FÍGADO E VIAS BILIARES

OBS: colecistite aguda não tem icterícia (apenas na obstrução de colédoco e comum)

A veia porta é a maior fonte de nutrição e oxigênio do fígado.

Ducto cístico e ducto colédoco.
Dependendo do local de obstrução tem-se icterícia. Só a presença de litíase biliar não tem
icterícia. Colecistite aguda não tem icterícia na manifestação clínica, só acontece se a
obstrução for no hepático comum ou no colédoco. Se a obstrução for muito distal tem-se
associado à coledocolitíase a presença de pólipos.

FUNÇÕES BÁSICAS
• Produção e secreção da bile
• Envolvimento em atividades metabólicas relacionadas com carboidratos, gorduras,
proteínas e hormônios
• Filtração do sangue, remoção de bactérias e partículas que entram no organismo
através do intestino
• Armazenamento de vitaminas e ferro
• Produção dos fatores de coagulação

Processo inicial de inflamação hepática → esteatose. Se continuar → hepatite. Se

continuar → fibrose → cirrose. Quando fibrosa não é mais reversível.
Excesso de acúmulo de ferro no fígado → hemocromatose
 Fatores de coagulação produzidos pelo fígado exclusivamente são da via intrínseca,
extrínseca ou comum? Extrínseca → dependentes da vit K.

ANAMNESE
• Anamnese
o Cefaleia, dispepsia, vômitos, boca amarga, acne, discromias: atribuídas ao
fígado/ vesícula, mas sem fundamentação fisiológica

DOR
• Dor: quadrante superior direito do abdome, mas também pode ser nas imediações
de flanco
• Distensão da cápsula de Glisson: dor contínua, hipocôndrio direito e epigástrio, sem
irradiação, que piora com palpação → parênquima hepático não tem sensibilidade, a
dor vem da distensão da cápsula
o Congestão hepática (causa mais comum, acontece na ICC), hepatite alcoólica,
viral, abscesso hepático (sinais sistêmicos, dor mais localizada, leucocitose)
Na ICC, além do edema de MMII, anasarca e congestão pulmonar, pode dar congestão
hepática.
A dor no fígado é sentida apenas na cápsula.
Fases agudas de hepatite viral → hepatomegalia, principalmente hepatite A (que é oral e
fecal)
Abscesso hepático → primeira coisa a pensar é abscesso amebiano. Tem que fazer punção
para fazer exames laboratoriais.

• Dor em vias biliares

o Cólica biliar: inicio súbito, forte intensidade, hipocôndrio direito, horas de
duração, associada a náuseas, vômitos; causa mais frequente → colelitíase;
icterícia – coledocolitíase
o Colecistite aguda: dor contínua, irradiada para ângulo da escápula ou ombro
direito via nervo frênico, hiperestesia, contratura muscular; sinal de Murphy
o Diag dif: pancreatite aguda, cólica nefrética, pleurite, úlcera péptica perfurada,
IAM (isquemia miocárdica tbm)
A dor da colecistite é mais localizada que a da cólica biliar, mas ainda não é localizada.
Ela se irradia para trás porque já existe uma inflamação e contato da vesícula com o nervo
frênico.
No sinal de Murphy → o paciente tem que ter dor e interrupção da respiração.
Se não tiver interrupção da respiração é apenas dor à palpação do ponto cístico.
ICTERÍCIA
• Uso de medicações, medicações herbais, suplementos dietéticos e drogas
recreacionais
• Uso de álcool (crônico ou agudo abusivo)
• Fatores de risco para hepatite (viagens, possíveis exposições parenterais ou sexuais)
• História de operações abdominais, incluindo doenças hepáticas e desordens
hemolíticas
• HIV
• Exposição a substâncias tóxicas
• Sintomas associados
o Febre, principalmente associada com calafrios ou dor no quadrante direito
superior e/ou história de cirurgia biliar – colangite
o Anorexia, mal-estar, mialgias – hepatite viral
o Dor no quadrante superior direito – obstrução biliar extra-hepática
o Fezes com coloração acinzentada (acolia) com ou sem colúria (urina
enegrecida) – obstrução (principal), hepatites virais com fases colestática
(principalmente A)

Mais comuns: alcoólica, medicamentosa e viral. Alcoólica aguda tbm pode dar.

Livro: só se consegue detectar icterícia quando os níveis de bilirrubina são maiores

que 2mg/dL (normal → 1mg/dL)
A investigação diagnóstica de um paciente com icterícia inclui tempo de duração,
intensidade e evolução da icterícia – se foi de instalação súbita ou gradativa, se aumentou
progressivamente ou se está havendo flutuação da intensidade. Interessa saber a cor da
urina e das fezes e se há ou não prurido.

IMPORTANTE
Icterícia discreta, com predomínio da bilirrubina indireta → hemólise
Hepatite aguda → tanto bilirrubina direta e indireta aumentam
Obstrução de colédoco → bilirrubina conjugada
Bilirrubina indireta é lipossolúvel; não se manifesta com coluria e acolia, apenas com a
bilirrubina conjugada quando há obstrução, com o urobilinogênio. Se a pessoa tem icterícia,
colúria e acolia tem que descartar obstrução distal → tem a ver com bilirrubina direta.
Também tem que considerar doenças congênitas e transmissão vertical em relação a fígado.
Varizes de esôfago é indício de hipertensão portal.
NÁUSEAS E VÔMITOS
Livro: Náuseas e vômitos são manifestações clínicas frequentes nas doenças do fígado e
das vias biliares. Na colecistite e na colelitíase costumam estar relacionados com a ingestão
de alimentos gordurosos

Sintomas associados geralmente ajudam a clarear os diagnósticos diferenciais. Como

exemplos:
História de febre, particularmente quando associado com arrepios ou dor no quadrante
superior direito e/ou história de cirurgia biliar, é sugestivo de acolite e colangite(?)
Sintomas como anorexia, malaise(?) e mialgias sugerem hepatite viral
Dor em quadrante superior do abdome sugerem obstrução extra-hepática

COLÚRIA e ACOLIA FECAL

A acolia (fezes em cor de cimento) referem-se às fezes sem a cor marrom amarelado, que
é normalmente derivada principalmente da bilirrubina.
Colúria → urina com cor de coca-cola

CLASSIFICATION OF JAUNDICE DUE TO BOTH CONJUGATED AND UNCONJUGATED

HYPERBILIRUBINEMIA → não acho que seja importante
*IMAGEM*
Obstrução biliar → mais importante
Colestases intrahepaticas
Lesões hepatocelulares
Defeitos hepatocelulares de excreção canalicular or retorno da bilirrubina

Gilbert é defeito de conjugação isolada e é situação benigna, aumenta só a indireta →

congênito
Lesão hepatocelular dá mais icterícia do que quadros fibróticos.
EXAME FÍSICO

FÍGADO
SINAIS
o Descompressão brusca positiva
o Sinal de Murphy positivo
o Sinal de Courvoisier: vesícula palpável
o OBS: homem com hipotrofia de testículo, ginecomastia, diminuição de pelos, ascite –
insuficiência hepática (cirrose)
o Sinal de Kayser-Fleisher (anel de impregnação de cobre) – doença de Wilson
o Xantelasma
o Telangectasias

Vesícula palpável → sinal de Courvoisier. Se estiver palpável e endurecida pensar em

carcinoma.
Se além de ictérico o paciente tem na cirrose → desnutrição (musculatura hipotrófica), ascite,
telangiectasias, hipotrofia ou atrofia testicular, ginecomastia, redução de pelos. Tudo isso
fala a favor de insuficiência hepática.
Sinal relacionado a doença de Wilson → anel de Kayser-Fleischer
Xantomas ou xantelasmas por alteração da metabolização do colesterol
Telangiectasias → somem à digitopressão. Em cirróticos é principalmente em dorso.

Paciente em decúbito dorsal e horizontal

INSPEÇÃO → quase nunca alterada
• Fígado (olhar lateral e tangencialmente) – somente grandes massas ou nódulos –
elevação ou abaulamento no quadrante superior direito ou epigástrio; na maioria das
vezes vai ver abdome globoso como um todo
• Vesícula – área elevada e arredondada QSD quando obstruída

AUSCULTA → quase nunca alterada

• Sopros suaves – hepatocarcinoma, hepatite alcoólica
• Pequenos atritos – neoplasias hepáticas

PERCUSSÃO
• Determinação dos limites superior e inferior do fígado; tamanho
 • Identificação do limite ou borda inferior precedendo e orientando a palpação
• Identificação do volume hepático (manobra insubstituível na cirrose)
• Determinação da área hepática para biópsia
• Limite superior – percussão linha hemiclavicular ao nível do 5 EIC – som submaciço
(transição entre som claro pulmonar e macicez hepática)
• Limite inferior – de baixo para cima na projeção das linhas HC e médio esternal, em
direção à arcada costocondral – referência para palpação
Cirrose → diminuição do volume do fígado
Não existe borda superior, apenas borda inferior. A parte superior é chamada de limite
superior.

PALPAÇÃO
• Borda (espessura): fina ou romba (borda romba indica inflamação)
• Mão direita, aberta e espalmada, suave e totalmente apoiada na parede abdominal
no ponto do limite inferior identificado pela percussão
• Dificuldade? Começar a palpação a partir do QID
• Borda interna da mão paralela à linha média do abdome (exceção do polegar)
• Demais dedos unidos e estirados

1 - Borda
• MANOBRA EM GARRA: examinador de pé ou sentado, à altura do ombro direito do
paciente deitado; dedo mínimo, anelar e médio de ambas as mãos no mesmo
alinhamento
2 – Superfície
• Após tocar a borda e sentir sua espessura, o examinador deve deslizar a palma de
seus dedos pela superfície hepática – para cima e para os lados suavemente –
massas, pequenos nódulos
3 – Sensibilidade e consistência
• Pressionar a superfície do fígado com a polpa dos dedos, firme e rapidamente,
indagando se há dor ao toque
• Hepatomegalia dolorosa: ICC, hepatite viral, instalação aguda
Livro: As hepatomegalias de instalação súbita ou rápida geralmente são muito
dolorosas, devido ao estiramento da cápsula de Glisson. Nas formas crônicas existe
uma adaptação volumétrica da cápsula, e o fígado é indolor
• Consistência normal: relativamente elástica
• Endurecido: cirrose
• Amolecida: esteatose
4 – Refluxo hepatojugular
• Compressão da superfície hepática (ICC) com a palma da mão – firme e contínua –
observação da jugular externa direita (cabeça do paciente voltada para a esquerda)
O paciente com o pescoço virado facilita a visualização
Livro: Nos pacientes com cardiopatia, deve-se fazer a compressão da superfície
hepática com a palma da mão. Após uma compressão firme e contínua, o examinador
observa se há enchimento e turgência da veia jugular externa direita (o paciente deve ter a
cabeça voltada à esquerda, para facilitar a observação). Em caso positivo, diz-se que há
refluxo hepatojugular, o que representa um dos sinais da insuficiência ventricular direita.

HEPATOMEGALIA
• Aumento volumétrico de um ou mais lobos do fígado
• Enfisema: fígado palpável devido à expansão dos pulmões
• Neoplasia de polo superior do rim: fígado deslocado para baixo e para frente
• Fígado palpável nem sempre significa hepatomegalia
• Hepatomegalia: investigar sempre

VESÍCULA BILIAR
• Palpável em condições patológicas
• Distensão: colecistite ou obstrução do ducto cístico ou colédoco
• Alteração da consistência da parede: neoplasia
• Vesícula palpável + icterícia: sinal de Courvoisier (provavelmente por neoplasia
de cabeça de pâncreas)
• Sinal de Murphy: dor à compressão da vesícula sob o rebordo costal direito
durante inspiração profunda – polegar da mão esquerda ou primeiros quirodáctilos
mão direita. Interrupção do movimento inspiratório.
Livro: A obstrução do cístico quase sempre é de natureza calculosa ou inflamatória, e
a vesícula distende-se por acúmulo de sua própria secreção, constituindo a vesícula
hidrópica. A obstrução do colédoco, por sua vez, pode ser calculosa ou neoplásica.
Raramente, entretanto, a obstrução coledociana por cálculo causa distensão da vesícula
biliar a ponto de torná-la palpável, sobretudo nas pessoas idosas com vesícula já
esclerosada.

BAÇO
• Mesmas técnicas do fígado, mas no QS esquerdo
Quando não é possível, pode-se usar a posição de Schuster.
• Posição de Schuster: decúbito lateral direito, MID estendido, coxa esquerda fletida
sobre o abdome a 90°; ombro esquerdo elevado, braço esquerdo sobre a cabeça
 • Examinador diante do paciente, mão esquerda sobre a área de projeção do baço,
mão direita avançada durante inspiração do paciente, rumo ao RCE (rebordo costal
esquerdo)
• Examinador atrás do paciente, mão esquerda na área de projeção do baço (como que
empurrando-o para fora; mão direita superposta à esquerda, com dedos em garra
junto ao RCE procurando reconhecer polo inferior do baço na inspiração do paciente
OU meia-garra com as duas mãos
• Medir distancia do polo inferior do baço ao RCE em cm (linha hemiclavicular esquerda
como referência)
• Ptose esplênica: baço palpável sem significado patológico. Excluindo esse caso, é
sempre esplenomegalia.
• Baço patologicamente palpável: dobro de seu tamanho normal

ESPLENOMEGALIA
A ponta do baço cresce para a direita porque tem formato semilunar
• Não confundir com neoplasia renal, rim policístico, etc.
• Esplenomegalia: Boyd I a IV – causas vacuolares, infecciosas, hematológicas,
neoplásicas, metabólicas, colagenoses e outras