O ciclo ventilatório:

Durante a ventilação mecânica com pressão positiva ele pode ser dividido em:
1) Fase inspiratória: Corresponde à fase do ciclo em que o ventilador realiza a insuflação
pulmonar, conforme as propriedades elásticas e resistivas do sistema respiratório. A válvula
inspiratória está aberta;
2) Mudança de fase (ciclagem): Transição entre a fase inspiratória e a fase expiratória;
3) Fase expiratória: Momento seguinte ao fechamento da válvula inspiratória e abertura da
válvula expiratória, permitindo que a pressão do sistema respiratório se equilibre com a
pressão
expiratória final determinada no ventilador (PEEP);
4) Mudança da fase expiratória para a fase inspiratória (disparo): Fase em que termina a
expiração e ocorre o disparo (abertura da válvula inspiratória) do ventilador, iniciando nova
fase inspiratória.

Tipos de disparo do ventilador:

Durante a ventilação mecânica, uma variável de disparo pré-determinada deve ser alcançada
para iniciar a inspiração. Com a ventilação controlada, a variável é o tempo e é independente
do esforço do paciente, ou seja, quem determina o início do ciclo respiratório é a frequência
respiratória que foi programada. Nos modos que permitem ciclos assistidos e espontâneos, a
inspiração começa quando se alcança um nível de pressão ou de fluxo pré-determinado
(sensibilidade).

No disparo à pressão, o ventilador detecta uma queda na pressão nas vias aéreas ocasionada
pelo esforço do paciente. Este esforço pode iniciar a inspiração se a pressão negativa realizada
ultrapassar o limiar de pressão para o disparo (sensibilidade ou trigger) ou pode não disparar o
ciclo, caso a pressão negativa não ultrapasse este limiar, gerando apenas trabalho respiratório
e assincronia.
O disparo a fluxo envolve o uso de um fluxo inspiratório basal contínuo (bias flow ou
continuous flow). Quando a diferença entre o fluxo inspiratório e o fluxo expiratório alcançar
um determinado limite de sensibilidade, abre-se a válvula inspiratória e um novo ciclo
ventilatório começa.

Tipos de ciclagem do ciclo ventilatório:

Ciclagem a tempo: a fase inspiratória muda para a fase expiratória quando um tempo
inspiratório (Ti) pré-determinado é alcançado.

Ciclagem a volume: acontece quando um volume corrente (Vc) pré-determinado é alcançado.

Ciclagem a fluxo: ocorre a mudança da fase inspiratória para a fase expiratória assim que uma
porcentagem do pico de fluxo inspiratório é alcançado, essa porcentagem pode estar pré-
determinada pelo fabricante do ventilador ou por quem está gerenciando a ventilação.
FiO2 (Fração inspirada de oxigênio)

Representa a proporção de oxigênio no ar inspirado. No ar ambiente temos 21% de oxigênio.

Portanto o máximo que podemos ofertar na VM é uma FiO2 de 1,0 (100%) e o mínimo de 0,21
(21%).
Devemos sempre tentar usar o menor valor possível de FiO2 que permita uma pressão parcial
de oxigênio arterial (PaO2) acima de 60mmHg e uma saturação arterial de oxigênio (SaO2)
entre 92 e 96%.

Volume corrente (Vc)

Volume corrente corresponde a quantidade de ar ofertada pelo ventilador a cada ciclo
ventilatório. O volume corrente comumente utilizado em ajustes inicial varia de 6 a 8 mL/Kg de
peso predito. Para calcularmos esse peso podemos utilizar as fórmulas seguintes:

Peso predito homens(kg)= 50+2,3[(altura(cm)x0,394)-60]

Peso predito mulheres(kg)= 45,5+2,3[(altura(cm)x0,394)-60]

Fluxo Inspiratório

Corresponde à velocidade que o volume corrente é ofertado para o paciente. Inicialmente

podemos usar de 30 a 50 L/min, dependendo de cada sistema respiratório e de quanto tempo
inspiratório você quer usar.
Há, também, a possibilidade de ajustar de que maneira você quer esse fluxo inspiratório: com
uma curva quadrada, ou seja, fluxo contínuo até o fim da fase inspiratória; ou curva de fluxo
decrescente, gerando um fluxo que vai diminuindo ao longo da inspiração. Não existe, porém,
superioridade de um ou outro tipo de curva de fluxo. Apenas para a medida de mecânica
pulmonar (complacência e resistência) é que, obrigatoriamente, precisamos de um fluxo
contínuo (curva quadrada).

Frequência Respiratória (FR)

Na ventilação com ciclos controlados (Assisto-controlado A/C) temos que determinar uma
frequência respiratória, que corresponde ao número mínimo de ciclos que você garantirá que
aquele paciente vai receber em um minuto. Se não houver necessidade específica, usamos um
intervalo próximo do fisiológico, entre 12 e 16 rpm.

PEEP (Pressão expiratória final positiva)

Após o fim da expiração, na ventilação mecânica, deixamos um valor de pressão positiva com o
objetivo de manter alvéolos abertos, evitando áreas de colapso, ou seja, micro-atelectasias
que levariam a lesões por cisalhamento, decorrentes da abertura e fechamento cíclicos das
unidades alveolares.
Os valores iniciais variam de 3 a 5 cmH2O de pressão. Ajustamos conforme a necessidade de
cada paciente, por exemplo, pacientes com edema agudo de pulmão frequentemente se
beneficiam muito com PEEP mais alta, podendo iniciar a ventilação até com 10 ou 12 cmH2O,
dependendo do caso.

Pressão Controlada (PC)

É a pressão de insuflação pulmonar que será responsável por enviar para o paciente a
quantidade de ar naquele ciclo, quando estivermos em modo ventilatório limitado a pressão.
Essa pressão irá gerar um pico (pressão de pico) e um platô (pressão de platô).

Para a diferença entre a pressão de pico e a PEEP chamamos de Delta de Pressão.

No caso da diferença entre a pressão de platô (e para encontrarmos essa pressão precisamos
de uma breve pausa inspiratória) e a PEEP temos a Driving Pressure.
Obs importante: A Driving Pressure deve ser mantida, sempre que for possível, abaixo de 15
cmH2O. Uma maneira já comprovada de melhorar o prognóstico do paciente por diminuir o
Strain Alveolar.

Tempo Inspiratório (Ti)

É o tempo que você determina para a duração da inspiração em cada ciclo ventilatório,
comumente usamos entre 0,8 a 1,2 segundos, devendo sempre ser ajustado conforme a
necessidade de cada paciente.

Sensibilidade (Disparo/Trigger):

Os aparelhos de VM podem ser programados para disparar (iniciar) uma inspiração de acordo
com a sensibilidade ajustada.
Configurarmos o aparelho de VM para iniciar um novo ciclo ventilatório de acordo com
variações no fluxo ou pressão nas vias aéreas, geradas pelo esforço respiratório do paciente.
Ao ajustar o ventilador para um disparo por pressão, utiliza-se usualmente uma pressão de -
2cmH2O. Para disparo por fluxo, uma sensibilidade de 2 a 5 L/min é adequada.

Rise Time (tempo de rampa/subida) e Relação I:E

O Rise time deve ser ajustado, quando disponível para ajuste, de acordo com a mecânica
respiratória de cada paciente, é um ajuste mais refinado e depende também de como o
fabricante colocou esse ajuste em cada ventilador mecânico. O importante agora para nós é
saber que um tempo de rampa mais rápido aumenta a velocidade da entrega da pressão
controlada e, portanto, a pressão determinada é atingida mais rapidamente.

A relação I:E vai ser determinada a partir dos ajustes de Tempo inspiratório, Fluxo e Frequência
Respiratória. É importante, também levar em consideração a mecânica de cada sistema
respiratório, porém, de maneira geral buscamos uma relação de 1:2 ou 1:3.

Modos Convencionais da Ventilação Mecânica

Antes de falarmos de cada modo, precisamos entender que podemos ter 3 tipos de ciclos
ventilatórios:

Os ciclos podem ser controlados, quando o disparo é realizado a tempo, ou seja, a partir da
frequência respiratória pré-determinada, nesse caso não há esforço muscular do paciente.

Os ciclos podem ser assistidos, quando o paciente inicia o ciclo através de um drive
respiratório (esforço muscular) que atinge a sensibilidade que foi ajustada, podendo ser
disparado a pressão ou a fluxo, porém o ventilador controla e finaliza a inspiração, assim como
no controlado.

E os ciclos podem ser espontâneos ou de suporte, quando o ventilador responde ao drive

respiratório do paciente gerando apenas uma pressão positiva para auxiliar a respiração
(pressão de suporte). O fluxo, tempo inspiratório e frequência respiratória serão determinados
pelo paciente. Nesse caso podemos ter, também, o disparo a pressão ou a fluxo.

Modo PCV (Pressão Controlada)

Esse é um modo assisto-controlado limitado a pressão e ciclado a tempo.

O que isso significa? Vamos passo a passo:
Assisto-controlado: significa que podemos ter ciclos controlados e assistidos.
Limitado a pressão: significa que determinamos uma pressão máxima que o aparelho irá
mandar em cada ciclo, chamada pressão controlada.
Ciclado a tempo: significa que o tempo inspiratório que determinarmos será o que fará o
aparelho finalizar a inspiração e abrir a válvula expiratória (ciclagem).
Nesse modo, então, nós temos que ajustar:
 Pressão controlada (PC)
 Tempo inspiratório (Ti)
 PEEP
 Frequência Respiratória
 FiO2
 Sensibilidade
 Rise time (se disponível no ventilador)

Modo VCV (Volume Controlado)

Esse é um modo assisto-controlado limitado a volume e ciclado também a volume.

Agora já tá mais fácil né?
Permite ciclos controlados e assistidos. Assim que o aparelho enviar todo o volume corrente
que foi pré-determinado, o ventilador cicla (termina a fase inspiratória e começa a expiratória).

Nesse modo, portanto, nós temos que ajustar:

 Volume Corrente (VC)
 Fluxo inspiratório (v)
 PEEP
 Frequência Respiratória
 FiO2
 Sensibilidade

Modo PSV (Pressão de Suporte)

Esse é um modo espontâneo limitado a pressão e ciclado a fluxo, ou seja, todos os ciclos são
iniciados e completados pelo paciente, o limite é a pressão de suporte que foi determinada
por quem ajustou o aparelho e a ciclagem acontece quando o fluxo inspiratório do paciente
atinge uma certa porcentagem do pico desse mesmo fluxo. Essa porcentagem pode ser
determinada de fábrica ou pode ser ajustada manualmente dependendo do ventilador
mecânico.

Por exemplo: se o determinado foi uma ciclagem de 30%, o aparelho irá abrir a válvula
exalatória quando o fluxo inspiratório do paciente cair do pico que atingiu para 30% dele.

Nesse modo nós ajustamos os seguintes parâmetros:

 Pressão de Suporte (PS)
 PEEP
 FiO2
 Sensibilidade