Diogo Araujo – Med 92

Semiologia Médica

Semiologia do Abdome

[As anotações de aula desse módulo consistem basicamente em curiosidades e comentários de

aula; o conteúdo está nos slides]

Exame do abdome – Sistematização

Prof. Leopoldo

 Passos básicos do exame de abdome:

o Inspeção
o Ausculta
o Palpação
o Percussão
 A inversão da ordem lógica do exame se dá devido à dor e à modificação dos ruídos
hidroaéreos. Então:
o faz-se a palpação antes da percussão (que é potencialmente mais dolorosa);
o faz-se a palpação depois da ausculta, para evitar que haja modificação dos
ruídos hidroaéreos.
 O paciente deve estar em decúbito dorsal. Cobre-se a parte inferior do abdome e os
seios. Além disso, pode-se utilizar um travesseiro para elevar a cabeça e relaxar a
musculatura abdominal.
 Divisão do abdome: há várias maneiras de fazê-lo:
o Quadrantes superiores e inferiores direitos e esquerdos; OU
o Linhas hemiclaviculares, bordos inferiores do gradil costal e cristas ilíacas
dividindo o abdome em: hipocôndrios D e E, flancos D e E, fossas ilíacas D e E,
epigástrio, mesogástrio (região umbilical) e hipogástrio.
 Quando o paciente relata uma dor no abdome, inicia-se o exame pelo local mais longe
da dor, para proporcionar conforto. O epicentro da dor fica para o final do exame.
 Vísceras como fígado, baço e apêndice cecal geram dores referidas no abdome (em
virtude da origem embriológica desses órgãos).
 Apendicite aguda de criança, por exemplo, inicia-se na região do epigástrio e, depois,
migra para a região da fossa ilíaca direita.
 O parênquima do fígado em si não gera dor. Mas a cápsula de Glisson que o recobre é
altamente inervada, podendo gerar dor. Então, é por isso que patologias hepáticas
agudas (com crescimento súbito do órgão) são dolorosas.
 Onde se localiza o epicentro da dor em cada uma das seguintes doenças?
o Colecistite aguda e pielonefrite aguda: hipocôndrio direito.
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o Apendicite estabilizada (típica), úlcera duodenal, pielonefrite, ileíte e

diverticulite de Meckel: fossa ilíaca direita.
o Apendicite, pancreatite, obstrução intestinal aguda, gastrite aguda, linfadenite
mesentérica e oclusão coronária: epigástrio.
o Ruptura esplênica: hipocôndrio esquerdo.
o Diverticulite de cólon e câncer de cólon: fossa ilíaca esquerda.
o Obstrução do cólon transverso: hipogástrio.
 Padrões de irradiação da dor:
o Cólica nefrética: irradia da região lombar para os testículos/grandes lábios.
o Cólica de litíase biliar: irradia para a escápula.
 Inspeção:
o Síndrome de Peutz Jeghers: hamartomatose com pólipos intestinais.
o Forte dor abdominal, com alívio em posição genupeitoral, com mancha
hipercromica (equimose) periumbilical: sinal de Coolen (ou Cullen). É
patognomônico de doenças abdominais necro-hemorrágicas.
o Eventração do umbigo, varizes abdominais: ascite.
o Aranhas vasculares: fígado claudicante (insuficiência hepática por hepatopatia
crônica).
o Há as circulações porto-cava (da cicatriz umbilical para a porção inferior do
abdome) ou presença de circulação unidirecional superiormente.
 Ausculta:
o Aquecer o estetoscópio.
o Deve-se procurar por ruídos hidroaéreos.
o Para determinar que não há ruído, deve-se escutar por 4 minutos.
o Sons que também devem ser pesquisados:
 Atritos do fígado e do baço (indicam tumores);
 Sopros em artéria femoral, aorta e artéria renal;
 Palpação:
o Iniciar longe da dor, lentamente.
o A palpação superficial deve ser antes da profunda.
o A palpação deve ser bimanual, com a pressão sendo exercida pela mão
superior.
 Percussão.

Abdome agudo

Profa. Cíntia

 É uma dor na região abdominal, de aparecimento súbito e de intensidade variável

associada ou não a outros sintomas.
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 Geralmente, com duração de horas até quatro dias, não ultrapassando sete dias. Em
geral, necessita de intervenção médica imediata, cirúrgica ou não.
 Devem-se determinar quais foram os sintomas associados e se houve alívio da dor com
uso de medicamento.
 A acurácia diagnóstica é essencial para o tratamento correto, o que pode evitar a
morte do paciente.
 A doença que está gerando a dor abdominal pode:
o Ter resolução espontânea com pouco/nenhum tratamento (gastroenterite);
o Progredir para peritonite generalizada e óbito (víscera perfurada; úlcera,
diverticulite perfurada, etc);
 A história e o exame físico são cruciais para o diagnóstico, que se confirma com
exames laboratoriais e de imagem.
 Anatomia e fisiologia da dor visceral:
o A dor visceral chega ao SNC por 3 rotas:
 Nervos parassimpáticos;
 Simpáticos;
 Nervos somáticos que inervam a parede abdominal e o diafragma;
o Reflexos viscerais e sensação orgânica são conduzidos por nervos
parassimpáticos aferentes;
o A dor de origem visceral é conduzida por nervos simpáticos.
o Dor de pelve, esôfago são conduzidas pelo vago (verificar).
o A dor referida é a dor de estruturas viscerais que ocorre distante do órgão
envolvido. Exemplo:
 Colecistite aguda: dor no ombro
 Úlcera duodenal: dor na região da coluna torácica
o Explicação para a dor referida se baseia na convergência de fibras nervosas
para um mesmo segmento medular.
 O que deve ser investigado durante a anamnese da dor abdominal aguda?
o Slides.
 80% dos divertículos são formados no cólon descendente e sigmoide.
 Na pancreatite, a ingestão de qualquer coisa (até água) gera dor no estômago, com
alívio ao vômito.
 O paciente pode referir no quadro de abdome agudo:
o Vômitos (presente na colecistite, obstrução do ID);
o Anorexia;
o Alteração do hábito intestinal:
 Diarréia (Gastroenterite aguda/HIV – Salmonelose, CMV,
criptosporidiose); Diarréia aguda requer medidas mais sintomáticas;
Se for crônica, pensar em doenças inflamatórias;
 Constipação (obstrução intestinal por doenças intrínsecas ao intestino
ou extrínsecos, que geram o íleo paralítico);
o Menstruação;
o Cirurgias prévias;
o História familiar (DRGE, pancreatite, colelitíase; são algumas das doenças que
tem relação com histórico familiar);
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o Revisão sistêmica.
 O paciente com síndrome do cólon irritável não defeca durante a noite, porque, ao
dormir, há alívio de tensões e melhora do hábito intestinal.
 Ao exame físico, esse paciente está:
o Sinais de peritonite: hipotensão, taquicardia e desidratação. São sinais de
choque vinculados a processo inflamatório;
o Inspeção: depende do tipo de doença envolvida. Em geral, são sinais de
ectoscopia e o abdome distendido;
o Asculta: deve-se observar se há RHA presentes ou ausentes, dando informação
se é um processo difuso ou não no abdome;
o Na percussão, se ausência de macicez hepática, pensar em pneumoperitôneo.
É sinal de víscera perfurada e indicativo de cirurgia de emergência;
o Presença de líquido pode ser causada por ovário roto, ascite de origem
hepática, etc.
o A palpação dá informação sobre a dor (se é superficial ou profunda), presença
de massas, dor à descompressão brusca, etc.

 Abdome agudo traumático

o É comum ter ruptura de baço, que, num primeiro momento, não chama a
atenção do médico, mas em 48h volta a sangrar; É indicativo de cirurgia;
o A ruptura do fígado exige sutura do órgão;
o Ruptura de epiplon e mesentério: são as gordurinhas das alças intestinais;
determinar se, além do sangramento, houve isquemia da alça intestinal;
o Os órgãos retroperitoneais (rim, duodeno, pâncreas) podem sofrer choque
contra a coluna vertebral e sofrer ruptura.
 Abdome agudo vascular
o Isquemia e angina mesentérica são comprometimentos da artéria mesentérica
superior. Geralmente, acontece em idosos com fibrilação atrial;
o Na angina, a alça intestinal entra em sofrimento, gera dor, mas não sofre
infarto porque não houve obstrução total;
 Abdome agudo obstrutivo
o De origem mecânica ou por outras causas;
o O íleo mecânico pode ser por fezes, obstrução da luz por inflamação e
estenose, por tumor, etc;
o Obstrução do grosso leva a pensar em divertículo, doença de Crohn e tumor;
o Existem doenças em que há o pinçamento do duodeno pela aorta devido à
perda de gordura (por anorexia, por exemplo), perda do coxim gorduroso.
o As bridas são causadas por reação inflamatória no epiplon, com formação de
alças fibróticas que laçam e obstruem o intestino;
o As hérnias inguinais são as mais susceptíveis ao estrangulamento de alças
intestinais;
o Há timpanismo com áreas de macicez móvel.
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 Na colecistite aguda: há sombra posterior à radiação do ultrassom. Se não houver

sombra, é indicativo de pólipo (benigno) na vesícula, que não exige ser retirada.
 O paciente com hérnia inguinal apresenta exame local típico e íleo mecânico. (O
paciente, ao tentar se levantar ou ao soprar o dorso da mão, apresenta aumento da
pressão intra-abdominal, com saída da alça intestinal);
 Apendicite: dor à descompressão brusca (Blumberg positivo) no ponto de McBurney
(ponto médio entre a cicatriz umbilical e a espinha ilíaca anterosuperior); Leucocitose,
sensibilidade dolorosa e toque retal;
 Divertículos de óstio hipotônico (que pode ter fezes no interior) ou de óstio estreito
(que inflama com maior frequência). Maior prevalência em pacientes com mais de 50
anos e intestino preso. Inicialmente, tratamento clínico com mesalazina e antibiótico
para tentar evitar a colectomia.
 No cisto de ovário roto, às vezes, a paciente tem de usar anticoncepcional para não
ovular.
 Na retocolite ulcerativa, esse paciente pode ter um quadro séptico por deslocamento
da microbiota da luz para o sangue. O paciente evolui com taquicardia, oligúria, reação
peritoneal e peritonite (se perfuração).
 No exame laboratorial, pedir hemograma, amilase (pancreatite), enzimas hepáticas,
etc.

Náuseas e Vômitos

Prof. Cíntia

 Náusea: sensação de que vai vomitar.

 A regurgitação é o retorno de alimentos até a boca, mas sem necessariamente terem
ido ao estômago. Pacientes com acalasia, por exemplo, podem ter regurgitação do
alimento do esôfago para a boca. Então, geralmente, se dá por um processo
obstrutivo.
 Eructação: eliminação de gás.
 Vômica: não é conteúdo gástrico, mas conteúdo presente na traqueia e nos brônquios.
É originado das vias aéreas.
 Doença intracraniana: TCE, meningite, AVC, aumento da pressão intracraniana.
Provocam vômito em jato.
 O estômago retém de 2 a 3 litros de alimento.
 IR, DM descompensada, cetoacidose: podem promover vômito por estimular a zona
de deflagração de quimiorreceptores.
 Irritantes gástricos: temperos, álcool, aspirina.
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 A irritação do trato gastrointestinal inferior pode levar à êmese por aumento do

peristaltismo (mesmo sendo inferior).
 Intoxicação digitálica: vômitos.
 Hipoglicemiantes orais (como a metformina) podem dar vômito.
 Retorno da anestesia: vômito.
 A hiperemese gravídica acontece no primeiro trimestre da gravidez.
 Alívio da dor após vômito:
o Sim: úlcera péptica gastroduodenal
o Não: pancreatite ou doença do trato biliar.
 Vômito com sangue: água oxigenada gera borbulhamento.
 O paciente, quando desidrata, pode fazer uma IR pré-renal, devido à perda de líquido
e a falta de líquido até para os rins. Assim, há azotemia/uremia.
 Mallory-Weiss: hemorragia digestiva alta por esforço de repetição em paciente que
vomita muitas vezes.
 Não existe domperidona EV.

Hemorragia Digestiva Alta

Prof. Cíntia

 O sangramento digestivo alto faz com que haja melena.

 Hematoquezia pode acontecer, mas é raro.
 Paciente que tem HDA é idoso ou com comorbidade.
 Hemorragia varicosa: varizes de esôfago.
 A úlcera péptica duodenal é a que mais sangra.
 Geralmente, as úlceras duodenais acontecem na primeira porção do duodeno.
 AINE: antiagregante plaquetário e irritativo gástrico. Faz o paciente sangrar por duas
vias.
 Esquistossomose hepatoesplênica pode gerar úlceras de esôfago, com HDA.
 Paciente que, ao passar da posição de decúbito para ortostática, faz hipotensão e
taquicardia, é sinal de maior perda de sangue.
 Objetivo: estabilizar paciente com reposição volêmica, medicamento, interrupção do
sangramento. Endoscopia deve ser feito nas primeiras 24 horas.
 O lavado gástrico é feito para avaliar se há ou não chance de haver sangramento.
 Hemostasia endoscópica: aplicação de substância sobre a úlcera, de modo que há
aumento do tecido e compressão do vaso sanguíneo.
 As varizes do esôfago sangram quando há aumento acima de 12mmHg no sistema
porta.
 É possível medir a pressão dentro das varizes da veia porta através de ecodoppler.
 Injeção de cianoacrilato no interior da varize para que ela colabe e desapareça.
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 Há também a opção de puxar o vaso e colocar uma espécie de liga ao seu redor. É o
processo de ligadura elástica.

 HEMORRAGIA DIGESTIVA BAIXA

 Hemorróidas: paciente evacua e sai pouco sangue com as fezes.
 Angiodisplasia: malformação venosa do intestino grosso, com sangramento. Parece
um spider na parede do colon.
 A angiografia consegue detectar sangramento. Já a cintilogafia com hemácias
marcadas determina com precisão o local de sangramento.

Síndromes Digestivas

Prof. Cíntia

ESÔFAGO

 Disfagia: sensação de que a comida não desceu.

 Quando não passam sólidos mas passam líquidos, há uma subestenose.
 Na doença de Chagas, se inicia com disfagia sólida e, depois, até para líquidos.
 A disfagia pode ser intermitente (associada a circunstância benigna e reversível).
 Disfagia: dificuldade de deglutição. Odinofagia: dor à deglutição.
 Monilíase = candidíase.
 Na escleroterapia de varize, pode-se formar úlcera no local do procedimento, gerando
dor.
 Divertículo de Zencker: presente no esôfago proximal. Paciente pode regurgitar
alimentos retidos no divertículo.
 Pacientes com DRGE podem ter soluço.
 Soluço pode ser um sinal de irritação do diafragma.
 DRGE: 70% do movimento no consultório do gastro.
 DRGE: frouxidão no esfíncter esofágico inferior ou nas fibras do diafragma (hiato).
 Hérnia de hiato: transição entre esôfago e estômago de 3 a 4cm acima do nível
normal.
 Pacientes jovens são candidatos à cirurgia.
 DRGE: EEI alargado permite retorno de 15 a 20 vezes por dia do conteúdo gástrico.
 Esôfago cria a onda terciária (peristaltismo do terço médio do esôfago) para retornar o
conteúdo ácido para o estômago.
 Paciente com DRGE pode se queixar de sialorreia.
 Três mecanismos básicos de defesa da mucosa:
o Bicarbonato
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o Salivação
o Onda terciária
 O refluxo não é só de líquido, mas de gás também. Por isso, há mais eructação.
 Erosões que envolvem menos de 1 terço, leve. 2 terços, moderada. Todo o perímetro,
intensa.
 O diagnóstico do esôfago de Barrett só pode ser dado por biópsia (metaplasia
intestinal). A endoscopia apenas sugere.
 Mucosectomia: substância alcalina colocada sob a mucosa para descola-la e, depois,
remover a mucosa por endoscopia.
 Infecção, geralmente, acontece na infância;
 Diz-se que, na doença de Chagas, o parasita não está presente nas biópsias do órgão
acometido.
 Esofagograma: RX contrastado do esôfago. Utiliza-se bário.
 Esôfago em bota: grau IV.
 I e II: tratamento clínico.
 III e IV: tratamento cirúrgico. Pode ser a cardiomiotomia ATHAL (?) (tira a obstrução do
EEI; maior chance de DRGE e neoplasia em 20 anos) ou ressecção do esôfago.
 O carcinoma epidermoide acomete mais o terço médio e distal do esôfago.
 Pouco responsível à quimio.

ESTÔMAGO

 Dispepsia funcional: relacionada à psicossomática e à má digestão; sem “doença”.

 A célula parietal conta com 3 principais estímulos para secretar o ácido: acetilcolina
(vagal), gastrina e histamina.
 Ranitidina: 2 vezes ao dia e com tolerância em 1 mês.
 A úlcera não cicatriza por si só devido à acidez do estômago. Deve-se reduzir a acidez
para haver cicatrização.
 2 grandes motivadores de úlcera: H. pylori e AINE.
 Clocking: despertar noturno por dor epigástrica.
 A dor pode ser irradiar para coluna torácica.
 As úlceras de duodeno raramente são malignas, não sendo necessária a biópsia do
tecido. Mas requer endoscopia controle.
 As úlceras gástricas merecem biópsia (porque há risco de adenocarcinoma por trás da
úlcera) e endoscopia controle.
 Gastrite não-erosiva: enantemática.
 Gastrite autoimune: redução da produção de ácido por destruição das células
parietais.

INTESTINO DELGADO
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 Paciente com colon irritável costuma não ser despertado para evacuar à noite. Origem
psicogênica. Mas se for um processo infeccioso mesmo, o paciente é despertado pela
vontade de evacuar.
 Paciente com DM 2 descompensado ou DM 1 podem fazer neuropatia entérica, com
diarreia de longa data por desequilíbrio microbiano também. Podem ser candidatos
para uso de antibiótico profilático de longa data.
 Saída de muco ou sangue nas fezes: indicativo de doença inflamatória intestinal (DC ou
RCU).
 Pancreatite crônica ou colecistectomia: esteatorreia.

INTESTINO GROSSO

 Intenção de formação do bolo fecal pela absorção de água.

 Diarreia com sangue: disenteria.
 Constipação = obstipação.
 A partir de 3 dias sem ir ao banheiro = constipação.
 Doença de Hirschprung: aganglionose do intestino grosso, muito semelhante ao
megacolon chagásico, tendo constipação frequente.
 Hipotireoidismo: constipação.
 Eczema: inflamação e irritação da pele.
 Constipação: tem pacientes com dificuldade no peristaltismo (motilidade) e outros
com dificuldade de relaxamento do assoalho pélvico.
 As fibras ficam na luz intestinal, levam água para a luz e ajudam na formação das fezes.
 Pouca fibra, baixa ingestão hídrica e sedentarismo: predisposição à constipação.
 Dissinergia? Anismo? Pesquisar.
 Na constipação, pode-se sentir o sigmoide na fossa ilíaca esquerda devido à presença
do bolo fecal.
 Na síndrome do colon irritável, há disfução motora psicogênica.
 Os divertículos de intestino grosso são os mais preocupantes.

PÂNCREAS

 Pancreatite aguda: pancreatite biliar (devido à presença de cálculo da vesícula que

desceu e obstruiu a ampola) ou álcool.
 Pancreatite crônica: álcool.
 Paciente com pancreatite crônica grave: insuficiência pancreática exócrina e
endócrina. Diabetes mellitus e disabsorção de gorduras  emagrecimento.

FÍGADO

 A ascite tem etiologias não hepáticas também.

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 Só a cirrose hepática leva à capilarização dos sinusóides, com incapacidade e absorção

da linfa, drenagem desse conteúdo para a cápsula hepática e, depois, presença desse
liquido na cavidade abdominal.
 O paciente cirrótico tem falta de líquido dentro dos vasos.
 Nos rins, há a interpretação de que há redução da volemia, com redução da diurese.
 Há vasodiatação esplâncnica, com maior derramamento de conteúdo na cavidade
abdominal.