RESUMO DE MAYUMI C.

HASHIGUCHI
SEMIOLOGIA DO ABDOME

Pontos de referência anatômicos do abdome:

 Rebordos costais  Espinhas ilíacas anteriores
 Ângulo de Charpy  Ligamento inguinal ou de Poupart
 Cicatriz Umbilical  Sínfise pubiana
 Cristas ilíacas

Divisão em quadrantes superiores esquerdo e direito e quadrantes inferiores esquerdo e direito – divisão da
UTI.
Divisão: epigástrio, umbilical, hipogástrica.
Na região de epigástrio, encontra-se o lobo esquerdo do fígado e a alça intestinal transversa.

SINAIS E SINTOMAS
Dor abdominal, náuseas e vômitos, distúrbios do apetite, hematêmese e melena (3P’s: pútridas, pegajosas e
preta), pirose, icterícia, diarreia e constipação, halitose (hálito urêmico, cetônico e hepático), disfagia e
odinofagia, regurgitação e eructação.
Iluminação adequada; abdome desnudo; decúbito dorsal – braços ao longo do corpo, não cruzar as
pernas, às vezes colocar travesseiro na parte de trás dos joelhos, manter travesseiro na cabeça e ombros;
posição ao lado direito do paciente; aquecer as mãos.
Semiotécnica: inspeção, palpação, percussão e ausculta.

PULSAÇÃO EPIGÁSTRICA
Paciente em decúbito dorsal: olha o abdome e vê a pulsação. Pede para o paciente encher o pulmão de ar –
diafragma desce.
 PODE SER FISIOLÓGICA: não há modificação.
 PODE SER PATOLÓGICA:
 Aneurisma de Aorta Abdominal: pulsação diminui;
 Hipertrofia Ventricular Direita: pulsação aumenta.

Ângulo de 20º – palpação profunda do fígado e pede para o paciente virar a cabeça contralateral: se
tiver REFLUXO HEPATOJUGULAR, há distensão da jugular.

EXAME FÍSICO – INSPEÇÃO

Investigação: coloração, presença de estrias, manchas hemorrágicas, distribuição de pelos, existência
de continuidade da parede (diástase dos músculos reto anteriores e hérnias), circulação venosa, lesões
elementares da pele, abaulamentos localizados.
Manobra da diástase: paciente em decúbito dorsal  pede para contrair a musculatura abdominal – elevando as
pernas estendidas ou levantando a cabeça do travesseiro, sem mexer o tórax.
Inspeção: forma e volume do abdome, cicatriz umbilical, abaulamentos ou retrações localizadas, veias
superficiais, cicatrizes da parede abdominal e movimentos.

Verifica presença de peristaltismos visíveis em região mesogástrica.

 No indivíduo magro com abdome flácido pode ser normal.
 Abdome rígido + peristaltismo visível (ondas de Kussmaul) = OBSTRUÇÃO
 Tumor fantasma de Koenig: síndrome obstrutiva abdominal.

Inspeção aliada à percussão: determinar se tumor é intra-abdominal ou retro-peritonial.

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 POSIÇÃO DE QUATRO APOIO: verificação – se conseguir percutir (tocar), é intra-abdominal, pois o
tumor desce; caso seja retro-peritonial, não há como sentir.

AUMENTO DO VOLUME: diferenciar se é intra-abdominal ou é parietal – observar posição da cicatriz

umbilical (há sua protrusão quando é intra-abdominal).

FORMA E VOLUME DO ABDOME

ABDOME ATÍPICO OU NORMAL
Simetria – abdome em “S itálico” (mulheres) ou plano (homens)

ABDOME GLOBOSO OU PROTUBERANTE

Globalmente aumentado; predomínio do diâmetro AP; abdome do bebedor de cerveja
Gravidez avançada, ascite, distensão gasosa, obesidade, pneumoperitônio, obstrução intestinal,
grandes tumores policísticos do ovário e hepatoesplenomegalia volumosa.

ABDOME EM VENTRE DE BATRÁQUIO

Predomínio do diâmetro transversal; ascite em fase de regressão – consequência da pressão exercida pelo
líquido sobre as paredes laterais do abdome. [decúbito dorsal]; abdome de sapo (quando o coloca para cima)

ABDOME PENDULAR OU PTÓTICO

Paciente em pé – vísceras pressionam a parte inferior da parede abdominal  protrusão.
Causa mais comum é flacidez do abdome no período puerperal [e pessoas emaciadas cuja parede perdeu sua
firmeza]

ABDOME EM AVENTAL
Acúmulo de tecido gorduroso na parede abdominal – pende como “um avental” sobre as coxas. É mais
evidente quando está em pé. Palpação é complicada – tem que segurar a dobra; puxa a dobra para ver se
tem assaduras por contaminação por fungos, é foco de infecção, principalmente em imunossuprimido
(geralmente necessário plástica).
Obesidade de grau elevado.

ABDOME DA GRAVIDEZ
Parece uma pêra invertida.

ABDOME ASCÍTICO
Circulações colaterais. Ascite. Tende a ir para transplante de fígado

 ABDOME ESCAVADO – escafoide ou côncavo

Parede abdominal retraída. Pessoas muito emagrecidas, portadores de doenças consuntivas (neoplasias
malignas do sistema digestivo), síndrome consumptivo.

CARACTERÍSTICAS DA PELE:
 Cicatrizes: cirúrgicas e umbilical nas hérnias; ou diástases dos retos (abaulamento próximo à junção dos
retos).
 Estrias: na gravidez, ascite, obesidade e doença de Cushing.
 Manchas: Halsted ou Cullen (periumbilical) e mancha de Gray-Tunner (flancos).
 Pelos:
 Distribuição de pelos (triângulo nas mulheres, losango nos homens);
 Hipertricose constitucional ou nas síndromes de virilização;
 Distribuição feminina nos hepatopatas e no hipogonadismo.
 Circulação colateral venosa superficial – falam a favor de Síndrome de hipertensão portal
 Tipo porta  Tipo cava superior
 Tipo cava inferior  Tipo porto-cava
CIRCULAÇÃO COLATERAL: olha para região periumbilical, se há várias veias saindo em várias
direções – é porta; o resto é cava.

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Se tiver dúvida: deixa o paciente em decúbito dorsal, levemente inclinado, a uns 20º – verificar o refluxo
hepatojugular.
CICATRIZ UMBILICAL
Normal: plana ou levemente retraída.
Na gravidez pode ter aplanamento ou protrusão
 Protrusão da cicatriz – indica hérnia ou acúmulo de líquido.
 Onfalites: infecções do umbigo (crianças) – com ou sem secreção serosa ou seropurulenta.
 SINAL DE CULLEN: equimose periumbilical – resultante de hemoperitônio.

ABAULAMENTOS OU RETRAÇÕES LOCALIZADAS

Forma regular e simétrica com leve proeminência na parte média e inferior.
 Abaulamentos ou retrações o tornam irregular e assimétrico.
 Dados pela palpação: localização, forma, tamanho, mobilidade e pulsatilidade.
Causas: hepatomegalia, esplenomegalia, útero grávido, tumores do ovário/útero, retenção urinária, tumores
renais/pancreáticos, linfomas e megacólon chagásico (fecaloma volumoso).

VEIAS SUPERFICIAIS
O padrão venoso é pouco perceptível – quando tornam-se visíveis, pode ser circulação colateral.

CICATRIZES DA PAREDE ABDOMINAL

Localização, extensão e forma podem oferecer informações acerca de cirurgias anteriores:
 Flanco direito – colecistectomia
 Flanco esquerdo – colectomia
 Fossa ilíaca direita – apendicectomia, herniorrafia
 Fossa ilíaca esquerda – herniorrafia
 Hipogástrio – histerectomia
 Linha média – laparotomia
 Região lombar – nefrectomia
 Linha vertebral – laminectomia

MOVIMENTOS
 MOVIMENTOS RESPIRATÓRIOS
Homem – Respiração toracoabdominal: há movimentos no andar superior do abdome – movimentos somem
nos processos inflamatórios do peritônio + rigidez da parede.
Afecções dolorosas do andar superior: respiração passa a ser torácica.

 PULSAÇÕES
Observadas e palpadas em magros – geralmente pulsações da aorta abdominal.
 Hipertrofia do ventrículo direito: pulsações na região epigástrica;
 Aneurismas da aorta abdominal: pulsações na área de dilatação.

 MOVIMENTOS PERISTÁLTICOS VISÍVEIS ou Ondas Peristálticas

Podem estar visíveis em pessoas magras (sem anormalidades).
Ocorrem normalmente ou com manobras (piparotes na área suspeita – simples);
Visíveis: indicam obstrução em algum segmento do tubo digestivo; analisar localização e direção das ondas.
 Obstrução pilórica – ondas no epigástrio que se dirigem de cima para baixo e da esquerda para direita.
 Obstrução de intestino delgado – ondas na região umbilical e sem direção constante (pode ter mais de 1 onda ao
mesmo tempo).
 Obstrução de intestino grosso – no cólon transverso (ângulo esplênico) e vão da direita para esquerda.

PALPAÇÃO
 Usar a palma das mãos
 Antebraço em plano horizontal; movimentar as articulações dos dedos e punhos.
 Aproveitar a expiração para aprofundar a palpação
 Avaliar o estado da parede abdominal

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 Sensibilidade abdominal: dor – iniciar a palpação sempre pelo lado oposto à dor
 Reconhecer condições anatômicas das vísceras e detectar alterações
 4 etapas: palpação superficial; profunda; do fígado; do baço e de outros órgãos [e manobras]

PALPAÇÃO SUPERFICIAL
Investiga: sensibilidade, resistência e espessura da parede,
continuidade (hérnias e diástases) e tensão da parede,
abaulamentos, pulsações, reflexo cutâneo-abdominal e sinal do
Piparote.

 Sensibilidade
 Pontos dolorosos

Sinal do Piparote: com uma das mãos o examinador golpeia o

abdome por piparote enquanto a outra mão espalmada na região
contralateral procura captar as ondas contra a parede abdominal.

PALPAÇÃO PROFUNDA
Observar a forma, volume, consistência, sensibilidade, mobilidade e pulsatilidade. Lembrar de delimitação de
órgão.

PALPAÇÃO DO ESTÔMAGO: no triângulo de Labbé

PALPAÇÃO DO DUODENO E INTESTINO DELGADO: São difíceis de palpar e sua palpação não tem valor.

PALPAÇÃO DO CECO E APÊNDICE: sinal de Blumberg

SINAL DE BLUMBERG ou sinal da descompressão dolorosa: indicando irritação peritoneal quando

presente; pesquisa-se fazendo pressão sobre o ponto de MacBurney – linha que vai do umbigo a
espinha ilíaca anterossuperior D – encontrado nas apendicites e anexites.
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Linha imaginária divide por 3 – o primeiro /3 é o ponto de MacBurney (da crista ilíaca até o
umbigo).
Dor à descompressão súbita do ponto de MacBurney; confirma-se nos pontos Morris, Clado e Lunz.

SINAL DE ROVSING: mobilizando os gases em sentido contrário até o ceco para provocar dor.
Colón ascendente, cólon transverso, cólon descendente e palpação do sigmoide que é o mais
facilmente palpável onde podemos encontrar tumores e fezes moldadas.
MANOBRA DE GALAMBOS: deprimir a parede abdominal com uma das mãos enquanto a outra palpa
o lado oposto.

PALPAÇÃO DO FÍGADO
SIMPLES E BIMANUAL – só se diferencia pela presença ou não da mão esquerda na região costo-
lombar fazendo pressão e obrigando o fígado a descer um pouco, mão paralela ao rebordo costal direito,
pede-se para o paciente respirar profundamente de preferência com a boca aberta.

Primeira manobra especial do fígado é a HEPATIMETRIA.

PALPAÇÃO EM GARRA OU MATHIEU: une-se as 2 mãos pelas bordas dos indicadores e os dedos
ligeiramente flexionados, em garra. Inicia-se a palpação na fossa ilíaca indo em direção ao rebordo costal
direito, enquanto o paciente respira mais ou menos profundamente, até sentir a borda do fígado.
Posição do examinador é mais para trás.

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MANOBRA DO RECHAÇO EM CASO DE ASCITE: imprimem-se leves golpes com os dedos na

parede anterior do abdome, abaixo do rebordo costal direito e obtém a sensação do choque de retorno.

Com a palma da mão comprime a parede abdominal, existe rechaço quando imediatamente após a impulsão
percebe-se um choque na mão que provocou o impulso.

 Indica a presença de órgão ou tumor sólido flutuando no meio líquido representado por ascite.
 Própria para palpação de abdome globoso devido ascite de grande volume.

PALPAÇÃO DA VESÍCULA BILIAR

Normalmente não é palpável; A regra de Courvoisier-Terrier: se palpável nas icterícias obstrutivas, a hipótese
é câncer de cabeça de pâncreas.

Palpação do ponto cístico: intersecção do músculo reto abdominal com o rebordo costal direita, onde
se procurar o sinal de Murphy (dor – indica colecistite aguda; o cirurgião decide se irá operar).
SINAL DE MURPHY: mão esquerda sobre a margem costal direita de maneira que o polegar fique no
ponto cístico ou vesicular. Pede-se ao paciente fazer inspiração profunda, se houver DOR o paciente
interromperá o movimento abruptamente.

PALPAÇÃO DO BAÇO
Método bimanual – mão esquerda espalmada sobre a região costo-lombar esquerda, fazendo pressão de fora
para dentro, mão direita (homóloga) colocada paralelamente ao rebordo costal esquerda.
 Mão esquerda: heteróloga. Recomendação é massagear, mas como somos meros mortais novatos,
faremos “tocando piano”.

POSIÇÃO DIAGONAL DE SCHUSTER: paciente numa posição intermediária entre o decúbito dorsal e
lateral direito, a pelve fica em completo decúbito lateral direito, a perna direita mantém-se estendida e a perna
esquerda flexionada sobre a pelve, braço adiante do tórax (pode colocar o braço em cima da cabeça).
 Manobra de Mathieu combinada com posição diagonal de Schuster: perna de baixo flexionada
(para trás); faz a palpação do umbigo em direção à linha axilar anterior.

Se percutir por toda a linha axilar média, será som claro pulmonar – quando chegar no 7º EIC será timpânico.
Quando mudar de timpânico para maciço, é indicativo de ESPLENOMEGALIA – tem de ser no espaço entre a
linha axilar média e linha axilar anterior.
 Porém pode ser derrame ou condensação – para diferenciar, faz o frêmito.

MANOBRAS APENDICULARES
1. Blumberg
2. Rovsing: dor aonde estiver inflamado
3. Toque retal: quando tem apendicite ao toque tem dor intensa, súbita, horrível.

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MAIORES BAÇOS
1. Leishmaniose Calazar
2. Leucemia
3. Linfoma

PERCUSSÃO
No abdome o som predominante é o TIMPÂNICO, próprio de vísceras ocas.
 Percussão em todas as regiões: no sentido anti-horário.
 Realizar em até 3 repetições.

 Som maciço em vísceras sólidas ou ocas com líquidos e fezes e na cobertura acentuada de parede.
 Timpanismo no abdome superior em paciente com pancreatite é sinal de Gobier.
 Hipertimpanismo: nas distensões e pneumoperitôneo.

SINAL DE JOBERT: a presença de timpanismo na região da linha hemiclavicular direita onde

normalmente se encontra macicez hepática, caracteriza pneumoperitôneo.

Espaço de Traube: localizado a 5cm lateral á linha hemiclavicular esquerda.

Traube livre – timpânico; ocupado – maciço; ou obscuro – não sabe identificar.

Som fisiológico é claro pulmonar até 4º EI; do 5º ao 6º é submaciço; a partir do 7º é maciço.

AUSCULTA
É incomum.
Ambiente tranquilo; permanência por 2 minutos em cada quadrante.
 Ruídos Hidroaéreos: 1 ruído para cada 2 ou 3 incursões respiratórias.
 Sopros: aorta abdominal, ilíacas e renais.
Porém em pancreatite pode haver discinesia (alteração do ritmo) – ruído adnâmico ou paralítico.
O paciente pode falar que está sem soltar pum, aí deve investigar.
 Somatória da ausculta de todos os quadrantes: deve dar cerca de 12 barulhinhos.
 Meteorismo: barulho em excesso (várias vezes).

O exame começa na boca e termina no ânus.

ÂNUS:
 Prolapso retal – principalmente em criancinhas
 Hemorroidas externas – causam sangramento
 Hemorroidas internas prolapsadas – quando confirmada a anemia ferropriva, conversar com o
paciente para não mentir caso tenha hemorroidas internas
 Fissuras – causa dor à defecação
 Plicomas – hemorroidas já resolvidas
 Ulceras perianais – em pacientes imunossuprimidos, que ficam se re-contaminando com cocô e
Escherecia coli; indicar que não evacue e se limpe com papel higiênico (tem que se lavar) e usar
toalhinha também.
 Irritação da pele – pruridos anais.
RIM

TROUSSEAU: paciente em decúbito dorsal – examinador com a mão heterônima no ângulo costovertebral,
comprimindo de baixo para cima e aproximando o rim da parede anterior. Sentir o polo inferior e a face
anterior com a mão homônima na inspiração.

ISRAEL: paciente em decúbito lateral oposto ao rim que será palpado – examinador com a mão heterônima
espalmada comprimindo o ângulo costovertebral, com a mão homônima sentir o polo do rim que desce na
inspiração (face anterior).

1. Sinal de Giordano: percussão com a borda ulnar da mão direita.

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2. Punho percussão de Murphy ≠ sinal de Murphy.

Mão esquerda espalmada na parte alta/média/baixa da região lombar e percute com a mão direita fechada
(em cima da esquerda).

PÂNCREAS
Propedêutica limitadíssima

1. Sinal de Grey-Turner: periumbilical; necrohemorrágica.

2. Sinal de Cullen: lateral – flanco

VESÍCULA BILIAR
Não é palpável fisiologicamente.
Palpável quando há grande aumento de volume;

1. Sinal de Murphy: palpação da vesícula biliar quando inflamada.

 Interrupção da respiração – coloca a mão e manda o paciente respirar: se houver inflamação, doerá.
 À dor, é positivo.

ASCITE
A maioria das ascites é por disfunção hepática – cirrose.
Pode ser por câncer, insuficiência cardíaca, pancreatite, tuberculose, entre outros.

Pode estar relacionada à pancreatite crônica – enzimas amilase, pancrease, etc. Quando o indivíduo
ingere proteína, o desdobramento para se tornar aminoácido estará prejudicado, ou seja, não há
desdobramento proteico. Desta forma, diminui a pressão oncótica, havendo EXTRAVASAMENTO para a
cavidade abdominal.

1. INSPEÇÃO
2. PERCUSSÃO
 Menor que 300 – ou toque retal (abaulamento fundo de saco de Douglas) ou ultrassom.
 Até 1 litro: teste da macicez móvel (média)
 De 1 a 3 litros: semicírculo de Skoda (moderada)
 Acima de 3 litros: teste da onda líquida (Piparote – Peteleco)
3. PALPAÇÃO PELO RECHAÇO

Delimitação dos órgãos internos nas ascites de grande volume.

Paciente em decúbito dorsal – fazer várias percussões, porém sem tirar o dedo da pele.

Os órgãos ficam flutuantes – quando você chegar ao rebordo costal, ao fazer a palpação, pode tocar o fígado.