UC13-SP2

→ Definir estímulos da dor abdominal aguda

Diferentemente da dor cutânea, a dor visceral é provocada por distensão, por inflamação ou isquemia, que
estimulam os neurônios dos receptores, ou por envolvimento direto dos nervos sensoriais (p.ex., infiltração
neoplásica). A dor visceral é mais frequentemente percebida na linha média, por causa do suprimento
sensorial bilateral para a medula espinhal. Já a dor parietal gera sensação mais localizada, aguda e nítida. A
irritação direta do peritônio parietal somaticamente inervado (principalmente as partes superior e anterior)
por pus, bile, urina ou secreção gastrintestinal leva à dor localizada. A dor abdominal pode ser referida ou se
deslocar para sítios diferentes dos órgãos primariamente afetados, indicando sensações cutâneas,
percebidas em um local diferente daquele do estímulo primário. A localização da dor serve apenas como
uma orientação para o diagnóstico. As descrições típicas ocorrem em dois terços dos casos. Os pacientes
com abdômen agudo geralmente estão apreensivos e amedrontados quando se apresentam ao médico.

→ Dor abdominal Aguda: diagnóstico diferencial

→ Abordagem do paciente com dor no abdome

- Anamnese

 Idade
 Tempo de evolução e modo de instalação da dor
 Características da dor
 Duração dos sintomas
 Localização e irradiação da dor
 Sintomas associados e sua relação com a dor
 Náusea, vômitos e anorexia
 Diarreia, constipação ou outras alterações no ritmo intestinal
 História menstrual
 - Exame físico

1- INSPEÇÃO GERAL DO ABDOME:

 Pele: cicatrizes (formato e localização)/ estrias/ veias dilatadas / circulação colateral/erupções,
lesões e fístulas
 Cicatriz umbilical / hérnias: hérnias (umbilical, incisional)/ diatase de reto abdominal
 Contorno do abdome Plano/ Escavado/ em avental/ globoso/ batráquio
 Simetria do abdome
 Visceromegalias?
 Massas abdominais (pulsáteis?)
 Peristalse visível?
 Pulsação de aorta visível?

2-AUSCULTA Auscultar o abdome antes da percussão e palpação (manobras podem alterar ruídos intestinais)
 1. Ruídos intestinais (peristalse)- ouvir por pelo menos 2-5 minutos/ Borborigmos
(borbulhamentos) - “ roncar do estômago ” com líquido
 2. Sopros vasculares (focos na aorta/ a. renais/ a. ilíacas/ a. femorais)
Oclusão vascular- arterioesclerose ( sistólicos-diastólicos/ epigástrica e lateral ao reto
abdominal)
Estenose de A. renal
Zumbido venoso
S. De Cruveilhier-Baumgarten (circulação colateral + sopro + frêmito periumbilical)
 3. Atrito inflamação de superfície peritoneal de órgão (tumor hepático, pós-biópsia hepática,
infarto esplênico)

3-PERCUSSÃO
1-DELIMITAÇÃO DA MACICEZ HEPÁTICA
 Percutir de cima para baixo na LHCD / Borda sup = som submaciço (~ 5o EIE) e Borda inf
=palpação ou percussão
 Hepatimetria normal < 12 cm (lobo direito)
superestimada: macicez em base pulmonar direita
subestimada: presença de gás no cólon (timpanismo QSD)

 OBS: Sinal da arranhadura hepática (ausculta) hepatimetria auscultando diferença de sons com
estetoscópio e tampa de uma caneta no HCD

2-EXAME DO BAÇO
 Espaço de Traube: Superior- 6° EICE/ Inferior - rebordo costal/ Lateral - linha axilar anterior/
Medial - apêndice xifóide
 N= timpânico (Macicez sugere esplenomegalia)

3- PESQUISA DE ASCITE
 1-macicez móvel de decúbito
 2-sinal do piparote (com ou sem anteparo)
 3-círculos de skoda (concavidade para cima/ timpânico no centro e maciço ao redor)

4-PALPAÇÃO
Estruturas procuradas na palpação
Fígado/ Baço/ Sigmóide/ Bexiga distendida/ Útero gravídico/ Rim D (pólo inferior)/Aorta/ Promontório sacral
1-PALPAÇÃO DO FÍGADO (iniciar palpação da FID)
Manobra bimanual (Chauffard) ou Manobra em garra (Mathieu)
Características do fígado a serem descritas: Tamanho (hepatimetria)/ Borda (fina, romba, cortante)/ Superfície
(lisa x
irregular) / Consistência (mole x endurecida)/ Sensibilidade (doloroso?)
 2-PALPAÇÃO DO BAÇO
Em decúbito dorsal na inspiração (manobra bimanual)
Posição de Shuster (decúbito lateral D com MIE flexionado): manobra bimanual ou em garra (Mathieu-
Cardarelli)

3-MASSAS ABDOMINAIS
• Localização
• Tamanho e formato
• Consistência
• Superfície
• Sensibilidade
• Mobilidade
• Pulsação (massa vascular ou massa sólida sobre estrutura vascular)

4-EXAME DA VESÍCULA BILIAR (Normalmente não é acessível à palpação)

Ponto cístico (ângulo entre o RCD e a borda externa do reto abdominal)- comprimir c/ polegar e pedir p/
inspirar profundam/
Sinal de Murphy dor a inspiração na compressão do ponto cístico (colecistite)
Sinal de Courvoisier-Terrier: vesícula palpável distendida indolor (TU pâncreas/v. biliares)

5-PALPAÇÃO DA AORTA (Normalmente não é acessível à palpação)

Palpação na região superior do abdome (pinçar com as duas mãos)
Pulsações
Largura da Aorta (N= 2,5 cm de largura)
Procurar aneurismas (massa pulsátil e indolor)

6-SISTEMA URINÁRIO (rim D pode ser pálpável- mais abaixo que rim E)
Método de Guyon (bimanual em decúbito dorsal)
Método de Israel (bimanual em DLE)
método de Goelet (em pé com joelho D apoiado em uma cadeira em 90o)
OBS: Percussão da loja renal (punho percussão lombar- PPL)
Sinal do Giordano positivo (ou PPL positivo) sugere pielonefrite (dor intensa na percussão)
PÂNCREAS
Propedêudica limitada (órgão retroperitoneal)
Alguns sinais na pancreatite aguda/ pode-se palpar quando aumentado em casos de câncer de pâncreas

MANOBRAS E SINAIS ESPECIAIS

Murphy dor no ponto cístico na insp (colecistite)
Blumberg (descompressão dolorosa (Blumberg) – irritação peritoneal
Rovsing descompressão dolorosa referida. Comprime QIE e sente dor em QID (apendicite)
Giordano punho percussão lombar positiva (Pielonefrite)

→ ANATOMIA DO APENDICE

O apêndice vermiforme é um estreito tubo vermiforme que se origina a partir da parede cecal posteromedial,
aproximadamente 2 cm abaixo do final do íleo. Ele pode ocupar uma de várias posições. As posições mais comuns vistas
na prática clínica são a retrocecal ou a retrocólica (atrás do ceco ou atrás da porção inferior do colo ascendente,
respectivamente), a pélvica ou a descendente (quando o apêndice fica pendurado por sobre a borda pélvica, em íntima
relação com a tuba uterina e com o ovário direitos em mulheres). Outras posições, incluindo a subcecal (abaixo do
ceco), e pré-ileal ou pós-ileal (anterior ou posterior ao íleo terminal, respectivamente), são ocasionalmente vistas,
especialmente quando há um longo mesentério apendicular, o qual permite uma mobilidade maior. As três tênias do
colo ascendente e no ceco convergem na base do apêndice e se fundem em sua musculatura longitudinal. A tênia cecal
anterior é geralmente distinta e pode ser acompanhada até o apêndice, o que oferece um guia para sua localização
durante uma cirurgia. O apêndice varia de 2-20 cm de comprimento: ele é frequente e relativamente mais longo em
crianças e pode atrofiar-se e encurtar após a metade da vida adulta. Ele está conectado a um curto mesoapêndice até
a parte inferior do mesentério ileal. Esta prega é geralmente triangular, estendendo-se quase até a ponta do apêndice,
ao longo de toda a víscera. O lúmen do apêndice é pequeno e se abre no ceco através de um óstio disposto abaixo e
ligeiramente posterior à abertura ileocecal. O óstio é às vezes guardado por uma prega reta da mucosa, a qual forma
uma “valva” assimétrica que dá ao óstio do apêndice vermiforme a aparência de um “arco teso”. Esta prega tende a se
dispor paralelamente à parede medial do ceco e da papila ileal, e uma “seta” imaginária colocada no arco normalmente
aponta na direção da papila ileal; este é um sinal útil durante exames colonoscópicos. O lúmen pode estar amplamente
patente no início da infância, mas, em geral, está parcial ou totalmente obliterado nas futuras décadas de vida.

→ APENDICITE AGUDA

PATOGÊNESE DA APENDICITE E PERFURAÇÃO DO APÊNDICE

As principais causas de inflamação do apêndice são: fecalitos, resíduos alimentares incompletamente digeridos,
hiperplasia linfoide, fibrose intraluminal, tumores, bactérias, vírus e doença inflamatória intestinal.

Embora não esteja provado, a obstrução do lúmen do apêndice é considerada uma etapa importante no
desenvolvimento da Apendicite. Em alguns casos, a obstrução leva ao supercrescimento bacteriano e distensão
luminal, com um aumento na pressão intraluminal que pode inibir o fluxo de linfa e sangue em alguns casos. Assim,
pode ocorrer trombose vascular e necrose isquêmica com perfuração do apêndice distal. Qualquer perfuração que
ocorra próximo da base do apêndice deve levantar a suspeita de outro processo patológico. A maioria dos pacientes
que apresentarão perfuração o fazem antes de serem avaliados por cirurgiões.

Quando ocorre perfuração, o vazamento resultante pode ser contido pelo omento ou outro tecido adjacente,
formando um abscesso. A perfuração livre geralmente causa peritonite grave. Esses pacientes também podem
desenvolver trombose supurativa infecciosa da veia porta e suas tributárias junto com abscessos intra-hepáticos. O
prognóstico dos pacientes que desenvolvem essa temida complicação é muito ruim.

MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS

FREQUÊNCIA RELATIVA DOS SINTOMAS DE APRESENTAÇÃO COMUNS

Sintomas Frequência
Dor abdominal > 95%
Anorexia > 70%
Constipação 4-16%
Diarreia 4-16%
 Febre 10-20%
Migração da dor para o quadrante inferior direito 50-60%
Náuseas > 65%
Vômitos 50-75%

ALGUMAS CONDIÇÕES QUE SIMULAM APENDICITE

Doença de Crohn Diverticulite de Meckel
Colecistite ou outra doença da vesícula biliar Mittelschmerz
Diverticulite Adenite mesentérica
Gravidez ectópica Torção de omento
Endometriose Pancreatite
Gastrenterite ou colite Pneumonia de lobo inferior
Ulceração gástrica ou duodenal Doença inflamatória pélvica
Hepatite Cisto ovariano roto ou outra doença cística dos ovários
Doença renal, incluindo nefrolitíase Obstrução de intestino delgado
Abscesso hepático Infecção do trato urinário

A localização anatômica do apêndice, a qual é variável, influencia diretamente a maneira como o paciente busca
cuidados. O local onde o apêndice pode ser “encontrado” varia conforme diferenças locais na forma como o corpo e
a ponta do apêndice se encontram em relação à sua ligação ao ceco (Figs. 356.1 e 356.2), e conforme a real
localização do apêndice na cavidade peritoneal – por exemplo, de sua localização típica no quadrante inferior direito
até a pelve, flanco direito, quadrante superior direito (como pode ser observado durante a gestação) ou mesmo no
lado esquerdo do abdome em pacientes com má rotação ou com cólon severamente redundante.

FIGURA 356.1 Variações anatômicas regionais do apêndice.

FIGURA 356.2 Localizações do apêndice e do ceco.

Como o diagnóstico diferencial de Apendicite é muito extenso, a decisão sobre se o paciente tem Apendicite pode
ser difícil (Quadro 356.2). Uma anamnese adequada exige a detecção de sintomas que possam sugerir diagnósticos
alternativos. Os pacientes com Apendicite podem não ter nenhum desconforto abdominal no início da doença. Além
disso, muitos pacientes não apresentam a história e os achados físicos classicamente descritos.

Qual é a história clássica? Queixas inespecíficas ocorrem inicialmente. Os pacientes observam alterações no hábito
intestinal ou mal-estar e dor abdominal vaga, talvez intermitente ou em cólicas no epigástrio ou região
periumbilical. A dor subsequentemente migra para o quadrante inferior direito em 12 a 24 horas, onde fica mais
aguda e pode ser bem localizada como inflamação transmural quando o apêndice irrita o peritônio parietal. A
irritação do peritônio parietal pode estar associada com rigidez muscular local. Os pacientes com Apendicite irão
mais frequentemente observar que a náusea, quando presente, ocorre depois de surgir a dor abdominal, o que pode
ajudar a diferenciar dos casos de gastrenterite, por exemplo, quando a náusea ocorre primeiro. Os vômitos, quando
presentes, também ocorrem após o início da dor e costumam ser leves e escassos. Assim, o momento do início dos
sintomas e as características da dor do paciente e de qualquer achado associado devem ser rigorosamente
avaliados. A anorexia é tão comum que o diagnóstico deve ser questionado na sua ausência.

Chegar a um diagnóstico correto é ainda mais difícil quando o apêndice não está localizado no quadrante inferior
direito, em mulheres em idade fértil e nos pacientes muito jovens ou idosos. Como o diagnóstico diferencial
de Apendicite é tão amplo, a principal questão a ser respondida prontamente é se o paciente tem Apendicite ou
alguma outra condição que necessite de intervenção cirúrgica imediata. Uma grande preocupação é que a
possibilidade de atraso no diagnóstico é maior se o apêndice não estiver na posição habitual. O toque retal deve ser
realizado em todos os pacientes. Um apêndice inflamado localizado atrás do ceco ou abaixo da borda pélvica pode
gerar muito pouca dor na parede abdominal anterior.

Os pacientes com Apendicite pélvica têm mais chance de apresentar disúria, frequência urinária, diarreia ou
tenesmo. Eles podem apresentar somente dor na região suprapúbica à palpação ou no exame retal ou pélvico. Um
exame pélvico em mulheres é mandatório para descartar condições que afetem órgãos uroginecológicos e possam
causar dor abdominal simulando Apendicite, como doença inflamatória pélvica, gestação ectópica e torção de
ovário. A frequência relativa de alguns sinais de apresentação é mostrada no Quadro 356.3.

FREQUÊNCIA RELATIVA DE ALGUNS SINAIS DE APRESENTAÇÃO

Sinais Frequência (%)
Dor abdominal > 95%
Dor em quadrante inferior direito > 90%
Dor à descompressão 30-70%
Dor retal 30-40%
Dor à mobilização cervical 30%
Rigidez ~10%
Sinal do psoas 3-5%
Sinal do obturador 5-10%
Sinal de Rovsing 5%
Massa palpável < 5%

Os pacientes com Apendicite simples costumam parecer apenas levemente enfermos, com pulso e temperatura
apenas um pouco acima do normal. O profissional deve estar atento para outras doenças além de Apendicite ou
para a presença de complicações, como perfuração, flegmão ou formação de abscesso se a temperatura for >38,3°C
e se houver calafrios.

Os pacientes com Apendicite serão encontrados deitados imóveis a fim de evitar a irritação peritoneal causada pelo
movimento, e alguns relatarão desconforto causado por um solavanco do carro no caminho até o hospital ou
consultório, por tosse, espirros ou outras ações que repitam a manobra de Valsalva. Todo o abdome deve ser
examinado sistematicamente, começando pela área em que o paciente não refere desconforto, quando possível.
Classicamente, a dor máxima é identificada no quadrante inferior direito no ponto de McBurney ou perto dele,
que se localiza a cerca de um terço do caminho ao longo de uma linha que se origina na espinha ilíaca anterior e vai
até o umbigo. Uma pressão suave no quadrante inferior esquerdo pode desencadear dor no quadrante inferior
direito se o apêndice estiver localizado ali. Esse é o sinal de Rovsing. A evidência de irritação parietal é mais bem
desencadeada por percussão abdominal delicada, balançando a maca ou leito do paciente ou batendo levemente os
pés.

SINAIS CLÁSSICOS DE APENDICITE EM PACIENTES COM DOR ABDOMINAL

Manobra Achados
Sinal de Rovsing A palpação do quadrante inferior esquerdo causa dor no quadrante inferior direito
Sinal do obturador A rotação interna do quadril causa dor, sugerindo a possibilidade de um apêndice
inflamado localizado na pelve
Sinal do iliopsoas A extensão do quadril direito causa dor ao longo do dorso posterolateral e quadril,
sugerindo Apendiciteretrocecal

A apresentação e padrões de dor atípicos são comuns, sobretudo em pacientes muito idosos ou muito jovens. O
diagnóstico de Apendicite em crianças pode ser especialmente difícil, pois elas tendem a responder de forma muito
dramática à estimulação, e a obtenção de uma história acurada pode ser difícil. Além disso, é importante lembrar
que o omento menor encontrado nas crianças tem menos chance de bloquear uma perfuração de apêndice. A
observação da criança em um ambiente tranquilo pode ser útil.

Os sinais e sintomas de Apendicite podem ser sutis em idosos, que podem não reagir tão vigorosamente
à Apendicite quanto pacientes mais jovens. A dor, quando observada, pode ser mínima e se originar no quadrante
inferior direito ou, caso contrário, onde se localizar o apêndice. Ela pode não ocorrer ou ser intermitente, ou pode
haver apenas desconforto significativo com a palpação profunda. Náuseas, anorexia e vômitos podem ser queixas
proeminentes. Raros casos podem apresentar sinais e sintomas de obstrução intestinal distal secundária à
inflamação do apêndice e formação de flegmão ou abscesso.

EXAMES LABORATORIAIS

Leucocitose com desvio a esquerda

Parcial de urina para excluir condições geniturinárias
Mulheres em idade fértil pode ser feito cultura cervical, para descartar DIP.

EXAMES DE IMAGEM

Rx de abdomem, para avaliar presença de fecalito, obstrução, perfuração ou urolitiase

USG de Apendicite incluem espessamento de parede, aumento no diâmetro do apêndice e presença de líquido livre.

Os achados sugestivos na TC incluem dilatação >6 mm com espessamento de parede, um lúmen que não se enche
de conteúdo de contraste entérico e espessamento de gordura ou ar ao redor do apêndice, sugerindo inflamação.

→ NEFROLITÍASE
A nefrolitíase, ou doença calculosa renal, é uma condição comum, dolorosa e de alto custo.

→ CONDIÇÕES CLÍNICAS ASSOCIADAS

A nefrolitíase é um distúrbio sistêmico. Várias condições predispõem à formação de cálculos, incluindo má absorção
gastrintestinal (p. ex., doença de Crohn, cirurgia de derivação gástrica), hiperparatireoidismo primário, obesidade,
diabetes melito tipo II e acidose tubular renal distal. Diversas outras condições clínicas têm mais tendência a estar
presentes em indivíduos com história de nefrolitíase, incluindo hipertensão arterial, gota, colelitíase, diminuição da
densidade mineral óssea e doença renal crônica.
Os indivíduos com rim esponja medular (REM), uma condição designada por uma descrição anatômica,
costumam apresentar anormalidades metabólicas, como níveis mais elevados de cálcio urinário e níveis mais baixos
de citrato urinário, e têm mais tendência a formar cálculos de fosfato de cálcio. Hoje, utiliza-se raramente a urografia
intravenosa, de modo que o diagnóstico de REM tornou-se menos frequente. Felizmente, o diagnóstico de REM não
modifica a avaliação nem as recomendações de tratamento; portanto, não é essencial na investigação do diagnóstico
de nefrolitíase.

→ PATOGÊNESE
Na análise dos processos envolvidos na formação de cristais, é conveniente considerar a urina como uma solução
complexa. Um conceito clinicamente útil é a supersaturação (o ponto a partir do qual a concentração do produto
ultrapassa a sua solubilidade). Entretanto, embora a urina na maioria dos indivíduos esteja supersaturada com um ou
mais tipos de cristais, a presença de inibidores da cristalização impede a formação contínua de cálculos na maior
parte da população. O inibidor de cálculos que contém cálcio mais importante clinicamente é o citrato urinário.
Embora a supersaturação seja um valor calculado (e não um valor diretamente medido) e não tenha a capacidade de
prever de maneira acurada a formação de cálculos, trata-se de um guia útil, uma vez que integra os múltiplos fatores
medidos em uma coleta de urina de 24 horas.
Estudos recentes modificaram o paradigma relacionado com o local de início da formação de cálculos. As biópsias
renais de indivíduos que formam cálculos revelaram a presença de fosfato de cálcio no interstício renal. Foi formulada
a hipótese de que esse fosfato de cálcio estende-se até a papila e provoca erosão do epitélio papilar, onde fornece um
local para o depósito de cristais de oxalato de cálcio e de fosfato de cálcio. A maioria dos cálculos de oxalato de cálcio
cresce sobre o fosfato de cálcio na extremidade da papila renal (placa de Randall). Por conseguinte, o processo de
formação de cálculos pode começar vários anos antes da identificação de um cálculo clinicamente detectável. Os
processos envolvidos na deposição intersticial estão sendo ativamente pesquisados.
→ FATORES DE RISCO
Os fatores de risco para a nefrolitíase podem ser classificados em dietéticos, não dietéticos e urinários. Esses fatores
de risco variam de acordo com o tipo de cálculo e as características clínicas.

FATORES DE RISCO DIETÉTICOS:. Os fatores dietéticos que estão associados a um risco aumentado de nefrolitíase
incluem proteína animal, oxalato, sódio, sacarose e frutose. Os fatores dietéticos associados a redução do risco
incluem cálcio, potássio e fitato.

CÁLCIO: O papel do cálcio dietético merece atenção especial. Embora no passado houvesse a suspeita de que o cálcio
dietético pudesse aumentar o risco de doença calculosa, vários estudos observacionais prospectivos e um ensaio
clínico controlado randomizado demonstraram que um maior aporte nutricional de cálcio está relacionado com
um menor risco de formação de cálculos. A redução do risco associada a um maior aporte de cálcio pode ser devida
a uma diminuição da absorção intestinal de oxalato dietético, resultando em nível urinário mais baixo de oxalato.
Uma baixa ingestão de cálcio está contraindicada, visto que aumenta o risco de formação de cálculos e pode contribuir
para uma menor densidade óssea nos indivíduos que formam cálculos.
Apesar de sua biodisponibilidade semelhante, o cálcio suplementar pode aumentar o risco de formação de
cálculos.

OXALATO: O oxalato urinário origina-se da produção endógena e da absorção do oxalato dietético. Em razão de sua
biodisponibilidade baixa e muitas vezes variável, grande parte do oxalato nos alimentos pode não ser prontamente
absorvida. Todavia, a absorção pode ser maior nos indivíduos que formam cálculos.

OUTROS NUTRIENTES Vários outros nutrientes foram estudados e implicados na formação de cálculos. Uma ingestão
mais elevada de proteína animal pode levar à excreção aumentada de cálcio e ácido úrico, bem como a uma
diminuição na excreção urinária de citrato, que aumentam o risco de formação de cálculos. Uma ingestão maior de
sódio e de sacarose aumenta a excreção de cálcio, independentemente de seu aporte. Uma ingestão mais alta de
potássio diminui a excreção de cálcio, e muitos alimentos ricos em potássio aumentam a excreção urinária de citrato,
em razão de seu conteúdo alcalino. Outros fatores dietéticos que foram associados de modo inconsistente a um menor
risco de formação de cálculos incluem magnésio e fitato.
Os suplementos de vitamina C estão associados a um risco aumentado de formação de cálculos de oxalato de
cálcio, possivelmente devido aos níveis elevados de oxalato na urina.

LÍQUIDOS E BEBIDAS O risco de formação de cálculos aumenta à medida que o volume de urina diminui. Quando o
débito urinário é inferior a 1 L/dia, o risco de formação de cálculos aumenta em mais de duas vezes. A ingestão de
líquidos constitui o principal determinante do volume de urina, e a importância da ingestão de líquidos na prevenção
da formação de cálculos foi demonstrada em estudos observacionais e em um ensaio clínico controlado randomizado.
Estudos observacionais constataram que o café, o chá, a cerveja e o vinho estão associados a um risco reduzido de
formação de cálculos. O consumo de refrigerantes açucarados pode aumentar o risco.

Fatores de risco não dietéticos A idade, a raça, o tamanho corporal e o ambiente constituem fatores de risco
importantes para a nefrolitíase. A incidência de doença calculosa é maior em homens brancos de meia-idade, porém
pode ocorrer formação de cálculos tanto em lactentes quanto nos idosos. O ganho de peso aumenta o risco de
formação de cálculos, e a prevalência crescente da nefrolitíase nos EUA pode resultar, em parte, da prevalência
crescente da obesidade.

CÁLCIO URINÁRIO: Uma excreção mais elevada de cálcio urinário aumenta a probabilidade de formação de cálculos
de oxalato de cálcio e de fosfato de cálcio. Embora o termo hipercalciúria seja bastante empregado, não existe
nenhum ponto de corte amplamente aceito que distinga entre excreção urinária normal e anormal de cálcio. De fato,
a relação entre o cálcio urinário e o risco de formação de cálculos parece ser contínua; por esse motivo, deve-se evitar
o uso de um limiar arbitrário. Os níveis urinários de cálcio são mais elevados em indivíduos com história de nefrolitíase;
entretanto, os mecanismos envolvidos estão pouco elucidados. Uma absorção gastrintestinal maior de cálcio constitui
um fator contribuinte importante, e outro fator pode consistir em maior remodelamento ósseo (com consequente
redução na densidade mineral óssea). A perda de cálcio renal primária, com concentrações séricas mais baixas de
cálcio e níveis séricos elevados de paratormônio (PTH) (e nível normal de 25-hidroxi vitamina D), é rara.

OXALATO URINÁRIO A excreção urinária mais elevada de oxalato aumenta a probabilidade de formação de cálculos
de oxalato de cálcio. Como no caso do cálcio urinário, nenhuma definição de excreção urinária “anormal” de oxalato
está amplamente aceita. Como a relação entre o oxalato urinário e o risco de formação de cálculos é contínua, uma
dicotomização simples da excreção urinária de oxalato não é útil na avaliação dos riscos. As duas fontes de oxalato
urinário consistem na sua produção endógena e no aporte dietético. O oxalato dietético é o principal fator contribuinte
e também constitui uma fonte passível de ser modificada. De modo notável, uma ingestão maior de cálcio dietético
diminui a absorção gastrintestinal de oxalato e, portanto, reduz o oxalato urinário.

CITRATO URINÁRIO O citrato urinário é um inibidor natural dos cálculos que contêm cálcio; portanto, uma menor
excreção de citrato urinário aumenta o risco de formação de cálculos. A reabsorção do citrato é influenciada pelo pH
intracelular das células tubulares proximais. A acidose metabólica leva a uma redução da excreção de citrato ao
aumentar a reabsorção de citrato filtrado. Todavia, uma proporção notável de pacientes apresenta níveis urinários
mais baixos de citrato por motivos ainda não esclarecidos.

ÁCIDO ÚRICO URINÁRIO São encontrados níveis urinários mais elevados de ácido úrico – um fator de risco para a
formação de cálculos de ácido úrico – em indivíduos com consumo excessivo de purinas e condições genéticas raras
que levam à superprodução de ácido úrico. Essa característica não parece estar associada ao risco de formação de
cálculos de oxalato de cálcio.

pH URINÁRIO O pH da urina influencia a solubilidade de alguns tipos de cristais. Os cálculos de ácido úrico só se
formam quando o pH da urina é consistentemente ≤5,5 ou mais baixo, enquanto os cálculos de fosfato de cálcio têm
mais tendência a se formar quando o pH da urina é de ≥6,5 ou mais. A cistina é mais solúvel em pH urinário mais
elevado. Os cálculos de oxalato de cálcio não são influenciados pelo pH urinário.

ABORDAGEM AO PACIENTE:

→ Apresentação clínica e diagnóstico diferencial

São observadas duas apresentações comuns nos indivíduos com episódio agudo de cálculos: cólica renal e
hematúria macroscópica indolor. A cólica renal é um termo impróprio, visto que em geral a dor não desaparece por
completo; na verdade, ela varia na sua intensidade. Quando um cálculo se desloca pelo ureter, o desconforto
costuma começar com o aparecimento súbito de dor unilateral no flanco. A intensidade da dor pode aumentar
rapidamente, e não existem fatores que produzam alívio. Essa dor, que muitas vezes é acompanhada de náusea e,
em certas ocasiões, vômitos, pode irradiar-se, dependendo da localização do cálculo. Quando o cálculo se aloja na
parte superior do ureter, a dor pode irradiar-se anteriormente; se o cálculo estiver na parte inferior do ureter, a dor
pode irradiar-se para o testículo ipsilateral dos homens ou para o lábio ipsilateral nas mulheres. Às vezes, um
paciente pode apresentar hematúria macroscópica sem dor.

Outros diagnósticos podem ser confundidos com cólica renal aguda. Se o cálculo estiver alojado na junção
ureteropélvica direita, os sintomas podem simular os da colecistite aguda. Se o cálculo bloquear o ureter ao cruzar
a abertura superior direita da pelve, os sintomas podem simular a apendicite aguda, enquanto o bloqueio na borda
superior esquerda da pelve pode ser confundido com diverticulite aguda. Quando o cálculo se aloja no ureter, na
junção ureterovesical, o paciente pode apresentar urgência urinária e polaciúria. Nas mulheres, esses últimos
sintomas podem levar a um diagnóstico incorreto de cistite bacteriana; a urina irá conter hemácias e leucócitos,
porém a sua cultura será negativa. Um cálculo que causa obstrução com infecção proximal pode se manifestar como
pielonefrite aguda. A ITU na presença de obstrução ureteral é uma emergência médica que exige restabelecimento
imediato da drenagem por meio de um stent ureteral ou tubo de nefrostomia percutânea. Outras condições a
considerar no diagnóstico diferencial incluem dor muscular ou esquelética, herpes-zóster, úlcera duodenal,
aneurisma da aorta abdominal, condições ginecológicas, estenose ureteral e obstrução ureteral por materiais
diferentes, como coágulo sanguíneo ou papila descamada. Os processos extraluminais podem levar à compressão e
obstrução ureterais; todavia, em função de seu início gradual, essas condições em geral não se manifestam com
cólica renal.

→ Diagnóstico e intervenção

Os achados da bioquímica do soro costumam ser normais, porém a contagem de leucócitos pode estar elevada. O
exame do sedimento urinário em geral revela a presença de hemácias e leucócitos e, em certas ocasiões, cristais. A
ausência de hematúria não descarta a possibilidade de cálculo, sobretudo quando o fluxo urinário está totalmente
obstruído por um cálculo.

O diagnóstico costuma ser estabelecido com base na anamnese, no exame físico e no exame de urina. Logo, pode
não ser necessário aguardar uma confirmação radiográfica para tratar os sintomas. O diagnóstico é confirmado por
um exame de imagem apropriado – de preferência TC helicoidal, que é altamente sensível, possibilita a
visualização de cálculos de ácido úrico (tradicionalmente considerados “radiotransparentes”) e capaz de evitar o
uso de radiocontraste. A TC helicoidal detecta cálculos pequenos, de apenas 1 mm, que podem passar
despercebidos por outras modalidades de imagem. A TC helicoidal costuma revelar a presença de cálculo ureteral ou
evidência de passagem recente (p. ex., retenção perinéfrica ou hidronefrose), enquanto uma radiografia simples de
abdome (rim/ureter/bexiga) pode não detectar a presença de cálculo no ureter ou no rim, mesmo se for radiopaco,
e não fornece informações sobre uma possível obstrução. A ultrassonografia do abdome oferece a vantagem de
evitar a radiação e fornece informações sobre a presença de hidronefrose, porém não é tão sensível quanto a TC e
proporciona apenas uma imagem dos rins e, possivelmente, do segmento proximal do ureter; por conseguinte, a
maioria dos cálculos ureterais não é detectada pela ultrassonografia.

Tratamento sintomático: Ensaios clínicos randomizados demonstraram que os anti-inflamatórios não esteroides
(como o cetorolaco) administrados por via parenteral são tão efetivos quanto os opioides no alívio dos sintomas e
apresentam menos efeitos colaterais.

A intervenção urológica deve ser adiada, a não ser que existam evidências de ITU, baixa probabilidade de passagem
espontânea do cálculo (p. ex., cálculo de ≥6 mm ou presença de anormalidade anatômica) ou dor refratária. Pode-se
colocar um stent ureteral por meio de cistoscópio, porém esse procedimento exige anestesia geral, e o stent pode
ser bastante desconfortável, podendo provocar hematúria macroscópica e aumentar o risco de ITU.

Se for indicada alguma intervenção, a seleção da intervenção mais apropriada é determinada pelo tamanho,
localização e composição do cálculo; pela anatomia do trato urinário; e pela experiência do urologista. A litotripsia
extracorpórea por ondas de choque, que é a opção menos invasiva, utiliza ondas de choque geradas fora do corpo
para fragmentar o cálculo. Uma abordagem endourológica pode remover um cálculo por extração por cesto ou
fragmentação a laser. Para os grandes cálculos no trato superior, a nefrostolitotomia percutânea tem maior
probabilidade de eliminar os cálculos do paciente. Os avanços nas abordagens e instrumentos urológicos quase
eliminaram a necessidade de procedimentos cirúrgicos abertos, como a ureterolitotomia ou pielolitotomia.

Anamnese: Uma anamnese detalhada, obtida do paciente e a partir de uma revisão detalhada dos registros
médicos, deve incluir o número e a frequência de episódios (devendo-se distinguir a passagem de cálculos da
formação de cálculos) e exames de imagem, intervenções, avaliações e tratamentos anteriores. A pesquisa da
história médica do paciente deve incluir ITU, cirurgia bariátrica, gota, hipertensão arterial e diabetes melito. Uma
história familiar de doença calculosa pode revelar uma predisposição genética. É essencial obter uma lista
completa dos medicamentos atuais adquiridos com prescrição e de venda médica livre, bem como dos
suplementos vitamínicos e minerais. A revisão dos sistemas deve concentrar-se na identificação de possíveis
fatores etiológicos relacionados com um baixo volume de urina (p. ex., perdas insensíveis excessivas; baixa ingestão
de líquidos) e má absorção gastrintestinal, bem como averiguar a frequência de micção do paciente durante o dia e a
noite.

Exame físico: O exame físico deve avaliar o peso, a pressão arterial, a presença de hipersensibilidade no ângulo
costovertebral e a ocorrência de edema nos membros inferiores, bem como sinais de outras condições sistêmicas,
como hiperparatireoidismo primário e gota.
Avaliação laboratorial: Caso não tenham sido recentemente obtidos, devem-se determinar os seguintes níveis
séricos: eletrólitos (para detectar a presença de hipopotassemia ou acidose tubular renal), creatinina, cálcio e
ácido úrico. O nível de PTH deve ser medido, quando indicado, na presença de concentrações séricas e urinárias
normais altas ou elevadas de cálcio. Com frequência, a 25-hidroxi vitamina D é determinada junto com o PTH para
pesquisar o possível papel de uma elevação secundária dos níveis de PTH na presença de deficiência de vitamina D.

O exame de urina, incluindo o exame do sedimento, pode fornecer informações úteis. Nos indivíduos com cálculos
renais residuais assintomáticos, observa-se com frequência a presença de hemácias e leucócitos na urina. Se houver
preocupação quanto à possibilidade de infecção, deve-se realizar uma cultura de urina. O sedimento também pode
revelar cristais, que podem ajudar a identificar o tipo de cálculo e também fornecer informações sobre o
prognóstico, visto que a cristalúria constitui um forte fator de risco para a formação de novos cálculos.

Os resultados das coletas de urina de 24 horas servem de base para as recomendações terapêuticas.

Exames de imagem: O exame complementar de referência é a TC helicoidal sem contraste. Se não foi realizada
durante um episódio agudo, a TC deve ser considerada para estabelecer definitivamente o número basal de cálculos.
Um exame de imagem não ideal pode não detectar um cálculo residual que, se for eliminado mais tarde, pode ser
confundido com um novo cálculo. Nesse caso, o esquema clínico preventivo pode ser desnecessariamente
modificado em consequência de um cálculo preexistente.

→ GRAVIDEZ ECTÓPICA

Conceito: A gravidez ectópica ou extrauterina é aquela em que o blastocisto fica implantado em qualquer lugar
diferente do revestimento endometrial da cavidade uterina.

→ Fatores de risco
→ Fisiopatologia

A ausência de camada submucosa na parede da tuba uterina proporciona acesso fácil para que o óvulo fertilizado
refugie- se no epitélio, permitindo sua implantação dentro da pare- de muscular . Além disso, a ausência de resistência
permite a penetração precoce do trofoblasto. À medida que o trofoblasto prolifera rapidamente e desgasta a camada
muscular subjacente, o sangue materno extravasa para o espaço no interior do trofoblasto ou para o tecido adjacente.

■ Inflamação

A inflamação aguda participa da lesão tubaria predispondo a gestações ectópicas. A salpinge crônica e a salpinge
ístmica nodosa também desempenham papéis importantes no desenvolvimento da gravidez ectópica.
A infecção recorrente por clamídia causa inflamação intraluminal e subsequente deposição de fibrina com aderência
tubaria. A persistência de antígenos clamídias pode desencadear uma relacao de hipersensibilidade retardada com
fibrose continua, apesar das culturas serem negativas. Enquanto a Miséria gonorrhoeae causa inflamação pélvica
virulenta com instalação clinica rápida, a resposta inflamatórias à infecção por clamídia é crônica e alcança o pico em
7 a 14 dias.
Há evidências convincentes de que a inflamação dentro da tuba uterina pode levar a atraso na descida do embrião ao
mesmo tempo em que fornece sinalização pró-implantação para os embriões ainda dentro da tuba. As células Inter-
ticais de Cajado ao viaduto são células marca-passo especializadas responsáveis pela motilidade da tuba e pelo
transporte do ovo.
Outro fator envolvido com o transporte de embriões pela tuba é o receptor canabinoide (CB1), que é mediado por
sinalização endocanabinoide. A exposição crônica à nicotina pode afetar os níveis de endocanabinoide e levar à
disfunção tubaria.

→ Sintomas
Quando as mulheres procuram por atençao ̃ médica precocemente, aumenta a possibilidade de diagnosticar uma
gravidez ectópica antes da ruptura – até mesmo antes do ini ́cio dos sintomas. Além dos sintomas clássicos de
amenorreia seguida de sangramento vaginal e dor abdominal no local afetado, não existe um conjunto de sintomas
que assegure um diagnóstico preciso. Outros desconfortos da gravidez, como dor nas mamas, náusea e frequência
urinária, podem acompanhar os achados que indicam mau presságio. Entre eles, citamos dor na porção superior das
costas, piorando com a inspiração, causada por irritação do nervo frênico provocada pela presença de sangue
́
subdiafragmático, ou distúrbios vasomotores, como vertigem e sincope, causados por hipovolemia hemorrágica.

→ Diagnóstico diferencial

Os sintomas de gravidez ectópica são comuns a múltiplas entidades. As complicações do ini ́cio da gravidez, como
aborto iminente ou retido, ou cisto de corpo lúteo hemorrágico, podem ser difi ́ceis de diferenciar. Além disso,
aproximadamente 20% das mulheres com gravidez normal apresentam sangramento no ini ́cio da gravidez.
Alguns distúrbios não relacionados à gravidez também podem ser confundidos com gravidez ectópica. Em geral, um
teste positivo para b-hCG exclui esses outros diagnósticos. Contudo, tais condições podem coexistir com uma gravidez,
seja ela intrauterina ou ectópica.

→ Diagnóstico

→ Achados laboratoriais
→ Dosagem da b-hCG Sérica
A gonadotrofina coriô nica humana é uma glicoprotei ́na produzida pelo sinciciotrofoblasto e que pode ser detectada
no soro até oito dias após a onda de hormô nio luteinizante (LH). Nas gestações normais, os ti ́tulos da b-hCG sérica
ficam eleva- dos de forma linear até 60 ou 80 dias após a última menstruacão, peri ́odo no qual o valor se estabiliza em
aproximadamente 100.000 UI/L. Considerando uma variabilidade interensaios de 5 a 10%, a interpretação de valores
seriados é mais confiável quando os exames são realizados pelo mesmo laboratório. Em uma gravidez uterina sadia,
os ni ́veis de b-hCG sérica deverão aumentar no mi ́nimo 53 a 66% a cada 48 horas

́
→ Niveis séricos de progesterona
A determinação da concentração sérica de progesterona é utilizada por alguns especialistas como auxiliar no
diagnóstico de gravidez ectópica, quando as determinações da b-hCG sérica e os achados ultrassonográficos forem
inconclusivos. Há variação mi ́nima na concentração da progesterona sérica entre as semanas 5 e 10 da gestação e,
portanto, uma única dosagem é suficiente. Concluindo, a dosagem de progestero na sérica pode ser usada para
corroborar uma impressão cli ́nica, mas não para diferenciar entre gravidez ectópica e uterina.

→ Hemograma
A gravidez ectópica pode levar a sangramento que pode ser leve ou intenso e que inicialmente talvez não seja
clinicamente evidente. Assim, o hemograma é um meio rápido e efetivo de rastreamento inicial.

→ Ultrassonografia
Uma avaliação ultrassonográfica sistemática é essencial para estabelecer o diagnóstico correto. A maioria inicia o
exame pela cavidade endometrial. Nas gestações concebidas espontaneamente, a identificação de gravidez uterina
efetivamente exclui a possibilidade de implantação ectópica. Quando são emprega- das tecnologias de reprodução
assistida, no entanto, um exame cuidadoso das trompas e dos ovários deve ser realizado, mesmo quando há gravidez
intrauterina, considerando que as taxas de gravidez heterotópica podem chegar a 1:100.

→ Tratamento

Sem intervenção, uma gravidez ectópica tubária pode levar a abortamento tubário, ruptura tubária ou resoluçao ̃
espontânea. Define-se abortamento tubário como a expulsão dos produtos da concepção pelas fi ́mbrias terminais. O
tecido pode sofrer regressão ou reimplantar-se na cavidade abdominal. Nos casos com reimplantação, a necessidade
̃ cirúrgica em razão de sangramento ou dor é uma complicaçao
de intervençao ̃ comum. A ruptura tubária está associada
à hemorragia intra-abdominal significativa. Com a resolução espontânea, gestações ectópicas iniciais morrem e são
absorvidas sem efeitos adversos para a paciente.

́
→Tratamento clinico
Se viável, a terapia cli ́nica medicamentosa é a preferida pela maioria dos médicos. Apenas o metotrexato foi
amplamente estudado como alternativa para o tratamento cirúrgico. Outros agentes usados são prostaglandinas; o
antagonista da progesterona, mifepristona; ervas medicinais tradicionais chinesas e cloreto de potássio ou glicose
hiperosmolar injetados na massa ectópica. A melhor candidata para o tratamento cli ́nico é a paciente assintomática,
motivada e com recursos para aderir à vigilância necessária.

→ TORÇÃO DE OVÁRIO

A torção envolve o entrelaçamento dos componentes anexiais. A mais comum é a rotaçao

̃ do ovário e da tuba uterina,
como uma entidade única ao redor do ligamento largo. Raramente, é possi ́vel haver torçaõ isolada, respectivamente,
de ovário em torno do mesovário, e da tuba uterina sobre a mesossalpinge . A torçao ̃ pode ocorrer com anexos
normais, mas, em 50 a 80% dos casos, massas ovarianas unilaterais são identificadas.

→ Fisiopatologia
As massas anexiais com maior mobilidade apresentam maiores taxas de torção. Os ligamentos útero-ováricos
congenitamente mais longos criam mobilidade excessiva de mesovário ou detubas uterinas com aumento do risco,
inclusive em anexos normais. De forma similar, ovários patologicamente aumentados com diâmetro . 6 cm
caracteristicamente saem da pelve verdadeira. Sem as restrições ósseas, a mobilidade e o risco de torção aumentam.
Como consequência, as taxas de torção mais elevadas são verificadas nas massas anexiais com 6 a 10 cm. A torção de
anexos mais comumente envolve o anexo direito, provavelmente em razão de menor mobilidade do ovário esquerdo
causada pelo sigmoide.
A princi ́pio, dois pontos-chave auxiliam na manutenção do fluxo sangui ́neo para as estruturas anexiais envolvidas,
apesar da rotação dos seus pedúnculos vasculares. Primeiro, os anexos são nutridos pelos respectivos ramos anexiais
dos vasos uterinos e dos vasos ovarianos. Durante a torção, um deles, mas não os dois, pode estar envolvido. Segundo,
embora as veias com baixa pressão que drenam os anexos sejam comprimidas pelo pedúnculo torcido, a princi ́pio as
artérias de pressão alta resistem à compressão. Como resultado desse influxo conti ́nuo, mas com a sai ́da do sangue
reprimida, os anexos tornam-se congestionados e edemaciados, mas não infartam. Por este mo- tivo, é aceitável a
conduta conservadora durante a cirurgia para casos de torção inicial. Entretanto, com a persistência do edema
estromal, as artérias podem ser comprimidas, levando ao infarto e à necrose anexial e necessidade de anexectomia.
 ́
→ Sintomas e sinais fisicos
Classicamente a paciente com torção anexial queixa-se de dor aguda no baixo ventre, de instalaçao ̃ súbita, que piora
de forma intermitente ao longo de várias horas. Em geral, a dor está localizada no lado comprometido, com irradiação
para flanco, região inguinal ou coxa. Febre baixa sugere necrose anexial. Náusea e vô mitos frequentemente
acompanham a dor.
A ausência de sinais fi ́sicos evidentes pode dificultar o diagnóstico. Talvez não seja possi ́vel palpar massa anexial e
durante os estágios iniciais a paciente pode não manifestar sensibilidade ou desconforto significativos durante o
exame fi ́sico.

→ Diagnóstico

→ Imagem
A ultrassonografia desempenha um papel essencial na investigação. No entanto, os achados ultrassonográficos podem
variar muito dependendo do grau de comprometimento vascular, das caracteri ́sticas de qualquer massa intraovariana
ou intratubária associada e da presença ou ausência de hemorragia anexial. Ao exame ultrassonográfico, a torção
pode ser confundida com gravidez ectópica, abscesso tubo-ovariano, cisto ovariano hemorrágico e endometrioma.

→ Conduta
Os objetivos do tratamento são a recuperação dos anexos envolvidos, a excisão de qualquer cisto ou tumor associado
e a possi ́vel ooforopexia. Entretanto, achados de necrose anexial ou ruptura com hemorragia podem requerer a
remoção das estruturas anexiais.
A torção pode ser avaliada utilizando técnicas de laparoscopia ou laparotomia. No passado, geralmente se procedia à
anexectomia para evitar a possi ́vel liberação de trombose sub- sequente embolia quando do destorcimento. Os dados
de evidência não sustentam essa prática.
Por essas razõ es, em geral recomenda-se destorcer os anexos. Nos minutos seguintes ao destorcimento, a congestão
é reduzida assim como a cianose e o volume ovariano.

→ CISTO

→ Cistos ovarianos funcionais

Os cistos ovarianos funcionais são comuns, têm origem em foli ́culos ovarianos e são produzidos por disfunção
hormonal durante a ovulação. São subclassificados como cistos foliculares ou cistos de corpo lúteo com base tanto na
patogenia quanto nas caracteri ́sticas histológicas. Não são neoplasias e formam massa mais em funçao ̃ de acúmulo de
li ́quidos intrafoliculares do que de proliferação celular. A disfunção hormonal antes da ovula- ção resulta em expansão
do seio folicular por li ́quido seroso e formação de cisto folicular. Por outro lado, apósa ovulaçao ̃ , a hemorragia em
excesso pode preencher o corpo lúteo, criando o cisto de corpo lúteo. Embora esses cistos, em geral, tenham sintomas
e tratamento similares, eles são distintos no que se refere aos possi ́veis hormô nios produzidos, bem como nos
aspectos histológicos.

→ Fatores de risco
Tabagismo: Vários estudos epidemiológicos relacionaram tabagismo e desenvolvimento de cisto funcional. Embora
não se tenha esclarecido os mecanismos ou o mecanismo exato pelo qual o cigarro produz esse efeito, as alterações
na secreção de gonadotrofina e na função ovariana são suspeitas.

Contracepção. Contraceptivos hormonais orais de dose alta suprimem a atividade ovariana e protegem contra o
desenvolvimento de cistos. Entretanto, estudos subse- quentes demonstraram efeitos protetores apenas modestos
dos contraceptivos monofásicos ou trifásicos de dose baixa . O American College of ObstetriCians and Gynecologists
(2010) não preconiza o uso de COCs para prevençao ̃ ou tratamento de cistos.
Por outro lado, foi relatado aumento na incidência de cistos foliculares relacionado com muitos contraceptivos con-
tendo apenas progestogênio. É bom lembrar que os progestogênios conti ́nuos de dose baixa não suprimem
completamente a função ovariana. Como resultado, foli ́culos dominantes podem se desenvolver em resposta à
secreção de gonadotrofina, ainda que o processo ovulatório normal com frequência seja interrompido dando origem
acistos foliculares. Em ensaios cli ́- nicos, massas ci ́sticas foram encontradas no exame pélvico bimanual em 2 a 9% das
pacientes usando implantes apenas com progestogênio (Brache, 2002). De forma similar, os dispositivos intrauterinos
contendo levonorgestrel foram associados ao desenvolvimento de cistos ovarianos funcionais.

Tamoxifeno. As mulheres tratadas com tamoxifeno para câncer de mama tanto na pré quanto na pós-menopausa –
apresentam aumento no risco de formação de cisto ovariano. A maioria dos cistos é considerada funcional, mas o
mecanismo exato pelo qual o tamoxifeno estimula sua formaçao ̃ é desconhecido. A maioria se resolve com o tempo,
com ou sem a continuação do tratamento com tamoxifeno. Se forem encontrados cistos simples pequenos, essas
mulheres deverão ser mantidas sob observação com ultrassonografia. No entanto, se sinais cli ́nicos de malignidade
estiverem presentes, haverá indicação de cirurgia exploratória e descontinuaçaõ do uso de tamoxifeno.

→ Diagnóstico e tratamento

̃ . Contudo, a
Se assintomática, a paciente com achados de cisto ova- riano funcional pode ser mantida em observaçao
avaliação cirúrgica frequentemente é necessária em caso de cistos persistentes.

́
Cistos teca luteinicos
Trata-se de um tipo raro de cisto folicular, caracterizado por luteinização e hipertrofia da camada interna da teca.
Formam-se cistos múltiplos bilaterais de parede lisa com diâmetro variando de 1 a 4 cm . O quadro é denominado
hyperreactio lutealis, e acredita-se que os cistos resultem de estimulaçaõ causada por aumento de LH ou de b-hCG.
As situações mais co- mumente associadas são doença trofoblástica gestacional, gestacão multifetal, diabetes melito,
hidropsia fetal e hiperestimulação ovariana nas técnicas de reprodução assistida . Esses cistos normalmente se
resolvem espontaneamente após a suspensão da estimulaçao ̃ hormonal.

→ DIP

Trata-se de infecção nos órgãos do trato reprodutivo superior feminino. Outra denominação atribui ́da a essa doença
é salpingite aguda. Embora todos os órgãos estejam envolvidos, os de maior importância, com ou sem formação de
abscesso, são as tubas uterinas. Em razão da dificuldade para diagnosticar com precisão essa infecção, sua real
magnitude é desconhecido

Muitas mulheres relatam que foram tratadas para DIP sem terem a doença e vice-versa. A importância cli ́nica do diag-
nóstico de DIP é revelada por suas sequelas conhecidas, que incluem infertilidade por problemas tubários, gravidez
ectópica e dor pélvica crô nica. Assim, os médicos devem manter alto i ́ndice de suspeição para diagnosticar e tratar a
DIP.

→ Microbiologia e patogênesse

Os patógenos microbiológicos exatos nas tubas uterinas não podem ser identificados em nenhuma paciente. Estudos
demonstraram que a cultura dos conteúdos transvaginais da ectocérvice, do endométrio e do fundo de saco revela
organismos diferentes para cada si ́tio na mesma paciente. Em estudos laparoscópicos, os patógenos cervicais e
aqueles recolhidos das tubas uterinas ou do fundo de saco não são idênticos. Por essa razão, os protocolos de
tratamento são criados de forma a que o esquema de antibiótico cubra os patógenos mais prováveis.
A salpingite clássica está associada e é secundária à infecção por N. gonorrhoeae, mas a C. Trachomatis também é
comumente isolada. Outra espécie frequentemente isolada é a T. vaginalis. Na flora do trato reprodutivo inferior de
pacientes com DIP e daquelas com VB predominam as espécies anaeróbias.
→ Diagnóstico
A DIP pode ser dividida em DIP “silenciosa” e DIP, sendo que a DIP pode ser subdividida em aguda e crô nica.

→ Doença inflamatória pélvica silenciosa

Acredita-se que essa condição resulte de múltiplas ou conti ́nuas infecções de baixo grau em mulheres assintomáticas.
A DIP silenciosa não é um diagnóstico cli ́nico, mas sim o diagnóstico final para mulheres com infertilidade por fator
tubário e que apresentem histórico compati ́vel com infecção do trato superior. Muitas dessas pacientes apresentam
anticorpos para C. trachomatis e/ou N. gonorrhoeae. Na laparoscopia ou laparotomia, essas pacientes podem
apresentar evidência de infecção tubária anterior, como aderências, mas, na maioria delas, as tubas uterinas estão
totalmente normais. Internamente, entretanto, existem pregas mucosas planas, deciliações extensas do epitélio e
degeneração das células epiteliais secretoras. Alternativamente, é possi ́vel encontrar hidrossalpinge. Grosso modo,
essas tubas uterinas encontram-se distendidas em toda a sua extensão. Suas extremidades distais estão dilata- das e
aderidas e as fi ́mbrias foram substitui ́das ou estão enclausuradas por aderências. À ultrassonografia, a hidrossalpinge
tende a ser anecoica, tubular, serpentina e, frequentemente, com septos incompletos. Finalmente a presença de
aderências finas entre a cápsula hepática e a parede anterior do abdome pode indicar doença silenciosa prévia.
→ Doença inflamatória pélvica aguda
Critérios diagnósticos da doença aguda. Os sintomas surgem caracteristicamente durante ou logo após a menstruação.
Os critérios diagnósticos mais recentes, publicados pelo CDC (2010b) são mulheres sexualmente ativas com risco para
DSTs, que se apresentem com dor pélvica ou no abdome inferior e para as quais outras etiologias tenham sido
exclui ́das ou sejam improváveis. O diagnóstico deve ser DIP se estiverem presentes dor uterina, dor em topografia de
anexos ou dor à mobilização do colo uterino. A presença de um ou mais dos critérios
a seguir aumenta a especificidade diagnóstica: (1) temperatura oral . 38,3°C, (2) secreção mucopurulenta no colo
uterino ou na vagina, (3) leucócitos em abundância na microscopia direta com solução salina das secreções cervicais,
(4) velocidade de hemossedimentação (VHS) elevada ou proteina ́ C-reativa, aumentada e (5) isolamento de N.
gonorrhoeae ou C. trachomatis cervical. Assim, o diagnóstico de DIP é baseado em achados cli ́nicos.

́
→ Sintomas e sinais fisicos. Entre os sintomas de apresentaçao ̃ estão dor abdominal baixa e/ou pélvica, secreçao ̃
vaginal ama- rela, menorragia, febre, calafrios, anorexia, náuseas, vô mitos, diarreia, dismenorreia e dispareunia. As
pacientes também podem apresentar sintomas de infecção urinária. No entanto, nenhum sintoma isolado está
associado a um achado fi ́sico que seja especi ́fico para esse diagnóstico. Portanto, outras fontes possi ́veis de dor pélvica
aguda devem ser consideradas.

Nas mulheres com DIP, a ocorrência de leucorreia ou ectocervicite mucopurulenta é comum, sendo diagnosticada vi-
sual e microscopicamente.
Em geral, durante o exame pélvico bimanual, as mulheres com DIP aguda apresentam sensibilidade à palpação dos
órgãos pélvicos. A dor à mobilização cervical (DMC) é caracteristicamente induzida pelo deslocamento rápido do colo
uterino, no sentido lateral, feito pelos dedos durante o exame vaginal. Este sinal indica pelviperitonite e pode ser
considerado como a “descompressão brusca” vaginal. Se a paciente apresentar peritonite pélvica secundária a
bactéria e resi ́duos purulentos originados das fi ́mbrias das tubas uterinas, a movimentação rápida do do colo uterino
e do peritô nio provocada pela manobra provavelmente irá causar resposta dolorosa acentuada. Encostar o(s) dedo(s)
de leve no fundo de saco também dará ao examinador informação similar. Essa manobra costu- ma causar bem menos
dor à paciente, porque envolve menos peritô nio inflamado.

Exames laboratoriais. Nas pacientes com dor abdominal baixa, devem ser solicitados exames direcionados ao
diagnóstico de infecção pélvica ou à exclusão de outra causa para a dor. O hemograma completo é solicitado como
exame base para excluir hemoperitô nio como causa dos sintomas e identificar eventuais elevações na contagem de
leucócitos. Nas pa- cientes com náuseas e vô mitos significativos ou com si ́ndrome de Fitz-Hugh-Curtis, as enzimas
hepáticas podem estar normais ou ligeiramente aumentadas. Se corretamente coletado, o exame da urina afastará a
possibilidade de infecção urinária. O exame direto da secreção vaginal ou do do colo uterino revelará uma cobertura
de leucócitos. Nas pacientes em que houver suspeita de DIP aguda, devem ser realizados testes ectocervicais para N.
gonorrhoeae e C. trachomatis, conforme descritos anteriormente (p. 86). Também deve ser realizado rastreamento
para outras DSTs.

Ultrassonografia. Nas mulheres com dor e sensibilidade abdominal acentuadas, a avaliação dos órgãos do trato repro-
dutivo superior, durante o exame bimanual, pode ser limitada e, nesses casos, a ultrassonografia é a principal
ferramenta para obtenção de imagens. É raro que se consiga obter imagens de tubas uterinas normais. Entretanto,
nos casos com inflamação aguda, as tubas incham, seu lúmen é obstrui ́do distalmente, ocorre distensão e suas paredes
e dobras inter- nas ficam espessadas. Os achados caracteri ́sticos são: (1) tuba distendida de formato ovoide repleta
de li ́quido anecoico ou ecogênico, (2) espessamento da parede tubária, (3) septação incompleta e (4) aspecto em roda
dentada quando são obtidas imagens em corte transversal de tubas inflamadas. A ultrassonografia também pode ser
usada para identificar abscesso tubo-ovariano (ATO) ou para excluir outra patologia como fonte da dor.

Biópsia endometrial. Nas mulheres sob suspeita de DIP aguda, alguns autores recomendam biópsia endometrial para
o diagnóstico de endometrite. A presença de leucócitos poli- morfonucleares na superfi ́cie endometrial correlaciona-
se com endometrite aguda e de plasmócitos, com endometrite crô - nica. No entanto, as pacientes com leiomiomas
uterinos ou pólipos endometriais e sem DIP, em geral, também apresen- tam plasmócitos no endométrio à biópsia
endometrial, assim como praticamente todas as mulheres no quando se examina o segmento inferior do útero. Na
opinião de muitos autores a biópsia de endométrio em pacientes com secreções mucopu- rulentas não acrescenta
informações úteis capazes de alterar o diagnóstico ou o tratamento (Achilles, 2005).

→ Tratamento da doença inflamatória crô nica

→ Discutir sobre a tempo de atendimento no atendimento de emergência no SUS

O objetivo desta pesquisa foi analisar a classificação de risco em serviço de urgência de um hospital. Foram
amostrados 976 usuários que procuraram atendimento, cujos dados foram coletados nas fichas preconizadas pelo
protocolo de atendimento médico. Predominaram pessoas do sexo masculino, na faixa etária de 20 a 59 anos, que
procuraram o serviço em dias úteis e horário comercial. Foram considerados adequados à demanda para o
atendimento no serviço de urgência 82,3% dos pacientes, com associação significativa entre adequação e as
variáveis procedência e horário de atendimento. A implantação do protocolo contribuiu para a identificação dos
casos mais graves e organização da demanda.

A adoção do ACCR constitui estratégia de inversão do fluxo de procura de atendimento e induz a mudanças no
sentido da utilização da rede básica como porta de entrada. Nesse sentido, o registro sistemático dos atendimentos
realizados com o uso do protocolo de ACCR contribuiu no estudo com a criação de um sistema que produz dados
imprescindíveis na qualificação das práticas assistenciais e no reordenamento do fluxo. No contexto da enfermagem,
pode significar a possibilidade de contribuir na organização do processo de trabalho, no dimensionamento adequado
de recursos materiais e humanos, maior autonomia profissional e intervenção oportuna de acordo com a situação de
risco. Infere-se que a excessiva demanda aos serviços de urgência é uma questão a ser resolvida, e o ACCR constitui
ferramenta que pode permitir maior racionalidade no atendimento de urgência por priorizar os atendimentos de
maior risco, a organização dos serviços com adequada provisão de recursos humanos conforme horário de
atendimento, adequação da estrutura de acordo com a natureza da demanda e a articulação em rede da atenção
primária, secundária e terciária. Como limitação do estudo, recomenda- -se estudo multicêntrico, com realização de
mais pesquisas com amostras maiores, com objetivos voltados ao conhecimento da análise da demanda
atendimento em serviços de urgências de hospitais públicos, privados e filantrópicos.

REFERENCIAS

ABDÔMEN AGUDO, Medicina (Ribeirão Preto) Simpósio: FUNDAMENTOS EM CLÍNICA CIRÚRGICA - 2ª Parte 2008;

Medicina interna, Harrirsson 19ª edição

Ginecologia de Willians. 2ª edição

Gray´s anatomia 40ª edição

Feijó, Vivian Biazon El Reda, Cordoni Junior, Luiz, Souza, Regina Kazue Tanno de, & Dias, Alexsandro Oliveira. (2015). Análise
da demanda atendida em unidade de urgência com classificação de risco. Saúde em Debate, 39(106), 627-
636. https://dx.doi.org/10.1590/0103-110420151060003005