Aparelho Digestivo

1. Antecedentes Familiares

• Algumas patologias podem ter carácter hereditário:

o neoplasias do tubo digestivo (p.e. neoplasia do cólon);
o doenças inflamatórias intestinais;
o anomalias do metabolismo da bilirrubina (síndromes de Gilbert, Rotor e
Dubin-Johnson);
o quadros de má absorção (doença celíaca);
o mucoviscidose (alterações do trânsito intestinal secundárias a perturbação
da inervação autonómica intestinal);
• A exposição a ambientes patogénicos pode exprimir-se também na família
(exposição a poluentes);
• Um ou mais membros da família podem veicular agentes patogénicos

2. Antecedentes Pessoais

Doenças passadas e sintomas do aparelho digestivo, nomeadamente:

• Disfagia;
• Dor abdominal;
• Perturbações do trânsito intestinal;
• Aumento do volume abdominal;
• Icterícia;
• Hemorragia digestiva;
• Intervenções cirúrgicas efetuadas.

Identificar ainda:

• O contacto com animais deve ser indagado, em particular com cães portadores
de Echinococcus.
• Contacto com fármacos e tóxicos: quantificar a ingestão de álcool – ingestão
diária e duração dos hábitos.

Nota: Um copo de vinho, uma cerveja (33) e um copo de whisky contêm cerca de 20g
de álcool.

• Exposição a produtos derivados do sangue – transfusões, tratamentos

estomatológicos, hábitos toxicofílicos, tatuagens;
• Hábitos sexuais;
• Vacinas efetuadas – particularmente para a hepatite B.
Patologias de outros órgãos ou sistemas devem ser procuradas:

• Doenças neuromusculares – perturbações da deglutição;

• Patologia do SNA, primária ou secundária – disfunções motoras do sistema
digestivo;
• Tuberculose – pode atingir o cego;
• Sarcoidose – hepatopatia;
• Insuficiência cardíaca – estase hepática e pode estar na origem de cirrose
hepática;
• Anemias hemolíticas crónicas – litíase biliar;
• Infeção por HIV – diarreia crónica;
• Alterações cutâneas – podem estar na origem de patologia gastrointestinal.

3. Sintomas Major do Aparelho Digestivo

Disfagia

Disfagia: “dificuldade em engolir”, sensação de obstrução ou de paragem da

progressão dos alimentos.

• Onde é referida – obstrução esofágica alta pode ser referida a qualquer altura do
esterno, mas obstruções esofágicas baixas são mais frequentemente referidas na
porção baixa do esterno;
• Dor – disfagias dolorosas estão associadas a processos inflamatórios ou
espasmos musculares; dor projeta-se na área do 6º dermatoma (do maxilar
inferior ao membro superior esquerdo);
o Pirose: sensação de ardor ou queimadura, referida do epigastro para o
tórax.
• Regurgitação – disfagia pode ser acompanhada por regurgitação pelo nariz e/ou
sensação de engasgamento, nomeadamente disfagias altas de causa
neurológica;
• Periocidade – pode ser esporádica ou contínua;
 • Evolução – pode ser progressiva, isto é, manifesta-se inicialmente para líquidos
e mais tarde para sólidos;
• Repercussão – na capacidade alimentar do doente e no seu estado nutricional.

Regurgitação

Regurgitação: ascensão de conteúdo esofágico ou gástrico até à boca, sem que se

verifiquem as contrações musculares típicas do vómito. O conteúdo pode consistir em
secreções, alimentos ou mesmo sangue.

A distinção entre a origem gástrica ou esofágica do material regurgitado faz-se pela

medição do pH – ácido quando a origem é gástrica e alcalino quando de origem
esofágica. O refluxo gastroesofágico é dependente da incompetência do esfíncter
esofágico inferior.
Fatores de agravamento:

• Álcool;
• Café;
• Medicamentos como: teofilina, anticolinérgicos, bloqueantes dos canais de cálcio
ou terapêutica antibiótica do Helicobacter pylori.

Sialorreia ou Ptialismo

Sialorreia: Aumento da salivação.

Pode ser secundário a várias patologias:

• Esofágicas, após ingestão de cáusticos ou com obstrução;

• Neurológicas (formas de parkinsonismo);
• Bucais (úlceras, piorreia, infeções);
• Úlceras ou neoplasias gástricas;
• Hepáticas;
• Pancreatite;
• Intoxicações (iodo, clorato de potássio, pilocarpina, arsénio, entre outras).

Náusea e Vómito

Vómito: expulsão de conteúdo gástrico pela boca. Sequência ordenada de fenómenos

motores:

• Encerramento da glote;
• Relaxamento gástrico e do cárdia;
• Contração do piloro e dos músculos da parede abdominal;
• Muitas vezes acompanhado de fenómenos dependentes do SNA: sudação, pele
fria e pálida e bradicardia.
Frequentemente, o vómito é precedido de náusea. A náusea é uma sensação
desagradável, na região epigástrica, associada à noção de vómito eminente.

Deve ser precisado:

• Horário – em particular os intervalos em relação às refeições prévias;

• Relação com tomada de posição;
• Conteúdo – alimentos, suco gástrico (sabor ácido e aspeto aquoso), bílis (sabor
amargo e cor amarelada/ esverdeada), muco, sangue (hematémese), fezes;
• Força de projeção – quando muito intenso pode indicar estenose do piloro.

Ruminação e Mericismo

Em alguns indivíduos, os alimentos, após entrarem no estômago, podem voltar à boca,

sem náusea associada, podendo então ser expelidos (mericismo) ou novamente
mastigados e engolidos (ruminação). Trata-se muitas vezes de pessoas com
problemas psiquiátricos.

Dor

Precisar:

• Circunstâncias de aparecimento: horário, calendário (evolução ao longo do ano),

relação com outros aspetos fisiológicos (deglutição, período digestivo e
dejeções);
• Localização: ponto de dor máxima e irradiação;
• Tipo de dor: contínua, remitente, cólica;
• Qualidade da dor: um ardor, um peso, uma queimadura...;
• Fatores de agravamento ou de alívio;
• Repercussões funcionais da dor.

Dor esofágica

Sentida sobre a zona afetada:

• Lesões altas: extremidade superior do esterno;

• Lesões médias: corpo do esterno;
• Lesões baixas: junto ao apêndice xifoide ou no epigastro.

Pode ser indistinguível da dor da insuficiência coronária – em termos topográficos e

“timbre”, embora os fatores desencadeantes do aumento de consumo de oxigénio não
estejam presentes. Regride com os nitratos, tal como a dor da isquemia coronária.

Quando devida a refluxo gastroesofágico, tem geralmente o carácter de ardor ou

queimadura, descrita como subindo do epigastro ao pescoço. É frequente ser referido
o desencadear da dor por posições, pressão sobre o abdómen, na fase pós-prandial
tardia ou fármacos.

Dor Gástrica e Duodenal

• Lesões da porção superior do estômago: mais perto do apêndice xifoide;

• Lesões do corpo e do piloro: mais perto do umbigo;
• Pode haver irradiação para os hipocôndrios: esquerdo (lesões do estômago) e
direito (lesões duodenais).

A dor da patologia ulcerosa péptica tem características muito particulares:

• Surge frequentemente no Outono e Primavera;

• Dependente do baixo pH gástrico;
• Localiza-se no epigastro;
• Por vezes não é referida como dor, mas como “sensação de fome”.

A dor da neoplasia do estômago é persistente (não tem calendário).

Dor Pancreática

Na pancreatite aguda:

• A dor manifesta-se algumas horas após ingestão de

alimentos em medida desregrada;
• Localiza-se no epigastro, hipocôndrio direito
(atingimento da cabeça do pâncreas), hipocôndrio
esquerdo (atingimento da cauda) e região lombar,
fazendo a volta “em cinturão” (imagem);
• Dor contínua;
• Extraordinária intensidade;
• Sintomas associados: nenhum ou náuseas, vómitos e
colapso hemodinâmico, icterícia (se há obstrução do
colédoco).

Na pancreatite crónica, há surtos recorrentes de episódios

semelhantes ao de pancreatite aguda.

A dor das neoplasias do pâncreas pode ter duas origens

distintas:

• Surtos de pancreatite, por obstrução do canal de Wirsung;

• Invasão de estruturas adjacentes.
Dor das Vias Biliares

• Dor dependente da distensão/ contração da musculatura lisa das vias biliares

(cólica biliar):
o Litíase biliar é a causa mais frequente;
o Referida no hipocôndrio direito ou no epigastro, irradiando para o dorso,
até à omoplata direita;
o Tipo cólica;
o Frequentemente associada a náusea. Se a obstrução se mantém, pode
surgir icterícia, colúria ou fezes acólicas.
• Dor dependente de processo inflamatório: associa-se a febre e, nos casos de
colangite, febre muito elevada e calafrios.

Dor com Origem no Tubo Digestivo

• Intestino delgado – projeta-se na região centro-abdominal;

• Intestino grosso – difusamente nos quadrantes inferiores:
o Cego e cólon ascendente: direita;
o Cólon transverso e descendente: esquerda;
o Cólon sigmoide: no hipogastro e à esquerda.

Se corresponder a processo oclusivo completo: acompanha-se de paragem da emissão

de fezes e gases, aumento do volume abdominal e de vómitos que podem chegar a ser
fecaloides.

Dor Peritoneal

Dois tipos diferentes de dor, consoante aguda ou crónica:

• Aguda:
o Bem localizada;
o Contínua;
o Exacerba-se com os movimentos da parede abdominal;
o Acompanha-se de contratura da musculatura da parede abdominal e de
hiperestesia e alodinia;
o Pode levar a íleo (suspensão da motilidade intestinal).
• Crónica:
o Bem localizada;
o Flutuações dependentes do facto de o processo patológico subjacente levar
à formação de pontes fibróticas (aderências) entre o peritoneu e outras
estruturas – a mobilização destas estruturas desperta dor.
Dor e outros sintomas Anorretais

Clarificar:

• Existe ou não relação com defecação;

• Dor percecionada no ânus ou no reto, superficial ou profunda;
• Quanto à qualidade, pode:
o Ser aguda;
o Originar sensação de queimadura;
o Associar-se a sensação de pressão anorretal (“fezes prontas para sair”) –
tenesmo;
o Criar falsa vontade ou sensação imperiosa de defecar;
o Causar prurido.
• Existência de alterações fecais:
o Emissão de fezes muito duras;
o Fezes com muco, sangue ou pus.

Diarreia

Diarreia: emissão de fezes de volume superior a 200mL/24h. Na clínica, considera-se

diarreia quando o trânsito intestinal do indivíduo se altera no sentido de um maior
número de dejeções diárias, ou quando a consistência das fezes diminui.

• Duração: crónicas se duram mais de 3 semanas (doença de Crohn e colite

ulcerosa); diarreias agudas são frequentemente causadas por infeções ou
doenças inflamatórias agudas;
• Horário: noturna (diarreia por neuropatia diabética), diurna (diarreia do cólon
irritável) ou a seguir às refeições (colites);
• Fatores desencadeantes: alterações
emocionais, ingestão de alimentos
contaminados ou a que seja alérgico,
infeções virais, ingestão de leite,
excessos alimentares, contactos com
tóxicos, toma de fármacos, sintomas
de hipertiroidismo, etc.
• Características:
o Consistência: as fezes são
normalmente sólidas ou
ligeiramente pastosas, na
diarreia são líquidas ou pastosas;
 o Cheiro: melenas e esteatorreia têm um cheiro característico;
o Cor (ver tabela);
o Muco: membranas ou flocos viscosos; pode dever-se a:
§ Processo inflamatório cólico;
§ Hipertonia parassimpática (cólon irritável);
§ Tumor viloso, secretor de muco.
o Pus: pode ser expressão de um processo inflamatório cólico ou pode surgir
pela drenagem de um abcesso para o cólon (raro);
o Sangue:
§ Hematoquesias: emissão de sangue vermelho-vivo, deve-se quase
sempre a hemorragia distal em relação ao cólon transverso;
§ Melenas: fezes pastosas ou líquidas, de cor negra, de cheiro intenso
e característico; devem-se à presença de sangue digerido pelo ácido
gástrico (hemorragia acima do ângulo de Treitz, ou seja, com origem
na boca, esófago, estômago ou duodeno).
o Alimentos não digeridos (lienteria).

Esteatorreia: aumento da quantidade de gordura eliminada diariamente. Varia com a

dieta. Fezes pastosas, claras, com brilho oleoso, cheiro penetrante “a ranço”, aderem
à porcelana da retrete e flutuam na água.

Icterícia

Icterícia: coloração amarelada das escleróticas, mucosas e pele, secundária à

deposição de bilirrubina. Identificável quando [bilirrubina]sangue atinge cerca de
2mg/dL. Observável precocemente nas escleróticas – devido à cor branca e porque a
bilirrubina se fixa preferencialmente nas fibras elásticas.

Metabolismo da bilirrubina no indivíduo normal

• Formada pelo catabolismo das moléculas de heme (catabolismo do heme

hemoglobínico formado no sistema reticuloendotelial ou medula):
• Moléculas de bilirrubina passam para o plasma e ligam à albumina;
• Bilirrubina é transportada para o fígado ecaptada pelos hepatócitos;
• Conjugada com ácido glucurónico – bilirrubina conjugada;
• Ativamente transportada para os canalículos biliares e segue as vias biliares;
• Atinge o intestino e, por ação bacteriana, é transformada em urobilinogénio:
o 10-20% reabsorvido para o sangue (pode seguir o ciclo entero-hepático*
ou seguir para os rins e ser excretado pela urina);
o 80-90% não reabsorvidos sofrem transformação para urobilina,
responsável pela coloração castanha das fezes.
 urobilinogénio
reabsorvido
para o sangue

captado pelo
intestino
fígado

excretado
pelas vias
biliares

Método de pesquisa de icterícia

Deve pesquisar-se com luz solar, em quarto com paredes não amarelas ou verdes,
observando as escleróticas, a pele e as mucosas.

Identificação de icterícia nas escleróticas e não na pele ou mucosas = concentrações

entre 1,5 e 2mg/dL – subicterícia.

A icterícia pode ser devida a patologia pré-hepática (icterícia hemolítica), hepatocelular

ou obstrutiva (intra ou extra-hepática).

• Nuance da coloração ictérica – quatro nuances distintas:

o Esverdeada (imagem): formação de
biliverdina, por oxidação da
bilirrubina conjugada – icterícia
verdínica; característica da icterícia
obstrutiva;
o Terrosa: quando icterícia obstrutiva de longa duração e grande intensidade
– icterícia melânica;
o Amarelada: icterícia flavínica – hiperbilirrubinemia livre não conjugada;
forma que encontramos nas destruições aumentadas de eritrócitos;
o Laranja/ avermelhada: icterícia rubínica – própria das doenças
hepatocelulares.
• Prurido – retenção de bilirrubina conjugada é acompanhada de retenção de ácidos
biliares, que se depositam na pele e causam prurido;
• Cor das fezes – na icterícia obstrutiva com obstrução completa, a ausência de
urobilina nas fezes determina a sua cor ocre (fezes acólicas);
 • Cor da urina – alterações por dois mecanismos:
o Excreção de grandes quantidades de bilirrubina conjugada – cor “Coca-
Cola”;
o Excreção de urobilinogénio – cor avermelhada.

Tipos fisiológicos de Icterícia

Icterícia Hemolítica: aumento da destruição de

eritrócitos – aumento da bilirrubina livre sintetizada,
aumento da quantidade de bilirrubina conjugada no
fígado e excretada para o intestino, da quantidade
de urobilinogénio formado e reabsorvido e de
urobilina excretada.

• Icterícia flavínica;
• Não há colúria – bilirrubina não conjugada não
é filtrada para a urina;
• Urina pode ser avermelhada devido ao
aumento de urobilina excretada;
• Fezes podem ser hipercoradas devido à maior quantidade de estercobilina.

Icterícia Obstrutiva: dificuldade na excreção biliar

de bilirrubina conjugada – reflui para o sangue
(aumentando os níveis plasmáticos e determinando
icterícia). No caso da obstrução completa, não há
passagem de bilirrubina para o intestino, pelo que
não há formação de urobilinogénio ou urobilina.

• Icterícia verdínica
• Colúria;
• Ausência de urobilinogénio na urina;
• Fezes acólicas.

Icterícia Hepatocelular: dificuldade na captação

da bilirrubina não conjugada para o fígado, bem
como na sua conjugação e excreção biliar, pelo que
os níveis de bilirrubina livre e conjugada no sangue
aumentam. Dificuldade no uptake de urobilinogénio
reabsorvido do intestino (ciclo entero-hepático
comprometido).

• Icterícia rubínica;
• Coloração normal da urina;
 • Aumento da quantidade de urobilinogénio na urina;
• Fezes podem ser mais claras.

4. Exame Físico do Abdómen

• O doente deve ter a bexiga vazia;

• Posição de decúbito dorsal, com uma almofada sob a cabeça – assegura a
descontração dos músculos da parede abdominal;
• Observador sentado do lado direito do doente;
• Para a palpação – altura da marquesa e da cadeira do observador tais que
possibilitem que o braço da mão exploradora esteja praticamente numa posição
horizontal;
• Mãos do observador não devem estar frias.

Inspeção

Conformação geral do abdómen – a forma do abdómen pode estar alterada apenas

localmente:

• Globo vesical distendido pode determinar uma tumefação visível;

• Fígado ou baço de grandes dimensões pode determinar a procidência dos
quadrantes direito ou esquerdo (respetivamente);
• Hérnias (p.e. inguinal);
• Gravidez;
• Quisto do ovário.

Abdómen aumenta difusamente de volume – abdómen

em ventre de batráquio (imagem) – por exemplo na
ascite. Neste caso, o umbigo aponta para os pés do
doente, contrariamente ao que acontece na gravidez ou
nos quistos ováricos. Duas manobras:

• Pedir ao doente para inspirar profundamente – se

o diafragma baixar, pode ser indício de protusão
da parede devido a massa;
 • Elevação dos pés e pernas – evidencia a musculatura, pode evidenciar o
afastamento dos retos abdominais (diástase dos retos).

Alterações da pilosidade

Posição e aspeto do umbigo – notar qualquer desvio da posição central habitual do

umbigo. A existência de um nódulo pode corresponder a metástase de neoplasia intra-
abdominal.

Pele – lisa e brilhante pode indicar ascite.

Equimoses peri-umbilical (sinal de Cullen) ou dos flancos (sinal de Turner) –

indicativas de hemorragia retroperitoneal, intra-abdominal ou da parede abdominal.

Cicatrizes – de traumatismo ou de cirurgias anteriores; pode levantar a hipótese de

existirem aderências no interior da cavidade abdominal, podendo determinar quadros
de obstrução intestinal.

Circulação parietal – veias da parede abdominal tornam-se mais evidentes quando

existe hipertensão venosa (sangue desviado dos sistemas venosos profundos para a
parede abdominal). A causa mais frequente é a hipertensão portal.

Nota: Repermeabilização da Veia Umbilical – pode

observar-se a distribuição centrípeta a partir do umbigo –
“cabeça de Medusa”. Pesquisa:

• Procurar a extensão de uma veia, na qual não

existam ramificações;
• Encostar os dois indicadores sobre a veia,
pressionando;
• Fazendo sempre pressão, afastar os dois
indicadores alguns centímetros (esvaziando a veia,
que deverá deixar de ser visível);
• Levantar o indicador direito e verificar a velocidade
de enchimento da veia;
• Repetir os passos 2 e 3;
• Levantar o indicador esquerdo e verificar a
velocidade de enchimento da veia.

O sangue desloca-se a partir do lado cujo levantamento

do dedo determinou maior velocidade de enchimento.

• Ascendente: hipertensão portal (diversão do

sistema portal para o sistema cava superior);
• Descendente: síndrome da veia cava superior.
Pulsações – a pulsação da aorta é visível em muitas pessoas, mas mais evidente em
indivíduos com aumento da pressão de pulso, com aneurismas da aorta, aortas
tortuosas, ou se uma massa contactar com a sua parede.

Peristaltismo visível – lentos movimentos ondulantes na parede abdominal;

raramente observável, significa geralmente movimentos anormais de
hiperperistaltismo por obstrução intestinal.

Auscultação

! Deve ser realizada antes da palpação e da percussão !

Ruídos intestinais – devem-se não diretamente à contração do estômago ou do

intestino, mas à deslocação do seu conteúdo pela contração. A localização não guarda
relação com o local da sua génese – os ruídos intestinais são transmitidos de forma
variável no interior do abdómen.

• Alta frequência, devem ser auscultados com o diafragma do estetoscópio;

• Muito variáveis entre indivíduos;
• Mais frequentes nos períodos de fome ou após ingestão de alimentos;
• Afirmar a ausência de ruídos implica auscultação durante, pelo menos, 5 minutos;
• Aumento do peristaltismo pode determinar auscultação de ruídos intestinais
aumentados, e mais agudos (maior frequência) quando se trata de obstrução
intestinal;
• Íleo paralítico – ruídos podem estar ausentes.

Sopros arteriais – sons graves, localizados entre o esterno e o umbigo e de fraca

intensidade que devem ser procurados com a campânula do estetoscópio.

• Presentes em 20% dos indivíduos normais;

• Sopros patológicos são mais frequentemente afastados da linha média.

Sopros venosos – sopros graves, suaves e contínuos, procurados com a campânula

do estetoscópio.

• Audíveis em situações de aumento do débito venoso – circulação colateral por

shunt porto-sistémico.

Atritos – ruídos de alta frequência, síncronos com os movimentos respiratórios.

Procurados com o diafragma do estetoscópio.

• Audíveis quando processos inflamatórios atingem os folhetos peritoneais ou após

biopsias intra-abdominais;
• Comuns em situações de neoplasia primária ou metastática ou de enfarte, em
particular esplénico.
Percussão

Percutir todo o abdómen, das áreas de presumida maior sonoridade para as áreas de
menor sonoridade.

Determinação das Dimensões do Fígado

Deve ser feita ao longo de duas linhas:

• Linha clavicular média – percutir em dois tempos:

o Descendente – a partir do 4º espaço intercostal em sentido caudal;
o Ascendente – a partir da fossa ilíaca direita em sentido craniano;
o Macicez – 5º a 7º espaço intercostal 0 a 2cm abaixo do rebordo costal
(6 a 12cm).
• Linha mediana – percutir em dois tempos:
o Descendente – a partir do 4º espaço intercostal;
o Ascendente – a partir do hipogastro;
o Macicez – 5º a 7º espaço intercostal 4 a 8cm abaixo do rebordo costal
(4 a 8cm).

Fatores extra-hepáticos que podem condicionar alterações destes limites:

• Descida do diafragma (enfisema pulmonar);

• Ascensão do diafragma (paralisia diafragmática ou atelectasia);
• Consolidações pulmonares basais direitas;
• Derrame pleural;
• Interposição de cólon entre fígado e a parede abdominal.

Determinação das Dimensões do Baço

Menos útil que do fígado e surgem falsos positivos e falsos negativos em número
apreciável.

Método de Clark (quando o baço não é palpável):

• Coloca-se o doente em decúbito dorsal;

• Percute-se ao longo da linha axilar anterior, em dois tempos:
o Durante uma expiração mantida;
o Durante uma inspiração profunda.
• Devido ao movimento do baço para baixo e para diante com a inspiração
profunda, deve haver macicez no decurso da inspiração, e não da expiração.
Pesquisa de Ascite

Com o doente em decúbito dorsal: efetuar a percussão a partir do centro do

abdómen, de forma centrífuga, assinalando-se com marcador o limite da macicez.

• Evidencia-se timpanismo na porção central

do abdómen e macicez nos flancos
(acumulação do líquido intraperitoneal nas
porções mais declivadas devido à ação da
gravidade).
• A área central timpânica será tanto menor
quanto maior a quantidade de ascite;
• Ascite só é identificável por percussão
quando o seu volume atinge 2L.

Com o doente em decúbito lateral (esquerdo ou

direito): aguardar ± 1 minuto para permitir ao
líquido mover-se para as zonas de maior declive.
Percutir a partir da zona mais elevada do abdómen,
de forma transversal.

• Na presença de ascite: timpanismo no flanco

mais elevado e macicez em zona mais ou
menos elevada da região centro-abdominal.

Método da Pesquisa da Onda Ascítica

• Coloca-se uma mão longitudinalmente sobre

a parede abdominal, apoiada pelo bordo
cubital, deprimindo francamente a parede;
• Coloca-se a palma da mão exploradora bem
aderente a um dos flancos;
• Percute-se o outro flanco, dando um
“piparote” na parede.

No caso de ascite: a mão exploradora sente a onda

propagada a partir da zona percutida.

Espaço Semilunar de Traube

Corresponde ao conteúdo gasoso do estômago – identificável percutoriamente por

timpanismo de frequência mais elevada do que a do som claro pulmonar. Delimitação
feita com o doente semi-sentado.
Limites:

• Inferior: rebordo da grelha costal esquerda;

• Superior: linha que une a ponta do coração ao
limite superior da macicez esplénica;
• Interno: macicez do bordo inferior do fígado;
• Externo: macicez esplénica.

Largura: 7 a 8,5cm.

Palpação

Pretende-se evidenciar anomalias da parede ou da cavidade abdominal.

Deve-se iniciar a palpação obtendo informações sobre zonas dolorosas – palpadas em

último lugar

Divide-se a palpação em duas etapas: superficial e profunda.

Superficial

Permite avaliar:

• Existência de pontos dolorosos superficiais;

• Grau de contração muscular;
• Soluções de continuidade da parede abdominal;
• Massas da parede abdominal;
• Massas intra-abdominais, sobretudo se volumosas e de dureza marcada.

Metodologia:

• Efetua-se com toda a extensão dos dedos, estendidos, unidos, apoiados na

superfície do abdómen;
• Dedos fazem movimentos pequenos e lentos de depressão da parede;
• Inicia-se nos quadrantes inferiores do abdómen e sobe progressivamente;

A dor à palpação pode ser de dois tipos:

• Dor direta – surge no momento da pressão palpatória (p.e. em processos

inflamatórios ou de estiramento de uma cápsula);
• Dor à descompressão, fenómeno de Blumberg – pesquisa faz-se em dois tempos:
o Depressão suave da parede abdominal com os dedos;
o Afastamento súbito dos dedos da parede (surgimento de dor).
Resistência à palpação – quando a contração dos músculos da parede abdominal
dificulta a palpação. Pode ser voluntário ou involuntário.

• Resistência involuntária – pode dever-se a vários fatores (frio, expetativa de

desconforto, dor, postura que obrigue contração muscular, mãos frias do
observador); uma vez excluídos os fatores mencionados, a resistência
involuntária deve-se a irritação peritoneal (infeciosa, química ou neoplásica);
• Resistência voluntária – pressão continuada sobre o esterno obriga à
descontração inspiratória dos músculos da parede.

Outras alterações da parede

• Crepitações – sensação tátil de pequenas bolhas que se deslocam ou rebentam

quando se palpa superficialmente a parede; devem-se à presença de gás dentro
da parede abdominal (rotura de víscera oca, traumatismos ou infeções com
organismos produtores de gás);
• Atritos – sensação tátil de vibração rude; deve-se ao atrito entre as duas
superfícies do peritoneu;
• Doente com cócegas – para ultrapassar pode iniciar-se a manobra com a própria
mão do doente ou exercer pressão sobre uma zona à distância enquanto se palpa.

Profunda

É efetuada de forma semelhante à palpação superficial, mas exercendo maior pressão

com os dedos, de forma a atingir zonas mais profundas dentro da cavidade abdominal.
Pode ser necessário fazer palpação bimanual (a mão exploradora é apoiada sobre a
parede abdominal, sem exercer qualquer pressão, e a outra mão é colocada sobre esta
exercendo a pressão necessária).

Método de Ballottement
A mão exploradora efetua uma depressão rápida e profunda da parede abdominal e
permanece nessa posição. Uma massa móvel que se encontre no seio de líquido ascítico
regressará ao contacto com a parede abdominal, o que será sentido como um impulso.
O que é normal palpar

• Fígado – na linha média clavicular até cerca de 2cm abaixo do rebordo costal, e
na linha média até 8cm abaixo do rebordo costal;
• Cólon: pode ser doloroso
o Calote correspondente ao cego: fossa ilíaca direita;
o “corda cólica”, correspondente ao cólon sigmoide: fossa ilíaca esquerda;
o Extensões do cólon ascendente ou descendente.
• Aorta: nos indivíduos magros (doloroso);
• Ansas intestinais: nos indivíduos magros;
• Útero.

Características das massas

• Localização;
• Forma e dimensão (particularmente os bordos);
• Existência ou não de contacto lombar;
• Dureza;
• Características da superfície;
• Mobilidade:
o Sob os planos superficiais;
o Sobre os planos profundos.
• Pulsatilidade;
• Expansibilidade;
• Aspeto da pele que recobre a massa;
• Temperatura;
• Existência ou não de sopros;
• Sensibilidade à palpação.

Palpação de Órgãos em Particular

Fígado

Método principal (imagem): colocar a mão exploradora

na fossa ilíaca direita e pedir ao doente para respirar
profundamente. No decurso da inspiração, a mão deve-
se mover ligeiramente (1-2cm) no sentido cefálico.

Baço

Difícil palpação. Método principal: colocar a mão

exploradora na fossa ilíaca esquerda e pedir ao doente
para fazer respirações profundas. No decurso da
inspiração, a mão deve deslocar-se ligeiramente para
cima.
A confusão mais frequente na identificação das massas palpadas é com o rim. 3 aspetos
ajudam na diferenciação:

• Percussão sobre o baço revela macicez, enquanto sobre o rim revela sonoridade;
• Baço apresenta caracteristicamente um bordo interno com uma chanfradura;
• Um rim palpável apresenta contacto lombar:
o Doente em decúbito dorsal;
o Observador coloca uma mão na região lombar, sob o rim em causa,
exercendo pressão para cima;
o Com a outra mão exerce movimentos de pressão brusca sobre a massa.

Bexiga

Só é palpável quando distendida – volume de urina 400-600 cm3. Palpação identifica

uma calote, mais ou menos tensa, de convexidade superior, localizada no hipogastro,
e mais ou menos dolorosa à palpação.

Rins

Só palpáveis em indivíduos extremamente magros, o esquerdo mais raramente que o

direito. O doente deve estar deitado em decúbito dorsal.

Palpação do rim direito:

• Coloca-se a mão esquerda sob a região

lombar e fletem-se os dedos, empurrando
a parede posterior para cima;
• Com a mão direita efetua-se a palpação
profunda:
o Pólo inferior do rim;
o Superfície anterior, lisa;
o Concavidade interna do seu hilo.

Nota: para facilitar a palpação, pode-se pedir ao doente para inspirar profundamente
e suster a respiração; o rim desloca-se no sentido craniano aquando da expiração,
tornando a palpação mais percetível.

Vesícula Biliar

Uma vesícula biliar normal não é palpável. Quando o é, identifica-se uma calote em
forma de pêra, localizada abaixo do bordo inferior do fígado, sensivelmente na linha
medioclavicular.

Processo inflamatório agudo Sinal de Murphy: ao palpar-se, no decurso da

inspiração, a vesícula atinge os dedos exploradores, surge dor que leva à suspensão da
inspiração.
Lei de Courvoisier

Icterícia + Vesícula distendida Neoplasia (do pâncreas ou das vias biliares

distais)

Aorta

Tanto mais palpável quanto mais magro é o doente. Deve-se palpar com o doente em
decúbito dorsal. A aorta encontra-se um pouco para a esquerda da linha média, entre
o apêndice xifoide e o umbigo. Discriminar:

• Amplitude da pulsação;
• Direção da pulsação: se lateral,
suspeitar de aneurisma;
• Diâmetro: difícil de avaliar;
• Expansibilidade: argumento a
favor de que se palpa um vaso;
sem expansibilidade, é obrigatório
admitir que se trata de uma
massa sólida encostada à aorta ou
de um aneurisma trombosado;
• Dor: palpação da aorta é
geralmente dolorosa.

5. Exame Anorretal

Material: luvas e lubrificante (p.e. vaselina). Posições:

• Decúbito lateral;
• Genupeitoral;
• De pé, fletido sobre a mesa.

Inspeção Anal

Normal: ânus fechado, irradiando finas pregas cutâneas.

A inspeção anal faz-se afastando as nádegas, com ambas as mãos, de forma a

entreabrir o ânus. Lesões facilmente identificáveis:

• Hemorroidas (A);
• Trombose hemorroidal aguda – nódulo avermelhado ou acinzentado, do tamanho
de uma ervilha, na margem do ânus;
 • Sequelas de trombose hemorroidal – prega cutânea, ligeiramente espessada e
hiperpigmentada (sequelas de processo inflamatório) – “mariscos” (B);
• Fissuras (C) – pequenas fendas na margem do ânus;
• Fístulas – pequeno orifício centrando um pequeno nódulo;
• Prolapso retal (D);
• Neoplasia anal.

Palpação

Metodologia

1. Informar o doente detalhadamente do procedimento a

seguir, tranquilizando-o;
2. Lubrificação abundante do dedo indicador explorador;
3. Apor suavemente a polpa do dedo (e não a ponta)
sobre o ânus, fazendo ligeira pressão até se obter o
relaxamento do esfíncter;
4. Quando o esfíncter relaxa, o dedo muda de posição,
dispondo-se longitudinalmente em relação ao eixo do
canal anal (aponta para o umbigo), e penetra pelo
ânus.
Pontos a observar:

• Tonicidade do esfíncter anal;

• Calibre do canal anal;
• Para além das massas próprias de cada género (útero na mulher, próstata e
vesículas seminais no homem), deve-se palpar toda a área acessível do canal
anal e ampola retal;
• Presença de fezes duras impactadas;
• Quando se retira o dedo, observar a presença de fezes na luva e as suas
características, em particular a presença de muco, pus ou sangue.

6. Expressão Clínica das Patologias Hepáticas

Síndrome de Hipertensão Portal

Pode ser secundária a qualquer situação que determine perturbação do fluxo sanguíneo
na veia porta. Pode ser dividido em:

• Pré-sinusoidal (ou pré-hepático), duas possibilidades fisiopatológicas:

o Obstrução vascular (p.e. trombose da veia porta);
o Aumento do débito no território portal.
• Sinusoidal (ou hepático) – patologias que distorcem a anatomia hepática, com
formação de pseudonódulos (p.e. cirrose hepática);
• Pós-sinusoidal (ou pós-hepático) – situações como a trombose das veias supra-
hepáticas ou a pericardite constritiva.

A fisiopatologia da síndrome depende fundamentalmente de:

• Criação de vias colaterais para o fluxo sanguíneo;

• Aumento da pressão hidrostática no sistema portal e seus colaterais.

Consequências clínicas:

• Varizes esofágicas e gástrica, que podem levar a hemorragia digestiva;

• Gastropatia congestiva;
• Hemorroidas;
• Aumento da pressão arterial na veia esplénica;
• Circulação parietal;
• Encefalopatia porto-sistémica;
• Ascite;
• Hiperaldosteronismo secundário, com quadro de retenção de água e sal.
Síndrome de Insuficiência Hepática

Pode surgir de um grande número de patologias que levam à destruição dos

hepatócitos. A clínica depende das perturbações metabólicas consequentes da
diminuição da função hepatocitária.

Perturbação metabólica Clínica

Diminuição do catabolismo dos • Atrofia testicular;
estrogénios • Ginecomastia;
• Eritema palmar;
• Aranhas vasculares (forma
particular de telangiectasia) –
artéria que cursa da profundidade
até à superfície da pele, onde se
ramifica centrifugamente;

Perturbações do metabolismo da icterícia

bilirrubina
Diminuição da síntese de albumina hipoalbuminemia, diminuição da pressão
oncótica e edemas
Diminuição da síntese de fatores da diátese hemorrágica
coagulação
Vasodilatadores circulantes dilatação arterial e venosa e abertura de
shunts arteriovenosos ao nível do pulmão
– hipoxemia em posição ortostática
Existência de falsos • Flapping (ou asterixis ou adejo) –
neurotransmissores, aumento dos tremor de grande amplitude;
níveis de amónia e GABA e hipoxia • Alterações ao nível da consciência,
da personalidade, deterioração
intelectual e alterações do discurso

Metabolismo da metionina alteração característica do hálito (fetor

hepaticus)
Síndrome Colestática

Conjunto de sinais e sintomas dependentes da incapacidade de excreção biliar e

acumulação no plasma dos componentes normalmente excretados por esta via.

• Colestase extra-hepática – por lesões dos grandes ductos;

• Colestase intra-hepática – lesão hepatocitária ou dos canais biliares.

Sinais e sintomas:

• Retenção/ refluxo de bilirrubina e sais biliares determina:

o Icterícia;
o Prurido;
o Colúria;
o Eventualmente, acolia.
• Perturbação da excreção de lípidos e aumento da síntese de colesterol levam a
hiperlipidemia e suas consequências: xantomas, aterosclerose...;
• Diminuição da quantidade de sais biliares no intestino leva a:
o Não emulsificação das gorduras e má absorção - esteatorreia;
o Perturbações na absorção de alguns componentes presentes na gordura,
em particular: vitamina A, D, E e K.
• Lesão hepática progressiva, que pode atingir o estado de cirrose, com expressão
secundária de insuficiência hepática e hipertensão portal.