Clinica Medica e Cirúrgica Avançadas

Abdome Agudo Inflamatório

GASTROENTEROLOGIA

Introdução
Quando há uma afecção intra-abdominal aguda que demanda intervenção médica imediata (tanto cirúrgica como
medicamentosa).

É classificado em cinco tipos: inflamatório, obstrutivo, perfurativo, vascular e hemorrágico.

Epidemiologia
• Dor abdominal é uma das infecções mais comuns no PS, sendo responsável por cerca de 7% de todas as
admissões gerais. Porem apenas uma pequena parcela dos doentes admitidos no PS possui um abdome
agudo.
• É essencial saber diferenciar, fazer uma boa anamnese e exame físico.
• Cerca de 25% dos casos de dor abdominal aguda apresentam-se com queixas atípicas e inespecíficas,
dificultando o raciocínio clinico.

Abdome agudo inflamatório

Decorre da obstrução permanente de um anexo digestivo.

Dor insidiosa e com piora progressiva, febre, peritonite difusa ou localizada (de início é difusa e depois se torna
localizada).

• Apendicite;
• Colecistite Acuda;
• Pancreatite Aguda;
• Diverticulite Aguda.

DOR VISCERAL: Fibras SNA do peritônio visceral (parede víscera oca); Fibras aferentes C (simpático); Distensão,
inflamação ou isquemia da alça; Dor difusa.

DOR PARIETAL: Receptores somáticos (peritônio parietal e raiz do meso); Fibras aferentes A delta e C (T6 a L1);
Região definida, dor localizada (paciente sabe falar onde é a dor).

Apendicite
É a obstrução intraluminal do apêndice cecal que pode ser causada por fecalito (+comum), hiperplasia linfoide ou
por parasitas. Também há causas menos comuns como Doença de Crohn, corpo estranho e tumores.

Fisiopatologia
A obstrução aumenta a pressão intraluminal com a produção de muco, e quando essa pressão intraluminal supera a
pressão de perfusão capilar, tem se estase venosa e isquemia, com reação inflamatória que edemacia a parede,
permitindo translocação bacteriana para a parede do apêndice.

18/08/2021 Ministrada – Dr. Marcos Bévena Rodrigues Lopes

 Apendicite bacteriana

Etiologia

Anatomia
Posições no apêndice na FID: pélvica, retrocecal (+comum), subcecal, retroileal, pré-
ileal, retrocólica, retroperitoneal.

Epidemiologia
• É a causa mais comum de abdome agudo de tratamento cirúrgico (lembrando que dependendo do caso,
pode-se usar uma abordagem conservadora);
• É mais comum entre os 10 a 30 anos;
• Incomum antes dos 5 e após os 50 anos (em idosos pode mascarar o quadro);
• Risco 1/35 em homens e 1/50 em mulheres;
• Mais frequentes em países industrializados.

Quadro clinico
A dor é inicialmente epigástrica/periumbilical, difusa, que se migra para FID, concentrando-se no Ponto de
McBurney. Vem acompanhada de anorexia, náuseas, vômitos e febre baixa (38o).

Ponto de McBurney= traça uma linha da cicatriz umbilical até a crista ilíaca anterossuperior direita, divide-se essa
linha em 3 partes. O ponto está localizado nos 2/3 do umbigo.

Exame Físico
1) Rigidez Abdominal= abdome em tabua.
2) Sinal De Blumberg ou Descompressão Brusca= dor ou piora da dor a compressão ou descompressão brusca
no Ponto de McBurney. É necessário que o paciente esteja distraído.
3) Sinal Do Psoas= o musculo psoas tem intima relação anatômica com o apêndice. Esse sinal é indicativo de
irritação do musculo psoas. Paciente em decúbito lateral esquerdo, o examinador deve realizar a
hiperextensão passiva do MID ou flexão ativa contra resistência.
4) Sinal Do Obturador= Irritação do musculo obturador interno (também guarda intima relação anatômica com
o apêndice). Paciente em decúbito dorsal, faz-se flexão passiva da perna sobre a coxa e da coxa sobre a
pelve em seguida uma rotação interna da coxa.
5) Sinal De Rovsing= é quando na palpação do QIE resulta em dor no QID.
6) Sinal De Dunphy= dor na FID que piora com a tosse.

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 7) Sinal De Lapinsky= dor a compressão da FID enquanto se eleva o MID esticado do paciente. Presente no
apêndice retrocecal.
8) Sinal De Lenander= temperatura retal maior que temperatura axilar em mais de 1oC. Praticamente em
desuso.
9) Sinal De Aaron= dor epigástrica referida a palpação do ponto de McBurney.
10) Palpação do Plastrão= o corpo começa a se proteger contra a inflamação, criando esse plastrão (massa
endurecida). O paciente chega não relatando tanta dor, pois o corpo está mascarando os sintomas,
protegendo contra uma infecção generalizada.

Diagnostico
Na dúvida, deixar o paciente em observação na clínica ativa (jejum,
hidratação EV, avaliação de 4-6 horas, evitar uso de analgésicos fortes).

Utiliza-se a escala de Alvarado

Exames laboratoriais
• Hemograma (não muito alterado);
• PCR (pouco especifico);
• Urina I (para descartar ITU);
• BHCG (em mulheres de idade fértil, para descartar gravidez
ectópica).

Exames de imagem – Radiografia

• Incidências
o Tórax em PA, abdome simples ortostático e abdome simples deitado.
• 1ª descartar pneumoperitônio
• Diagnostico
o Fecalito em FID (fecha diagnostico);
o Alça sentinela (quando tem 2 incidências de abdome com alça fixa);
o Borramento do psoas FID

Exames de imagem – USG abdome

• Apêndice de diâmetro > 6mm
• Espessura da parede > 2mm
• Aumento da ecogenicidade da parede;
• Presença de apendicolito/fecalito;
• Líquido pericecal ou perivesical;
• Bom para diagnostico diferencial de gravidez ectópica em mulheres em idade fértil.

Exames de imagem – TC de abdome

• Borramento da gordura periapendicular;
• Espessamento focal apical do ceco;
• Adenopatia regional;
• Líquido pericecal;
• Apêndice >6mm;
• Apendicolito;
• Abscesso.

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Diagnósticos diferenciais
• ITU
• Cólica nefretica
• Divertículo de Meckel
• Gastroenterocolite aguda

Conduta
• Jejum;
• Soroterapia;
• Sintomáticos;
• Antibioticoterapia;
• Cirurgia por videolaparoscopia (mediana ou paramediana) ou aberta através da incisão de McBurney.

Colecistite aguda

O fígado é um órgão grande que na sua base inferior tem a vesícula. Esta acumula a bile, que descarrega seu
conteúdo no duodeno.

A bile é formada por aguia, pigmentos, eletrólitos, colesterol, fosfolideos (lectina) e sais biliares

Triangulo de calot: ducto hepático comum + ducto cístico + borda inferior do fígado

Colelitíase
• 10% da população geral (15 a 20% são sintomáticos);
• Predomínio do sexo feminino, em idade fértil, multíparas e obesas;
• Prevalência aumenta com a idade;
• Idade maior 70 anos, 70% chance de ter colelitíase
• Tipos:
o De colesterol;
o Pigmentar
▪ preto (hemólise e cirrose);
▪ marrom (bilirrubina, cálcio, infecção);
o Mistos (mais raros).

Complicações da Colelitíase:
• Cólica Biliar;
• Colecistite Aguda;
• Colecistite Crônica;
• Coledocolitíase;
• Pancreatite Aguda.

Colecistite aguda
É o termo utilizado para definir processo inflamatório da vesícula biliar.

Causa frequente de admissão no PS e responde por cerca de 3 a 10% das causas de dor abdominal. A inflamação
geralmente está associada a colelitíase ou colecistolitíase. O diagnostico depende da história, exame físico e exames
complementares. Tratamento na maioria das vezes é cirúrgico.
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Epidemiologia
• Doença relativamente frequente, com prevalência estimada em 10 a 15% da população;
• Incidência maior em mulheres do que homens;
• Outras condições associadas são doenças hemolíticas, história familiar e uso de medicações colelitogênicas.

Etiopatogenia
• Os cálculos biliares se formam devido ao acumulo de a precipitação de colesterol ou pigmentos;
• Variam no tamanho;
• Quando grandes ficam impactados no infundíbulo vesicular (obstrução dentro da própria vesícula);
• Uma minoria das colecistites são alitiásica, sendo sua etiopatologia isquêmica;
• As culturas de bile são positivas para apenas 15 a 50% dos casos, sendo E. coli a mais frequente;
• Passagem de cálculos para o colédoco pode culminar em pancreatite ou colangite, paciente com dor
abdominal, febre e icterícia= Tríade de Charcot. Paciente com febre, icterícia, dor abdominal + hipotensão
arterial e confusão mental= Pentade de Reynald (paciente já está entrando em choque séptico).

Quadro clinico
• Dor abdominal no epigástrio ou no hipocôndrio direito;
• Náuseas;
• Vômitos;
• Febre (10 a 30% dos casos);
• Se icterícia, suspeitar de Colangite Aguda

Exame físico
Ponto cístico= rebordo costal direito + borda externa do musculo retoabdominal +
linha hemiclavicular direita (no ponto de encontro dessas linhas terá o ponto cístico).

Exames
• Exames laboratoriais;
• Enzimas canaliculares e bilirrubinas;
• Enzimas hepáticas (TGO e TGP);

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 • Amilase e Lipase.

Exames

complementares
• USG de Fígado e Vias Biliares:
o Especificidade e Sensibilidade 80%;
o Não é um exame invasivo;
o Achados= vesícula hiperedistedida, espessamento de parede,
liquido pericolecístico, borramento da gordura perivesicular,
calculo impactado no infundíbulo e delaminação das paredes
da vesícula.
• RX:
o Só nos casos de abdome em tabua, naqueles casos em que se suspeita de
perfuração.
o Sinal da Vela= quando tem perfuração e está “vazando” gás.
• TC de abdome:
o Em casos de dúvida diagnostica;
o Para planejamento do tratamento cirúrgico em casos complicados.
• Cintilografia:
o Padrão ouro;
o Sensibilidade 96% e Especificidade 90%;
o Positivo quando observa contraste no interior da vesícula após 60 minutos de sua injeção.

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Classificação
Definida de acordo com a proposta das Diretrizes de Tóquio 2018. É importante para definir a gravidade para
decisão terapêutica

Tratamento
• Jejum;
• Hidratação venosa;
• Analgesia;
• Antibioticoterapia;
• Maioria dos casos é cirúrgico.

Classificação GRAU I:
• Colecistectomia precocemente nas primeiras 72 horas da admissão;
• Não necessitam de antibioticoterapia no pós-operatório.

Classificação GRAU II:

• Tratamento clínico inicial;
• Colecistectomia de acordo com a condição clínica do paciente;
• Não necessitam de antibioticoterapia no pós-operatório.

Classificação GRAU III:

• Colecistectomia precocemente nas primeiras 72 horas (faz antibioticoterapia).

Pancreatite aguda

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O pâncreas é uma glândula acessória da digestão, retroperitoneal,
situada sobrejacente e transversalmente aos corpos das vertebras L1 e
L2. Situa-se atrás do estomago, entre o duodeno à direita e o baço á
esquerda. É um órgão de difícil acesso, tem bastante irrigação.

A Pancreatite Aguda é causada por inflamação, seja por cálculos ou

medicamentos. É a autodigestão pancreática (o suco pancreático não
consegue sair para o duodeno e começa a se acumular).

Epidemiologia
• Afecção prevalente com cerca de 300 mil internados/ano nos EUA;
• A forma leve representa 80% dos casos;
• A forma necrótica tem disfunção de múltiplos órgãos em 40% dos casos e evolui para infecção em 30%

Etiologia
• A litíase biliar é responsável por 70% dos casos;
• Medicamentos (TECA, Azatioprina, Ácido Valproico,
Mesalazina, Mercaptopurina e Furosemida);
• Álcool (difícil causar pancreatite aguda, mais
comum na crônica);
• Hipertrigliceridemia (valor >1000mg/dl);
• Causas autoimunes, genéticas e alterações
anatômicas;
• TU pancreáticos, principalmente intraductais;
• Colangiografia Endoscópica Retrógrada (CPRE)- pode até perfurar alças.

Quadro clinico
• Dor na região superior do abdome com irradiação para o dorso (dor em faixa);
• Náuseas e vômitos;
• Distensão abdominal (íleo paralitico);
• Sinal de Cullen (cicatriz umbilical- agravo da pancreatite);
• Sinal de Grey-Tuner (equimose nos flancos)

Classificação
Revisão do consenso de Atlanta 2012:

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Escore de gravidade

Tratamento
• Pancreatite Aguda Leve (maioria):
o Jejum nutrição enteral;
o Reanimação volêmica;
o Analgesia;
o Colecistectomia (se for causa biliar).
• Necrose Pancreática:
o Há controversas em se fazer cirurgia, sendo na infecção querer drenagem/necrosectomia.

Obs.: Paciente com muito tempo de jejum pode translocar as bactérias para o pâncreas e piorar o quadro= por isso é
necessário a nutrição enteral.

• Antibioticoterapia:
o Profilático (não se faz muito, pois 80% não tem causa infecciosa);
o Carbapenêmicos ou associação de Ciprofloxacino e Metronidazol.
• Dieta/nutrição:
o Nutrição enteral (importante para não ter translocação bacteriana);
o Nutrição parenteral (raro).

Diverticulite aguda

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É uma afecção em que ocorre herniação ou protusão da mucosa do intestino grosso, entre fibras musculares da
parede intestinal em áreas de fragilidade.

Epidemiologia: Menos frequente em países subdesenvolvidos da África e Ásia (eles têm dieta rica em fibras).

Duas formas:
• Forma hipertônica: <50 anos, constipados e com hábitos alimentares ruins. A pressão é um fator essencial
em sua gênese. A complicação é infecção.
• Forma hipotônica: acomete em geral pessoas >60 anos, sendo decorrente da fraqueza (hipotonicidade) da
parede intestinal. A complicação é hemorragia. É mais comum no sigmoide.

Quadro clinico
• Não Complicada
o Dor de início súbito em FIE, flanco esquerdo ou hipogástrio.
o Melhora da dor após eliminação de faltos ou a movimentação colônia.
o Febre não é comum.
• Complicada
o Dor tende a estar presente em toda a cavidade abdominal, com reação peritoneal generalizada.
o Nos casos de abscesso bloqueado, o quadro tende a restringir-se ao QIE.
o Febre alta é quase uma constância.

Diagnostico
• Exames Laboratoriais (hemograma e PCR);
• Exames de Imagem (RX/USG/TC de abdome);
o RX – Massa na FIE, pneumoperitônio;
o TC abd – abscessos, espessamentos da parede colônica e aumento da densidade da gordura
pericólica;
• Exames Endoscópicos (colonoscopia contraindicada na fase aguda pelo risco de perfuração ou desbloqueio
de possível

Diagnostico diferencial
• Apendicite Aguda (mesmo que seja em FID, tem casos em que o apêndice tem >30cm);
• ITU;
• Torção de cisto do ovário;
• Gravidez ectópica;
• Câncer.

Tratamento
• Não Complicada
1- Ciprofloxacino com Metronidazol, embora alguns estudos sugerem não haver necessidade como
rotina;
2- Antiespasmódicos de horário;
3- Dieta rica em fibras.
• Complicada
1- Abscesso volumoso ao redor do cólon bloqueado punção orientada por TC e posteriormente
ressecção do segmento afetado;
2- Obstrução Intestinal → pode ocorrer por compressão do cólon decorrente de abscesso, sendo a
conduta inicial drenagem por punção guiada com posterior ressecção. Geralmente a obstrução é
recorrente de estenose inflamatória, nesse caso a ressecção cólica é a conduta proposta;

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 3- Peritonite Generalizada Por Pus → tem- se como opções ressecção do segmento, cirurgia de
Hartmann e sutura da perfuração com lavagem da cavidade abdominal e drenagem;
4- Peritonite Generalizada Por Fezes → ressecar o segmento, em geral, cirurgia de Hartemann.

Doença inflamatória pélvica aguda (DIPA)

Consiste em uma inflamação aguda do trato reprodutivo feminino, espontânea ou decorrente de manipulação, que
comete qualquer órgão pélvico, com risco de disseminação peritoneal.

É uma síndrome clinica causada por vários microrganismos (Gonococo e Clamídia), que ocorre devido a entrada de
agentes infecciosos no trato geniturinário, acima do orifício interno do colo uterino.

Epidemiologia
É comum em mulheres jovens com atividades sexual não protegida, multiplicidade de parceiros, vaginites e
vaginoses recorrentes, com possíveis sequelas importantes em longo prazo, como infertilidade por fator tubário,
gravidez ectópica e dor pélvica crônica.

Quadro clinico

• Dor abdominal baixa ou pélvica de caráter agudo (com duração de até 2 semanas), em geral bilateral que
piora com o ato sexual.
• Pode apresentar sangramento uterino anormal, (pós-coito) e corrimento vaginal.

Exame físico
• Dor abdominal a palpação, maior nos quadrantes inferiores, pode ser a única manifestação ao exame;
• Sinais de gravidade;
o Febre alta;
o Irritação peritoneal;
o Diminuição da peristalse;
o Sinais de sepse, como taquicardia e hipotensão.

Exame ginecológico
• Sinal de Chandelier: a mobilização do colo uterino, provocando dor pélvica, é altamente sugestiva de DIPA

Exames laboratoriais
• Hemograma completo, eletrólitos, função renal, PCR, urina l
• Microscopia de material do corrimento vaginal
• Detecção de gonococo e clamídia por PCR
• Anti-HIV e sorologia para sífilis (VDRL)
• Beta-HCG

Exames de imagem
• Indicados em pacientes com sinais de gravidade
o Febre alta
o Sepse
o Massa pélvica

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 o Não melhoram com tratamento empírico (72h de antibioticoterapia)

USG pélvica
Exame de escolha na suspeita de complicações podendo evidenciar abscesso tubo-
ovariano e complicações de trato genital superior

TC/RNM pélvica
Uterina na identificação de diagnósticos alternativos e também demonstram alterações
típicas da DIPA, tais como espessamento do fluido ocupando tubas uterinas com ou sem
fluido pélvico, presença de abscesso tubo-ovariano.

Tratamento
• Associar
o Deftriaxona 1g a cada 24h, por 14 dias
o Doxiciclina 100mg VO de 12/12h, por 14 dias
o Metronidazol 400mg EV de 12/12h, por 14 dias

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