Daniela Junqueira Gomes Teixeira

MODOS VENTILATÓRIOS
ASSISTÊNCIA VENTILATÓRIA: Definida como a manutenção da oxigenação e/ou ventilação dos pacientes
portadores de insuficiência respiratória aguda ou crônica agudizada, de maneira artificial, seja parcial, seja
total. Os principais objetivos da ventilação mecânica são:
 Otimizar trocas gasosas:  Alterar a relação pressão-volume:
 Corrigir hipoxemia;  Evitar ou reverter atelectasias;
 Controlar acidose ou alcalose  Melhorar a complacência pulmonar;
respiratória.  Evitar a progressão da lesão
 Aliviar dificuldade ventilatória: pulmonar.
 Diminuir o consumo de oxigênio com  Permitir o reparo dos pulmões e das vias
a ventilação; aéreas;
 Reverter fadiga muscular  Evitar complicações.
respiratória.
Fisiologia Respiratória Aplicada à Ventilação Mecânica
O ciclo ventilatório durante ventilação com pressão positiva nas vias aéreas pode ser dividido em quatro fases:
 Fase inspiratória: O respirador deverá insuflar os pulmões do paciente, vencendo as propriedades
elásticas e resistivas do sistema respiratório. Ao fim da insuflação pulmonar, uma pausa inspiratória
poderá, ainda, ser introduzida, prolongando-se a fase, de acordo com o necessário para melhor troca
gasosa;
 Mudança da fase inspiratória para a fase expiratória (ciclagem): O ventilador deverá interromper a
fase inspiratória (após a pausa inspiratória, quando esta estiver sendo utilizada) e permitir o início da
fase expiratória; é o que se chama de ciclagem, dispondo-se, hoje, de ciclagem por critérios de pressão,
fluxo, volume e tempo;
 Fase expiratória: O ventilador deverá permitir o esvaziamento dos pulmões, normalmente, de forma
passiva;
 Mudança da fase expiratória para a fase inspiratória (disparo): Essa transição pode ser
desencadeada pelo ventilador ou pelo paciente. É o que se chama de disparo, dispondo-se, hoje, de
mecanismos de disparo por tempo, pressão ou fluxo.
Principais Parâmetros Respiratórios
 Volume corrente (VT): Volume de ar mobilizado
durante um ciclo respiratório. Em condições
fisiológicas de repouso, gira em torno de 500 mL.
Atualmente, a tendência é manter o volume corrente
em valores em torno de 6 mL/kg;
 Frequência respiratória (f): Frequência de ciclos
respiratórios por minuto. Valores fisiológicos giram
em torno de 14-21 incursões respiratórias por
minuto (irpm);
 Volume minuto (VE): Volume total de ar mobilizado
durante 1 minuto de respiração, correspondendo ao
produto do volume corrente pela frequência respiratória com valores fisiológicos em torno de 7,5
L/minuto;
 Tempo inspiratório (TI): Tempo que leva para a inspiração se completar. Geralmente, gira em torno de
um terço do ciclo respiratório;
 Tempo expiratório (TE): Tempo que leva para a expiração se completar. Geralmente, gira em torno de
dois terços do ciclo respiratório;
 Tempo total (TTot): Tempo de duração total de um ciclo respiratório, correspondendo à soma dos
tempos inspiratório e expiratório;
 Fluxo inspiratório (VI): Relação do volume mobilizado na inspiração pelo tempo inspiratório, estimando
a média de velocidade de fluxo pelas vias aéreas, expressa em litros por minuto;
 Pico de pressão inspiratória (PIP): Pico de pressão atingido ao longo da inspiração durante um ciclo
ventilatório. Valores > 50 cmH2O podem causar barotrauma, com consequente pneumotórax e/ou
pneumomediastino;
 Pausa inspiratória: Período curto, ao fim da inspiração, em que a via de saída expiratória encontra-se
ocluída, impedindo temporariamente o início da expiração, sendo um mecanismo empregado para
prolongar o tempo de inspiração;
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 Pressão de platô: Pressão das vias aéreas, medida durante a pausa inspiratória. É o parâmetro que
reflete melhor as pressões alveolares ao término da insuflação pulmonar, sendo que valores muito altos
de pressão de platô, principalmente > 35 cmH2O, associam-se à lesão parenquimatosa pulmonar;
 Pressão expiratória (PE): Pressão nas vias aéreas observada ao fim da expiração. Normalmente, cai a
zero, no entanto, ajustes nos ventiladores podem ser realizados para manter uma pressão expiratória
final com valores positivos (PEEP), dificultando o colabamento alveolar e melhorando a dinâmica
ventilatória;
 Fração inspirada de oxigênio (FiO2): Fração de oxigênio na mistura gasosa, administrada ao paciente.
Pode variar entre 0,21-1,0. É importante destacar que o uso de oxigênio em frações elevadas (> 0,6), por
longos períodos pode levar à lesão pulmonar
Mecanismo de Ciclagem de Ventiladores Mecânicos
Define-se como ciclagem o mecanismo a partir do qual o ventilador decide por interromper uma fase
ventilatória (inspiração/expiração), determinando uma transição para a próxima fase. Pode ocorrer
basicamente por quatro mecanismos:
 Ciclagem a tempo: Transição inspiração/expiração ocorre após um período fixo e ajustável pelo
ventilador. É o padrão comumente encontrado em ventiladores pediátricos (geradores de pressão não
constante) e na ventilação com pressão controlada (gerador de pressão constante). Nessas duas
situações, o volume corrente não pode ser diretamente controlado, sendo uma consequência do tempo
inspiratório, da pressão aplicada e da impedância do sistema respiratório;
 Ciclagem a volume: O fim da fase inspiratória ocorre quando um volume pré-ajustado é alcançado.
Esse tipo de ventilação não permite um controle direto sobre as pressões geradas em vias aéreas, sendo
necessária uma válvula de segurança nos sistemas de alarme de pressão, capaz de abortar a fase
inspiratória sempre que a pressão ultrapassar níveis seguros;
 Ciclagem a pressão: O fim da fase inspiratória é determinado pelo valor de pressão alcançado nas
vias aéreas. Tais ventiladores são suscetíveis às variações de complacência e resistência do sistema
respiratório, podendo ocorrer uma drástica redução de volume corrente na vigência, por exemplo, de
um broncoespasmo. Pouco utilizados atualmente;
 Ciclagem a fluxo: O fim da fase inspiratória ocorre quando o fluxo inspiratório cai abaixo de níveis
críticos, independentemente do tempo transcorrido ou do volume corrente. A grande característica
desse dispositivo é a de permitir ao paciente exercer um controle efetivo sobre o tempo e o pico de fluxo
inspiratório, e, ainda, sobre seu volume corrente. O nível crítico de fluxo varia de ventilador para
ventilador. Existe, porém, certa tendência (normalmente 25% do pico de fluxo, ou um valor entre 6-10
L/minuto).
Modos de Ventilação Mecânica
Ventilação controlada a volume (volume controlado ou VCV):
 Mecanismo: Frequência respiratória e volume corrente controlados, o limite é o fluxo, com ciclagem a
volume. Os parâmetros que devem ser definidos por você nesse modo ventilatório:
 Volume corrente;  Variável de tempo (tempo
 Fluxo inspiratório; inspiratório ou relação
 Curva de fluxo; inspiração/expiração);
 Frequência respiratória;  Pressão positiva ao final da
expiração (PEEP);
 FiO2.
 Fisiologia: Neste modo, os valores de pressão no sistema respiratório variam conforme a complacência
do sistema respiratório, visto que o volume corrente é o valor predeterminado, podendo definir pressões
excessivamente elevadas na dependência das condições do paciente. Deve-se atentar, portanto, para
a pressão de platô e a pressão de pico, que, caso muito elevadas, podem causar barotrauma e
instabilidade hemodinâmica;
 Indicação: Modo de escolha quando se deseja obter controle mais estrito do volume corrente para
otimização de troca gasosa, devendo-se atentar para as pressões no sistema.
Ventilação controlada a presSão (presSão controlada ou PCV):
 Mecanismo: O ventilador aplica uma pressão predeterminada em vias aéreas, sendo o volume corrente
e o fluxo inspiratório determinados pela complacência do sistema respiratório. Nessa modalidade, o
limite é dado pela pressão, e a ciclagem, pelo tempo. Os parâmetros são definidos por você nesse modo
ventilatório:
 Pressão controlada;  Frequência respiratória;
 Pressão positiva ao final da
expiração (PEEP);
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 Tempo inspiratório ou relação  FiO2.
inspiração/expiração (a depender
do equipamento);
 Fisiologia: Neste modo, os valores de
pressão no sistema respiratório são
determinados no ventilador, podendo
controlar estes valores para diminuir o
risco de barotrauma. Deve-se destacar
que este modo pode não garantir
volume corrente constante por
depender da complacência do sistema respiratório, resistência do circuito e gradiente de pressão. Por
isso, ajuste a pressão de platô e o tempo inspiratório desejado, mas monitore adequadamente os valores
de volume corrente gerados;
 Indicação: Modo de escolha quando desejamos limitar as pressões inspiratórias máximas no circuito
pelo risco do surgimento de barotrauma em pulmões pouco complacentes.
Ventilação asSistida-controlada (A/C):
 Mecanismo: Mecanismo misto de disparo da
fase inspiratória, podendo ocorrer por
tempo ou por pressão/fluxo. O disparo por
pressão/fluxo corresponde ao disparo a
partir do esforço inspiratório do paciente
(assistido), enquanto o disparo por tempo é
deflagrado pelo aparelho (controlado),
funcionando como um mecanismo de resgate, que é ativado apenas quando o ciclo assistido não
ocorre, garantindo uma frequência mínima predeterminada:
 Ajuste da sensibilidade: Consiste no nível de esforço inspiratório necessário para acionar a fase
inspiratória, o disparo baseado em fluxo é considerado mais sensível que o baseado em pressão. Quatro
parâmetros devem ser definidos por você nesse modo ventilatório: volume corrente, curva de fluxo,
frequência respiratória e variável de tempo (tempo inspiratório ou relação “ins/exp”);
 Indicações: Situações nas quais o drive respiratório é normal, embora os músculos respiratórios não
estejam totalmente aptos para o trabalho, como em pacientes recuperando-se de anestesias ou nos
quadros de insuficiência respiratória com complacência pulmonar muito diminuída;
 Modo A/C a volume: Os parâmetros devem ser definidos por você nesse modo ventilatório:
 Volume corrente;  Tempo inspiratório ou relação
 Sensibilidade; inspiração/expiração (a depender
 Fluxo Inspiratório; do equipamento);
 Curva de fluxo;  Pressão positiva ao final da
 Frequência respiratória; expiração (PEEP);
 FiO2;
 Modo A/C a pressão: Os parâmetros são definidos por você nesse modo ventilatório:
 Pressão controlada;  Tempo inspiratório ou relação
 Pressão positiva ao final da inspiração/expiração (a depender
expiração (PEEP); do equipamento);
 Sensibilidade;  FiO2.
 Frequência respiratória;
Ventilação mandatória intermitente (IMV):
 Mecanismo: Combinação dos modos assistido/controlado com períodos de ventilação espontânea.
Paciente recebe um número fixo e predeterminado de ventilações mandatórias. Nos intervalos das
ventilações mandatórias, o paciente pode iniciar ventilações espontâneas, cujos volumes estão na
dependência do grau de esforço respiratório do indivíduo. Os ciclos espontâneos podem ser auxiliados
por alguns dispositivos que permitam uma ventilação muito similar à ventilação em ar ambiente, ou
mesmo serem auxiliados por certo nível de pressão contínua de vias aéreas (CPAP) ou pressão de
suporte (PSV);
 Ventilação mandatória intermitente sincronizada (SIMV): Em vez de os ciclos mandatórios serem
administrados em um tempo preciso, independentemente da fase do ciclo respiratório do paciente, o
ventilador fornece tal volume no momento de esforço respiratório do doente. O ventilador monitora os
esforços respiratórios dos indivíduos periodicamente, dentro de uma janela de tempo, no momento do
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esforço inspiratório do paciente, desencadeando uma inspiração. Caso o paciente não inspire, será
fornecida uma ventilação mandatória, dentro do tempo preestabelecido;
 Indicações: Pode ser usada (SIMV/IMV) em pacientes com drive respiratório normal, porém com
músculos ainda não completamente aptos para a demanda de trabalho. Como modalidade de
desmame, é considerada inferior ao uso do tubo-T ou pressão de suporte. Por isso, em adultos, é
raramente empregada hoje em dia. A tendência é utilizar VCV ou PCV, e conforme o paciente assumir a
autonomia ventilatória acabar transitando direto para modalidade espontânea com o PSV;
 SIMV a volume: Os parâmetros devem ser definidos por você nesse modo ventilatório:
 Volume corrente;  Pressão positiva ao final da
 Pressão de suporte; expiração (PEEP);
 Sensibilidade;  Tempo inspiratório ou relação
 Curva de fluxo; inspiração/expiração (a depender
 Frequência respiratória; do equipamento);
 FiO2.
 SIMV a pressão: Sete parâmetros devem ser definidos por você nesse modo ventilatório:
 Pressão controlada;  Frequência respiratória;
 Pressão de suporte;  Tempo inspiratório ou relação
 Sensibilidade; inspiração/expiração (a depender
 Pressão positiva ao final da do equipamento);
expiração (PEEP);  FiO2.
 Sensibilidade: Esta pode ser ajustada tanto a fluxo quanto a pressão e consiste no nível de esforço
inspiratório necessário para acionar a fase inspiratória.

PresSão de suporte (PSV):

 Mecanismo: Aplicação de níveis predeterminados de
pressão positiva e constante nas vias aéreas do
doente, apenas durante a fase inspiratória,
objetivando reduzir o trabalho dos músculos
inspiratórios (preservando a musculatura
respiratória), ficando ainda a cargo do doente o
controle do tempo, fluxo e volume inspiratórios, assim
como da própria frequência respiratória. Modo
assistido em que o ventilador necessita reconhecer o
início de uma inspiração espontânea para ativar a pressão de suporte. Na prática, o ventilador sustenta
uma pressão que você determina (a tal pressão de suporte - PSV), mas a quantidade de ar inspirada
(volume corrente) e a velocidade com que esse ar entra (fluxo respiratório) ficam a cargo das condições
clínicas do paciente. A ciclagem usual é quando o fluxo respiratório cai a 25% de seu pico máximo. O
valor do suporte (PSV) e o do trigger são os únicos parâmetros que você ajusta em um respirador usual.
Três parâmetros deverão ser definidos nesta modalidade pressão de suporte, sensibilidade e FiO2;
 Indicações: Pode até ser usada na insuficiência respiratória aguda parenquimatosa com diminuição do
trabalho muscular respiratório, menor pico de pressão inspiratória para um mesmo volume corrente e
diminuição do tempo inspiratório em decorrência dos altos fluxos inspiratórios alcançados. No entanto,
o grande uso mesmo é para desmame da ventilação mecânica, que permite uma transição gradual da
ventilação assistida para a espontânea;
 Precauções: Possibilidade de deterioração das trocas gasosas e impossibilidade de assegurar-se um
valor mínimo de volume corrente ou frequência respiratória, em indivíduos instáveis. Além disso, se o
paciente fizer apneia, o respirador não irá ciclar. Por isso, em PSV, sempre regule o tempo de apneia e a
ventilação de backup que entrará caso o paciente faça pausa respiratória prolongada.
PresSão positiva contínua nas vias aéreas (CPAP):
 Mecanismo: Mais usado no contexto de ventilação não invasiva. O paciente respira espontaneamente
através do circuito pressurizado do aparelho, recebendo uma pressão positiva contínua constante em
todo o ciclo, o que pode ser definido pelo respirador;
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 Indicações: Pacientes com capacidade ventilatória preservada,
portadores de doença parenquimatosa de pouca gravidade,
apresentando objetivo de otimizar as trocas gasosas e diminuir o
esforço respiratório. O CPAP pode ser aplicado inclusive em
pacientes extubados, através de máscaras acopladas a
dispositivos mecânicos especiais.
Ventilação com pressão de suporte e volume garantido (VAPSV):
 Mecanismo: Combina a pressão de suporte e a ventilação ciclada por volume em um mesmo ciclo
respiratório, funcionando através de um sistema de circuitos paralelos. Ao mesmo tempo que o paciente
recebe uma pressão de suporte com fluxo livre por umas das vias, oferece-se um fluxo quadrado e fixo
pela outra via;
 Indicações: Com essa abordagem, pode-se, portanto, estender as vantagens da PSV a situações clínicas
instáveis, quando a ventilação ciclada por volume proporciona a segurança de uma ventilação alveolar
mínima.
PresSão controlada com relação inspiratória/expiratória (I/E) invertida (APRV):
 Mecanismo: Aumenta a eficácia das trocas gasosas pelo prolongamento do tempo inspiratório.
Geralmente, em se tratando de ventilação mecânica, procura-se manter tal relação em torno de 1:2 e
1:3. Quando aplicamos a estratégia da relação invertida, tais relações tornam-se algo em torno de 2:1
ou 3:1;
 Indicações: Casos graves de insuficiência respiratória aguda, associados a valores muito baixos de
complacência e dificuldades de oxigenação;
 Precauções: Deve ser iniciada com o paciente sedado e curarizado, com a FiO2 igual a 1, ajustando-se
o nível de I/E inicialmente em 2:1. Necessita de sedação profunda, curarização e monitorização rigorosa.
Além disso, como é uma modalidade pressão controlada, não garante a administração de um volume
corrente constante.
Ventilação Mecânica não Invasiva
Técnica de ventilação em que não é empregado qualquer tipo de prótese traqueal, sendo a interface ventilador-
paciente feita através de uma máscara facial.
 CPAP: Pressão contínua nas vias aéreas, normalmente indicada em casos que cursam com lesão
parenquimatosa pulmonar, de grau leve a moderado visando evitar a intubação;
 BiLevel: Fornece valores diferenciados de pressão durante a inspiração (IPAP - equivalente à pressão de
suporte) e a expiração (EPAP - equivalente à PEEP). O volume corrente depende do fluxo respiratório
produzido pelo paciente, sua frequência respiratória e o gradiente de pressão ajustado entre o IPAP e o
EPAP. O BiPAP tem-se mostrado particularmente útil no manuseio de pacientes em exacerbação aguda
de doença pulmonar obstrutiva crônica, crise asmática grave, quadros neuromusculares, ventilação
noturna, em alguns casos de apneia obstrutiva do sono, e como método de desmame de ventilação
mecânica;
 Contraindicações: Parada respiratória; instabilidade hemodinâmica; incapacidade de proteção de vias
aéreas (rebaixamento de consciência, agitação, vômitos persistentes, secreção abundante de vias
aéreas com risco de broncoaspiração).