Fisioterapia

Aplicada à
Pneumologia
Profa. Me. Francieli Vanessa Gimenez
francieli.gimenez@uniandrade.edu.br
Ventilação Mecânica
 VENTILAÇÃO MECÂNICA

A ventilação artificial pode ser utilizada nos pacientes de duas formas

distintas: invasiva e não invasiva.

A ventilação mecânica invasiva consiste em conectar o equipamento ao

paciente por meio de um tubo orotraqueal ou traqueostomia. Na
ventilação mecânica não invasiva, o paciente é conectado ao ventilador
por meio de uma máscara.
 VENTILAÇÃO MECÂNICA
Características da ventilação mecânica invasiva

Durante a ventilação mecânica invasiva, o ar é bombeado para dentro dos

pulmões por um fluxo gerado pelo ventilador.

Esse fluxo vence a resistência e a complacência do sistema respiratório e

eleva a pressão alveolar e a pressão pleural positivamente, uma vez que se
encontram acima da pressão atmosférica.
 VENTILAÇÃO MECÂNICA
Características da ventilação mecânica invasiva

A expiração ocorre de forma passiva, como na respiração espontânea, pois

o ventilador interrompe o fluxo de ar e permite a saída pela abertura de
uma válvula de exalação.

A pressão positiva alveolar e a retração elástica do pulmão inflado

empurram o ar para fora
 VENTILAÇÃO MECÂNICA
Características da ventilação mecânica invasiva

1. Ocorre o disparo do ventilador. Ele pode ser feito pelo ventilador, quando ajustada uma frequência, ou pelo
paciente, quando ajustada a sensibilidade que detecta o esforço do paciente (por tempo, pressão ou fluxo).

2. Ocorre o fluxo inspiratório fornecido pelo ventilador

3. Começa a ciclagem, que é a passagem da fase inspiratória para a expiratória. A ciclagem pode ser realizada
por diferentes modalidades: volume corrente, pressão inspiratória, tempo inspiratório ou fluxo inspiratório.

4. A válvula é aberta e, consequentemente, inicia-se a expiração.

 VENTILAÇÃO MECÂNICA
Características da ventilação mecânica invasiva

Antes de estudarmos as modalidades da ventilação mecânica

invasiva, é necessário abordar alguns parâmetros utilizados:
 VENTILAÇÃO MECÂNICA
Características da ventilação mecânica invasiva

• Volume corrente: volume de ar deslocado em um ciclo respiratório.

• Volume minuto: quantidade total de ar (em volume) deslocado em um minuto.

• Tempo inspiratório: duração da fase inspiratória.

• Relação I:E: corresponde à relação entre o tempo inspiratório e o tempo expiratório.

 VENTILAÇÃO MECÂNICA
Características da ventilação mecânica invasiva

• Fluxo: quantidade de ar que pode ser deslocado em um determinado tempo.

• Sensibilidade (disparo/triggers): esforço que o paciente deve fazer para que o

ventilador responda. Pode ser determinado por pressão ou fluxo.

• Drive: corresponde ao controle neural para que ocorra a inspiração espontaneamente.

 VENTILAÇÃO MECÂNICA
Modalidades Ventilatórias

MODO CONTROLADO

• Permite apenas ciclos controlados. Nesse modo, não é ajustada a sensibilidade.

O disparo ocorre de acordo com a frequência programada e é chamado de
disparo a tempo. Seu uso é raro; ele é mais utilizado quando o paciente se
encontra em profunda sedação.
 VENTILAÇÃO MECÂNICA
Modalidades Ventilatórias

MODO ASSISTIDO CONTROLADO

• Permite que o paciente inicie a ventilação, uma vez que a sensibilidade é

ajustada. Entretanto, um valor mínimo de disparos é determinado, caso o
paciente não inicie a ventilação. Nessa situação, o ventilador vai realizar o ciclo
respiratório.
 VENTILAÇÃO MECÂNICA
Modalidades Ventilatórias

VENTILAÇÃO MANDATÓRIA INTERMITENTE SINCRONIZADA

• Pode ocorrer três tipos de ciclos dentro desse modo ventilatório: o controlado, o
assistido e o espontâneo.
• O ventilador controla apenas os ciclos programados e vai assistir o paciente
quando ele fizer o esforço para iniciar a inspiração. Caso o paciente faça algum
ciclo extra, além dos que foram programados no ventilador, esse ciclo será
espontâneo, com fluxo e volume corrente livre. Esse tipo de ventilação pode ser
utilizado para preparar o paciente para desmame. Ele permite utilizar uma
pressão de suporte para auxiliar na inspiração durante o ciclo espontâneo do
paciente.
 VENTILAÇÃO MECÂNICA
Modalidades Ventilatórias

PRESSÃO POSITIVA CONTÍNUA NAS VIAS AÉREAS (CPAP):

• Ocorre apenas em ciclos espontâneos, mantendo a pressão positiva. Nesse tipo

de ventilação, vai ocorrer uma redução da pressão da via aérea na inspiração e
um aumento durante a expiração, tornando-a próxima da respiração fisiológica.
Não há frequência respiratória programada, assim como ciclos controlados ou
assistidos. Esse modo é somente de ciclo espontâneo. O paciente também vai
controlar o volume corrente, o fluxo inspiratório e o tempo inspiratório e
expiratório. Essa modalidade requer atenção ao volume corrente e à frequência
respiratória, e é necessário manter os alertas do ventilador ativos em caso de
apneia.
 VENTILAÇÃO MECÂNICA
Modalidades Ventilatórias

VENTILAÇÃO CONTROLADA A PRESSÃO

• É um modo ciclado a tempo e assistido por pressão limitada. Nele, a pressão, a

frequência respiratória e o tempo inspiratório (ou tempo de pressão sustentada)
são determinados. O volume corrente vai depender da complacência e da
resistência do sistema respiratório. Ele também pode ser alterado se ocorrer
pressão expiratória final positiva intrínseca na presença de frequência
respiratória elevada e redução do tempo expiratório.
 VENTILAÇÃO MECÂNICA
Modalidades Ventilatórias

VENTILAÇÃO CONTROLADA A VOLUME

• escolhe-se o volume que será entregue ao paciente em cada respiração

mandatória. O volume é considerado a variável independente e se manterá
constante a despeito de alterações na resistência, complacência ou do esforço
respiratório do paciente.

*** 6 a 8 ml/kg
 VENTILAÇÃO MECÂNICA
Modalidades Ventilatórias

VENTILAÇÃO COM PRESSÃO DE SUPORTE (PSV)

• nessa modalidade, o paciente recebe níveis de pressão positiva constantes

durante a fase inspiratória. Assim, a frequência respiratória é espontânea, sem a
necessidade de ajuste pelo operador, mas assistida pela pressão positiva do
aparelho. Quanto maior a pressão de suporte, maior o trabalho do ventilador e
menor o esforço físico do paciente.
 VENTILAÇÃO MECÂNICA
Regulagem e indicações da ventilação mecânica invasiva

Segundo as recomendações das Diretrizes Brasileiras de Ventilação Mecânica

(AMIB; SBPT, 2013), é ideal que se utilize uma FiO2 que consiga manter a saturação
arterial entre 93 e 97%.

O volume corrente deve ser de 6 mL/kg/ peso predito.

 VENTILAÇÃO MECÂNICA
Regulagem e indicações da ventilação mecânica invasiva

Para a utilização do modo assistido-controlado, pode ser escolhida a ciclagem a

volume ou a tempo e limitada a pressão. É ideal que a frequência respiratória
inicial controlada se mantenha entre 12 e 16 rpm (respirações por minuto),
mantendo uma relação de I:E de 1:2 a 1:3.

Nos casos de pacientes que tenham doença obstrutiva, é possível utilizar uma
frequência respiratória mais baixa, ou seja, menor que 12 rpm. Para pacientes que
apresentarem doenças restritivas, é possível usar uma frequência respiratória mais
alta, acima de 20 rpm.
 VENTILAÇÃO MECÂNICA
Regulagem e indicações da ventilação mecânica invasiva

Em relação ao disparo do ventilador, os mais utilizados são o disparo a tempo

(modo controlado pelo ventilador) e o disparo a pressão e a fluxo (modo
controlado pelo paciente).

O ideal é manter a sensibilidade em nível mais sensível, para evitar autodisparo,

que é quando o ventilador dispara sem o esforço realizado pelo paciente
 VENTILAÇÃO MECÂNICA
Regulagem e indicações da ventilação mecânica invasiva

A pressão expiratória final positiva utilizada inicialmente é de 3 a 5 cmH2O. Podem

ser utilizados aquecedores e umidificadores, a fim de evitar a oclusão do tubo
orotraqueal. Respeitando a individualidade de cada paciente, é preciso regular os
alarmes utilizando a sensibilidade adequada ao caso clínico do paciente. Caso o
modelo de ventilador tenha a opção de back-up de apneia, é possível ativar e
regular isso.
 VENTILAÇÃO MECÂNICA
Regulagem e indicações da ventilação mecânica invasiva

A ventilação mecânica invasiva é indicada para pacientes que apresentaram parada

cardiorrespiratória, insuficiência respiratória aguda tipo 1 (pulmonar, relacionada à
oxigenação, alteração da ventilação e perfusão) e insuficiência respiratória aguda
tipo 2 (extrapulmonar, relacionada à ventilação).

A ventilação mecânica invasiva também é indicada quando existe falência mecânica

do aparelho respiratório, seja por doença neuromuscular, seja por fraqueza da
musculatura respiratória. Ainda, é indicada para pacientes que apresentam um
rebaixamento do nível de consciência.
 VENTILAÇÃO MECÂNICA
Regulagem e indicações da ventilação mecânica invasiva

Independentemente da patologia que acometa o paciente e da modalidade

ventilatória escolhida, é necessário que o fisioterapeuta conheça e domine os
modos ventilatórios e os parâmetros. Assim, vai ser possível manejar o paciente da
forma mais assertiva e eficaz, garantindo a ele um conforto respiratório.
Características da Ventilação
Mecânica Invasiva
 VENTILAÇÃO MECÂNICA
Características da ventilação mecânica invasiva

O processo de entrada e saída de ar dos pulmões é chamado de ventilação. Em

condições basais, a inspiração ocorre por meio da contração do músculo diafragma
e de músculos intercostais, que aumentam o volume da caixa torácica; promove-se,
então, uma pressão pleural negativa que permite a entrada de ar, e a expiração
ocorre pelo relaxamento dessas musculaturas, que, ao retornarem à condição de
repouso, promovem a saída do ar — trata-se de um processo fisiológico a cada ciclo
respiratório.
 VENTILAÇÃO MECÂNICA
Características da ventilação mecânica invasiva

Conhecer esse processo é fundamental para entender o funcionamento da

ventilação mecânica invasiva (VMI), pois visa suprir distúrbios funcionais, de
maneira artificial, garantindo a ventilação do paciente crítico o mais próximo
possível do fisiológico. Várias repercussões decorrem da implementação da VMI e
precisam ser consideradas antes, durante e depois da assistência ventilatória.
 VENTILAÇÃO MECÂNICA
Características da ventilação mecânica invasiva
 VENTILAÇÃO MECÂNICA
Via aérea artificial avançada

Trata-se da estrutura na qual se acopla o circuito de ventilação mecânica — pode

ser o tubo orotraqueal (TOT) ou a cânula de traqueostomia (TQT), que garantem a
entrada de ar até a traqueia. O TOT e a cânula de TQT utilizados na VMI possuem
em sua extremidade um balonete, também chamado de cuff, por onde se regulam
pressões do balonete sobre a traqueia (que deve estar próxima de 25 cmH2O para
evitar lesão) a fim de se impedir o escape aéreo ou a passagem de elementos
extrapulmonares para os pulmões. Um aparelho chamado cuffômetro é utilizado
para aferir essa pressão.
 VENTILAÇÃO MECÂNICA
Via aérea artificial avançada

No caso do TOT, a rima labial é a referência segundo a qual deve estar fixado o
tubo, que possui dois elementos: uma linha radiopaca, que permite identificar o
nível em que está inserido na traqueia, e marcações graduadas ao longo dele.
Assim, após realizar o processo de intubação orotraqueal (IOT), a equipe pode
avaliar o nível em que está introduzido o TOT e estimar se deve introduzir mais ou
tracionar, buscando melhor desempenho e segurança no suporte ventilatório.
 VENTILAÇÃO MECÂNICA
Via aérea artificial avançada
 VENTILAÇÃO MECÂNICA
Circuito, sensores de fluxo e filtro bacteriostático

O circuito que leva e traz o ar possui dois ramos que se encontram formando uma
bifurcação em “Y”: o ramo inspiratório, por onde o aparelho de VM conduz o ar até
a traqueia e se distribui entre os pulmões; e o ramo expiratório, por onde o ar que
sai dos pulmões é eliminado. Nesses circuitos, normalmente, estão presentes copos
condensadores, por onde a condensação de água pode ser controlada e retida,
evitando acúmulos no circuito, o que pode ocasionar alterações no fluxo por
obstruções ou mesmo a broncoaspiração do material.
 VENTILAÇÃO MECÂNICA

Circuito, sensores
de fluxo e filtro
bacteriostático
 VENTILAÇÃO MECÂNICA
Circuito, sensores de fluxo e filtro bacteriostático

No ramo inspiratório, ao sair do aparelho, o ar passa por um recipiente contendo

água destilada apoiado sobre uma base aquecedora, que promove o aquecimento
do líquido e, por consequência, a umidificação do ar ao passar pelo recipiente. Isso
garante proteção das vias aéreas, mas precisa de monitoração, pois o calor
excessivo pode causar queimaduras.
 VENTILAÇÃO MECÂNICA
Circuito, sensores de fluxo e filtro bacteriostático
 VENTILAÇÃO MECÂNICA
Circuito, sensores de fluxo e filtro bacteriostático

No circuito, podem estar presentes sensores de fluxo, que auxiliam na leitura de

dados e identificam volumes inspiratórios e expiratórios. Os registros do sensor,
normalmente, estão no próprio aparelho de VM e servem de base para ajustes dos
parâmetros. Ainda, permitem identificar se há escape aéreo em alguma parte do
circuito ou mesmo pelo balonete.
 VENTILAÇÃO MECÂNICA
Circuito, sensores de fluxo e filtro bacteriostático

Também, junto ao circuito podem estar presentes filtros umidificadores e

bacteriostáticos. No caso de filtros umidificadores, dispensa-se o uso de base
umidificadora referida anteriormente, pois o filtro permite que as vias aéreas do
próprio indivíduo mantenham a umidificação do ar. O filtro bacteriostático tem por
função impedir a passagem de microrganismos para o paciente ou para o
ambiente, atuando como fator de biossegurança na implementação de VMI.
 VENTILAÇÃO MECÂNICA
Circuito, sensores de fluxo e filtro bacteriostático

Espaço morto anatômico compreende o trajeto das vias aéreas

naturais (vias de condução) por onde não há trocas gasosas; esse
trajeto impacta, em média, 150 ml (WEST, 2013). Entretanto, com uso
de ventilação mecânica invasiva (VMI), é preciso considerar o trajeto
que o ar faz pelas vias aéreas artificiais avançadas e por todos os
assessórios até a bifurcação em “Y”, o que aumenta o volume do
espaço morto e pode impactar na definição de parâmetros da VMI.
 VENTILAÇÃO MECÂNICA
Ventilador mecânico

O ventilador mecânico é um equipamento que promove todo o controle e o

deslocamento do ar para o indivíduo. Trata-se de um aparelho eletrônico por onde
são gerados fluxos aéreos conforme parâmetros programados. Seu funcionamento
se baseia em informações sobre o paciente (peso e altura) e escolhas feitas pelo
operador (modos, pressões, sensibilidade e outros).
 VENTILAÇÃO MECÂNICA
Ventilador mecânico

Além de possuírem a capacidade de gerar fluxo aéreo modulado, os ventiladores

mecânicos são equipados com alarmes (sonoros e luminosos) que permitem alertar
o operador sobre ocorrências fora do padrão esperado. Na maioria dos aparelhos
atuais, o operador pode ajustar os limites para ocorrência dos alarmes. Isso confere
segurança, por garantir a imediata identificação de condições anômalas, e conforto,
por minimizar ruídos desnecessários no ambiente de terapia intensiva, o que
poderia refletir negativamente sobre o indivíduo em VMI.
 VENTILAÇÃO MECÂNICA
Condutas no indivíduo em VMI

Diversos cuidados precisam ser adotados ao se implementar a VMI e conduzir o

tratamento do indivíduo. Mudanças posturais, procedimentos, transporte intra e
extra-hospitalar, entre outros, podem colocar em risco, como, por exemplo, de
extubação não programada para indivíduo ventilando via TOT ou decanulação para
indivíduos com cânula de TQT.
 VENTILAÇÃO MECÂNICA
Condutas no indivíduo em VMI

. Outras questões envolvem o processo de desmame (quando são reduzidos

parâmetros a fim de reduzir a dependência do indivíduo pelo suporte ventilatório)
e extubação programada (quando a extubação é eletiva para indivíduos ventilando
via TOT). Todas essas questões são abordadas pelas equipes a fim para garantir
segurança e implicam no trabalho de todos, especialmente, na qualidade da
assistência.
 VENTILAÇÃO MECÂNICA
Condutas no indivíduo em VMI

. Outras questões envolvem o processo de desmame (quando são reduzidos

parâmetros a fim de reduzir a dependência do indivíduo pelo suporte ventilatório)
e extubação programada (quando a extubação é eletiva para indivíduos ventilando
via TOT). Todas essas questões são abordadas pelas equipes a fim para garantir
segurança e implicam no trabalho de todos, especialmente, na qualidade da
assistência.
Características da Ventilação
Mecânica Não Invasiva
 VENTILAÇÃO MECÂNICA
Características da ventilação mecânica não invasiva

Primeiramente, a principal diferenciação entre ventilação mecânica não invasiva

(VNI) e VMI está justamente no uso de interfaces em máscaras, ao invés de uma via
aérea artificial invasiva, o que proporciona uma condição mais próxima do
fisiológico, tendo em vista que não demanda suporte medicamentoso (analgésicos
e sedativos, por exemplo) e não expõe a um risco quando evitável.
 VENTILAÇÃO MECÂNICA
Características da ventilação mecânica não invasiva

A VNI proporciona o suporte pressórico ao indivíduo pela ação espontânea do

mesmo ao realizar as incursões respiratórias. Entretanto, o contexto clínico e
funcional do indivíduo precisa estar bem descrito para a implementação da VNI.
Fatores como indicação e contraindicação, aceitabilidade do indivíduo, recursos
tecnológicos, entre outros, poderão intervir na escolha e precisam ser analisados
com critério pela equipe. Complementarmente, o plano de tratamento proposto
precisa considerar a evolução do indivíduo e mensurar a melhor escolha entre VNI
e VMI.
 VENTILAÇÃO MECÂNICA
Características da ventilação mecânica não invasiva

Normalmente, a VNI é implementada quando se busca evitar a IOT. Isso se dá pelas

possíveis complicações associadas à VMI. Em linhas gerais, a VNI é utilizada em
casos como: agudização da DPOC, edema pulmonar cardiogênico, exacerbação da
asma, síndrome da angústia respiratória aguda (SARA) ou síndrome do desconforto
respiratório agudo (SDRA) e profilática em pacientes com risco de falha de
extubação, entre outros.
 VENTILAÇÃO MECÂNICA
Interfaces para uso de VNI

As interfaces se referem às mascaras utilizadas para adaptação ao paciente, que

podem ser dos seguintes tipos:
 VENTILAÇÃO MECÂNICA
Interfaces para uso de VNI

• nasal – adapta-se sobre o nariz, tem menor risco de broncoaspiração, permite expectoração,
gera menor sensação de claustrofobia, permite fala e alimentação, geralmente de fácil manuseio
e com menor espaço morto;

• facial – adapta-se sobre nariz e boca, com menor vazamento oral, e é considerada mais
apropriada em condições agudas ao permitir fluxos e pressões maiores;

• total face – envolve toda a face, sendo relativamente mais confortável para uso prolongado, de
fácil ajuste, com menor risco de lesão de pele e apresenta mínimo vazamento;

• capacete – envolve toda cabeça, é mais confortável e não oferece risco de lesão facial
 VENTILAÇÃO MECÂNICA
Interfaces para uso de VNI

Nessas interfaces, o ar impulsionado pela VM favorece o deslocamento de ar para

os pulmões com o aumento da pressão externa às vias aéreas naturais. Para que
isso ocorra favoravelmente, a máscara precisa estar vedada (alguns ajustes nos
parâmetros e alarmes podem ser feitos minimizando efeitos de escapes, mas o
ideal é não haver fuga aérea pela máscara).
 VENTILAÇÃO MECÂNICA
Circuito de VNI

A máscara pode estar acoplada a um circuito duplo (com ramos inspiratório e

expiratório) ou em circuito único (unidirecional). No caso de circuito único, é
necessária a presença de uma válvula exalatória, que reduz a reinalação de gás
carbônico (CO2 ). Essa válvula pode estar na própria máscara ou ser um orifício no
circuito por meio de peças apropriadas. A escolha do circuito dependerá do
aparelho a ser utilizado.
VENTILAÇÃO MECÂNICA
Circuito de VNI
 VENTILAÇÃO MECÂNICA
Aparelho para VNI

O equipamento para a realização de VNI pode variar bastante. Os ventiladores

mecânicos utilizados na VMI, normalmente, fornecem parâmetros de VNI. Modelos
mais antigos podem apresentar certas limitações, mas modelos mais novos tendem
a ser mais completos e compreendem ajustes que atendem tanto VMI quanto VNI.
Além desses aparelhos, existem outros que permitem a realização de VNI, como:
 VENTILAÇÃO MECÂNICA
Aparelho para VNI

BIPAP

• Pressão Positiva Contínua em Dois Níveis, que representa o fornecimentos de

pressões positivas em dois níveis, ou seja, garante uma PEEP (pressão positiva no
final da expiração), isto é, a manutenção de uma pressão alveolar acima da
pressão atmosférica mantida ao final da expiração;
 VENTILAÇÃO MECÂNICA
Aparelho para VNI

CPAP

• Pressão positiva contínua na via aéreas, que garante uma pressão contínua
acima da pressão atmosférica a fim de manter os alvéolos abertos ao final de
expiração. Embora possa ser mais presente em uso em enfermaria e domiciliar, o
CPAP é um recurso para melhora clínica de indivíduos em UTIs, também, ainda
que eventualmente.
 VENTILAÇÃO MECÂNICA
Aparelho para VNI

A escolha de aparelhos e a definição de parâmetros varia conforme questões

específicas dentro do contexto das unidades de tratamento e do quadro clínico e
cinesiofuncional do paciente.
 VENTILAÇÃO MECÂNICA
Aparelho para VNI

EXEMPLO:
Aparelhos como BIPAP e CPAP podem participar de cuidados à saúde em diversos setores, além da
UTI. O BIPAP pode ser visto como suporte ventilatório contínuo em indivíduos traqueostomizados
com lesão de nervo frênico, e seu uso pode ser em nível hospitalar, ambulatorial e domiciliar. Já o
CPAP pode ser utilizado em indivíduos com apneia obstrutiva do sono (AOS), prevenindo a
ocorrência de um edema agudo de pulmão (EAP) cardiogênico. Os aparelhos em si dispõem de
recursos específicos e poderão ser utilizados conforme cada quadro clínico e cinesiofuncional —
os parâmetros são ajustados dentro dos mais apropriados para cada indivíduo.
 VENTILAÇÃO MECÂNICA
Cuidados e condutas para indivíduos em VNI

Assim como na VMI, bases aquecedoras com umidificador acoplado e filtros

umidificadores podem ser adotados. Na implementação da VNI, o conforto do
indivíduo precisa ser levado em consideração, primeiro no sentido de escolha de
melhor interface para o mesmo. O perfil anatômico da face do paciente pode exigir
maior atenção no ajuste da máscara que deve estar devidamente fixada, evitando-
se escapes, mas, ao mesmo tempo, confortável sobre a pele, evitando-se áreas de
maior pressão e submetendo ao risco de lesão de pele.
 VENTILAÇÃO MECÂNICA
Cuidados e condutas para indivíduos em VNI

Em segundo lugar, pela adaptação do paciente ao equipamento; nesse caso,

orientar o indivíduo sobre as condutas e encontrar o melhor ajuste pode ser
definitivo no sucesso terapêutico. As pressões geradas podem ser percebidas pelo
indivíduo como algo “sufocante”, ainda que o objetivo seja terapêutico. Guiar o
indivíduo à sincronia com o aparelho é tão importante quanto encontrar melhores
ajustes, especialmente, de sensibilidade, para promover o uso eficiente da VNI.
 VENTILAÇÃO MECÂNICA
Cuidados e condutas para indivíduos em VNI

Assim como na VMI, é preciso considerar a presença do espaço morto. Máscaras

faciais, por exemplo, promovem um espaço interno maior, permitindo maior
reinalação de CO2 , o que reflete na necessidade de maiores pressões inspiratórias
(IPAP).
 VENTILAÇÃO MECÂNICA
Indicações e contraindicações de VNI

As Diretrizes Brasileiras de Ventilação Mecânica, estabelecem como

contraindicações absolutas à VNI os casos de necessidade de intubação de
emergência e parada cardíaca ou respiratória. Como contraindicações relativas
(quando a análise de custo-benefício precisa ser considerada), destacam-se casos
de:
 VENTILAÇÃO MECÂNICA
Indicações e contraindicações de VNI

• falta de cooperação do indivíduo,

• proteção de vias aéreas ou secreções abundantes;
• rebaixamento de nível de consciência;
• encefalopatia, arritmias malignas ou hemorragia digestiva grave com
instabilidade hemodinâmica;
• cirurgia facial ou neurológica;
• trauma ou deformidade facial;
• alto risco de aspiração;
• obstrução de vias aéreas superiores;
• anastomose de esôfago recente.
 VENTILAÇÃO MECÂNICA
Indicações e contraindicações de VNI

Caso não seja evidenciado fator que contraindique a VNI, essa poderá ser
implementada considerando a monitorização contínua por um período de 30
minutos a duas horas. No geral, considera-se bem-sucedida a reavaliação com
registro de redução da frequência respiratória, melhora do volume corrente,
melhora do nível de consciência, redução (ou cessação) do uso de musculatura
assessória, aumento de pressão arterial e saturação de O2 e redução de pressão
arterial de CO2 .
 VENTILAÇÃO MECÂNICA
Indicações e contraindicações de VNI

É importante que não haja distensão abdominal, pois isso reflete em deslocamento
aéreo para o estômago; caso a implementação de VNI não tenha êxito, a IOT e o
uso de VMI devem ser considerados como estratégia imediata.
 VENTILAÇÃO MECÂNICA
Indicações e contraindicações de VNI

A VNI pode ser implementada, também, como forma de profilaxia em indivíduos

extubados. Alguns protocolos utilizam esse recurso como padrão para garantir a
melhora contínua do indivíduo. Um exemplo de aplicação é no pós-operatório de
cirurgia cardíaca, em que a VNI visa minimizar e/ou prevenir complicações
respiratórias. A participação do fisioterapeuta é importante nesse processo.
Algumas equipes, inclusive, têm a atuação da fisioterapia nos processos pré-
operatórios conferindo melhor qualidade na assistência.
 VENTILAÇÃO MECÂNICA
Ajustes de VNI

Caso o paciente não consiga manter uma ventilação espontânea que garanta um
volume minuto maior que 4 l/m (litros por minuto), pressão arterial de gás
carbônico menor que 50 mmHg (milímetros de mercúrio) e pH maior que 7,25, o
uso de VNI deve ser implementado com dois níveis de pressão, evitando a fadiga
muscular e/ou parada cardiorrespiratória.
 VENTILAÇÃO MECÂNICA
Ajustes de VNI

O modo ventilatório utilizado em VNI engloba ventilação com pressão suporte

(PSV) ou uma pressão positiva constante nas vias aéreas. Conforme mencionado
anteriormente, o BIPAP e o CPAP são equipamentos complementares ao ventilador
mecânico que promovem ventilação, respectivamente, em dois níveis (bi-level;
considera-se IPAP e EPAP) e contínua (um único nível).
Desmame Ventilatório e
Extubação
 VENTILAÇÃO MECÂNICA
Desmame Ventilatório e Extubação

O desmame da ventilação mecânica invasiva é um processo de transição da

ventilação mecânica para a ventilação espontânea, ou seja, quando o paciente já
consegue sozinho manejar sua respiração de forma satisfatória, sem dificuldades. O
desmame, além de proporcionar ao paciente o retorno para a ventilação
espontânea, reduz as complicações que podem ser causadas pela ventilação
mecânica prolongada, como lesão causada pelo tubo orotraqueal, fraqueza
muscular e barotrauma.
 VENTILAÇÃO MECÂNICA
Desmame Ventilatório e Extubação

Conforme as Diretrizes Brasileiras de Ventilação Mecânica (AMIB; SBPT, 2013), se

enquadra em ventilação mecânica prolongada o paciente que necessita de
ventilação mecânica por mais de 21 dias consecutivos, por mais de 6 horas por dia.
Por todas essas complicações que a ventilação pode acarretar, é ideal que o
paciente seja retirado assim que possível da ventilação mecânica. O desmame pode
ser simples, difícil ou prolongado.
 VENTILAÇÃO MECÂNICA
Desmame Ventilatório e Extubação

Um dos testes necessários para o desmame é o teste de respiração espontânea.

Caso o paciente responda bem ao teste, talvez ele possa ser extubado. O teste será
realizado com um modo de ventilação que permita a respiração espontânea do
paciente.
 VENTILAÇÃO MECÂNICA
Desmame Ventilatório e Extubação

O teste de respiração espontânea é feito com uma peça em forma de T, conhecida

como tubo T, que apresenta três saídas. Uma das saídas é conectada à porção
proximal do tubo traqueal do paciente, enquanto outra saída é conectada a uma
fonte umidificada e enriquecida com oxigênio. A terceira saída se mantém aberta,
em contato com o ar, permitindo a exalação.
 VENTILAÇÃO MECÂNICA
Desmame Ventilatório e Extubação

O teste é realizado por 5 a 10 minutos e, se bem aceito, será prolongado para de 30

minutos a 2 horas. Para a realização do teste, é necessário o acompanhamento do
fisioterapeuta, que vai ficar atento aos sinais de falha no desmame. Caso ocorra
falha, o paciente deve retornar às condições prévias de ventilação.
 VENTILAÇÃO MECÂNICA
Desmame Ventilatório e Extubação

Alguns sinais de falha no desmame:

• Frequência respiratória maior que 35 irm;

• Saturação de oxigênio menor que 90%;
• Frequência cardíaca maior que 140 bpm;
• Pressão arterial sistólica maior que 180 mmHg ou menor que 90 mmHg;
• Sinais de agitação e ansiedade, sudorese, alteração do nível de consciência,
cianose, arritmias cardíacas, sinais clínicos de fadiga muscular ou de aumento do
trabalho respiratório (uso de musculatura acessória, dispneia, sinais faciais de
estresse).
 VENTILAÇÃO MECÂNICA
Desmame Ventilatório e Extubação

O teste de respiração espontânea apresenta aproximadamente 85% de acurácia na

avaliação do prognóstico de desmame. Sugere-se que sejam avaliados alguns dados
clínicos para confirmar um desfecho favorável para o desmame. O paciente que
mantiver estabilidade hemodinâmica e um padrão respiratório adequado, realizar
troca gasosa e não apresentar sinais de intolerância vai estar apto para o desmame.
O paciente deve ser monitorado por 48 horas em ventilação espontânea e, caso se
mantenha estável, pode evoluir para a extubação.
 VENTILAÇÃO MECÂNICA
Desmame Ventilatório e Extubação

De acordo com as Diretrizes Brasileiras de Ventilação Mecânica (AMIB; SBPT, 2013),

além do teste de respiração espontânea, o paciente precisa apresentar alguns
critérios clínicos para o desmame, como controle ou resolução da causa da
dificuldade respiratória. Também é necessário que o paciente esteja com
estabilidade hemodinâmica, boa perfusão tecidual, utilizando baixas doses de
vasopressores e sem insuficiência coronariana descompensada ou arritmias com
repercussão hemodinâmica.
 VENTILAÇÃO MECÂNICA
Métodos de desmame

Existem diferentes formas de manejar o desmame da ventilação mecânica invasiva.

É possível realizar desmame de forma abrupta, porém esse tipo de desmame é
mais realizado em pacientes que estiveram em curto período na ventilação
mecânica e que não apresentem patologias associadas que demandem maiores
cuidados no desmame, como pacientes pós-cirúrgicos que necessitaram da
ventilação mecânica invasiva para o procedimento cirúrgico.
 VENTILAÇÃO MECÂNICA
Métodos de desmame

O uso da pressão positiva contínua nas vias aéreas também é uma forma de
desmame. Quando utilizada associada à ventilação espontânea, ela é capaz de
reduzir a pressão intratorácica, causando efeitos benéficos nas funções cardíacas,
melhorar a oxigenação e reduzir o trabalho respiratório. Entretanto, ainda faltam
estudos que mostrem a superioridade da utilização da pressão positiva contínua
nas vias aéreas em comparação a outras técnicas, como a pressão de suporte ou o
tubo T.
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Métodos de desmame

O modo ventilatório de pressão de suporte é considerado um dos desmames mais

utilizados, pois é um dos modos ventilatórios mais suportados. Nesse modo
ventilatório, é feita uma redução gradual nos valores de pressão de suporte,
diminuindo de 2 a 4 cmH2 O de duas a quatro vezes ao dia, conforme índices
clínicos do paciente, até chegar a níveis clínicos compatíveis com o teste de
respiração espontânea, de 5 a 7 cmH2 O.
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Métodos de desmame

Também é possível utilizar o modo de ventilação mandatória intermitente

sincronizada para o desmame do paciente, já que nesse modo o ventilador permite
que o paciente faça ciclos espontâneos. Quando o paciente for responsável pela
maioria das respirações, é possível realizar a extubação. Para tanto, a frequência
respiratória realizada pelo ventilador é reduzida de forma gradativa, de 2 a 4 ciclos
por minutos. Quando o paciente conseguir se manter durante duas horas com a
frequência respiratória mecânica menor que 5 rpm, é permitida a extubação.
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Métodos de desmame

É recomendado o uso da ventilação mecânica não invasiva como desmame,

principalmente em pacientes portadores de doença pulmonar obstrutiva crônica,
pois esse tipo vai facilitar o desmame (AMIB; SBPT, 2013). Essa modalidade é
principalmente utilizada nos pacientes que não toleram o teste de respiração
espontânea. Ainda, é indicada em pacientes que evoluíram com insuficiência
respiratória após a extubação. Essa modalidade também serve como medida
protetora nos pacientes que correm o risco de serem reintubados.
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Métodos de desmame

A falha no desmame geralmente está atribuída à troca gasosa inadequada e à baixa

eficácia de trabalho dos músculos respiratórios. As alterações de troca gasosa
ocorrem em razão de alterações na relação ventilação-perfusão, na hipoventilação
e de modificações na relação entre a demanda cardíaca e a capacidade de o
coração suprir essa demanda.
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Referências Bibliográficas

• BARBAS, C. S. V.; ÍSOLA, A. M.; FARIAS, A. M. C. (org.). Diretrizes brasileiras de ventilação mecânica, 2013. São Paulo: AMIB, 2013.
• CARVALHO, C. R. R.; TOUFEN JUNIOR, C.; FRANCA, S. A. Ventilação mecânica: princípios, análise gráfica e modalidades ventilatórias. Jornal
Brasileiro de Pneumologia, v. 33, 2007.
• CHICAYBAN, L. M. et al. Bundles de prevenção de pneumonia associada à ventilação mecânica: a importância da multidisciplinaridade.
Perspectivas Online: ciências biológicas e da saúde, v. 7, n. 25, 2017.
• LIMA, D. M. et al. Fixação de tubo orotraqueal: tecnologia diferenciada para segurança do paciente. Revista de Enfermagem UFPE Online,
v. 10, n. 5, 2016.
• WEST, J. B. Fisiologia respiratória: princípios básicos. 9. ed. Porto Alegre: Artmed, 2013.