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Autores
1
Bruno do Valle Pinheiro
2
Marcelo Alcantara Holanda
Publicação: Jun-2000
Revisão: Nov-2004
1
Médico da Unidade de Terapia Intensiva do Hospital Universitário da Universidade Federal de Juiz de
Fora; Doutor em Pneumologia pela UNIFESP - Escola Paulista de Medicina.
2
Professor de Clínica Médica da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Ceará.
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Deve-se considerar ainda que o suporte ventilatório não-invasivo pode substituir a ventilação
mecânica em muitas de suas indicações. Assim, atualmente, muitas vezes a intubação traqueal
ocorre após falha da ventilação não-invasiva ou por contra-indicação de seu uso.
7 - Com base nos ciclos permitidos, quais são as modalidades ventilatórias básicas?
São quatro os modos ventilatórios básicos, definidos a partir do(s) tipo(s) de ciclo(s) que eles
permitem ao paciente:
• modo controlado – somente ciclos controlados são possíveis;
• modo assistido-controlado – tanto ciclos assistidos como controlados são
disponibilizados ao paciente;
• ventilação mandatória intermitente sincronizada (SIMV) – podem ocorrer os três tipos
de ciclos: controlados, assistidos e espontâneos;
• pressão positiva contínua nas vias aéreas (CPAP) – somente ciclos espontâneos
ocorrem.
Cada modo, além de suas características de funcionamento, tem suas indicações, vantagens e
desvantagens.
15 - Quais são as características da ventilação com pressão positiva contínua das vias
aéreas (CPAP)?
Na ventilação com CPAP o respirador está programado para somente permitir ciclos
espontâneos, mantendo a pressão de vias aéreas positiva. Todos os ciclos terão redução da
pressão de via aérea na inspiração e aumento na expiração, à semelhança da respiração
normal, com a diferença apenas em relação ao nível de pressão, mantida acima da
atmosférica, e quanto ao fato do paciente respirar acoplado ao ventilador e aos seus circuitos e
válvulas. Assim, se ventilamos um paciente no modo CPAP com pressão programada de 10
cmH2O, sabemos que não haverá ciclos assistidos ou controlados, a freqüência respiratória
programada será "zero". A pressão de via aérea oscilará em valores abaixo de 10 cmH2O na
inspiração e pouco acima disso na expiração. O volume corrente, o fluxo inspiratório e os
tempos inspiratório e expiratório serão controlados pelo paciente.
16 - Quando utilizar a ventilação com pressão positiva contínua das vias aéreas (CPAP)?
A ventilação com CPAP é quase sempre utilizada como forma de facilitar o desmame. Ela
permite, como na SIMV, o uso da pressão de suporte para auxiliar a inspiração, caracterizando
a ventilação em CPAP+PS.
Constitui o modo de ventilação que mais autonomia confere ao paciente, devendo ser usada
apenas naqueles com "drive" respiratório preservado, de preferência sem sedação, despertos.
A ventilação no modo CPAP requer monitoração do volume corrente e da freqüência
respiratória, requer que os alarmes de apnéia e a ventilação de "back up", a ser usada em
casos de apnéia, estejam bem ajustados.
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22 - Como ajustar o volume corrente (VT) no decorrer da ventilação assistido-controlada
conforme o valor da PaCO2 na gasometria?
Os parâmetros correlacionados com a ventilação alveolar são a freqüência respiratória (FR) e o
volume corrente (VT). A ventilação adequada é caracterizada pelos valores normais de PaCO2,
entre 35 e 45 mmHg. A PaCO2 acima de 45 mmHg indica hipoventilação e pode ser corrigida
por aumentos na freqüência respiratória ou no volume corrente. Os ajustes podem ser tentados
a partir de uma fórmula simples, conforme ilustrado no exemplo a seguir.
VT necessário = 480 ml
A mesma fórmula pode ser usada quando se tem hiperventilação, evidenciada pela PaCO2
baixa. Entretanto, se a causa da hiperventilação for a taquipnéia por ciclos desencadeados
pelo paciente, reduções na FR ou no VT não serão efetivas. Nesse caso, caberá ao operador
detectar o motivo pelo qual o paciente está taquipneico e corrigi-lo.
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necessidade em pacientes "brigando" com o respirador, observando se há melhora na
interação entre eles após o aumento do fluxo.
27 - Como ajustar a PEEP (pressão expiratória final positiva, do inglês positive end
expiratory pressure)?
O paciente deve ser ventilado com uma PEEP mínima (entre 3 e 5 cmH20), visando manter a
capacidade residual funcional (volume de ar que permanece dentro dos pulmões após uma
expiração normal).
Nos pacientes com insuficiência respiratória por doenças que acometem o parênquima
pulmonar (ex: pneumonia, edema agudo de pulmão), elevações progressivas da PEEP podem
ser necessárias para melhorar a oxigenação e permitir a utilização de menores FIO2. Nesses
pacientes, elevamos a PEEP de 2 em 2 cmH2O, com o objetivo de reduzir a FIO2. À medida
que elevamos a PEEP, devemos monitorar o débito cardíaco do paciente ou, pelo menos,
parâmetros clínicos que o avaliam indiretamente (pressão arterial e débito urinário), pois níveis
altos de PEEP podem induzir à queda do débito cardíaco, sobretudo em pacientes
hipovolêmicos. Na impossibilidade de manter o paciente hemodinamicamente estável
(podemos após a reposição volêmica, lançar mão de drogas vasopressoras), reduzimos a
PEEP e elevamos a FIO2.
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A PEEP tem papel fundamental na estratégia ventilatória de pacientes com SDRA. Diferentes
estratégias para seu ajuste são descritas. O uso da PEEP na SDRA é discutido no capítulo
específico sobre essa síndrome na seção temas em pneumologia.
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Ventilação volume-controlada versus ventilação pressão controlada em relação aos
seus parâmetros pré-estabelecidos e variáveis.
Ventilação pressão-
Ventilação volume-controlada
controlada
estabelecida (c) estabelecida (c)
Freqüência respiratória
variável (ac) variável (ac)
Volume corrente estabelecido variável
Fluxo inspiratório
pico estabelecido variável
onda estabelecido o tipo sempre desacelerado
Pressão nas vias aéreas variável estabelecida
Tempo inspiratório estabelecido estabelecido
Relação i:e Variável variável
C: ventilação controlada; AC: ventilação assistido-controlada
A VPC é caracterizada por um alto fluxo inspiratório inicial, que eleva a pressão nas vias
aéreas para um platô pré-estabelecido. Essa pressão será mantida durante a inspiração, cujo
término é determinado pelo tempo inspiratório, outro parâmetro pré-estabelecido (ventilação
mecânica com pressão positiva, limitada a pressão e ciclada a tempo). A manutenção da
pressão das vias aéreas no platô pré-estabelecido implica em um fluxo de padrão
desacelerado, característica desta modalidade ventilatória, pois na medida em que o pulmão é
insuflado, há aumento na pressão alveolar, diminuindo progressivamente o fluxo necessário
para que se mantenha a pressão nas vias aéreas no nível estabelecido.
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39 - Quais os significados clínicos das pressões de pico e de platô?
A pressão de pico sofre influência dos componentes elásticos e resistivos do sistema
respiratório, portanto, elevações em seus valores podem significar, considerando que os
parâmetros ajustados foram mantidos, aumento da resistência, diminuição da complacência ou
aumento da auto-PEEP. Embora a elevação da pressão de pico seja de fácil identificação e,
por isso, muitas vezes a primeira alteração que chama a atenção de quem está monitorando a
ventilação, sua presença não identifica a natureza do problema.
A pressão de platô, como é medida ao final da pausa inspiratória, não sofre influência do fluxo,
portanto independe do componente resistivo do sistema respiratório. Sua elevação indica piora
da complacência do sistema respiratório ou hiperinsuflação pulmonar. A figura abaixo ilustra a
interpretação das alterações dessas pressões.
40 - O que é auto-PEEP?
É a pressão positiva presente no interior dos alvéolos ao final da expiração em função da não
exalação completa do volume corrente. Nessa condição, o pulmão não chega a esvaziar-se até
a sua capacidade residual funcional, ou devido a obstrução ao fluxo expiratório ou em função
da ventilação com altas freqüências e/ou altos volumes correntes. A auto-PEEP também é
denominada de PEEP-oculta ou PEEP-intrínseca.
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42 - Como medir a auto-PEEP?
Na grande maioria das vezes a auto-PEEP é uma pressão oculta, que não aparece no
manômetro do ventilador. Isso ocorre porque a válvula expiratória está aberta na expiração,
fazendo com que a pressão medida no circuito do ventilador retorne rapidamente à pressão
ambiente, enquanto a pressão alveolar (Palv) ainda está positiva. Assim, a visualização da
auto-PEEP no manômetro do ventilador requer que a pressão medida no circuito seja
equilibrada à Palv por uma manobra de oclusão da válvula expiratória ao final da expiração.
A forma mais difundida de medir a auto-PEEP consiste em ocluir a válvula expiratória
imediatamente antes do início da inspiração e observar a elevação da PEEP. O valor dessa
elevação é o valor da auto-PEEP. Os respiradores mais modernos possuem uma tecla que
deflagra essa manobra, mostrando o valor da auto-PEEP. O paciente não pode interagir com o
respirador durante a manobra, havendo muitas vezes necessidade de sua sedação ou até
mesmo curarização (figura abaixo).
A segunda manobra consiste em medir a pressão de platô do paciente, promover uma pausa
expiratória longa, de pelo menos 30 segundos, e repetir a medida da pressão de platô. A
diferença entre as duas medidas é o valor da auto-PEEP. Aqui também o paciente não pode
interagir com a ventilação.
Uma terceira manobra, embora mais fidedigna, é menos utilizada por exigir a presença de um
balão que, ao medir a pressão esofágica, estima a pressão pleural. A auto-PEEP corresponde
ao valor da pressão esofágica gerada até que se inicie o fluxo inspiratório. Essa forma de
medida da auto-PEEP deixa evidente o trabalho respiratório que ela impõe ao paciente, ou
seja, o paciente deve gerar uma pressão igual à auto-PEEP para depois iniciar seu fluxo
inspiratório ou disparar o ventilador.
43 - Como medir a complacência do sistema respiratório? Qual o seu significado?
A complacência, que é o inverso da elastância, pode ser definida como a relação entre o
volume inspirado e a variação de pressão resultante da "acomodação" deste volume no
parênquima pulmonar, isto é, nos alvéolos. Pode ser calculada, em ml/cmH2O, pela seguinte
fórmula:
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44 - Como medir a resistência do sistema respiratório? Qual o seu significado?
As vias aéreas podem ser analisadas como um sistema de tubos por onde o ar passa. Assim, a
resistência pode ser definida como a diferença de pressão necessária para a passagem de um
certo fluxo de ar pelos tubos. No sistema respiratório, a resistência das vias aéreas (cânula
-1
traqueal + vias aéreas do paciente) pode ser calculada, em cmH2O / l.s , pela fórmula abaixo:
Assim, quanto maior a diferença entre Pmax e Ppausa, maior a pressão resistiva.
Normalmente, com um fluxo de 60 L/min (=1 L/s), a diferença entre a Pmax e a Ppausa é de 4
a 6 cmH2O, que é a Rva normalmente encontrada num paciente intubado com cânula de 8 a 9
mm de diâmetro interno.
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A) Condições gerais
• resolução ou melhora da causa da falência respiratória;
• supressão da sedação e da curarização;
• nível de consciência adequado;
• estabilidade hemodinâmica (drogas vasoativas em doses mínimas ou ausentes);
• ausência de sepse ou hipertermia significativa;
• ausência de distúrbios eletrolíticos e metabólicos (potassemia, calcemia, magnesemia,
fosfatemia, equilíbrio acido-base);
• ausência de perspectiva de intervenção cirúrgica com anestesia geral próxima.
B) Capacidade de oxigenação:
• PaO2 > 60mmHg (SaO2 > 90%) com uma fração inspirada de oxigênio menor ou igual a
0,4 (40%) e PEEP < 5cmH2O.
C) Capacidade de ventilação (com o paciente em tubo T):
• volume corrente > 5ml/kg;
• freqüência respiratória menor que 30 respirações por minuto;
• pressão inspiratória máxima < -25cmH2O;
• relação freqüência respiratória / volume corrente em litros < 100 (Índice de Tobin ou
índice de respiração rápida e superficial) – atualmente o índice mais usado para avaliar
a capacidade de ventilação, devendo ser medido após um minuto de respiração
espontânea em tubo T ou CPAP.
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a ventilação mecânica, com reavaliação no dia seguinte. Quando o paciente consegue manter-
se em ventilação espontânea, confortavelmente, por duas horas ele é extubado.
O desmame com tubo T tem a vantagem de ser mais simples e não requerer respiradores
sofisticados. Entre as desvantagens, não sabemos exatamente a FIO2 que está sendo
ofertada, o paciente não está "protegido" pelos alarmes do ventilador e por seus mecanismos
de "back-up". Essas limitações tornam necessária uma monitoração mais de perto do paciente
por parte da equipe.
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• doenças neurológicas periféricas (lesão do frênico, polineuropatia associada às
doenças agudas graves).
Fatores que aumentam a demanda ventilatória
• aumento da ventilação por minuto (dor, ansiedade, febre, sepse, dieta em excesso);
• aumento das cargas elásticas (redução da complacência pulmonar ou torácica, auto-
PEEP);
• aumento das cargas resistivas (broncoespasmo, secreção nas vias aéreas, obstrução
da cânula).
Em alguns pacientes o retorno à respiração espontânea pode não ser mais possível em função
da irreversibilidade da condição que mantém a necessidade de ventilação mecânica. Nesses
casos, deve-se considerar as possibilidades de ventilação mecânica domiciliar ou de ventilação
mecânica não-invasiva.
54 - Leitura recomendada
Aslanian P, Brochard LJ. Partial ventilatory support. In: Marini JJ, Slutsky AS. Physiological
basis of ventilatory support. New York, Marcel Dekker, 1998. P.817-46.
Barbas CSV, Amato MBP, Rodrigues Jr MR. Técnicas de assistência ventilatória. In: Knobel, E.
Condutas no paciente grave. 2ª ed São Paulo, Atheneu, 1998. P.321-354.
Brochard L, Pluskwa F, Lemaire F. Improved efficacy of spontaneous breathing with inspiratory
pressure support. Am. Rev. Respir. Dis. 1987;136:411-5.
Brochard L, Isabey D, Piquet J, et al. A. Reversal of acute exacerbations of chronic obstructive
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Gladwin MT, Pierson DJ. Mechanical ventilation of the patient with severe chronic obstructive
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