Ventilação mecânica

Fração inspirada de O2: 100% no primeiro momento e depois vai ajustando (deixar
FIO2 necessária para manter uma saturação periférica de pelo menos 95%)
Frequência respiratória: colocar FR inicial de 12-18 por minuto (o respirador entende
de quanto em quanto tempo ele precisa liberar um ciclo Ex.: FR de 20, o respirador
deve liberar 1 ciclo de a cada 3 segundos)
Modo ventilatório: o modo controlado é o disparo a tempo (FR) Ex.: FR de 20, a cada 3
segundos dispara um ciclo > a vantagem é garantir a frequência pré-estabelecida, a
desvantagem é que se o paciente quiser respirar mais não tem como (tem que estar
muito bem sedado). No modo assistido o disparo do respirador é feito pelo paciente (o
paciente puxa o ar, o que gera uma pressão negativa no respirador, e leva ao disparo
do ciclo). A capacidade de o respirador identificar a respiração do paciente é chamada
sensibilidade. A sensibilidade pode ser por fluxo (pequena movimentação de ar dentro
das vias aéreas dispara o ventilador), e a pressão (pequena pressão negativa nas vias
aéreas dispara). No modo assistido-controlado, se o paciente estiver com FR menor do
que estabelecido, o respirador complementa com modo controlado. Porém se estiver
maior, ele consegue respirar livremente (não precisa de tanta sedação).
Disparo do ventilador: disparo a tempo > modo controlado. Disparo a pressão ou fluxo
> modo assistido (sensibilidade). Para o valor mais sensível sem auto-disparo usar: 2
L/min de fluxo ou -1 cmH2O de pressão.
Ciclo respiratório do ventilador: determina qual o volume de ar que entra no pulmão
e a velocidade que o ar entra. Pode ser ciclado à volume > em torno de 6 ml/kg (os
estudos mostraram que os pacientes que trabalham com volumes correntes maiores
sofrem volutrauma, com risco de pneumotórax). Para cálculo do volume utilizamos o
peso predito e não o peso real do paciente (exceto se a pessoa não for obesa ou
sobrepeso). O volume calculado não deve gerar uma pressão máxima nas vias aéreas
superior a 40 cmH20 (se acontecer utilizamos volumes ainda menores). Além disso
devemos colocar qual o fluxo (velocidade) ou tempo inspiratório > Ex.: 480 ml de
volume corrente em 50 L/min (corresponde a um tempo de inspiração de 0,5 a 1
segundo). 0,5 a 1 segundos é o fisiológico Ex.: 16 de FR, temos 3 segundos entre um
ciclo e outro > 0,5 a 1 segundo para “encher” e 2 a 2,5 segundos para “esvaziar” (ou
seja relação I:E de 1:2 ou 1:3). Todos ajustes do respirador são para fase inspiratória, a
fase expiratória é passiva (o respirador abre a válvula expiratória e o pulmão esvazia
sozinha pela força elástica e elastância da parede do tórax > precisa de tempo maior).
Outra forma é ciclado à tempo e limitando a pressão > determinamos o tempo
inspiratório de 0,5 a 1 segundo e limitamos a menor pressão que resulte em um
volume expirado de 6 ml/kg. No modo ciclado a pressão, quando o paciente expira a
pressão vai a zero (como trabalha com pressão positiva, ao final da expiração a pressão
é zero?). O problema dessa pressão zero é que os alvéolos colabam, o que gera
inflamação e atelectrauma (uma das causas de lesão pela ventilação mecânica). Para
que isso não aconteça nós determinamos a PEEP (pressão expiratória final positiva) de
3 a 5 cmH20. Podemos usar ainda a pausa inspiratória (de 0,5 a 1 segundo) > nesse
momento o ar não está se movimentado/ fluxo zero (está parado no alvéolo) o que
gera uma queda na pressão. Temos, portanto, a pressão de pico (máximo 40?) e a
pressão de platô (o controle dela ajuda controlar mortalidade).
Pressão de pico > (resistência x fluxo) + (VC/ complacência) + PEEP
Pressão de platô > (VC/ complacência) + PEEP
Ex.: paciente com pressão de pico alta com pressão de platô normal > o problema está
ou no fluxo alto ou na resistência da via aérea (broncoespasmo). Se a pressão de pico e
platô alto significa PEEP elevada, ou volume corrente alto ou complacência baixa
(SARA).
Existe ainda outro dado importante que é a diferença da pressão de platô e a PEEP que
é chamada driving pressure. Corresponde à pressão transpulmonar (pressão que
efetivamente está sendo feita em cima do pulmão para puxar ele). Um estudo mostrou
que menores driving pressure ou menor pressão de platô melhora a sobrevida e reduz
mortalidade por sara (usar platô de 30 de driving pressure de 15)
Ventilação mecânica protetora > pressão de pico < 40 cmH2O; volume corrente de 6-8
ml/kg; sensibilidade adequada para que o paciente não “brigue” com ventilador (Ex.:
uso de bloqueador neuromuscular na SARA); driving pressure.
Alarmes do respirador: principalmente alarme de alta pressão (<40). O alarme de
apneia e baixo volume geralmente não é utilizado no modo assistido-controlado, é
mais importante para modo espontâneo.