DANIELA JUNQUEIRA GOMES TEIXEIRA

APENDICITE AGUDA, DOENÇA DIVERTICULAR DOS CÓLONS, POLIPOSE, CÂNCER DE CÓLON &
APENDICITE AGUDA
FISIOPATOLOGIA
OBSTRUÇÃO DA LUZ
(fecalito, hiperplasia linfoide) A dor inicialmente na apendicite é inespecífica, vaga, em região periumbilical (as fibras
↓ que fazem a inervação do peritônio visceral são fibras não–mielinizadas) → a
vascularização do intestino vem de fora para dentro, quando há distensão, há um
DISTENSÃO → dor periumbilical
aumento de pressão e consequentemente uma dificuldade na irrigação que pode levar à
(peritônio visceral) isquemia → em 12-24h, o apêndice começa a sofrer um processo isquêmico, com
↓ 12-24 HORAS repercussão agora do peritônio parietal (que apresenta fibras mielinizadas – informações
ISQUEMIA → dor em FID específicas da dor) – dor localizada em fossa ilíaca direita
(peritônio parietal)
SINAIS CLÁSSICOS
CLÍNICA
Blumberg Descompressão súbita dolorosa em McBurney
• Dor periumbilical que migra para FID
Rovsing Pressão em FIE e dor em FID
• Anorexia, náuseas, vômitos, febre, disúria
Dunphy Dor em FID que piora com a tosse
• Sinais clássicos Lenander Temp. retal > Temp. axilar em pelo menos 1°C

DIAGNÓSTICO
ALTA PROBABILIDADE
CLÍNICO
(história clássica, homem)
PROBABILIDADE MÉDIA - CRIANÇA OU GESTANTE = USG ( ≥ 7mm,
(criança, idoso, mulher) espessamento, ↑ vascularização)
- NA GESTANTE: se USG inconclusivo = RNM
IMAGEM
SUSPEITA DE COMPLICAÇÃO - HOMEM OU NÃO GESTANTE = TC ( ≥ 7mm,
(Massa ou tardio > 48h) espessamento, borramento da gordura
perpendicular; abscesso; apendicolito)
TRATAMENTO
SIMPLES E PRECOCE
Apendicectomia + Antibioticoprofilaxia
(SEM COMPLICAÇÕES E <48H)
IMAGEM
↓
- NÃO COMPLICADA = apendicite simples
TARDIA (> 48H) OU
- ABSCESSO: drenagem + antibioticoterapia +
COMPLICADA (MASSA)
colonoscopia (4-6 sem) ± apendicectomia tardia
- FLEIMÃO: antibioticoterapia + colonoscopia (4-6
sem) ± apendicectomia tardia
PERITONITE DIFUSA CIRURGIA DE URGÊNCIA + antibiotivoterapia
Em casos de complicações (peritonite) pode-se realizar a cirurgia por VLP (inclusive, em casos de peritonite, a vídeo é a
escolha). A VLP só estará contraindicada em casos de instabilidade hemodinâmica.
ESCORE DE ALVARADO
(RISCO DA DOR ABDOMINAL SER APENDICITE)
DOR QUE MIGRA PARA FID 1
ANOREXIA 1
NÁUSEAS/VÔMITOS 1
DOR À PALPAÇÃO EM FID 2
DESCOMPRESSÃO + EM FID 1
TEMPERATURA > 37,5°C 1
LEUCOCITOSE 2
DESVIO PARA A ESQUERDA 1
0-3: improvável: avaliar outras causas
4—6: provável: observação por 12 horas. Se o escore se
mantiver o mesmo, indica-se a cirurgia;
≥ 7: muito provável: apendicectomia
DOENÇA DIVERTICULAR DOS CÓLONS
Presença de divertículos nos cólons
CARACTERÍSTICAS GERAIS ONDE É MAIS COMUM?
• População ocidental: rica em proteínas e carboidratos e Cólon esquerdo (sigmoide)
pobre em fibras → bolo fecal fino e duro que dificulta a COMPLICAÇÕES
peristalse → cólon necessita de contração intensa e HEMORRAGIA (Cólon D / 15%)
vigorosa → divertículos em região de maior fragilidade DIVERTICULITE (Cólon E / 25%)
(local de entrada dos vasos)
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• Idoso
• Falso: mucosa e submucosa: entrada das artérias retas
• Assintomáticos (diagnóstico incidental - achados de colonoscopia/clister opaco)
DIAGNÓSTICO
• Colonoscopia • Clister opaco (imagem em adição)
DIVERTICULITE AGUDA
MICROPERFURAÇÕES → ABCESSO PERICÓLICO
CLÍNICA
• “Apendicite” do lado esquerdo • Recorrente, já alguns dias e ↑ idade
DIAGNÓSTICO
Tomografia
EVITAR A COLONOSCOPIA E ENEMA NA INFLAMAÇÃO!
Fazer após 4-6 semanas: afastar CA colorretal
CLASSIFICAÇÃO DE HINCHEY
Ausência de
0
complicações
Abcesso pericólico
I Ia Fleimão
Ib Abcesso pericólico
II Abcesso pélvico
III Peritonite purulenta
IV Peritonite fecal
TRATAMENTO
• “SEMPRE” antibioticoterapia
COMPLICAÇÃO?
NÃO SIM
SINTOMAS SINTOMAS CIRURGIA SE NÃO
ABSCESSO ≥ 4CM PERITONITE
MÍNIMOS EXUBERANTES COMPLICADO
Dieta líquida + ATB Dieta zero + ATB IV Imunodeprimido, ATB + Cirurgia de urgência
Drenagem + ATB EV +
VO - ambulatório - internação incapaz de excluir (Colectomia à Hartmann)
colono + cirurgia
CA, fístula - SE TIPO III: lavagem
COLONO APÓS eletiva
(VESICAL) laparoscópica
PÓLIPOS INTESTINAIS
CLASSIFICAÇÃO
ISOLADO SÍNDROME DE POLIPOSE
PEDUNCULADOS SÉSSEIS
TIPOS
NEOPLÁSICO NÃO-NEOPLÁSICO
Maligno → adenocarcinoma Hiperplásico
Inflamatório
Benigno → adenoma
Hamartoma
ADENOMATOSOS
Adenoma/Adenocarcinoma (DISPLASIA)
HISTOLOGIA
• TUBULAR: 85% - melhor prognóstico • TUBULOVILOSO
• VILOSO: pior prognóstico
RISCO
• > 2 cm • Displasia de alto grau
• VILOSO
TRATAMENTO
SEMPRE polipectomia
• Margens livres
• Ressecção total; Sem “peacemeal” (fragmentação)
• Até submucosa
COLONO APÓS 3 ANOS
• Bem diferenciado
• Sem invasão angiolinfática
• Sem tumor budding (escape de células tumorais)
• PÓLIPO SÉSSIL OU FRAGMENTADO (PIECEMEAL): COLOSNOSPIA EM 3-6 MESES
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SÍNDROMES DE POLIPOSE INTESTINAL
POLIPOSE ADENOMATOSA FAMILIAR (PAF)
• > 100 pólipos ADENOMATOSOS
• Mutação do gene APC
• Retinite pigmentosa
RISCO DE CA COLORRETAL = 100 %
TRATAMENTO
Colectomia profilática
RASTREIO
COLONO ANUAL (10-12 anos)
VARIANTES DA PAF = PAF + ...
SÍNDROME DE GARDNER
• Osteomas (mandibulares e cranianos)
• Tumores de tecidos moles (lipoma, cistos)
• Dentes supranumerários
SÍNDROME DE TURCOT
Tumores do SNC (meduloblastoma, glioblastoma)
HAMARTOMATOSA: SÍNDROME PEUTZ-JEGHERS
• Pólipos hamartomatosos por todo o TGI
• Manchas melanóticas
• Sangramento, intussuscepção, ↑ câncer
COLONOSCOPIA DE 2/2 ANOS
CÂNCER COLORRETAL: ADENOCARCINOMA
APRESENTAÇÕES
• Esporádico (+ comum)
o Fatores de risco: idade ↑, tabagismo, alcoolismo, DII, história familiar
• Síndromes de polipose (PAF + Variantes)
• Hereditário não-polipose (Síndrome de Lynch)
o Critérios de AMSTERDÃ MODIFICADOS
 CA Cólon ou outro associado (endométrio, ureter...)
 ≥ 3 familiares, pelo menos 1 parente de 1° grau
 ≥ 1 caso antes dos 50 anos
 2 gerações
 Ausência da polipose hereditária
o TIPOS
 I: somente CA colorretal
 II: CA colorretal + ginecológicos (endométrio, ovário)
CLÍNICA
Assintomático
• Cólon direito → anemia ferropriva, massa palpável
• Cólon esquerdo →alteração no padrão intestinal (obstrução)
• Reto →hematoquezia, tenesmo, constipação
DIAGNÓSTICO
Colonoscopia + biópsia
RASTREIO
Colonoscopia de 10/10 anos
• > 50 anos; (ACS – 45 anos)
• > 40 anos ou 10 anos antes se risco
• PAF: aos 10-12 anos → anual
• LYNCH: 21-40 anos → 2/2 anos; após, anual
EXAMES PARA O ESTADIAMENTO
• TC de abdome: metástase hepática e linfonodos
• TC de tórax: se CEA > 10 ng/ml
• SE RETO
o RNM T/N MESORETO
o USG endoscópica transrretal
• PET-CT: recorrência
• CEA: não diagnóstico – prognóstico e acompanhamento
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TRATAMENTO
CÓLON E RETO ALTO
• Ressecção com margem (5 cm) + linfadenectomia (12 linfonodos)
• Adjuvância
o Estágio T3/T4; N+ (ou insuficiente);
o Pouco diferenciado, complicação (perfuração, obstrução)
o Margens comprometidas
TRATAMENTO RETO MÉDIO E BAIXO
• Margens de 2 cm (reto baixo)
• Excisão total do mesorreto (ETM)
• Ressecção anterior do Reto (RAR): não acomete esfíncter
• Ressecção abdominoperineal (RAP): acomete esfíncter
NEOADJUVÂNCIA
QT/RT
• T3/T4/N+
“DOWNSTAGE” + CIRURGIA
• Localmente avançado: invade esfíncter, circunferencial, invasão linfovascular
• TOTAL NEOADJUVANT THERAPY (TNT)
o NEO QT/RT: resposta clínica completa
o “WATCH and WAIT”