Abdome Agudo Inflamatorio

Resumo
Abdome Agudo
Inflamatório
Resumo de Abdome Agudo Inflamatório 2
1. Introdução
O termo abdome agudo refere-se a uma condição intra-abdominal, não

traumática, cuja principal característica é uma dor de intensidade variável, de inicio
súbito ou progressiva, que requer diagnóstico e intervenção precoces, seja através do
manejo clínico ou cirúrgico.
O abdome agudo inflamatório pode ser definido
Principais causas de AAI
como quadro de dor abdominal súbito e inesperado, Apendicite aguda
originado de um processo inflamatório e/ou infeccioso Colecistite aguda
localizado na cavidade abdominal. Em algumas Pancreatite aguda
situações, o quadro apresenta-se com peritonite, sendo Diverticulite aguda
mandatório o manejo cirúrgico nesses casos.
Dentre as causas destacam-se: apendicite aguda, colecistite aguda, pancreatite
aguda e diverticulite aguda.
Existem diversas causas de AAI, entretanto serão discorridas sobre as causas
mais comumente vistas no departamento de emergência em seus aspectos mais
importantes.
2. Epidemiologia
Dor abdominal é uma apresentação comum no departamento de emergência,
representando 6,5% de todas as idas à emergência.
a) A apendicite aguda é a causa mais comum de abdome agudo inflamatório

cirúrgico e pode cursar com peritonite secundária, representando uma
incidência de 48,1/100 mil habitantes → seu pico de incidência ocorre em
pacientes entre 10 e 20 anos de idade, sendo mais incidente no sexo masculino.
b) A colecistite aguda acomete preferencialmente no sexo feminino, adultos

jovens e idosos, sendo comumente manifestação inicial da colelitíase, que é a
causa subjacente em 90% dos casos.
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c) A pancreatite aguda, em 80% dos casos, correlaciona-se com colelitíase e uso

de álcool, sendo a primeira a causa mais prevalente seguida da segunda.
Comumente, quando relacionada ao álcool, reflete uma agudização de uma
pancreatite crônica.
d) A diverticulite aguda é comumente encontrada em 4% dos indivíduos

portadores de doença diverticular dos cólons, sendo mais comum naqueles
maiores de 50 anos. 85% dos casos trata-se de quadros não complicados por
abscesso, obstrução intestinal etc.
3. Fisiopatologia
A dor abdominal pode ser de origem somática ou visceral, referida ou irradiada,

ou originada a partir de mediadores inflamatórios que estimulam as terminações
nervosas resultando em dor localizada.
A fisiopatologia do AAI baseia-se, sobretudo, na extensão do processo

inflamatório/infeccioso ao peritônio e às modificações do funcionamento do trânsito
intestinal.
– Quando o processo inflamatório e/ou infeccioso atinge o peritônio visceral,

ocorre paralisia da musculatura lisa envolvida, gerando Íleo paralítico →
Inervação pelas fibras autonômicas → Distensão e contração viscerais → Dor
difusa e mal localizada.
– Quando a inflamação se estende ao peritônio parietal ocorre contratura

muscular abdominal localizada ou difusa → Inervação ocorre pelas fibras
somáticas cerebroespinais → Dor localizada, contínua e intensa.
Ao se instalar o processo de peritonite, a deterioração clínica do indivíduo pode

ocorrer rapidamente e constitui-se um sinal de gravidade e mau prognóstico.
A peritonite pode ser classificada da seguinte forma:
– Fases iniciais → Transudativa e exsudativa: horas de evolução.
– Fases tardias → Fibrinopurulenta e presença de abscesso: dias de evolução.
Nas fases iniciais há ainda pouca atividade inflamatória com aumento da efusão
peritoneal e quimiotaxia de células inflamatórias. Já nas fases tardias existe uma
exuberante resposta inflamatória com formação de fibrina, aderências, pus, e, por fim,
fibrose.
4. Clínica
A dor abdominal é o sintoma preponderante no AAI, podendo ser decorrente

de um processo recente, como na apendicite aguda, ou crônico agudizado tal qual nos
casos de colecistite aguda por litíase biliar ou diverticulite por doença diverticular do
cólon.
o A dor costuma ser progressiva nos casos de apendicite, colecistite aguda,

pancreatite aguda e diverticulite.
o Quando a dor evolui com piora progressiva uma conduta cirúrgica é necessária
na maioria das vezes.
o A dor exacerbada com a movimentação é comumente vista no AAI, e
habitualmente indica peritonite.
o Náuseas e vômitos podem ocorrer na evolução do AAI, podendo ser resultado
do quadro álgico intenso ou até mesmo de estase intestinal secundária à
irritação do peritônio visceral.
o A febre é um sintoma comumente observado, podendo surgir já nas fases
iniciais do processo, com temperaturas mais brandas, piorando com a evolução
do quadro, sobretudo quando há processo supurativo instalado.
o Obstipação comumente ocorre no AAI secundária à paralisia das alças
intestinais. Entretanto, diarreia pode estar presente, sobretudo em casos de
abscessos pélvicos. Disúria pode ocorrer nos casos de apendicite.
Apendicite aguda
✓ Dor abdominal, em cólica, mal localizada em região periumbilical;
✓ Anorexia → Sintoma precocemente encontrado;
✓ Náuseas e vômitos;
✓ Febre baixa a moderada (38 °C) → Pode estar ausente nas fases iniciais;
✓ Migração da dor para fossa ilíaca direita (ponto de Mc Burney);
✓ Pode haver sinais de irritação peritoneal, com contratura da musculatura

abdominal e/ou defesa voluntária à palpação, além de dor à descompressão
brusca (sinal de Blumberg);
✓ Habitualmente encontra-se o indivíduo em posição antálgica e com um bom

estado geral.
Colecistite Aguda
✓ Dor em cólica, sobretudo após ingestão de alimentos que estimulam a

secreção de colecistocinina, ocasionando a contração da vesícula biliar;
✓ Inicialmente a dor manifesta-se em hipocôndrio direito, irradiando

posteriormente para epigástrio e dorso. Pode assumir caráter contínuo na
evolução do quadro;
✓ Náuseas e vômitos frequentemente são observados;
✓ O estado geral costuma estar preservado, podendo apresentar

comprometimento na dependência da intensidade do processo inflamatório;
✓ Febre superior a 38°C pode estar presente;
✓ Posição antálgica;
✓ Hipersensibilidade em hipocôndrio direito com presença do sinal de Murphy

– interrupção brusca da inspiração profunda à palpação nessa topografia →
Sinais semiológico de grande importância.
✓ Pode-se palpar a vesícula em 25% dos pacientes, habitualmente dolorosa.
✓ Irritação peritoneal pode estar presente.
✓ Pode haver icterícia quando há impactação de cálculo no infundíbulo

ocasionando edema, obstrução do ducto hepático comum (Síndrome de
Mirizzi) e, consequentemente, colestase.
Pancreatite aguda
✓ Dor intensa em região epigástrica com irradiação para dorso (“em faixa”);
✓ Náuseas e vômitos;
✓ Íleo paralítico com parada de eliminação de fezes e flatos e redução dos ruídos
hidroaéreos;
✓ Abdome doloroso difusamente à palpação profunda, sobretudo em abdome

superior.
✓ Vômitos precoces e volumosos.
✓ 80 a 90% dos casos tratam-se de casos leves com a presença de um estado

geral regular e posição antálgica, sinais de desidratação e hipovolemia;
✓ Nos casos de pancreatite grave (10 a 20%) pode-se encontrar um indivíduo

com comprometimento do estado geral,
taquicárdico, taquidispneico, hipotenso e com
abdome distendido apresentando sinais de
peritonite;
✓ Em casos severos hematomas periumbilical (sinal

de Cullen) e/ou em flancos (Grey Turner) podem ser vistos, evidenciando
hemorragia retroperitoneal;
✓ Pode haver icterícia quando associada à litíase

biliar.
Diverticulite aguda
✓ Dor abdominal é o sintoma predominante, geralmente localizada em fossa

ilíaca esquerda (divertículo do sigmoide) ou região suprapúbica;
✓ Habitualmente a dor pode ser em cólica ou contínua, localizada precocemente

em fossa ilíaca esquerda (FIE), podendo irradiar para o dorso ipsilateral;
✓ Anorexia e náuseas podem estar presentes;
✓ Há alteração do ritmo intestinal culminando com obstipação ou diarreia;
✓ Disúria e polaciúria podem ser relatadas quando houver acometimento das

vias urinárias (bexiga e ureter);
✓ Febre baixa pode ocorrer, assim como taquicardia discreta;
✓ Distensão abdominal com redução dois ruídos hidroaéreos;
✓ Sinais de peritonite como dor à descompressão brusca e à percussão;
✓ Massas em FIE podem ser palpáveis, habitualmente dolorosas;
✓ Toque retal costuma ser doloroso.
Hipocôndrio direito Epigástrio Hipocôndrio esquerdo Suprapúbica

Colecistite Pancreatite Pancreatite
Diverticulite
Diverticulite Colecistite Diverticulite
Quadrante inferior direito Periumbilical Quadrante inferior esquerdo Difusa
Apendicite
Apendicite Diverticulite Peritonite
Diverticulite
5. Diagnóstico
O diagnóstico do AAI é fundamentalmente clínico, devendo a anamnese e o
exame físico ser realizados de forma minuciosa.
→ Anamnese: Início da dor, tempo de evolução, características, fatores agravantes

e atenuantes, sintomas associados, medicações usadas, cirurgias prévias.
→ Exame físico completo.
Habitualmente, a avaliação inicial deve conter: Hemograma; Sumário de urina;

Proteína C reativa; Amilase; Teste de gravidez (para mulheres em idade fértil)
Em alguns casos não é possível determinar a causa com essa investigação inicial,
podendo ser realizados exames de imagem de forma a complementá-la. Inicialmente, o
diagnóstico por imagem visa a excluir ou confirmar uma apendicite aguda em curso.
• Raio x de abdome em decúbito dorsal e ortostase;
• Ultrassonografia de abdome;
• Tomografia computadorizada.
Ainda, quando não houver elucidação diagnóstica após essas etapas,

laparoscopia ou laparotomia diagnóstica podem ser necessárias, muitas vezes, sendo
também terapêutica.
Apendicite aguda
Anamnese e exame físico
o Esclarecedores em 95% dos casos típicos de apendicite no sexo masculino;
Hemograma
o Leucocitose discreta nas fases iniciais (em torno de 16 mil), com

predomínio de neutrófilos. Pode haver desvio à esquerda nos quadros mais
avançados, além de granulações tóxicas ou leucopenia.
Ultrassonografia
o Sensibilidade de 75 a 90%.
o Em casos de dúvida diagnóstica, sobretudo em mulheres

no diagnóstico diferencial com patologias ginecológicas, Abdome agudo, 2006.
e em crianças, na possibilidade de tratar-se de adenite mesentérica;
Tomografia computadorizada de abdome
o Sensibilidade de 90 a 100% e especificidade de 91 a 99%.
o Pode ser utilizada quando a dúvida diagnóstica persistir a

despeito da USG e em pacientes obesos.
o Considerada de escolha na suspeita de apendicite perfurada ou

complicada. Abdome agudo, 2006.
O diagnóstico pode ser difícil em crianças, mulheres e idosos e/ou quando houver posição
atípica do apêndice, sobretudo pélvica e retrocecal.
Colecistite aguda
Anamnese e exame físico;
Ultrassonografia de abdome
o Exame de escolha inicial.

Abdome agudo, 2006.
o 99% de sensibilidade para visualização de dilatação ductal nos casos de

coledocolitíase associada.
Tomografia de abdome
o Dúvidas diagnósticas após realização da USG ou para investigar

acometimento de órgãos adjacentes, como pâncreas e duodeno, caso o
quadro sugira.
o Possui baixa sensibilidade para colelitíase, sendo mais útil no diagnóstico

diferencial com colangiocarcinoma, coledocolitíase e para avaliação de
complicações.
Raio x de abdome Monteiro, Lima e Ribeiro, 2009
o Em 10 a 20% dos casos pode-se identificar a presença

de cálculos radiopacos no hipocôndrio direito.
o Podem ser identificada dilatação de alças adjacentes à

vesícula devido ao íleo paralítico secundário.
Pancreatite aguda
O diagnóstico de pancreatite aguda requer pelo menos dois dos três seguintes
achados:
o Dor abdominal consistente com pancreatite aguda;
o Lipase sérica ou níveis de amilase maiores ou iguais

a 3 vezes o limite superior de referência;
o Achados de pancreatite aguda na tomografia ou

ressonância magnética de abdome;
Abdome agudo, 2006.
A amilase sérica eleva-se precocemente, apresentando normalização dos seus

níveis após 48 horas, enquanto que a lipase eleva-se mais tardiamente que a
amilase, porém seus níveis permanecem altos por mais tempo.
Tomografia computadorizada de abdome contrastada
o Exame de escolha;
o Permite boa visualização do pâncreas e de

complicações;
o Útil para diagnóstico e estratificação da gravidade

do quadro;
o Estadiamento precoce através da classificação de

Abdome agudo, 2006.
Balthazar;
Ressonância nucelar magnética do abdome contrastada
o Excelente alternativa diagnóstica e de estadiamento;
o Útil em pacientes com contraindiação ao contraste iodado;
o Imagens ponderadas em T2 são úteis para avaliar com precisão coleções

líquidas, pseudocistos e hemorragias.
Diverticulite aguda
Anamnese e exame físico;

http://rle.dainf.ct.utfpr.edu.br/hipermidia/index.
pelve/abdome/tgi-e-orgaos-acessorios
convencional/anatomiarx/abdome-e-
Raio x de abdome
o Pode demonstrar pneumoperitônio e/ou quadros

php/radiologia-
obstrutivos;
Enema opaco (baritado ou meio iodado hidrossolúvel)
o Identificação de fístulas, abscessos ou extravasamento do meio de

contraste e estreitamento colônico persistente, podendo indiciar
neoplasia colônica;
Tomografia computadorizada de abdome
o Exame de escolha, substituindo o enema opaco na

maioria das vezes;
o Exame com maior acurácia: sensibilidade de 93% e

Monteiro, Lima e Ribeiro, 2009
especificidade de 100%;
o Confirmação diagnóstica e detecção de complicações;
o Contraste venoso e endorretal;
Colonoscopia deve ser feita após resolução do quadro de

diverticulite aguda para afastar neoplasias colorretais, sendo
contraindicada nos casos de diverticulite perfurada. Abdome agudo, 2006.
6. Tratamento
O tratamento do AAI baseia-se em tratamento de suporte e específico:
1. Analgesia;
2. Reposição volêmica;
3. Correção de distúrbios eletrolíticos;
4. Tratamento do íleo adinâmico → jejum, sonda nasogástrica nos casos de

distensão gástrica e intestino delgado considerável ou vômitos incoercíveis;
5. Antibioticoterapia ou antibioticoprofilaxia;
6. Tratamento de falência orgânica se houver → internamento em UTI (mais

comumente observado na pancreatite aguda grave).
Tratamento específico:
Apendicite aguda
- A apendicectomia é o tratamento padrão da apendicite

complicada e não complicada;
- Para a apendicite não complicada → apendicectomia
dentro de 12 horas após o diagnóstico; https://sites.google.com/site/cirurgiagerales/apendicectomia
Antibioticoprofilaxia 1 hora antes da cirurgia para aqueles que serão abordados

imediatamente e antibioticoterapia venosa para os que esperarão por tempo maior a
cirurgia;
Pacientes instáveis com apendicite perfurada devem ser submetidos à cirurgia

imediatamente; para os estáveis, antibioticoterapia inicial e drenagem percutânea de
coleções localizadas com apendicectomia 6 a 8 semanas após pode ser uma altenativa;
Pode ser por videolaparoscopia ou laparotomia;
Estudos recentes analisaram o manejo com antibioticoterapia isolada em

indivíduos com apendicite aguda não complicada, sugerindo que essa pode ser uma
estratégia viável na possibilidade de seguimento dos pacientes, entretanto não existem
evidências suficientes que indiquem seu uso rotineiro, uma vez que muitos desses
pacientes necessitarão de abordagem cirúrgica na evolução do quadro.
Colecistite aguda
- Antibioticoterapia empírica: cefazolina, cefuroxima

ou ceftriaxona nos casos leves a moderado → nos
casos mais graves podem ser usados
carbapenêmicos, betalactâmicos com inibidores de
betalactamase, fluoroquinolonas com metronidazol.
http://silviogabor.com.br/cirurgias/pedras-e-polipos-de-vesicula-colecistectomia/
Colecistectomia de emergência em pacientes com instabilidade hemodinâmica ou dor

intratável e para aqueles com complicações;
- Para os indivíduos estáveis, a colecistectomia deve ser realizada no mesmo

internamento, dentro de três dias após o início dos sintomas – pacientes ASA
I ou II.
- Pacientes ASA III, IV ou V, sem indicação de colecistectomia de emergência,

pode ser feito tratamento não cirúrgico inicialmente → antibioticoterapia e
drenagem da vesícula biliar. Caso não respondam, tratamento cirúrgico deve
ser instituído. Prefere-se cirurgia laparoscópica à laparotomia.
Pancreatite aguda
- Ressucitação volêmica agressiva nas primeiras 24 horas;
- Nutrição enteral após o quinto dia caso não tolere dieta oral;
- Antibioticoterapia em caso de infecção documentada a partir da segunda

semana de suporte clínico;
- Estão indicadas terapias minimamente invasivas nos casos de complicações a

partir da quarta semana, como a ultrassonografia endoscópica em vigência de
pseudocisto pancreático;
- CPRE nos casos de pancreatite secundária a colelitíase com evidência de

colangite sobreposta.
Diverticulite aguda
Tratamento hospitalar da diverticulite não complicada:
o Antibioticoterapia venosa contra gram-negativos e

anaeróbios;
o Analgesia; https://rogerioparra.site.med.br/index.asp?PageName=doen
ca-diverticular-dos-colons
o Reposição volêmica;
o Dieta zero para repouso intestinal, com retorno em 2 a 3 dias;
Nos casos leves → continuação ou início do tratamento em caráter ambulatorial

com antibioticoterapia oral por 7 a 10 dias, evolução gradual da dieta, com reavaliações
a cada 2 a 3 dias inicialmente e semanalmente até resolução completa do quadro;
Pacientes estáveis hemodinamicamente devem ser submetidos à ressecção

definitiva do segmento colônico acometido → Em pacientes classificados como
Hinchey I ou II pode-se proceder à anastomose primária com ou sem ostomia protetora;
Pacientes instáveis necessitam de abordagem menos invasiva, como ressecção

limitada ou drenagem percutânea de coleções → procedimento à Hartmann é preferido
à anastomose primária em pacientes com apresentações mais graves (Hinchey III ou IV);
→ Orientar dieta rica em fibra;
Nos casos de primeiro episódio de diverticulite aguda, com apresentação leve,

não é mandatória a indicação de colectomia.
Referências bibliográficas
1. Douglas Smink, MD, MPH, David I Soybel, MD. Management of acute

appendicitis in adults. Uptodate, 2018.
2. Charles M Vollmer Jr. MD Treatment of acute calculous cholecystitis. Uptodate,
2018
3. John H Pemberton, MD, Acute colonic diverticulitis. Medical management,
2018.
4. John H Pemberton, MD, Acute colonic diverticulitis. Surgical management,
2018.
5. Iamarino, A P M et al. Risk factors associated with complications of acute
appendicitis. Revista Colégio Brasileiro de Cirurgiões, 2017; 44(6): 560-56.
6. Chris E. Forsmark, M.D., Santhi Swaroop Vege, M.D., and C. Mel Wilcox, M.D.
Acute Pancreatitis. New England Journal of Medicine. 375;20. November 17,
2016.
7. Sachin D. Shah, MD; Adam S. Cifu, MD. Management of Acute Diverticulitis.
American Medical Association. Volume 318, Number 3. July 18, 2017
8. Clínica cirúrgica. Vários autores. Hospital das clínicas FMUSP. Barueri, SP:
Manole, 2008.
9. Adriano Brunetti, Sandro Scarpelini. Abdômen agudo. Medicina (Ribeirão Preto)
2007; 40 (3): 358-67, jul./set.
10. Abdome agudo: clínica e imagem. Antonio Carlos Lopes, Samuel Reibscheid,
Jacob Szejnfeld. São Paulo: Editora Atheneu, 2006.

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O termo abdome agudo refere-se a uma condição intra-abdominal, não

a) A apendicite aguda é a causa mais comum de abdome agudo inflamatório

b) A colecistite aguda acomete preferencialmente no sexo feminino, adultos

c) A pancreatite aguda, em 80% dos casos, correlaciona-se com colelitíase e uso

d) A diverticulite aguda é comumente encontrada em 4% dos indivíduos

A dor abdominal pode ser de origem somática ou visceral, referida ou irradiada,

A fisiopatologia do AAI baseia-se, sobretudo, na extensão do processo

– Quando o processo inflamatório e/ou infeccioso atinge o peritônio visceral,

– Quando a inflamação se estende ao peritônio parietal ocorre contratura

Ao se instalar o processo de peritonite, a deterioração clínica do indivíduo pode

A peritonite pode ser classificada da seguinte forma:

– Fases iniciais → Transudativa e exsudativa: horas de evolução.

– Fases tardias → Fibrinopurulenta e presença de abscesso: dias de evolução.

A dor abdominal é o sintoma preponderante no AAI, podendo ser decorrente

o A dor costuma ser progressiva nos casos de apendicite, colecistite aguda,

✓ Dor abdominal, em cólica, mal localizada em região periumbilical;

✓ Anorexia → Sintoma precocemente encontrado;

✓ Migração da dor para fossa ilíaca direita (ponto de Mc Burney);

✓ Pode haver sinais de irritação peritoneal, com contratura da musculatura

✓ Habitualmente encontra-se o indivíduo em posição antálgica e com um bom

✓ Dor em cólica, sobretudo após ingestão de alimentos que estimulam a

✓ Inicialmente a dor manifesta-se em hipocôndrio direito, irradiando

✓ Náuseas e vômitos frequentemente são observados;

✓ O estado geral costuma estar preservado, podendo apresentar

✓ Febre superior a 38°C pode estar presente;

✓ Hipersensibilidade em hipocôndrio direito com presença do sinal de Murphy

✓ Pode-se palpar a vesícula em 25% dos pacientes, habitualmente dolorosa.

✓ Irritação peritoneal pode estar presente.

✓ Pode haver icterícia quando há impactação de cálculo no infundíbulo

✓ Abdome doloroso difusamente à palpação profunda, sobretudo em abdome

✓ Vômitos precoces e volumosos.

✓ 80 a 90% dos casos tratam-se de casos leves com a presença de um estado

✓ Nos casos de pancreatite grave (10 a 20%) pode-se encontrar um indivíduo

✓ Em casos severos hematomas periumbilical (sinal

✓ Pode haver icterícia quando associada à litíase

✓ Dor abdominal é o sintoma predominante, geralmente localizada em fossa

✓ Habitualmente a dor pode ser em cólica ou contínua, localizada precocemente

✓ Anorexia e náuseas podem estar presentes;

✓ Há alteração do ritmo intestinal culminando com obstipação ou diarreia;

✓ Disúria e polaciúria podem ser relatadas quando houver acometimento das

✓ Febre baixa pode ocorrer, assim como taquicardia discreta;

✓ Distensão abdominal com redução dois ruídos hidroaéreos;

✓ Sinais de peritonite como dor à descompressão brusca e à percussão;

✓ Massas em FIE podem ser palpáveis, habitualmente dolorosas;

✓ Toque retal costuma ser doloroso.

Hipocôndrio direito Epigástrio Hipocôndrio esquerdo Suprapúbica

→ Anamnese: Início da dor, tempo de evolução, características, fatores agravantes

→ Exame físico completo.

Habitualmente, a avaliação inicial deve conter: Hemograma; Sumário de urina;

• Raio x de abdome em decúbito dorsal e ortostase;

Ainda, quando não houver elucidação diagnóstica após essas etapas,

Anamnese e exame físico

o Esclarecedores em 95% dos casos típicos de apendicite no sexo masculino;

o Leucocitose discreta nas fases iniciais (em torno de 16 mil), com

o Em casos de dúvida diagnóstica, sobretudo em mulheres

e em crianças, na possibilidade de tratar-se de adenite mesentérica;

Tomografia computadorizada de abdome

o Sensibilidade de 90 a 100% e especificidade de 91 a 99%.

o Pode ser utilizada quando a dúvida diagnóstica persistir a

o Considerada de escolha na suspeita de apendicite perfurada ou

Anamnese e exame físico;

o Exame de escolha inicial.