→ Síndrome de Obstrução Intestinal 2

1) Obstrução intestinal 2
2) Obstrução Intestinal Funcional 3
3) Obstrução Intestinal Mecânica 3
● EXTRAS 5
→ Hérnias da Parede Abdominal 9
1) Anatomia Inguinal 9
2) Hérnias da Região da Virilha 9
… (A) Hérnia Inguinal Indireta 9
… (B) Hérnia Inguinal Direta 10
… (C) Hérnia Femoral (“Crural”) 10
… (D) Classificação de NYHUS: Inguinal e Femoral 11
… (E) Tratamento 11
… (F) Hérnia Inguinal na Criança 12
3) Outras Hérnias 12
● EXTRAS 13
● RESUMO DA AULA 15

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 11/03/17:

SÍNDROME DE OBSTRUÇÃO INTESTINAL

Dor abdominal + Distenção abdominal + Parada da eliminação de gases e fezes
= Tríade da Obstrução intestinal!! Se presente, SEMPRE cogitar essa hipótese

HISTÓRIA NATURAL
 Trânsito intestinal fisiológico: contrações peristálticas organizadas e sequenciais
 Obstrução intestinal: ponto de obstrução … obstáculo à peristalse → “o que entra não sai”

1º: Paciente busca atendimento com relato de parada da eliminação de gases/fezes

Acúmulo de fluídos e gases acima da região de obstrução → aumento da pressão intra-luminal

2º: Trato gastrintestinal responde para tentar vencer a obstrução → peristaltismo de luta
- Anamnese: dor em cólica, difusa pelo abdome, ausência de gases e/ou fezes
- Exame físico: distensão, hipertimpanismo abdominal, RHA com timbre metálico
SOS 1: Após cerca de 12h, ocorre fadiga intestinal com atonia: RHA↓ ou ∅

- Em suboclusões intestinais, é um pouco diferente → diarreia paradoxal

↳ Como sobra um espacinho, ocorre escape fecal quando a
pressão aumenta muito

SOS 2: em obstruções altas (ex.: delgado), é um pouco diferente → evolui com vômitos
precocemente. Possível consequência: alcalose metabólica hipoclorêmica!!

Nos casos de obstrução total e/ou persistente, a pressão elevada comprime vasos da parede

3º: Distensão irá prejudicar o retorno venoso, circulação linfática e, por fim, a arterial.
- Obstrução Complicada: isquemia, necrose, perfuração, acidose metabólica [aumento de
ác. lático por metabolismo anaeróbio (supercrescimento bacteriano)]

CLASSIFICAÇÕES
 Mecanismo
- Funcional (comprometimento da função motora)
- Mecânica (obstáculo físico real)

 Grau de Obstrução
- Suboclusão: diarreia paradoxal; podem ter manejo conservador
- Total (síndrome de obstrução intestinal clássica): quase sempre têm manejo cirúrgico

 Gravidade
- Simples (sem compromet. vascular)
- Complicada (estrangulada= com compromet. Vascular, com isquemia)
Complicadas requerem intervenção precoce!!
Obs.: comprometimento vascular pode ser primário (“causou obstrução” ... Ex.: IMA)
ou ser secundário (“consequência da obstrução”)

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  Topografia
- Alta (até o jejuno)
- Baixa (cólon)
Obs.: obstruções ileais costumam ter comportamento semelhante às obstruções colônicas, alguns
autores consideram ileais como baixas

QUADRO CLÍNICO
- Parada de eliminação de gazes e fezes
- Dor em cólica
- Distensão
- Vômitos:
↳ Alta: vômito precoce
↳ Baixa: vômito tardio (fecaloide)
- ↑↑ Peristalse: luta, timbre metálico.
INVESTIGAÇÃO CLÍNICA:
1º PASSO:
Toque Retal: gazes, fezes, massa, fecaloma
↳ Ampola retal vazia: obstrução total
↳ Ampola retal cheia: obstrução funcional
2º PASSO:
Rotina de Abdome Agudo (RX): 3 incidências
RX de Tórax em PA + Abdominal em pé e deitado!
Importância: diagnosticar TOPOGRAFIA! NÃO é para etiologia.

Início Caract. Localiz. Vômitos Vômitos Constipação &

LOCAL da dor da dor da dor (início) (caract.) Distensão

Cólicas Biliosos. Obs.: baixo Tardia &

DELGADO Precoce paroxísticas Mesogástrio Precoces pode fecalóide Discreta

Periumbilical Tardios ou Precoce &

CÓLON Tardia Contínua Hipogástrio Ausentes Fecalóides Exuberante

DIAGNÓSTICO
LABORATÓRIO

- Alcalose metabólica hipoclorêmica: vômitos

- HipoKalemia: SRAA
- Acidose Metabólica: se houver isquemia
SOS: alcalose metabólica evolui para acidose metabólica + alcalose metabólica.

RADIOGRAFIA
Rotina de abdome agudo!
- 3 incidências: tórax AP + abdome em pé e deitado
- Define sítio de obstrução!!
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  DELGADO
- Distensão central (até 5cm)
- Pregas coniventes (exclusivo do delgado): empilhamento de moedas
 CÓLON
- Distensão periférica, grosseira (mais de 5cm)
- Haustrações colônicas
SOS: só pedir TC se RX for inconclusivo.
OBSTRUÇÃO INTESTINAL FUNCIONAL
- Comprometimento da função motora!!
ÍLEO PARALÍTICO (“Adinâmico”)
Acomete TODO o intestino
LOCAL
Obs.: apesar do nome “íleo paralítico”,
todo o TGI está em aperistalse
Pós-operatório (fisiológico): 1ª causa
Drogas, ex.: Opióides! Distúrbios HE,
ex.: HipoK+ ! Inflamações abdominais
CAUSAS
Obs.: retorno da peristalse no pós-
operatório, é esperado: delgado (24 h)
estômago (24-48 h) e grosso (48-72 h)
Dor difusa! Distensão! Vômitos
CLÍNICA Extra: dificuldade na eliminação de
flatos (> 5 dias), intolerância à dieta
Sem peristalse.
Suporte → Dieta zero, Hidratação
EV, SNG, Corrigir distúrbios HE-
TRATAMENTO AB
Obs: excluir possíveis causas mecânicas
OBSTRUÇÃO INTESTINAL MECÂNICA
DELGADO (mais comum) CÓLON
Bridas ou Aderências (1ª), Neoplasias (1ª),
Neoplasias, Hérnias, Íleo biliar Volvo, Doença
Diverticular
Neoplasias (1ª):
Bridas ou Aderências (1ª): CCR: radiografia em maçã mordida
SÍNDROME DE OGILVIE
Acomete apenas o cólon,
(extra) sobretudo ceco e cólon direito
Sinônimo: Pseudo-obstrução colônica aguda
Mais prevalente em pacientes idosos
E, também, em UTI, Estado grave, Trauma,
Sepse, Processos inflamatórios importantes
(extra): etiologia ainda é desconhecida,
acredita-se que hiperestimulação simpática
Dor! Distensão abdominal! Peristalse
(+)
*Como é apenas do cólon, tem peristalse
Suporte!
Se não tiver resposta ou se for
CECO>12cm:
NEOSTIGMINA EV 2,5 mg
(anticolinesterásico & estimula contração)
*Se refratário ou risco de perfuração (> 11-
13 cm): descompressão colonoscópica
*Se refratário, Cecostomia percutânea ou
cirúrgica.
Excluir causas mecânicas!
INFÂNCIA
Intussuscepção (1ª),
Bezoares, Bolo áscaris, Hérnias
Intussuscepção (1ª):
3 meses aos 6 anos, abaixo
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 FR: cirurgia abdominal prévia!
Cuidado: uma vez operado,
carrega risco para sempre!
Explicação: lesão do peritônio
visceral. Durante a cicatrização,
forma-se fibrose entre as alças Pode se formar em qualquer local,
intestinais e a parede abdominal mas o principal é sigmóide (75%)
Tratamento:
Não complicada: suporte +
gastrografin (seca edema e ↑
peristalse)
Refratária/Complicada: lise das
aderências (VDL ou Aberta)
Neoplasias:
discutida em aula específica
Hérnias:
discutido abaixo
Volvo de Sigmoide: Bezoares:
Conceito: é a torção/rotação do Obstrução intestinal por material
meso do sigmóide sobre seu eixo! não-digerível. Ex.: por cabelo (é
↳ Macete: “nó nas tripas” chamado tricobezoar) ou outros
Extra: bezoares podem ser por
alimentos vegetais (fitobezoar),
medicamentos, leite, etc (não
Fatores de risco: idosos, sigmóide são exclusivos da infância)
redundante (“órgão é comprido”)
Problema: é uma obstrução em
alça fechada → oclusão em dois
pontos ao mesmo tempo →
Evolui com isquemia/necrose Bolo de Áscaris:
rapidamente
SOS: a obstrução em alça discutido em aula específica
fechada mais comum é a Obs. (áscaris): gera imagem
obstrução colônica com válvula
ileocecal competente. radiográfica em miolo de pão
Diagnóstico:
RX em grão de café.
Enema baritado (bico de pássaro)

Íleo Biliar: Doença Diverticular: Hérnias:

discutido abaixo Estenose após diverticulite discutidas abaixo

DERÊNCIA CÂNCER INTUSSUSCEPÇÃO

Obs.: obstrução em alça fechada mais comum: obstrução colônica + válvula ileocecal competente

ÍLEO-BILIAR:

- Fisiopatologia: colescistite + Fístula + Obstrução delgado por cálculo

Pela fístula, cálculo migra ao longo do delgado. Pelo menor calibre, impacta no íleo distal
- Local + comum: íleo distal
- Diagnóstico:
TRÍADE DE RIGLER:
Distensão delgado + Pneumobilia + Visualização cálculo ectópico

- Tratamento:
1) Suporte
2) Incisão de delgado e retirada do cálculo. E, se estável: colecistectomia

INTUSSUSCEPÇÃO INTESTINAL:
- É a invaginação de uma alça intestinal.
- Causa mais comum na infância de 3meses a 6 anos
- Geralmente de etiologia idiopática
SOS: em crianças maiores e adultos, causas: tumor benigno e divertículo de meckel!

*Explicação: acredita-se que exista algum segmento intestinal mal-formado … quando a peristalse
organizada “vem”, o segmento imaturo “é engolido” pelo segmento anterior … ou seja, invaginado (esse

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segmento não consegue acompanhar a peristalse)

 Quadro Clínico:
- Dor abdominal (crianças maiores)
- Irritabilidade e choro constante (crianças menores)
- Distensão abdominal
- Massa palpável em salsicha
- Fezes em geléia de framboesa/groselha: muco e sangue é por isquemia.
Local mais comum é na junção íleo-cecal

 Diagnóstico:
Clínica + Imagem
- Radiografia
- USG: sinal dos arcos concêntricos (EM ALVO) ou do pseudo-rim
- Enema: diagnóstico e terapêutico

 Tratamento:

1º MOMENTO:
- Tentar redução por enema com bário, gastrografin (hidrostática) ou ar (pneumática)
*ao injetar contraste sob alta pressão pode conseguir reduzir a lesão
- Refratários ou Adulto: cirurgia

SÍNDROME DE BOUVERET:
- História de colelitíase que evoluiu com colecistite.
- Pela colecistite, formou fístula com estômago
- Pela fístula, cálculo “sobe” ao estômago.
- Pelo menor calibre, impacta no piloro/duodeno

(extra): Outra forma de classificar as obstruções mecânicas de Delgado:

-Extrínsecas: aderência, neoplasia (carcinomatose peritoneal, neoplasia extra-intestinal), hérnia,
abscesso intra-abdominal ! Intrínsecas: congênita (atresia/estenose, má-rotação, duplicações/cistos),
inflamatória (doença de crohn, diverticulite, tuberculose, actinomicose), neoplasia, trauma
(hematoma, estenose isquêmica), miscelânea (intussuscepção intest., endometriose, pós-actínica) !
Intra-luminais: íleo biliar, corpo estranho, bezoar, enterólito

(extra): Outra forma de classificar as obstruções mecânicas de Cólon:

-Extrínsecas: aderência, volvo, neoplasia, hérnia, abscesso intra-abdominal !
- Intrínseca: inflamatória (crohn, diverticulite, linfogranuloma, tuberculose, esquistossomose),
neoplasia, doença hirschsprung (aganglionose), miscelânea (isquemia, intussuscepção, pós-actínica,
pós-anastomose) ! Intra-luminal: corpo estranho, contraste baritado, fezes (“fecaloma”)

TRATAMENTO DA OBSTRUÇÃO
(a) Medidas de Suporte: Para todas obstruções intestinais
-Dieta zero ! Hidratação ! Analgesia ! SNG “em sifonagem” ! Corrigir distúrbios HE/AB
-Extra: Cateter vesical (medir DU) … ATB (profilático se simples / terapêutico se complicada)
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 Obs.: em obstrução intestinal, a desidratação é multifatorial. Ex.: vômitos, perdas de líquido para o
lúmen (obstrução estimula secreção), redução do retorno venoso (alta pressão abd)

(b) Em obstruções MECÂNICAS:

1) PARCIAL E NÃO COMPLICADA: observação e suporte clínico durante as primeiras 24-48
hrs de evolução!
-Explicação: muitas vezes, quadro se resolve espontaneamente. Como principal causa de brida é
cirurgia abdominal, se operar para desfazê-la, estará gerando risco de novas bridas
2) TOTAL OU COMPLICADA: cirurgia imediata
-Completas ou Estranguladas ! Parciais refratárias ! Instabilidade hemodinâmica Obs.: em
algumas mecânicas, só resolve com cirurgia (ex.: neoplasia não vai regredir)

(c) Em obstruções FUNCIONAL: tratamento conservador

(d) Caso especial: Volvo de Sigmóide
(1) Obstrução não-complicada: ausência de isquemia intestinal e perfuração

-1º MOMENTO: tentar descompressão endoscópica! Se falhar, cirurgia imediata

-2º MOMENTO: em casos de sucesso, também indica → Sigmoidectomia eletiva (para evitar
recidivas, normalmente ocorre nas 12h seguintes)
(2) Obstrução complicada: presença de estrangulamento
-Cirurgia imediata → Sigmoidectomia à Hartman

EXTRAS
Laboratório na Obstrução Intestinal:

É inespecífico e utilizado para avaliar o grau de desidratação do paciente

Solicitar: hemograma + eletrólitos + uréia e creatinina ± outros exames a critério médico

-Possibilidades: depleção de volume, hemoconcentração, escórias nitrogenadas elevadas, distúrbios
HE e/ou AB (1º momento: alcalose metabólica hipoclorêmica e hipocalêmica)
-Quando estrangula: leucocitose, amilase e LDH elevados, acidose metaból. (2º momento) Obs.:

quadros altos = cursam mais comumente com DHE ! baixos = com desidratação mais grave Radiografias

Abdominais:

Decúbito dorsal: localizar e quantificar grosseiramente o processo obstrutivo

Ortostase: avaliar presença de gás livre na cavidade abdominal (sinal indireto de ruptura visceral) Obs.: se
persistir dúvida diagnóstica após radiografia, complementar o estudo com TC de Abdome

Atresia Duodenal: vide caderno de síndrome disfágica e dispéptica (cirurgia 2)

Atresia Jejuno-Ileal:

É a atresia mais comum do TGI. Frequência de 1:2.000 nascidos vivos Causada por
isquemia mesentérica durante o desenvolvimento intrauterino
É menos associada a outras mal-formações. Porém, 10% dos pctes têm F. Cística Pode afetar
qualquer parte do delgado. Podem ocorrer diversos defeitos de formação
QC: vômitos biliosos, distensão abdominal. RX: mostra importante distensão de delgado
Tratamento: reconstrução de intestino delgado pérvio … existem várias técnicas diferentes

Obs.: Atresia Colônica é semelhante, mas há falha na eliminação de mecônio. DX: enema baritado Íleo

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Meconial:

Complicação exclusiva de portadores de Fibrose Cística. Pode ser manifestação inicial da doença Assim
como outras secreções, o mecônio fica espesso e aderente. Com isso, “entope” íleo e cólon QC: associação
entre vômitos biliosos, distensão abdominal e falha na eliminação de mecônio DX + TTO: enema com
contraste hidrossolúvel (escolha), também ajuda a mobilizar o mecônio

Obs.: Síndrome de Plug Meconial faz DD → apresenta o mesmo quadro, com mecônio espesso. Porém,
sem associação com Fibrose Cística. Ou seja, trata-se, apenas, de espessamento anormal

Enterite Pós-Actínica:

Complicação do uso de RT para tratar neoplasias de reto, próstata e pélvicas

Pode ser AGUDA: lesão tecidual direta e inflamação reacional … com diarréia, dor, náusea
-Tratamento: ajustar esquema + sintomáticos … tende a melhorar após o final da RT

Pode ser CRÔNICA: vasculite + fibrose intestinais + atrofia muscular … meses/anos após RT
-Tratamento: optar por conservador sempre que possível. 30% irão precisar de cirurgia

Neoplasias Primárias de Delgado:

São causas raras de obstrução intestinal. Mais comuns após a 5ª década de vida
Benignas: Adenomas ! GIST's (dispepsia, anorexia, mal-estar e dor abdominal difusa) Malignas:
Câncer de delgado é raro, 2% das neoplasias do TGI. Subtipo: adenocarcinoma

Síndrome de Wilkie:
*Sinônimo: Pinçamento Aortomesentérico ! Síndrome da A. Mesentérica Superior

Caracterizada pela compressão da terceira porção do duodeno entre 2 elementos:

-Art. mesentérica superior (face anterior) + Aorta e coluna vertebral (face posterior)
-Ocorre diminuição do ângulo formado entre essas estruturas - fica mais agudo: 6-15º

Quando desconfiar: mais comum nas mulheres jovens! E, além disso, grande perda ponderal!
-Ex.: emagreceu rápido, anorexia, bariátrica ... dica: pela perda de gordura local (do coxim adiposo
da AMS), a AMS pode “cair” sobre duodeno e comprimir, gerando obstrução ALTA
-QC: queixa-se de náuseas, vômitos, dor e distensão abdominal, hipertimpanismo

Diagnóstico por exame contrastado ! Artigo: REED (afilamento do contraste ao nível do duodeno)

Tratamento: Inicialmente → tentar tratamento conservador: fracionar dieta, decúbito ventral após refeições,
suporte nutricional (dieta hipercalórica ou até mesmo parenteral para melhorar status)
-Casos refratários → duodenojejunostomia por laparoscopia

Doença de Hirschsprung:
*Sinônimo: Megacólon Agangliônico Congênito. Mais comum em meninos, 1:5.000-8.000

Patogenia: não desenvolvimento de plexos nervosos no segmento intestinal → Auerbach / Meissner

-Caracteriza-se por contração mantida da área agangliônica → hipertonia leva a obstrução intestinal,
com consequente dilatação das alças à montante (= megacólon proximal/cranial)
-Na maioria dos pacientes, apenas Reto e Sigmóide são acometidos pela doença (75%)

QC: distensão abdominal + vômitos + atraso na expulsão de mecônio [pós-48 hrs de nascimento]

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 -Clássico: ampola retal vazia → porém, saída explosiva de gases/fezes após o toque retal Obs.:
todo paciente com ausência de eliminação após 48 hrs → obrigatório investigar DH

-Evolução: constipação crônica + déficit crescimento / desenvolvimento, déficit no ↑peso

Propedêutica Diagnóstica:
-Radiografia: distensão de cólon + ausência de fezes e gases na ampola retal
-Enema Baritado: cone de transição entre segmento constricto (= agangliônico … “doente”) e o
segmento dilatado (= megacólon proximal / cranial … “região normal”)
-Biópsia: PO … ausência de células ganglionares (plexo A / M), aumento acetilcolinesterase

Eletromanometria anorretal (UFG 2006): outro exame importante … nessa doença, observa-se a perda do
relaxamento fisiológico do esfíncter interno após a distenção do reto ... “perda do RIRA”

Tratamento: cirúrgico … Técnicas de Swenson, Duhamel, Soave Fecaloma:

Formações endurecidas de fezes desidratadas que impactam no tubo digestivo
-Ocorre em Idosos, Constipação crônica, Megacólon Chagásico e Hirschsprung

QC: constipação intestinal, dor abdominal, desconforto retal, diarréia paradoxal

-Fecaloma pode ser sentido no toque retal, ou até mesmo na palpação abdominal
-Fenômeno Soiling: passam fezes líquidas pelo fecaloma (“dá falsa impressão de diarréia”) TTO:
lavagem glicerinada, hidratação, laxante, remoção digital. Obs.: lembrar do sinal de Gersuny

HÉRNIAS DA PAREDE ABDOMINAL

Conteúdo abdominal de dentro para fora:
-Vísceras e Omento → Peritônio → Gordura pré-peritoneal → Parede posteiror do canal inguinal**
→ Tec. subcutâneo e Pele

**Fáscia transversalis (estrutura mais interna) → M. transverso + M. oblíquo interno →

Aponeurose oblíq. externo

ANATOMIA INGUINAL
Anel Inguinal Interno: (“Profundo”)
-Marca o início do canal inguinal
-Localizado na fáscia transversalis
Canal Femoral
- Localizado na fáscia transversalis
- Se anuncia abaixo do ligamento inguinal
Anel Inguinal Externo: (“Superficial”)
-Marca o término do canal inguinal
-Localizado na aponeurose do oblíquo externo

CANAL INGUINAL:
 TRAJETO
- profundo para superficial
- lateral para medial
- extensão de 4 cm
 PAREDE POSTERIOR
- Fascia transversalis, Músculo transverso, M. oblíquo interno
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  PAREDE ANTERIOR

- Aponeurose do m. oblíquo externo

-Espessamento no final da aponeurose → Ligamento Inguinal (Poupart)
-Deste, surgem (extra): Ligam. Lacunar (= de Gimbernat) + Pectíneo (= de Cooper)
Obs: aponeurose é um tecido especializado com a função de fixar músculo ao osso

 Conteúdo no homem → Funículo espermático (8)

1- mm. Cremaster: envolve estruturas abaixo
2- Plexo venoso pampiniforme
3- Artéria testicular
4- Vasos deferentes (artéria e veia)
5- Ducto deferente
6- Ramo genital do nervo gênito-femoral
7- Nervo ilioinguinal
8- Conduto peritoneovaginal obliterado: por onde o testículo “desceu”

 Conteúdo na mulher → Ligamento redondo do útero

HÉRNIAS DA REGIÃO DA VIRILHA

Hérnia Inguinal Indireta (mais comum de todas)
Hérnia Inguinal Direta
Hérnia Femoral

HÉRNIA INGUINAL INDIRETA

Epidemio:
É a mais comum. Em média, ⅔ dos casos!
-Em as todas idades e em ambos os sexos

Causa:
- Patência anômala do conduto peritônio vaginal, CONGÊNITO!!
-“É uma hérnia que quer imitar caminho do testículo”. Ou seja, o conduto peritoneovaginal não está
obliterado e, com isso, permite que o conteúdo abdominal passe através dele

- É um defeito congênito e, por isso, é típica da INfância

-Entretanto, pode ocorrer em qualquer faixa etária

Características:
- É uma hérnia que se anuncia através do Anel Inguinal INterno

SOS: Em casos de patência completa, pode formar Hérnia inguino-escrotal, manipulação cirúrgica delicada

HÉRNIA INGUINAL DIRETA

Causa:
- É um defeito adquirido e, por isso, predomina em adultos

- Enfraquecimento da parede posterior do canal inguinal

- Esse enfraquecimento ocorre fáscia transversalis, em uma região triangular

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 - Triângulo de Hesselbach (“é a área mais frágil da já frágil fáscia transversalis ”)
- Limites: borda lateral do m. reto abdominal! ligam. inguinal! vv. epigástricos inferiores
Ou seja, a hérnia inguinal direta empurra essa região de maior fragilidade/enfraquecimento
EXTRA: existem alguns fatores que estão relacionados ao enfraquecimento da parede: Idade elevada,
tabagismo, obesidade, comorbidades, problemas metabólicos do colágeno

INdireta DIreta

Congênita. Típica da INfância Adquirida. Mais em adultos

Hérnia do anel inguinal interno Hérnia do canal inguinal

Se anuncia pelo anel inguinal INterno Se anuncia pelo triângulo de Hesselbach

LATERAL aos vasos epigástricos inferiores MEDIAL aos vasos epigástricos inferiores

Das INguinais, tem maior risco de
“INcarcerar”
Exame físico: hérnia toca a PONTA do
dedo, porque vem de lateral para medial
(“desce”)
Não atravessa orifício, apenas empurra parede
Exame físico: hérnia toca a POLPA do dedo,
pois vem de profundo para superficial (“estufa”)

 Quadro clínico:
sensação peso, dor mal-definida, abaulamento local, relação com esforços
 Exame físico:
inserir dedo no anel inguinal externo + paciente realiza manobra de Valsalva
 Classificação: redutível x irredutível (“encarcerada”) x estrangulada
-Redutível: saco herniário retorna à cavidade (espontaneamente ou com manobra de Taxe)
-Irredutível (“encarcerada”): não corrige ao aliviar a pressão abdominal nem ao tentar fazer redução
manual … ainda não é problema, o problema é quando ela sofre estrangulamento
-Estrangulada: encarcerada + comprometimento vascular … dor intensa + sinais flogísticos
-Ocorre isquemia e necrose (com risco de peritonite). Apenas minoria dos casos, mas é
emergência cirúrgica e, muitas vezes, deve ressecar segmento necrosado

HÉRNIA FEMORAL (“CRURAL”)

Definição: É uma hérnia que se anuncia no canal femoral, abaixo do ligamento inguinal!
Epidemiologia:
São bem menos frequentes do que as inguinais. Quando ocorrem:
- Maior comum nas mulheres, obesas
- Mais à direita
- Maior risco de encarcerar entre todas hérnias
SOS: Predomina à direita, pois, à esquerda o sigmoide “tampona” a região do canal femoral
Classificação de NYHUS: Inguinal e Femoral

(I) INDIRETA com anel inguinal interno NORMAL (sem dilatação; < 2 cm)
(II) INDIRETA com anel inguinal interno dilatado (> 2 cm), porém com parede posterior preservada
(III) Defeitos na parede posterior do canal inguinal
A: Direta

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 B: Indireta (= anel ing. int. dilatado + parede comprom.)
C: Femoral (= crural)
(IV) Recidivante
A: Direta
B: Indireta
C: Femoral (= crural)
D: Mista

TRATAMENTO

Redutível:
- Programar Cirurgia Eletiva
- Não existe tratamento clínico para hérnia!!

Encarcerada:

Conduta 1:
Redução Manual (manobra de TAXI) + Cirurgia Eletiva
- Desde que excluído risco de isquemia
- Isquemia: encarceramento ≥ 6-8 hrs, flogose ou peritonite local, obstrução intestinal
Conduta 2:
Cirurgia de Urgência
- Se encarceramento refratário ou se obstrução intestinal

Obs.: hérnia encarcerada apenas com sinais de hiperemia já são indicativos de estrangulamento

Estrangulada:

Conduta (sofrimento isquêmico):

Cir. de Emergência → Inguinotomia + Avaliar Alças
-Viabilidade das alças:
1 se alças viáveis → fazer, apenas, Herniorrafia
2 se alças isquemiadas → Ressecção de alças + Anastomose + Herniorrafia

Obs.: se teve de necrose de segmento intestinal, utilizar técnicas SEM TELA

- Se hérnia reduzir na anestesia: fazer laparotomia → como as alças caíram no abdome, não dá
para avaliar viabilidade pelo campo cirúrgico da inguinotomia; precisa laparotomia

TIPOS DE CIRURGIA:

Abordagem Anterior:
Sempre consiste na realização de → Herniorrafia anterior + Reforço da parede posterior
*Muda, apenas, a forma de fazer reforço. Hoje, é indicado sempre (indireta e direta)

(d.1) Shouldice:
- Reparo é feito por meio de imbricação de músculos (4 planos), um em cima do outro.
- Pouca recidiva
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 -Problemas: técnica complexa! Sutura tensa (pode gerar isquemia muscular e dor)

(d.2) Lichtenstein:
- Técnica de escolha para o adulto … Macete: Lichtens
- TELA. Obs.: utiliza polipropileno
- Reparo livre de tensão: tela “substitui” a parede posterior! Simples!
- Pouca recidiva

(d.3) McVay:
- Técnica de escolha para hérnia femoral
- Macete: McVay Cooper (Mec vai Cooper?)
-Tendão conjunto (= tendão dos músculos transverso e oblíquo interno) é suturado junto ao
Ligamento de cooper. Dessa forma, cria-se uma espécie de estreitamento do anel femoral
(d.4) Plug Femoral:
- Cone de tela no canal femoral

Complicações Pós-Operatórias:

*Dor crônica na virilha: ocorre pela lesão inadvertida de algum nervo da região inguinal. (extra) É a dor que
se mantém após 3 meses, principal complicação a longo prazo. Ex: gênito-femoral, outros

*Orquite isquêmica: ocorre por trombose do plexo pampiniforme. QC: dor, edema testicular (extra) no 2-5°
dia pós-cirurgia, geralmente evolui com atrofia testicular (6-12ª sem de PO), manejo clínico

(MedCurso) Recidiva: maior risco nos primeiros 2 anos, mais comum em técnicas com tensão (1-3%)

(MedCurso) Infecções de sítio cirúrgico: menos frequentes nas cirurgias videolaparoscópicas

**ATB profilático: paciente ASA 3, infecção cirúrgica prévia, infecções crônica de pele

HÉRNIA INGUINAL NA CRIANÇA

São do tipo indireta, ocorrem por um defeito congênito

Risco elevado de encarceramento:

TRATAMENTO:
- cirurgia precoce → “diagnóstico agora, cirurgia amanhã”
- Se encarcerada, é imediatamente
- Não possui defeito na parede posterior → reforço não é indicado (é a única que não indica)
- Se o paciente também tem hérnia umbilical, operar ambas no mesmo tempo cirúrgico.

É indicado fazer exploração cirúrgica contra-lateral? É uma conduta controversa

-Essa exploração contra-lateral pode ser cogitada pelo risco de bilateralidade
-Indicar se: hérnia complicada (ex.: encarcerada), em meninas ou prematuros

Obs.: hérnia inguinal nas meninas tem o ovário como estrutura mais comum do saco herniário

OUTRAS HÉRNIAS

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Hérnia Umbilical:

Criança Adulto
Defeito congênito: persistência do anel umbilical
Defeito adquirido: secundária a aumentos na
Existe tendência a fechamento espontâneo (80%) pressão abdominal. Ex.: gravidez, obesidade,
Classicamente, se fecham até os 2 anos de trauma, ascite. Obs.: mais comuns em
idade mulheres
*Para indicar cirurgia, esperar até 4-6 anos*
Operar se:
Operar apenas se:
(1) Hernia sintomática
(1) Hérnias grandes (> 2 cm)
(2) Grande anel herniário
(2) Concomitante à hérnia inguinal
(3) Portadores de cirrose e ascite
(3) Não fecha espontaneamente até 4-6 anos
*Ambas têm pequeno risco de encarceramento
(4) Associada à DVP (deriv. ventrículo-peritoneal)
*Conteúdo: gordura pré-peritoneal (órgãos: incomum)

Hérnia de Richter:

Ocorre pinçamento da borda anti-mesentérica da alça intestinal

Obs.: ou seja, apenas uma parte da circunferência da alça está contida na hérnia
Mais comum na hérnia femoral !
Problema: pode ocorrer isquemia sem obstrução intestinal
Obs.: richter, descrita como hérnias com anéis rígidos (HC)

Hérnia de Littré:

Hérnia que apresenta em seu conteúdo um Divertículo de Meckel. Macete: L e M (letras “irmãs”)

EXTRAS
Na avaliação do paciente, este deve ser examinado em posição supina e ortostase
-Ortostase aumenta a pressão intra-abdominal e favorece a protrusão herniária

Tratamento Cirúrgico das Hérnias Inguinais:

(1º) Incisão na região inguinal: transversa ou oblíqua

-Paralela ao ligamento inguinal e, em média, 2-3 cm acima do mesmo

(2º) Dissecar anel inguinal externo para permitir exploração do canal inguinal
-Separar funículo espermático e os nervos ileo-hipogástrico e ilioinguinal

Técnica de BASSINI:
-Reforça parede com sutura do (m. transverso + aponeurose oblíq. interno) ao lig. inguinal

-Reparo com tensão. Atualmente, indicada se hérnia estrangulada com contaminação local Técnica

de STOPPA: (“opera de dentro pra fora”)

-Ao contrário das técnicas descritas até aqui, essa técnica é uma abordagem posterior
-Feita por videolaparoscopia ! Coloca-se tela gigante no espaço pré-peritoneal

-Tela permite tratamento simultâneo de hérnias bilaterais ! Indicação: recidiva ou bilateral

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Obs.: reparos por videolaparoscopia apresentam as mesmas taxas de recorrência das técnicas abertas …
porém, o paciente volta mais rapidamente às suas atividades e tem menos dor no PO

Canal Femoral:

Teto: Ligamento inguinal (Poupart) ! Assoalho: Ligamento pectíneo (Cooper) Parede

Medial: Ligamento lacunar (Gimbernat) ! Parede Lateral: Veia femoral Conteúdo: pelo
canal femoral passam os vasos linfáticos e ficam alguns linfonodos

Outros Tipos de Hérnia:

Por DESLIZAMENTO: parte do saco herniário é formado pelo conteúdo que o ocupa
-Nesse caso, as vísceras mais comumente envolvidas são: bexiga (1), cólon (2) De

AMYAND: hérnia que apresenta em seu conteúdo apêndice vermiforme

De GARANGEOT: hérnia Femoral que apresenta em seu conteúdo apêndice vermiforme

Macete: F e G (letras “irmãs”)
Hérnias Ventrais:

EPIGÁSTRICA: pequenos orifícios herniários por defeitos na fusão das aponeuroses musculares na linha
média, acima do umbigo. Dica: dor desproporcional ao tamanho (pequena, mas isquemia)
-Seu conteúdo geralmente é gordura pré-peritoneal. Facilmente encarceram pelo óstio fino
-DD: Hérnia epigástrica x Diástase do reto abdominal (protrusão na linha média; defeito é maior,
ou seja, ocupa toda extensão da linha xifo-umbilical; geralmente assintomáticas)

INCISIONAL: no local de incisões cirúrgicas, são de difícil correção, recidivas são frequentes
-FRs: infecção de sítio cirúrgico (principal), idade avançada, obesidade, DM, corticóides…

De SPIEGEL: entre borda lateral do m.reto do abdome e linha semilunar, abaixo linha arqueada
-Geralmente, necessita exame de imagem para diagnóstico. Sinônimo: Hérnia Semilunar Hérnias

Dorsais (ou Lombares):

(abaixo da 12ª costela) (acima da crista ilíaca)

De GRYNFELT: trígono lombar superior ! De PETIT: trígono lombar inferior
-Hérnias de Grynfelt são mais comuns. Não tendem ao encarceramento (óstio largo)
-São raras. Congênitas (bilaterais em meninas) ou adquiridas (unilaterais em idosos) HC-

UFG:

Manobra de Landivar: realiza-se oclusão do anel inguinal interno com o dedo, pede pro paciente fazer
valsalva, aumentando pressão abdominal … se aparecer hérnia, trata-se de hérnia DIRETA
Obs.: se for indireta, não aparece porque o dedo já está ocluindo o anel inguinal interno Reflexo

Celíaco: pode ocorrer em colonoscopia … é vasovagal e gera bradicardia. TTO: atropina

EXTRAS - QUESTÕES:
Extra Descompressão Endoscópica Volvo: pode ser por Colonoscopia ou Retossigmoidoscopia
Extra Volvo de Sigmóide: nos casos que colonoscopia teve sucesso, no meio tempo até a cirurgia, é
interessante passar sonda retal (retirar gases e evitar nova torção até a cirurgia eletiva). Q18 C1
Extra Intussuscepção: predomina de 3 meses até 6 anos de idade, sobretudo abaixo de 2 anos Extra Orifício de
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Fruchaud: local por onde se exteriorizam hérnias inguinais e femorais. Q33 C49 Extra Epidemiologia Hérnias:
todas predominam no sexo masculino, exceto femoral e umbilical Extra Lado das Hérnias: tanto as hérnias
inguinais quanto femorais predominam no lado direito
Extra Pré-Operatório de Hérnias Abdominais Gigantes: as grandes hérnias abdominais podem resultar na
perda do domicílio abdominal; com essa perda, a musculatura abdominal pode ficar retraída; assim, em casos
de grandes defeitos, o fechamento da parede pode trazer problemas ao paciente (ex.: sd compartimental,
insuf respiratória). No pré-op, avaliar função respiratória. Q4 C18
Extra DX e TTO Hérnia Inguinal: atualmente, o tratamento das indiretas e das diretas é quase o mesmo e,
assim, a distinção entre ambas no pré-op. não tem tanta importância prática. Q13 C31
Extra VLP em Hérnia Inguinal: Δ de Doom ou da morte contém os vasos ilíacos extern. Q36 C45 Extra
Funda para Hérnias Inguinais: sinônimo de cinta. Comentário fala sobre o seu uso. Q25 C12 Extra Técnica
de McVay: existe técnica modificada com tela, mas a tradicional é sem tela. Q8 C43 Extra Aumento Escrotal
na Criança: comentário fala sobre o DD (ex.: hérnia, hidrocele). Q22 C44 Extra Lesão Nervos na Cirurgia H.
Inguinal: gênito-femoral, ilio-inguinal, ilio-hipogástrico. Q46 C9

RESUMO DA AULA
OBSTRUÇÃO INTESTINAL → Dor + Distensão + Parada

TIPO CLÍNICA RADIOGRAFIA CAUSAS

Bridas
Cólica Distensão central
ALTA Hérnias
Vômito precoce Pregas conviventes (=
= Delgado Íleo biliar
Pouca distensão empilhamento de moedas) Intussuscepção
Dor contínua Neoplasias
BAIXA Distensão periférica
Vômito tardio Volvo de sigmóide
= Cólon Haustrações colônicas
Muita distensão Doença diverticular

CAUSA HISTÓRIA DIAGNÓSTICO TRATAMENTO

Principal causa
Clínica de obstrução Obstrução parcial: clínico
BRIDAS Cirurgia prévia
intestinal alta + Radiografia Obstrução total: cirúrgico
de abdome
Pneumobilia +
Colelitíase + Cálculo ectópico +
ÍLEO BILIAR Cirúrgico
Colecistite aguda Obstrução de delgado
(“Tríade de Rigler”)

Dor abdominal +
INVAGINAÇÃO Evento agudo Exame contrastado
Massa palpável +
INTESTINAL Crianças entre 3m-6a (ex.: enema) ou Cirúrgico
Fezes em framboesa

VOLVO DE Radiografia: Colonoscopia

Torção intestinal
SIGMÓIDE Grão de café = U invertido ou Cirurgia

→ Íleo paralítico: acomete todo intestino ! delgado + cólon

FUNCIONAL
→ Ogilvie: cólon ! neostigmina > colonoscopia ! “pseudobstrução colônica aguda”

HÉRNIAS ABDOMINAIS

Limites do canal inguinal: Anterior (aponeurose do músculo oblíquo externo) Posterior

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 (fáscia transversalis, músculo transverso + músculo oblíquo interno)

HÉRNIA ANUNCIA POR… PARTICULRIDADES CIRURGIA

Anel É a mais comum

INGUINAL
inguinal Predomina na infância → Melhor:
INDIRETA INterno LichtensTELA
Lateral aos v. epigástricos inf.

Δ de Hesselbach: → Laparotomia:
INGUINAL
V. epigást. inf. ! Borda Medial aos v. epigást. inf. Se estrangulada reduzir
DIRETA
do m. reto ! Lig. inguinal

Abaixo do FÊmea ! Direita

FEMORAL McVay
ligamento inguinal ↑Risco de estrangular

Operar se: > 2 cm, entre 4-6 anos

UMBILICAL Cicatriz umbilical
DVP, Associada à hérnia inguinal

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