ESTIMULAÇ

ÃO

artificial
nas arritmias
cardíacas
 UNIVERSIDADE FEDERAL
DA BAHIA
FACULDADE
Bianca Aparecida Colognese
DE MEDICINA
DA
Lais Marion Soares Bastos
Fernanda Ferreira de Abreu
BAHIA
 Intro .
O que são arritmias?
“Grupo de distúrbios que cursam
com alterações no ritmo normal do
coração”

Sinusal: Onda P + em DI, DII e -

em aVF. Onda P precedendo cada QRS

Regular: intervalo RR não variável

CARDÍAC
ASfisiopatologia
 PRINCIPAIS MECANISMOS
FISIOPATOLÓGICOS.
Mecanismos arritmogênicos

Distúrbios da
Distúrbios da Distúrbios
formação do
condução mistos
impulso

Pós Automatismo Fenômeno de

Reentrada
potenciais anormal Wenckeback

Condução Condução
Precoces Tardios supernormal oculta
 Distúrbios da formação do
impulso.
Alterações da capacidade das células de gerar impulso elétrico
espontaneamente
Pós potenciais (atividade
Automatismo anormal
deflagrada)
Células habitualmente sem
Estímulos despolarizantes que
propriedade automática
dependem de um potencial
(miócitos atriais e
prévio para serem gerados
ventriculares) se
autodespolarizam.
-TORSADES DES POINTES
(precoces)
Isquemia, hipocalemia
-INTOXICAÇÃO DIGITÁLICA
-EXTRASSÍSTOLES
(tardio)
-TAQUICARDIA ATRIAL
(não ocorre bradi)
(não ocorre bradi) Pós potencial precoce Pós potencial tardio
 Distúrbios na condução do
Mecanismo deao longo
reentrada
impulso.
Defeitos na condução do estímulo do coração
Bloqueios de condução

Arritmias porcondução
Retardos na reentrada
podem gerar bradirritmias
● FLUTTER ATRIAL
● FIBRILAÇÃO
Bloqueios completosATRIAL
podem gerar tanto bradirritmias quanto
● REENTRADA NODAL
taquirritmias
● REENTRADA EM VIA
● ACESSÓRIA
UNIDIRECIONAL
● TAQUICARDIA
BIDIRECIONAL
Bidirecional Unidirecional
VENTRICULAR
● FIBRILAÇÃO VENTRICULAR
 Distúrbios na condução do
impulso.
Defeitos na condução do estímulo ao longo do coração
Fenômeno de Wenckeback Condução oculta
(condução decremental)
Estímulos não
Depressão progressiva da visualizados no
condução até sofrer traçado do ECG
bloqueio completo
Podem atingir regiões
-BAV de 2° grau do sistema de
Mobitz tipo I condução e alterar
sua refratariedade
 Distúrbios na condução do
impulso.
Defeitos na condução do estímulo ao longo do coração
Condução supernormal

Período supernormal:
● logo após o período refratário
● célula encontra-se mais sensível, podendo ser
ativada por estímulos subliminares
 Distúrbios mistos.
Defeitos na geração e condução do estímulo
Parassístole Bloqueios dependentes de frequência
Taquicardia Bradicardia
dependente dependente
Dois marcapassos
estão presentes
Estímulos caem no Potenciais de ação
período com amplitude
● nó sinusal
refratário dos reduzida, que
● foco ectópico
miócitos diminuem a
capacidade de
condução
CARDÍAC
AS
taquiarritmias
 SUPRA x VENTRICULAR.
Taquicardias
Supraventriculares
Taquicardia sinusal,
Taquicardia atrial,
>
100bpm
Fibrilação atrial,
Flutter atrial
Taquicardias
Taquicardia reentrante Ventriculares
nodal AV Monomórfica,
(1) Origem nos átrios ou junção Polimórfica,
av, Fibrilação ventricular
(2) O estímulo elétrico alcança Ativação elétrica se iniciará
o feixe de His e a despolarização de forma anômala em uma
do ventrículo ocorre de modo área específica do ventrículo
usual,
QRS QRS
 mecanismos .
Automatismo aumentado:
despolarização espontânea de foco atrial, juncional ou
ventricular.

Pós-potenciais ~ precoce ou
despolarização durante ou após repolarização (nas fases
tardio:
2/3 ou 4 do potencial de ação).

Reentrada:
propagação circular de frente de onda despolarizante.
manifestações clínicas .
podem ser
oupulso irregular,
assintomáticas
palpitação, pré-síncope,
síncope,
hipotensão,
dispneia,
dor torácica
pode levar à morte súbita
 Taquicardia sinusal .
Resposta fisiológica ao exercício físico e ao

ou
estresse emocional.
uma resposta compensatória a determinadas condições, como
hipovolemia, febre, sepse, anemia, insuficiência cardíaca, embolia
pulmonar.

critérios
(1) Frequência cardíaca geralmente entre 100-160 bpm,
(2) Onda P positiva em D1 e D2, de morfologia idêntica à P sinusal,
: (3) QRS estreito (idêntico ao QRS do ritmo sinusal), a não ser em caso de
bloqueio de ramo associado.
Tratar causa
base.
 fibrilação atrial .
instalação de um processo inteiramente caótico de
ativação dos átrios resulta numa irregularidade da taxa de
resposta ventricular e assim envolvido
O principal mecanismo do ritmoécardíaco.
o de reentrada.

critérios
(1) Frequência cardíaca geralmente entre 90-170 bpm,
(2) Irregularidade do intervalo R-R,
: (3) Ausência de onda P ou qualquer atividade elétrica atrial regular,
(4) QRS estreito (idêntico ao QRS do ritmo sinusal), a não ser em caso de
bloqueio de ramo associado.
fibrilação atrial .
1,2%
Arritmia de indivíduos cardiopatas, idosos ou
hipertireoideos. as mais relacionadas são
aquelas que sobrecarregam os
taquiarritmia átrios ~ valvopatia mitral,
crônica mais comum, disfunção do VE ~ ou que
infiltram ou inflamam o
prevalência aumenta miocárdio dessas câmaras ~
com a idade chegando miocardite, pericardite.
a 3-9% em > 65 O aumento do átrio esquerdo - pelo ECG .
ou pelo ecocardiograma - geralmente .
anos.
precede a instalação da FA nos .
cardiopatas.

A fibrilação atrial é um fator de risco independente para

morte em indivíduos acima de 60 anos e em pacientes
cardiopatas.
 fibrilação atrial .
tratament
Fibrilação Atrial Recém- Fibrilação Atrial Refratária.
Diagnosticada.
Paciente instável:

=elétrica
choque circulatório,
o
cardioversão. Terapia Intervencionista!
(1) Ablação por
congestão pulmonar, Radiofrequência,
deve ser sincronizado com.
e/ou isquemia miocárdica imediata!
a onda R do complexo QRS.
(2) Ablação do nódulo AV e
implante de um marca-passo
Paciente estável: FC < 110 bpm definitivo,
em repouso
(1) Avaliar risco cardioembólico, (3) Cirurgia para Fibrilação
(2) Controle da frequência cardíaca com Atrial: diversas incisões são feitas
drogas inibidoras do nódulo AV - em ambos os átrios, isolando
betabloqueadores, antagonistas de canais de regiões do miocárdio atrial e
cálcio e digitálicos, impedindo a propagação das
(3) Anticoagulação, indicada para o resto da ondas de reentrada.
vida do paciente se houver risco cardioembólico,
flutter atrial.
o é formado por um circuito de m acrorreentrada que se
propaga ao longo das paredes do de
O circuito átrio direito. é formado por
macrorreentrada
miócitos atriais, ou seja,fibras de condução rápida, por isso, atinge uma frequência
de rotação tão alta quanto 300 bpm.

5%
De uma forma geral, a etiologia do flutter é a
mesma da fibrilação atrial.
Uma vez tendo uma condição predisponente o flutter pode
surgir espontaneamente ou ser precipitado por fatores do
tipo distúrbios eletrolíticos e gasométricos ou pela
falência cardíaca aguda.
É sintomático: palpitações, tontura,
em idosos com mais de 80 anos. cansaço, dispneia, desconforto torácico.
 flutter atrial.

critérios
(1) Frequência atrial acima de 250 bpm observada pela frequência das ondas
F,
: (2) Ausência de uma linha isoelétrica entre estas ondas atriais (ondas F),
o que pode dar um aspecto “em dente de serra”,
(3) A frequência cardíaca costuma ser de 150 bpm (metade da frequência
atrial, pois a condução AV quase sempre é 2:1),
(4) QRS estreito (idêntico ao QRS do ritmo sinusal), a não ser em caso de
bloqueio de ramo associado,
(5) Intervalo R-R regular.
 flutter atrial .
tratamen
paciente instável.
paciente estável.
(1) Controle da frequência

to =
choque circulatório, cardioversão cardíaca com drogas inibidoras
congestão pulmonar, do nódulo AV - betabloqueadores,
e/ou isquemia miocárdica elétrica
antagonistas de canais de cálcio e
deve ser sincronizado
imediata digitálicos,
Eventualmente, o flutter com. a onda R do
(2) Cardioversão, que pode ser
é convertido em complexo QRS.
farmacológica ou elétrica eletiva.
fibrilação atrial durante (3) Anticoagulação, indicada
a cardioversão, para o paciente com flutter
necessitando de um crônico ou com risco
novo choque tromboembólico.
sincronizado.
 taquicardia ventricular .
qualquer sequência de três ou mais complexos ORS
alargados com uma frequência maior do que 100 bpm e
cuja origem seja abaixo
mecanismo da abifurcação
pode ser reentrada -do feixedos
maioria de casos
His. - ou
hiperautomatismo..

classificações
sustentada X não monomórfica X
sustentada
> 30 segundos ou < 30 segundos e. .todos ospolimórfica
variação
causa instabilidade não produz complexos têm morfológica do
hemodinâmica instabilidade clínica morfologia QRS em uma
similar mesma
derivação
 taquicardia ventricular .
monomórfica sustentada
critérios
(1) Frequência cardíaca: a definição varia na literatura:
● Para alguns autores: > 120 bpm
: ● Para outros: > 100 bpm
(2) QRS alargado (≥ 120 ms) e aberrante,
(3) Morfologia do QRS se repete precisamente em cada derivação,
(4) R-R regular.
 taquicardia ventricular .
monomórfica sustentada
A causa mais comum de TVMS é a doença coronariana, geralmente a
fase tardia de um infarto agudo do miocárdio de grande tamanho.
Outras vezes, a causa é uma cardiomiopatia dilatada ou hipertrófica.

sintomas:
síncope, pré-síncope, hipotensão, sintomática, angina
de ;
É possível
peito, que uma por
ou dispneia TVMScongestão
muito rápida se degenere em fibrilação ventricular,
pulmonar.
levando à morte cardíaca súbita.
 taquicardia ventricular .
monomórfica sustentada

agudo.
tratament crônico.
(1) TVMS em portadores de

o =elétrica
Paciente instável:
cardioversão
choque circulatório,
congestão pulmonar,
cardiopatia estrutural, com
“instabilidade” ou FE < 40%:
imediata Cardiodesfibrilador Implantável
e/ou isquemia miocárdica +
(2) TVMS em portadores de
Paciente estável: antiarrítmic cardiopatia estrutural, sem
Infusão de um antiarrítmico - Amiodarona,
Procainamida, Lidocaína. o “instabilidade” e com FE >
40%:
Drogas antiarrítmicas
 taquicardia ventricular .
polimórfica sustentada
critérios
(1) Frequência cardíaca geralmente > 200 bpm,
(2) QRS alargado (≥ 120ms) e aberrante,
: (3) Morfologia do QRS varia significativamente em cada derivação.

classificações
intervalo qt normal X intervalo qt longo
quase sempre é decorrente de .congênita ou adquirida
torsades des pointes
-
isquemia miocárdica aguda medicamentos, distúrbios eletrolíticos e
grave. bradiarritmias cardíacas.
polimórfica sustentada .
 taquicardia ventricular .
polimórfica sustentada
qt
tratamentotorsades des
normal.
Desfibrilação Elétrica: pointes .
com INSTABILIDADE:

desfribilação
não
dessincronizada!
+ sulfato de magnésio
sincronizada!
TV polimórfica familiar:
FC < 80bpm em ritmo
Cardiodesfibrilador sinusal:
marca-passo provisório
TVImplantável
polimórfica isquemica: transvenoso
Congênita:
após a desfibrilação betabloqueadores + marca-passo
coronariografia é obrigatória.
definitivo
 fibrilação ventricular.
atividade elétrica ventricular muito rápida e
desordenada, que acaba não proporcionando uma
contração cardíaca
parada cardíaca eficaz.
extra-hospitalar, sendo a principal
arritmia responsável pelos casos de morte súbita!
manejo de pcr =
critérios desfibrilação
(1) ondulação contínua da linha de .
base na ausência de complexos QRS ou
ondas T discerníveis, (2) Ondulações grosseiras.
:
 algoritmo diagnóstico .
05
erguntas
1º Existe uma taquicardia?
.
> 100bpm
2º Existe onda P?
'onda P' toda onda atrial que precede o QRS,
na derivação DII.
Na taquícardia sinusal, temos ondas P positivas em 011 e OI.
Na taquicardia atrial, temos ondas P de morfologia diferente da
morfologia sinusal.
 algoritmo diagnóstico .
05
erguntas
3º Existe onda F?
.
Se tiver ondas F, o diagnóstico é
flutter atrial
4º QRS estreito ou alargado?
QRS sinusal: duração < 120 ms (3 mm),
QRS for alargado ou aberrante, temos uma
taquicardia
QRS idênticos ventricular.
entre si: TV monomórfica.
QRS diferentes entre si: TV polimórfica.
 algoritmo diagnóstico .
05
erguntas
5º Intervalo R-R regular ou
. irregular?
se for irregular, o diagnóstico é de fibrilação
atrial.
regular e a FC for > 120 bpm, o diagnóstico
é taquicardia supraventricular paroxística.
regular, mas a FC for < 120 bpm, o
diagnóstico é taquicardia juncional não
CARDÍAC
AS
bradiarritmias
Bradiarritmias .
Bradiarritmias .

LINHA
DE CHEGADA
Bradiarritmias .
DEFINIÇÃO / VISÃO GERAL

BLOQUEIO AV

DOENÇA DO NÓ
SINUSAL
LINHA
DE CHEGADA
Bradiarritmias .
< 60 DEFINIÇÃO / VISÃO GERAL

BPM SINTOMAS
< 50 BPM NÍVEL DE CONSCIÊNCIA

CHOQUE / HIPOTENSÃO

CONGESTÃO PULMONAR

DOR TORÁCICA ANGINOSA

Falha no início do Falha na condução

impulso elétrico (BLOQUEIOS
(BRADIARRITMIAS SINUSAIS) ATRIOVENTRICULARES)
Bradiarritmias .
DEFINIÇÃO / VISÃO GERAL

BLOQUEIOS AV

DOENÇA DO NÓ
SINUSAL
LINHA
DE CHEGADA
Bradiarritmias .
DEFINIÇÃO / VISÃO GERAL

BLOQUEIOS AV

DOENÇA DO NÓ
SINUSAL
LINHA
DE CHEGADA
Bradiarritmias .
BLOQUEIOS AV

RITMOS BENIGNOS

QRS
estreito
RITMOS MALIGNOS

QRS
Bradiarritmias .
BLOQUEIOS AV
COMPLEXO QRS
SUCESSO
NA MATÉRIA

ONDA P AULAS

INTERVALO ESTUDO
PR EM CASA

BAV DE 1 GRAU BAV DE 2 GRAU BAV DE 3 GRAU

MOBITZ I MOBITZ II

AVANÇADO
Bradiarritmias .
BLOQUEIOS AV
COMPLEXO QRS
SUCESSO
NA MATÉRIA

ONDA P AULAS

INTERVALO ESTUDO
PR EM CASA

BAV DE 1 GRAU BAV DE 2 GRAU BAV DE 3 GRAU

Intervalo PR
prolongado MOBITZ I MOBITZ II
>200ms / 5
quadradinhos
Onda P seguida de AVANÇADO
QRS
Bradiarritmias .
BLOQUEIOS AV
COMPLEXO QRS

ONDA P

INTERVALO
PR

BAV DE 1 GRAU BAV DE 2 GRAU BAV DE 3 GRAU

MOBITZ I MOBITZ II

AVANÇADO
Bradiarritmias .
BLOQUEIOS AV
COMPLEXO QRS

ONDA P

INTERVALO
PR

BAV DE 1 GRAU BAV DE 2 GRAU BAV DE 3 GRAU

Há bloqueio

QRS não precedido de

onda P
Bradiarritmias .
BLOQUEIOS AV
COMPLEXO QRS

ONDA P

INTERVALO
PR

Aumento progressivo
do intervalo PR BAV DE 2 GRAU

Até que a condução AV

bloqueie MOBITZ I MOBITZ II

Intervalo PR depois do AVANÇADO

bloqueio < PR antes
Bradiarritmias .
BLOQUEIOS AV
COMPLEXO QRS
SUCESSO
NA MATÉRIA

ONDA P AULAS

INTERVALO ESTUDO
PR EM CASA

Defeito intra ou infra-

BAV DE 2 GRAU hissianos

Condução AV 1:1 com

MOBITZ I MOBITZ II intervalo PR fixo

AVANÇADO Onda P bloqueada

Bradiarritmias .
BLOQUEIOS AV
COMPLEXO QRS

ONDA P

INTERVALO ESTUDO
PR EM CASA

Mais de uma onda P

Não há 2 intervalos PR bloqueada
em sequência BAV DE 2 GRAU seguidamente
(3:1, 4:1)
Não é possível
diferenciar Mobitz I ou
MOBITZ I MOBITZ II
II Intervalo PR constante

Duas ondas P para 1

2:1 / AVANÇADO
QRS (2:1)
Bradiarritmias .
BLOQUEIOS AV
COMPLEXO QRS

ONDA P

INTERVALO
PR

BAV DE 1 GRAU BAV DE 2 GRAU BAV DE 3 GRAU

MOBITZ I MOBITZ II

2:1 / AVANÇADO
Bradiarritmias .
BLOQUEIOS AV
COMPLEXO QRS
SUCESSO
NA MATÉRIA

ONDA P AULAS

INTERVALO ESTUDO
PR EM CASA

BAV DE 1 GRAU BAV DE 2 GRAU BAV DE 3 GRAU

Não há relação entre

MOBITZ I MOBITZ II ritmo atrial e
ventricular
2:1 / AVANÇADO Ritmo atrial =/= Ritmo
ventricular
Bradiarritmias .
BLOQUEIOS AV
COMPLEXO QRS

ONDA P

INTERVALO
PR

BAV DE 1 GRAU BAV DE 2 GRAU BAV DE 3 GRAU

TODAS
ALGUMAS P NÃO NENHUMA P
CONDUZEM
CONDUZEM CONDUZ
PR > 0,20s
Bradiarritmias .
DEFINIÇÃO / VISÃO GERAL

BLOQUEIOS AV

DOENÇA DO NÓ
SINUSAL
LINHA
DE CHEGADA
Bradiarritmias .
DEFINIÇÃO / VISÃO GERAL

BLOQUEIOS AV

DOENÇA DO NÓ
SINUSAL
LINHA
DE CHEGADA
Bradiarritmias .
BRADIARRITMIAS SINUSAIS

RITMOS BENIGNOS RITMOS MALIGNOS

Bradiarritmias .
BRADIARRITMIAS SINUSAIS

RITMOS BENIGNOS RITMOS MALIGNOS

Bradicardia Sinusal

Arritmia Sinusal

Bloqueio Sinoatrial
Bradiarritmias .
BRADIARRITMIAS SINUSAIS

RITMOS BENIGNOS RITMOS MALIGNOS

Bradicardia Sinusal

FC < 60 BPM

Ritmo regular

Arritmia Sinusal

Bloqueio Sinoatrial
Bradiarritmias .
BRADIARRITMIAS SINUSAIS

RITMOS BENIGNOS RITMOS MALIGNOS

Bradicardia Sinusal
Arritmia Sinusal
Variabilidade entre P-P
(irregular)

Tipo Respiratório

Tipo Não-Respiratório

Bloqueio Sinoatrial
Bradiarritmias .
BRADIARRITMIAS SINUSAIS

RITMOS BENIGNOS RITMOS MALIGNOS

Bradicardia Sinusal
Arritmia Sinusal
Bloqueio Sinoatrial

Diversas pausas sinusais

Períodos sem onda P e QRS

Bradiarritmias .
BRADIARRITMIAS SINUSAIS

RITMOS BENIGNOS RITMOS MALIGNOS

Bradicardia Sinusal pode ser

FISIOlÓGICO
Arritmia Sinusal

Bloqueio Sinoatrial

OU
DISFUNÇÃO DO
NÓ SINUSAL
Bradiarritmias .
BRADIARRITMIAS SINUSAIS

RITMOS BENIGNOS RITMOS MALIGNOS

Bradicardia Sinusal pode ser

FISIOlÓGICO
Arritmia Sinusal

Bloqueio Sinoatrial

OU
DISFUNÇÃO DO
NÓ SINUSAL
 Bradiarritmias .
DISFUNÇÃo DO
NÓ SINUSAL .
EXTRÍN INTRÍNS
SECAS ECAS
Drogas bradicardizantes Doença do Nó Sinusal (SSS)

BCC, Digital, Amiodarona, B- Doença coronariana

Bloq, Adenosina, Clonidina
Doenças inflamatórias
Vagotonia
Hipoxemia, HIC, Cateter Pós-cirúrgica
nasoenteral, IAM de parede
inferior
Congênitas
 Bradiarritmias .
DISFUNÇÃo DO NÓ SINUSAL /
RITMOS DE ESCAPE . Quando há falha do ritmo
sinusal:
Nó Sinusal é o comandante por
ter estímulos mais rápidos
FOCO ECTÓPICO
HIPER COM
AUTOMATISMO AUTOMATISMO
NORMAL

Representados pelo termo

"IDIO" antes do sítio em que
são originados

Ritmo idioatrial Ritmo idiojuncional Ritmo idioventricular

- QRS estreito
- FC entre 40-60 bpm
- P de morfologia ou
polaridade diferente da
sinusal
- QRS estreito
- FC entre 40-60 bpm
- Pode ou não aparecer onda
P retrógrada, negativa em
D2 e dentro do QRS
- QRS alargado e aberrante
- FC < 40 bpm
- Péssimo prognóstico
 Bradiarritmias .
DISFUNÇÃo DO
NÓ SINUSAL .
EXTRÍN INTRÍNS
SECAS ECAS
Drogas bradicardizantes Doença do Nó Sinusal (SSS)

}
BCC, Digital, Amiodarona, B- Doença coronariana

}
Bloq, Adenosina, Clonidina
Vagotonia GeralmenteDoenças inflamatórias degene
Hipoxemia, HIC, Cateter
nasoenteral, IAM de parede reversíveis Pós-cirúrgica rativas
inferior
Congênitas
 Bradiarritmias .
DISFUNÇÃo DO
NÓ SINUSAL .
EXTRÍN INTRÍNS
SECAS ECAS
Drogas bradicardizantes Doença do Nó Sinusal (SSS)

}
BCC, Digital, Amiodarona, B- Doença coronariana

}
Bloq, Adenosina, Clonidina
Vagotonia GeralmenteDoenças inflamatórias degene
Hipoxemia, HIC, Cateter
nasoenteral, IAM de parede reversíveis Pós-cirúrgica rativas
inferior
Congênitas
Bradiarritmias .
BRADIARRITMIAS SINUSAIS

RITMOS MALIGNOS

Não apresentam traçado único

CAUS RITMOS BENIGNOS

Bradiarritmia sinusal com

pausas longas (>2s)
A?
50%
Doença do nó sinusal
dos MP são implantados
em portadores de DNS

Síndrome braditaqui, quando Condição fibrodegenerativa

após uma TSV surge parada ou
bradicardia sinusal Mais comum em idosos

Bloqueio sinoatrial, em que as Acomete nó sinusal e

pausas têm o dobro do ciclo miocárdio adjacente
normal
Bradiarritmias .
DEFINIÇÃO / VISÃO GERAL

BLOQUEIOS AV

DOENÇA DO NÓ
SINUSAL
LINHA
DE CHEGADA
Bradiarritmias .
DEFINIÇÃO / VISÃO GERAL

BLOQUEIOS AV

DOENÇA DO NÓ SINUSAL LINHA

DE CHEGADA
OBRIGADA A TOD@s
PELA ATENÇÃo!!!!