cardiovasculares
Débito Cardíaco
Princípio de Fick
VO2 = DC x C(a-v)O2
* Weber K T, Janicki J S. Cardiopulmonary Exercise Testing. Philadelphia: WB Saunders Co, 1986

Débito Cardíaco
Princípio de Fick
VO2 = DC x C(a-v)O2
FC x VES
* Weber K T, Janicki J S. Cardiopulmonary Exercise Testing. Philadelphia: WB Saunders Co, 1986

VO2
 Tônus Vagal   FC  100 Bpm (Exercício leve à moderado)
 Estimulação 1 adrenérgica linearmente e  tônus Parassimpático

exponencialmente
FC > 150 Bpm  Catecolaminas circulantes

Volume de Ejeção Sistólico
VES
VO2
Incremento rápido até 30 – 40% do VO2 máx  110 – 120 bpm
Platô apartir de 40% VO2 máx

Volume de Ejeção Sistólico
VES
VO2
Incremento rápido até 30 – 40% do VO2 máx  110 – 120 bpm
Platô apartir de 40% VO2 máx
Atletas apresentam discreto incremento na 2 Fase

Benefícios
O efeito hipotensor do exercício pode ser observado após uma

única sessão aguda, perdurando por até 24 horas
Uma única sessão de exercício pode alterar os níveis lipídicos de

forma fugaz, desaparecendo o efeito num período em torno de
2 dias
Diretriz de Reabilitação Cardíaca, 2005

Benefícios
Na DM tipo II, a melhora na sensibilidade à insulina possibilita

diminuição da dose ou até eliminação de hipoglicemiantes orais, no
DM tipo I, a melhora na sensibilidade à insulina possibilita redução
da dose e do número de aplicações de insulina
Diretriz de Reabilitação Cardíaca, 2005
Programas de dieta/caminhada previniram o DM tipo II em

população de risco
Oliveira . Rev SOCESP 2005; 2: 121-9
Benefícios
Variável Efeito
• FCR • 
• FCSUBMAX • 
• PASR • 
• PADR • 
• VO2 • 
• Densidade capilar no músculo
• 
• Nº de mitocôndria
• 
• Nº de enzimas oxidativas
• 
I Consenso de RCV, 1997

Benefícios
Variável Efeito
• MVO2 • 
• Tolerância ao esforço • 
• Tolerância à Glicose • 
• Lípides sangüíneos • 
• Colesterol Total • 
• Fração LDL-C • 
• Fração HDL-C • 
• Triglicérides • 

Benefícios
Variável Efeito
• Índice de mortalidade • 
• Qualidade de vida • 
• Grau de estresse • 
• Tabagismo • 
• Ansiedade e depressão • 
• Relacionamento pessoal • Melhora

Riscos
 O risco de morte é proporcional à Intensidade do treinamento
 Sem doença cardíaca - PCR – 1 : 565.000 pessoas/horas
 Com doença cardíaca - PCR – 1 : 117.333 pacientes/horas (RS)
 Com doença cardíaca - PCR – 1 : 70.000 pacientes/horas (RNS)
Fletcher, 2001
Estratificação dos Riscos
Segundo Buchler (1996), pode-se classificar os
pacientes em baixo, médio e alto risco através:
• MET
• Porcentagem do miocárdio isquêmico residual
• Extensão da disfunção ventricular esquerda
• Potencial arrítmico
Baixo Risco
• Capacidade funcional: > 7.5 MET
• FE: > 50%
• Ausência de isquemia, disfunção ventricular

esquerda ou arritmias severas
Médio Risco
• Capacidade funcional: < 7.5 e > 4.5 MET
• FE: 35% a 49%
• Angina ou Infra ST > 1mm e < 2 mm
• ICC pregressa
• Disfunção ventricular esquerda leve a moderada
• TVNS
• Inabilidade para auto - monitorização de FC treino
• Incapacidade de seguir prescrição do exercício

Alto Risco
• Capacidade funcional: < 4.5 MET
• FE: <35%
• Infra ST >2 mm
• Hipotensão induzida (> 15 mmHg)
• Disfunção ventricular esquerda grave
• Arritmias ventriculares sustentadas, induzidas ou espontâneas

Material de Emergência
 Desfibrilador
 Medicamentos
 Material de intubação
 Suporte de O2
 Curso BLS, ACLS

Equipe Multiprofissional
 Médico
 Enfermeiro
 Psicólogo
 Nutricionista
 Educador Físico
 Assistente Social
 Fisioterapeuta
RCV
 Medicamentos
 Dieta adequada
 Exercício Físico Adequado
 Orientação Educacional
Exercício Físico  promoção de saúde
 É qualquer movimento do corpo produzido pelo sistema

músculo-esquelético, que produz gasto de energia além do
consumo basal.
A quantidade mínima de gasto calórico semanal para obtenção dos

benefícios da prevenção pela atividade física, está ao redor de 700
Kcal/semana. O ideal, 2000 Kcal/semana.
Oliveira. Rev SOCESP 2005; 2: 121-9

Princípios do Treinamento
 Princípio da Individualidade
 Princípio da Especificidade
 Princípio do Desuso
 Princípio da Sobrecarga Progressiva

Princípio da Individualidade
“Cada pessoa deve ser reconhecida como única, e devem
ser elaborados programas de treinamento que permitam a
variação individual. Pessoas diferentes respondem a um
determinado programa de treinamento de maneiras
diferentes.”
Princípios da Especificidade
“Para maximizar os benefícios, o treinamento deve ser
especificamente combinado ao tipo de atividade que a
pessoa normalmente está engajada.”

Princípio do Desuso
“Os benefícios obtidos se perdem, se o treinamento for
interrompido ou reduzido muito abruptamente.”

Princípios da Sobrecarga Progressiva
“O treinamento deve incluir o trabalho corporal (músculo,
sistema cardiovascular) de forma mais intensa que o
normal. À medida que o corpo se adapta, o treinamento
progride para um nível de trabalho mais elevado.”

Fases da RCV
• FASE I (Hospitalar)
• FASE II (Convalescença)
• FASE III (Manutenção)
ARAKAKI, 1996
Semanas
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 .......
Fase I Fase II Fase III
ARAKAKI, 1996
Fase I - Hospitalar
OBJETIVOS
• Compensar os efeitos psicológicos e fisiológicos deletérios do
repouso no leito
• Reiniciar as atividades da vida diária dentro dos limites impostos

pela doença
• Informar o paciente sobre os fatores de risco para DAC
• Preparar o indivíduo para a fase II
ACSM, 2003
Efeitos deletérios do repouso no leito
• Redução de volumes e capacidades pulmonares
• Predisposição ao TEP
• Redução da capacidade funcional
• Alteração dos reflexos cardíacos
• Redução da massa muscular
• Aumento da depressão e ansiedade
REGENGA, 2000 e 2012

Fase I - Hospitalar
• Início: 24 h após estabilização clínica
• Duração: até a alta hospitalar
2 dias na UTI
 5 dias
3 dias na enfermaria
ARAKAKI, 1996
REGENGA, 2012
Contra - Indicações
• AI Pós - IAM
• IC Descompensada ???  sinais de  DC e/ou congestivos
• Arritmias Atriais e Ventriculares Descontroladas
• Taquicardia Sinusal Descontrolada (>120 bpm)
• BAV 3º Grau (sem marcapasso)
• PAS > 200 mmHg
• PAD > 110 mmHg
ACSM, 2003
Prescrição – Medidas gerais
• INTENSIDADE
• DURAÇÃO
• FREQÜÊNCIA
• TIPO
AACPR, 1999; ACSM, 2003

Prescrição  Intensidade
• FCrepouso + 20 bpm
• FC < 120 bpm
• Escala de Borg < 13
• Exercícios até 5 MET

Escala de Borg
6 Sem nenhum esforço

7
Extremamente leve
8
9
10
11 Leve
12
13 Um pouco intenso
14
15 Intenso
16
17 Muito intenso
18
19 Extremamente Intenso
20 Máximo esforço
Prescrição  Duração
• 20 a 30 minutos
Prescrição  Frequência
• 2 a 4 vezes por dia

Prescrição  Tipo
• Exercícios Respiratórios
• Eletroestimulação Muscular
• Fortalecimento Muscular Esquelético
• Fortalecimento Muscular Respiratório
• Exercícios Aeróbicos
Prescrição  Tipo
STEPS - 5 a 7
• Exercícios respiratórios (CR)
• Exercícios de extremidades – punho e tornozelo
Intensidade - METS
• Exercícios ativo-assistidos de membros

• Exercícios ativos livres de membros
• Posição sentada
• Ortostatismo
• Marcha estacionária
• Deambulação
• Subir e descer um lance de escada
Protocolo de RCV – Fase I
NÍVEIS DE ATIVIDADES
Nível 1 : (2 METs)
• Paciente sentado
• Exercícios respiratórios
• Exercícios ativos de extremidades (MMSS e MMII)
• Exercícios ativo-assistidos de grandes articulações (MMSS e MMII)
Nível 2 : (2 – 3 METs)
• Paciente sentado
• Exercícios respiratórios
• Exercícios ativos de MMSS e MMII associados à respiração
• Marcha estacionária (30 seg. – 2x)
Protocolo de RCV – Fase I
NÍVEIS DE ATIVIDADES
• Exercícios ativos de MMSS e MMII associados à respiração
• Deambulação (50 metros)
• Descer um lance de escadas (subir pelo elevador)
• Subir e descer um lance de escadas
Needham , Crit Care Med (2009)
Needham , JAMA (2008)

E-book: Ambrosino , Ventilatory support for chronic respiratory failure . (2008)
Morris , Crit Care Med (2008)
Bailey , Crit Care Med (2007)
E-book: Ambrosino , Ventilatory support for chronic respiratory failure . (2008)
Reabilitação e VNI
Treinamento de músculo respiratório
 Threshould
 3 a 4 séries
 10 repetições
 5 vezes por semana
 30% da Pimáx Critical Care 2011, 15:153

Critical Care 2011, 15:R84
CBMC Research Notes 2011, 4:283
Journal of Physiotherapy 2010, 56: 171–177
Intensive and Critical Care Nursing 2012, 28, 98—104
Monitorização
• FC até 20 bpm acima da FCrepouso
• Escala de Borg: Pouco cansativo (13)
• Monitor cardíaco: Ausências de Arritmias
• Pressão arterial em repouso:  180 x 100 mmHg
• Ausências de sinais de DC e congestão (Angina, dispnéia, síncope, palidez ...)
• Queda da PAS → 20 mmHg ( falência VE )
ACSM, 2003
Palestra Educativa
• Aterosclerose
• Fatores de risco para DAC
• Benefícios do exercício
• Terapia ideal: medicamentosa, nutricional e exercício

Teste
TESTEErgométrico
ERGOMÉTRICO
Teste da caminhada de 6 minutos
Reabilitação
Cardiovascular
Fisioterapia
em UTI de
cardiologia
Cirurgia
Cardíaca
Principais Cirurgias
 Revascularização do Miocárdio
 Correção das Doenças Valvares
 Correção das Doenças da Aorta
 Correção de Cardiopatias Congênitas
 Transplante Cardíaco
Particularidades
Incisões Cirurgicas
Toracotomia
Esternotomia Mediana ântero-lateral Esquerda
Toracotomia
ântero-Posterior Minitoracotomia
Esquerda
Abdominal Toracoabdominal
Circulação Extracorpórea
(CEC)
Denomina-se Circulação Extracorpórea ao
conjunto de aparelhos, instrumentos e
condutas que artificialmente desempenham
as funções de oxigenação, controle de
temperatura do sangue e seu bombeamento
através do sistema arterial, durante o tempo
principal da cirurgia cardíaca.
Objetivos da CEC
Manter todos os órgãos em plena atividade e

assegurar a oxigenação dos tecidos e a eliminação
de seus produtos finais.
Proporcionar um campo operatório imóvel,

relaxado e exangue.
Dispositivos do Circuito
• Oxigenador
• Reservatório Venoso e de Cardiotomia
• Filtro arterial
• Tubos e conectores
• Cânulas
• Bomba Centrífuga
• Sistema de cardioplegia
• Hemofiltro
Oxigenador
Membranas Microporosas
Reservatório venoso
Trocador de calor
Reservatório
Venoso
Filtro
Arterial
Remoção de partículas
e microbolhas gasosas
do circuito arterial
Tubos
e
Conectores
Transparência
Flexibilidade
Resistência
Superfície suave
Tolerância à esterilização
Bio-compatibilidade
Cânulas
Flexibilidade
Escolha (Peso, tipo de cirurgia e tamanho
do coração)
Superfície suave
Tolerância à esterilização
Bio-compatibilidade
Artéria e veia femoral
Carótida e jugular
Agulha para
Cânula na aorta cardioplegia
Pinçamento
da aorta
Cânulas venosas
VCS e VCI
Principais Alterações
 Alterações dos elementos do sangue
 Distúrbios no sistema de coagulação

(ocorrem os maiores danos por contato com superfície estranha)
 Disfunções imunológicas
Saída de CEC
 Lenta e gradativa
 Adequar volemia
 Reposição Lenta
Drenos Torácicos
 Pleural (intercostal)
 Pleural (subxifóide)
 Mediastinal
Detalhes
Cirúrgicos
Principais Cirurgias
 Revascularização do Miocárdio
 Plastia Valvar
 Correção das Doenças da Aorta
 Correção de Cardiopatias Congênitas
 Transplante Cardíaco
Revascularização do Miocárdio
Objetivos da RM
 Aliviar sintomas
 Proteger o miocárdio isquêmico
 Melhorar a função ventricular
 Prevenir o infarto do miocárdio
 Recuperar o paciente físico, psíquica e socialmente
 Prolongar a vida e a sua qualidade

Indicação Cirúrgica
Aspectos Anatômicos
 Lesão crítica (>70%) proximal -

ADA com sinais de isquemia miocárdica
 Lesão duas artérias (incluindo a DA) -

com sinais de isquemia
 Lesão tri-arterial
 Lesão de tronco da artéria coronária esquerda
 Leito distal satisfatório

Enxertos
 Veia Safena (50% oclusão em 10 anos)
 Artéria Torácica Interna Esquerda - “ Mamária”

( 1ª escolha para ADA)
 Artéria Radial (alta taxa de oclusão e vasoespasmo)
 Artéria Gastroepiplóica (semelhante à mamária)
 Artéria Epigástrica inferior

Epigástrica
Torácica Interna E
(mamária)
Radial
Cirurgia de Correção Valvar
(Reparo / Reconstrução / Troca)
 Cirurgia a céu aberto
 Cirurgia minimamente invasiva

Cirurgia a céu aberto
Prótese Biológica Prótese Metálica
• Não necessita de anti-coagulação
• Mais “fisiológica”
• Maior Durabilidade
• Utilizada em Idosos (> 65 anos)
Vantagens • Utilizada em adultos jovens
• Utilizada em Endocardite Valvar
• Bom desempenho hemodinâmico
• Ótimo desempenho Hemodinâmico
• Baio risco de trombos
• Eventos Tromboembólicos
• Pouca Durabilidade
• Necessidade anti-coagulação contínua
Desvantagens • Degeneração estrutural
• Risco de hemorragia
• Reoperação
• Risco de AVC
Cirurgia minimamente invasiva
Cirurgia de Correção das
Doenças da Aorta
 Aneurisma de Aorta
 Dissecção de Aorta
 Coarctação de Aorta
Aneurisma de Aorta
Localização
• Ascendente: 51%
• Arco: 11%
• Descendente: 38%
Resultados
• Mortalidade: 6 – 23%
• Evento neurológico: 2 – 37,9%
- permanente: 2 – 16%
- transitório: 5,6 – 37,9%
Tipos de Aneurisma
Tubo
de
Dacron
Dissecção de Aorta
Definição
• Delaminação anterógrada e retrógrada de suas paredes
produzidas pela infiltração de sangue em um espaço (falsa
luz) entre a adventícia e a íntima.
• Incidência de 15 casos por milhão de habitantes/ano
• Aguda – 2 semanas
• Subaguda – 2 semanas/ 2 meses
• Crônica - > 2 meses
Coarctação de Aorta
Definição
• Constrição no istmo aórtico, entre a subclávia E e a

inserção do ligamento arterial
• 5 a 8% do total de pacientes com malformações

congênitas
• 3 homens : 1 mulher – coarctação isolada
• 1:1 – lesões associadas

Transplante Cardíaco
Transplante Transplante
Ortotópico Heterotópico
Técnica Operatória - Doador
Técnica Biatrial
Técnica Biatrial
Técnica Biatrial
Técnica Bicaval
Técnica Bicaval
Particularidades
 Critérios de indicação para Transplante
 Avaliação do Doador
 Imunossupressão (Ciclosporina)
 Rejeição
 Denervação
FISIOTERAPIA
Recepção do Paciente do
Centro Cirurgico
 Avaliação do paciente ( N° e fixação da cânula IOT, drenos , Hemodinâmica)
 Intercorrências no intra-operatório (Cirurgião)
 Grau de Sedação (Anestesista)
 Perspectiva de despertar (Anestesista)

Recepção do Paciente do
Centro Cirurgico
 Perspectiva de extubação (Cirurgião)
 Como desenvolveu a Ventilação e a troca gasosa no

intra-operatório (Anestesista)
 Recrutamento alveolar intra-operatório (Anestesista)

Suporte Ventilatório
 Modalidade limitada a pressão (mais utilizada)
 Pressões baixas (Ppico e PEEP) → Alteração Hemodinâmica
 FiO2 suficiente para manter SpO2 > 96%

Suporte Ventilatório
 Monitorização contínua do padrão respiratório
 Monitorização contínua da troca gasosa
 Recrutamento Alveolar
 Desmame ventilatório
Desmame Ventilatório e
Extubação
 Deve ocorrer em até 6 hs após a chegada à UTI (Infecção)
 Re-circulação da sedação (gordura marrom)
 Desmame em PSV (mais comum)

Desmame Ventilatório e
Extubação
 Aspiração de COT e VAS
 Cuidados com sondas (naso-gástrica)
 Pós-extubação manter oxigenoterapia → SpO2 >92%

Problemas Pulmonares mais
comuns no Pós-Operatório
• Atalectasias • Pneumonia
• Pneumotorax • Mediastinite
• Broncoespasmo
• Derrame pleural
• Embolia pulmonar
• Disfunção pulmonar pós CEC
• Paresia diafragmática
Indices Preditivos de complicações
pós-operatória
 Tempo de CEC (> 2 hs)
 Tempo de anóxia (> 55 min)
 Desmame e extubação (> 6 horas)
 Débito urinário (< 0,5 ml/Kg)
 Débito dos drenos (> 100 ml/h – 6 primeiras horas)

Monitorização nas Primeiras
Horas
 Hemorragias
(avaliar sangramento pelos drenos – 100 ml/h nas primeiras 6 horas)
 Presença de fístula (drenos torácicos)
 Hemodinâmica (arritmias, baixo débito, congestão pulmonar)

Monitorização nas Primeiras
Horas
 Padrão Respiratório e Troca Gasosa
(sinais de desconforto respiratório, hipoxemia)
 Nível de consciência
 Eletrólitos
 Função Renal
Técnicas de Fisioterapia
 Higiene Brônquica (AFE, Bag Squeezing, Shaker)
 Expansão Pulmonar
(cinesioterapia respiratória, incentivadores respiratórios)
 Estímulo de Tosse
(huffing, tosse assistida com restrição torácica)
Técnicas de Fisioterapia
 VNI (RPPI, CPAP, BIPAP)
 Mobilização Precoce
(passiva, ativo-assistido, Ativo – MMII e MMSS)
 Dispositivos (Fes / Cicloergômetro ...)

Precauções durante a Fisioterapia
 Mudança de decúbito
(Proíbido DL nos primeiros 30 dias e/ou instabilidade de esterno, MHB→ discutir
com equipe cirúrgica)
 Dor (Respiração superficial)
 Tosse (presença de dor – analgesia antes da terapia)

Precauções durante a Fisioterapia
 Diminuição de Volumes e Capacidades Pulmonares

(maior incidência de atelectasias e infecções)
 Problemas associados com enxertos de MMII

(cuidado a mobilização e possível infecção)
Fisioterapia após primeiros dias
(3 a 5 dias)
 Sedestação (beira-leito, poltrona)
 Ortostatismo (com assistência)
 Deambulação (com assistência, e distância progressiva)

Fisioterapia após primeiros dias
(3 a 5 dias)
 Expansão Pulmonar (± 15 dias)
 Mobilização e Fortalecimento muscular (exceto MMSS)
 Reabilitação Cardiovascular (após 2 meses)

Complicações Tardias (sistêmicas)
 IRC
 Mediastinite
 AVE
 TEP
 Lesão Nervosa (plexo braquial, fibular)
 Isquemia mesentérica
Complicações Tardias (sistêmicas)
 Sangramento gastrointestinal
 Pancreatite
 Colecistite
 Íleo paralítico
 Insuficiência Hepática
Mediastinite
Infecção no Local do Enxerto

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Liga de Terapia Intensiva

Ft. Adriano Candido Barroco

Forma: Triângulo Invertido (punho do indivíduo)

• Período do início de um batimento cardíaco até o

• Volume Sistólico: Esvaziamento do ventrículo durante a sístole.

• Volume Sistólico Final: Volume restante em cada ventrículo ao

• Volume Diastólico Final: Enchimento máximo dos ventrículos

• Enchimento Rápido: 1/3 – pa > pv

• Enchimento Lento ou Diástase: 1/3

• Contração Atrial: 1/3 – 25% do enchimento dos Ventrículos

- Fração do volume diastólico final que é ejetado.

A soma de todo o fluxo sangüíneo que passou pelos

- O grau de tensão sobre o músculo (Tensão de distensão

- É considerada como sendo o volume de sg no ventrículo

- A carga contra a qual o músculo exerce sua força

PTVE = PAO – PPLEURAL

- “Dentro de limites fisiológicos, o coração bombeia todo o sg

- Determinada pelo retorno venoso.

• REGULAÇÃO EXTRÍNSECA – SNA

 Grandes Vasos da Base

CAMADAS DO VASO CAMADAS DO CORAÇÃO

• Sinais e Sintomas de  DC e congestão

 FC normal: 60 a 100 bpm

* valor isolado não é clinicamente decisivo, devemos avaliar o contexto clínico

 PA sistólica normal: 120 a 90 mmhg

 PA diastólica normal: 90 a 60 mmhg

 PA média normal: 70 mmhg

PAm= PAS + 2(PAD)/3

* valor isolado não é clinicamente decisivo, devemos avaliar o contexto clínico

o Fibrilação ventricular (FV)

 Indica se há uma adequada distribuição

 Perfusão periférica normal: 2 a 3 seg

EUA: 2 milhões de SCA

1,5 milhões IAM 500 mil

Brasil: maior causa de mortalidade

IAM CSST SCA CSST

2. Infarto por consumo (desequilíbrio oferta x consumo O2)

3. Infarto → Morte com sinais clínicos e ECG s/ enzimas

4a. Infarto decorrente de Cateterismo

4b. Infarto decorrente de trombose do STENT

5. Infarto relacionada à “ponte”

1. Placa estável: Núcleo pobre em LDL e capa fibrosa espessa

2. Placa instável: Núcleo rico em LDL e capa fibrosa delgada

 DISLIPIDEMIA / OBESIDADE Modificáveis

Diagnóstico de IAM em 99% casos:

• Dor precordial típica > 30’

• Marcadores de necrose celular positivos

• CK: (i 6hs/ p 12 hs/ R 24 hs)

 Agentes trombolíticos (STK / TNK)

 Revascularização do miocárdio (RM)

1 opção: Angioplastia primária

Se realizado recanalização em até 3 horas

Moderado risco: tratamento clínico

Baixo risco: tratamento clínico + teste de esforço

Insuficiência cardíaca e choque cardiogênico

Ruptura de músculo papilar e/ou corda tendínea

Edema agudo de pulmão

 24 hs após o início dos sintomas

“A insuficiência cardíaca pode ser definida como

No Brasil (183.987.291 habitantes-IBGE 2007):

• As doenças cardiovasculares representaram a terceira causa de internações no SUS.

• A IC é a causa mais freqüente de internação por doença cardiovascular.

• 2006- IC responsável por 6,3% dos óbitos no estado de São Paulo