HEPATOLOGIA IV

Doenças das Vias Biliares

A bile deixa o fígado através dos ductos hepáticos direito e esquerdo, que se juntam para formar o ducto
hepático comum, o qual une-se ao ducto cístico para formar o ducto colédoco. O ducto pancreático principal une-se
ao colédoco para desembocar na segunda porção do duodeno, chamada de Ampola de Vater (esfíncter de Oddi –
possui músculo liso). O represamento de bile neste local gera um quadro de colestase (icterícia, colúria, acolia e
prurido). Em condições normais, a bile produzida encontra o esfíncter fechado, retornando à vesícula e ficando
armazenada.
O triângulo de Calot é limitado pela borda hepática inferior, o ducto hepático comum e o ducto cístico; sua
importância está na artéria cística, que passa por dentro e deve ser ligada durante a colecistectomia.

- Colelitíase: caracteriza-se por cálculos dentro da vesícula biliar.

 Assintomática na maioria das vezes.

- Cólica biliar: 15% dos casos podem ter cálculos impactados no infundíbulo, cursando com dor.
 Dor de duração ≤ 6h.

- Colecistite: inflamação vesical por cálculo impactado no infundíbulo ou ducto cístico.

- Coledocolitíase: cálculo impactado no ducto colédoco.

 Primária: cálculo se forma dentro do colédoco.
 Secundária: mais comum, cálculo forma-se na vesícula e migra.

- Colangite aguda: infecção da bile obstruída.

- Pancreatite aguda: cálculo fica impactado mais abaixo, obstruindo o ducto pancreático.

TIPOS DE CÁLCULOS
Tipos Particularidades Fatores de Risco
Mulher, estrogênio,
Mais comum (80%)
Amarelo idade, obesidade,
Não pigmentado
↓ emagrecimento rápido,
Colesterol / vesícula
Associado ao estrogênio drogas (fibratos), doenças
Radiotransparente
ileais (DC, ressecções)
2º mais comum (15%)
Preto Pigmentado / vesícula Hemólise crônica
Bilirrubinato de cálcio
Mais raro (5%)
Colonização bacteriana,
Castanho Pigmentado / Via biliar
tumor, parasitas
Bilirrubinato de cálcio

 Cálculo amarelo: o emagrecimento rápido faz com que o colesterol seja perdido através da bile,
favorecendo a formação de cálculos. As doenças ileais impedem a recirculação êntero-hepática adequada,
impedindo a reabsorção de sais biliares e favorecendo a formação de cálculos.

 Cálculo preto: prótese valvar metálica pode causar hemólise crônica, favorecendo a formação de cálculos.

 Cálculo castanho: E. coli (beta-glicuronidase que desconjuga a bilirrubina)

 COLELITÍASE
Caracteriza-se pela presença de cálculo na vesícula. Geralmente assintomática, pode ser um achado
ocasional em exames de imagem.
 Assintomático
 Cólica biliar (dor < 6h) em 15% dos casos, quando o cálculo fica impactado. É uma dor que melhora ao longo
do tempo.

Diagnóstico
 USG abdominal → imagens hiperecóicas com sombra acústica posterior

Tratamento
 Colecistectomia videolaparoscópica (CVL) → indicada nos pacientes sintomáticos

Assintomático Sintomático
Indicações cirúrgicas Não operar se
Vesícula em porcelana Elevado risco cirúrgico
Cálculo > 2,5 – 3cm Recusa do paciente
Anemia hemolítica Tratar a doença sintomática
Pólipo (> 1cm, > 60 anos, ↑) clinicamente
↓
Vesícula dupla Dissolução farmacológica com ácido
ursodesoxicólico (cálculos < 15mm)

COLECISTITE AGUDA
 Inflamação vesical por cálculo obstruindo a vesícula
 Dor > 6h, que não melhora espontaneamente
 Febre
 Sinal de Murphy: interrupção súbita da inspiração forçada durante a compressão do ponto cístico
 Sem icterícia

Laboratorial
 Leucocitose + bilirrubinas normais

Diagnóstico
 USG abdominal → cálculo impactado + parede espessada (> 3mm)
o Murphy sonográfico: dor ao passar o transdutor sobre a vesícula
 Cintilografia biliar: padrão-ouro
o Ausência de contraste na VB

Tratamento
 Medidas gerais + antibioticoterapia
o E. coli, Klebsiella, Enterococo
 Colecistectomia laparoscópica precoce (até 72h, podendo esperar até 1 semana)
 Casos graves (sem condições cirúrgicas) → colecistostomia percutânea

COMPLICAÇÕES
Perfuração Colecistite enfisematosa
Livre: peritonite (febre ↑,
leucocitose ↑↑): cirurgia de
urgência
Localizada: bloqueada (abscesso):
avaliar colecistostomia Gás na parede da vesícula
Fístula: íleo biliar (cálculo ectópico + (Clostridium)
pneumobilia + obstrução de
delgado): passagem do cálculo p/
TGI, impactando e obstruindo o íleo
distal
 A complicação mais frequente é a gangrena (necrose) da VB, que pode evoluir com perfuração.
Síndrome de Mirizzi Colecistite alitiásica
Obstrução do hepático comum por
Colecistite acalculosa
cálculo no cístico
Pacientes graves (CTI), grandes
Colecistite + icterícia
queimados, jejum, NPT
Classificação Febre + leucocitose no CTI = USG
I – sem fístula Tratamento
II, III e IV – com fístula
II – até 1/3 do ducto Colecistectomia de emergência ou
III – até 2/3 do ducto colecistostomia
IV – toda a circunferência

COLEDOCOLITÍASE
 Cálculo impactado no colédoco.
 Icterícia flutuante: varia com a mobilização do cálculo no interior do colédoco.
 Vesícula não palpável: como a obstrução é intermitente, a vesícula não chega a se distender de tal forma a
tornar-se palpável.

Diagnóstico
 USG: 1º exame a ser realizado
 Confirmação: CPRE, colangio RNM
o CPRE: invasivo (cateteriza-se a via biliar); mas confere a vantagem de potencial terapêutico

Sempre que estivermos diante de um paciente com indicação de colecistectomia por cálculos, devemos pensar se há
também coledocolitíase!
Solicitar: USG ABDOMINAL / HEPATOGRAMA

RISCO DEFINIÇÃO CONDUTA

Icterícia
CPRE (antes da cirurgia
RISCO ALTO USG: cálculo no colédoco
de colecistectomia)
Bilirrubina > 4mg/dL
Colédoco ≥ 6 mm
RISCO
Bilirrubina 1,8-4,0 mg/dL Colangio RNM
INTERMEDIÁRIO
Outro laboratório anormal

RISCO BAIXO Tudo negativo Só colecistectomia

Risco muito baixo Tudo negativo Colecistectomia

Tratamento
 CPRE: papilotomia endoscópica
o Se descoberto no pré-operatório
 Exploração cirúrgica (VLP ou aberta)
o Se descoberto no per-operatório
o Dreno de Kehr → diminui risco de estenose pós-op
 Derivação bíleo-digestiva
o Casos refratários, mas com colédoco dilatado; cálculos intra-hepáticos, múltiplos cálculos
 COLANGITE AGUDA
 Obstrução e infecção do trato biliar, caracterizada pelos sintomas cardinais (tríade de Charcot).
 A causa mais comum é a coledocolitíase.

GRAVE
NÃO GRAVE
(SUPURATIVA)
(NÃO SUPURATIVA)
Sepse de origem biliar
TRÍADE DE CHARCOT PÊNTADE DE REYNOLDS
 Febre com calafrios  Tríade de Charcot
 Icterícia  Hipotensão
 Dor abdominal  Queda do sensório
Tratamento
ATB + drenagem biliar ATB + drenagem biliar
(eletiva) (imediata)

Drenagem biliar
 Obstrução baixa: CPRE
 Obstrução alta: drenagem transhepática percutânea

TUMORES PERIAMPULARES
Qualquer neoplasia que se desenvolve ao redor da ampola de Vater
Ca de cabeça de pâncreas, Ca de ampola de Vater, colangiocarcinoma e Ca de duodeno

Clínica
 Icterícia colestática progressiva (colúria, acolia, prurido)
 Vesícula de Courvoisier: palpável, mas indolor (distensão lenta)
 Emagrecimento

CA de ampola de Vater (papila): períodos de atenuação da icterícia + melena

 O tumor cresce tão rápido que a vascularização não consegue acompanhar, e sua ponta sofre isquemia e
necrose, caindo e eliminando a bile que estava ali represada, melhorando a icterícia até que o tumor cresça
novamente. A melena ocorre pelo sangramento.
o Pode ser tratado com endopróteses ou derivação bíleo-digestiva.

Tratamento:
 Curativo (raro): cirurgia de Whipple (duodenopancreatectomia)

Tumores de Klatskin
 Colangiocarcinoma peri-hilar
 Icterícia colestática progressiva + vesícula impalpável
 USG: vesícula murcha + dilatação de via biliar intra-hepática
 Confirmação: colangio RNM e/ou TC

Classificação de Bismuth

Tipo I Hepático comum

 Prognóstico:
Tipo II Junção dos hepáticos
 Irressecável = 5-8 meses de sobrevida
Tipo III A Hepático direito  Ressecável = 10-40% em 5 anos
Tipo III B Hepático esquerdo
Tipo IV Ambos os hepáticos