CIRÚRGICA III

Cicatrização, REMIT, Queimaduras

Cicatrização de Feridas (3 fases)

Inflamação: exsudato na ferida
 Início da hemostasia
 ↑ Permeabilidade Vascular: causada por ↑ de histamina e serotonina
 Chegam os neutrófilos: “limpeza” local por 24-48h
 Depois: macrófagos → quimiotaxia, ativação e transformação de células
o Libera o TFG-β, principal fator da cicatrização
 Depois do 5º dia chega: linfócito T
o Libera IFN-y, que estimula o fibroblasto, dando início à segunda fase

Proliferação (regeneração): Tecido de granulação → o fibroblasto é a célula principal desta fase!

 Fibroplasia: deposição de colágeno tipo III
 Angiogênese
 Epitelização

Maturação (remodelação): bordas contraindo → o miofibroblasto é a célula principal!

 A partir do 5º dia até a 4ª semana
 Colágeno tipo III é substituído pelo tipo I

Fatores que prejudicam a cicatrização

- Infecção: mais comum
 Se > 105 bactérias/g ou estreptococo β-hemolítico → “não vai fechar” → desbridamento da lesão!
- Idade avançada
- Hipóxia: doença vascular, tabagismo, Ht < 15%
- Diabetes: prejudica todas as fases
- Hipoalbuminemia: < 2g/dL

Cicatrização Anormal
QUELÓIDE CICATRIZ HIPERTRÓFICA
Causa: EXCESSO DE COLÁGENO
(↑produção local de fibronectina, elastina e proteoglicanos)
Ultrapassa os limites da
LIMITES Não ultrapassa
cicatriz
APARECIMENTO > 3 meses Precoce
Acima das clavículas e Áreas de tensão /
LOCAL + CLÍNICA dorso superfícies flexoras
Dor e prurido Pode ter dor / prurido
Rara Espontânea
REGRESSÃO
Refratária ao tratamento Passível de tratamento

REMIT – Resposta Endocrinometabólica e Imunológica ao Trauma

O corpo precisa de glicose, água e oxigênio. Para disponibilizar essas coisas, o organismo utiliza do
metabolismo intermediário para “correr ou lutar”.

Metabolismo Intermediário
- Período pós-prandial: ↑glicemia e insulina → glicose para dentro da célula
- Sobrou glicose? A insulina inicia o anabolismo (construção de estoque)!
- Anabolismo (construção de estoque) de 2 formas:
 ↑ Glicogênio → glicogenogênese (em fígado e músculo)
 ↑ Gordura → lipogênese (quando fígado/músculos estão lotados)
 - No jejum ou no trauma:
 ↓Glicemia e insulina  preciso “correr ou lutar”
- Hormônios contra-insulínicos iniciam o catabolismo (destruição de estoque)!
- Catabolismo de 2 formas:
 Quebra do glicogênio  glicogenólise: mantém glicemia por 12-24h (no jejum; no trauma dura menos)
o O paciente queimado aumenta seu catabolismo em > 200% (glicemia se mantém por 2-3h)!
 Geração de nova glicose  gliconeogênese: proteólise e lipólise
o Radicais não-glicídicos viram glicose/energia!

PROTEÓLISE LIBERA LIPÓLISE LIBERA

Glutamina Glicerol
Alanina Ácidos graxos

Além disso, é liberado lactato! Destes 5 radicais, são transformados pelo fígado em glicose: glutamina,
alanina, lactato e glicerol! Os ácidos graxos transformam-se em corpos cetônicos.
 Ciclo de Felig: alanina vira glicose
 Ciclo de Cori: lactato vira glicose

Adaptações do jejum / trauma:

 Reduz a proteólise
 Prioriza a lipólise
 Cérebro começa a consumir corpos cetônicos
* Apesar da quebra de músculo ser mais eficaz, para que os músculos sejam poupados, a quebra de proteínas diminui e
a quebra de gorduras é priorizada!
* O cérebro consome corpos cetônicos para disponibilizar glicose aos músculos (“correr ou lutar”)!

Na prática, para sustar o processo de jejum, e assim o paciente realizar a cirurgia com seus estoques
intocados, fornecer: 400kcal = 100g de glicose = 2000 mL SG 5%

Catabolismo – como é deflagrado e quais são os hormônios?

 O principal deflagrador é a dor + lesão!
 A informação chega ao hipotálamo, que libera CRF e estimula a hipófise a secretar ACTH, estimulando as
adrenais a produzir cortisol, o “grande maestro” do catabolismo, permitindo gliconeogênese e ação de
catecolaminas!

- Catecolaminas
 Broncodilatação-
 ↑FC, vasoconstrição
 Atonia intestinal (também por ação de opióides endógenos)
* As catecolaminas diminuem a circulação esplâncnica e também diminuem sua atividade. É por isso que mesmo uma
vítima de trauma torácico pode apresentar íleo adinâmico!

- Aldosterona
 Retém Na e H2O, liberando K e H+
 Participa da alcalose mista
o A vítima de trauma hiperventila e perde CO2, fazendo alcalose respiratória, que junto à alcalose
metabólica causa uma alcalose mista!

- ADH - Oligúria GH – Lipólise Pâncreas - ↑ Glucagon / ↓

Insulina
Resposta Imunológica
 IL-1, IL-2 e TNF-alfa
 ↑ Temperatura (paciente treme p/ gerar calor)
 Anorexia (proteção do intestino atônico) Como modular a REMIT?
- Anestesia epidural: ↓ Resposta endócrina
- Cirurgia laparoscópica: ↓ Resposta imune
 QUEIMADURAS

Choque do Queimado
 ↑ Histamina e Serotonina
 ↑ Permeabilidade vascular  Perda de líquido p/ 3º espaço
 Conduta: evitar coloides nas primeiras 24h!

Predisposição a infecções
 Causa de morte tardia
 Focos: cutâneo e pulmonar  antibiótico tópico reduz focos cutâneos, aumentando focos pulmonares

Primeiro atendimento – Pré-hospitalar

 ABCDE (trauma)  “esquecer” a queimadura!
 Afastar o paciente da fonte de calor – retirar roupas, joalheria
 Resfriar a lesão – água até 15-30min após o trauma (T° ambiente ou > 12°C)
 Prevenção de hipotermia – envolver em lençóis ou cobertores secos
 Decidir se precisa de CETQ – “grande queimado” necessita de cuidado especializado!

Decidir se precisa de CETQ

1 - Estimar a SCQ
 Adultos: regra dos nove (Wallace)
o 9 (cabeça e MMSS) / 18 (pernas) / 36 (tronco + abdome)
 Crianças: Lund e Browder adaptado por Berkow

2 – Definir o “grande queimado”

 Segundo grau > 10% SCQ (ABS: > 20% <10 ou > 40a / >25% 10 – 40a)
 Terceiro grau qualquer % (ABS > 10%)
 Face, mão/pé, grandes articulações
 Olhos, períneo/genitália
 Lesões por inalação
 Química ou elétrica graves
 Tem comorbidades ou outros traumas que podem ser piorados pela queimadura
* O grande queimado é aquele com grande área queimada, ou que queimou um local especial, ou é um paciente
especial!

Na sala de emergência
 A – Coluna e vias aéreas
o Avaliar rouquidão/estridor e nível de consciência
 B – Complicações respiratórias
o São 4 complicações divididas em 2 cenários

Cenário 1: incêndio em recintos fechados com queimadura em face e pescoço – proximidade com fonte de calor,
com inalação de fumaça quente (não queima pulmões, apenas VAS) e suja

 Lesão Térmica das VAS: queimadura de VAS

o Clínica: hiperemia de orofaringe, rouquidão, estridor, insuficiência respiratória imediata
o Diagnóstico: clínico, laringoscopia
o Tratamento: IOT precoce → grande edema de VAS
 PaO2 < 60, PaCO2 > 50 (agudo); PaO2/FiO2 < 200

 Lesão Pulmonar por Inalação: jogou sujeira no pulmão

o Clínica: sibilos, escarro carbonáceo, insuficiência respiratória ± 24h
o Diagnóstico: broncoscopia (usar tubo ≥ 8 no grande queimado, que permite passar broncoscópio)
o Tratamento: NBZ c/ broncodilatadores; NBZ c/ heparina (deixa secreção fluída)
Cenário 2: incêndio em recintos fechados com ou sem queimadura em face e pescoço – fumaça menos quente/suja
 Intoxicação por Monóxido de Carbono (CO)
o Clínica: cefaleia, náusea, vômito, ↓consciência
o Diagnóstico: PaO2 e SatO2 não ajudam no diagnóstico!
 Solicitar carboxihemoglobina!
o Tratamento: ↑ FiO2, medicina hiperbárica

 Intoxicação por Cianeto

o Clínica: ↓ consciência, pele vermelho-cereja (cianeto impede utilização tecidual de O2)
o Diagnóstico: lactato > 90 mg/dL ou 10mmol/L e cianeto > 0,5mg/L
o Tratamento: hidroxicobalamina ± tiossulfato de sódio

 C – Acesso e Reanimação volêmica

o 2 acessos periféricos ou 1 central ou safena
o Ringer Lactato aquecido
o Primeiras 24h: fórmula de Parkland
 4ml x peso (kg) x SCQ
 Metade nas primeiras 8h e a outra metade nas próximas 16h
 É um valor inicial, deve ser corrigido caso diurese não adequada!
o Avaliar pela diurese
 ≥ 0,5ml/kg/h

 D – Disfunção neurológica
 E - Exposição

Queimadura de 1º Grau
 Profundidade: epiderme  Tratamento: limpeza, analgesia, hidratantes
 Coloração: eritema  Não entra no cálculo de SCQ!
 Sensibilidade: dor / ardência  Resultado estético bom

Queimadura de 2º Grau
 Profundidade: derme (sup: papilas dérmicas / prof: reticular)
o A derme reticular é responsável pela reepitelização!
 Coloração: sup – eritema e bolhas / prof: rósea e bolhas
 Sensibilidade: sup: muito dolorosa / prof: dor moderada
 2º grau superficial: ao comprimir empalidece e depois volta
o Tratamento: limpeza, curativo + ATB tópico
 2º grau profunda: ao comprimir não empalidece
o Tratamento: limpeza, curativo + ATB tópico ± enxerto

ATB tópicos
- Mafenida - Sulfadiazina de prata – mais usada
 Acidose metabólica – dolorosa  Leucopenia – indolor
 Penetra na escara  Não penetra na escara

Queimadura de 3º grau
 Profundidade: gordura subcutânea
 Coloração: marrom
 Sensibilidade: dor
 Tratamento: enxertia precoce
 Retração da “pele dura” / escara: ↓expansibilidade, compressão vascular
o Conduta: escarotomia!
 Queimadura de 4º grau – geralmente elétricas
 Queima de “dentro para fora”
 Queima músculo: lesão renal aguda por rabdomiólise
o Conduta: forçar diurese > 2ml/kg/h (manitol) + alcalinização (bicarbonato de sódio)
 Queima músculo: síndrome compartimental
o Dor ao estiramento passivo do músculo
o Conduta: fasciotomia

Complicações das Queimaduras

- Úlcera de Curling (HDA)
- Lesão de Marjolin (neoplasia
cutânea maligna)