Livro: CBC, cap 5, pag 67

RESPOSTA INFLAMATÓRIA AO TRAUMA (RIT)

Introdução
 É uma aquisição evolutiva
 Complexa
 Há uma relação entre: sist. Nervoso, sist. Endócrino, sist. Imuno, sist. Circulatório
 Tipos
1. Exacerbada → pode não conseguir restaurar a homeostasia → causando disfunção dos sistemas orgânicos → sd da falência orgânica múltipla
(FOM)
2. Sd de inflamação, imunossupressão e catabolismo persistente (PICS) – ocorre quando o equilíbrio imuno não é alcançado após uma injuria
 Desequilíbrio imunológico persistente
o Hiperinflamatório: resposta inflamatória exacerbada → FOM
o Hipoinflamatório: imunossupressão → sepse → FOM
 Características
1. Intensidade é proporcional a gravidade do estresse
2. Alteração do metabolismo que direciona as funções energéticas para manutenção dos processos celulares especializados necessários para a
resposta inflamatória.
Classificação da RIT
2 fases:
 1ª fase ebb: período de declínio ou de diminuição
o Observada nos pc com baixa perfusão tecidual, no período de pré estabilização do choque hemorrágico
o Ocorre de forma aguda me pc instáveis
o Objetivo
 organismo: manter a perfusão dos órgãos nobres, a partir da diminuição das funções metabólicas geiras
 médico: restabelecer as funções cardiopulmonares
o Ocorre precocemente após o estresse (cirúrgico ou trauma)
o Curta duração – para que o pc possa sobreviver
o Características
 ↓ DC
 ↑ da resistência vascular periférica
 ↓ dos gasto energético
 ↓ da temperatura corporal
 ↑ glicemia secundaria a liberação de glicose das reservas de glicogênio hepático – limitado
 Produção normal de glicose
 ↑ catecolaminas: NorA
 ↑ ácidos graxos
 ↑ produção lactato
 ↑ glucagon
 ↓ insulina
 ↓ consumo de O2
 2ª fase Flow phas: avanço metabólico ou hipermetabolismo
o Inicio após estabilização cardiopulmonar
o Duração variável
o Objetivo
 Reparar os danos causados pelo estresse ao organismo
o Complicações, provocam prolongamento desta fase
 Infecção
 Deiscência aguda de anastomoses
 Hemodinâmicas
 Pulmonares
o Características
 ↑ gasto energia – hipermetabolismo
 Mudança na utilização de substrato energético – resistência à ação da insulina principais
 Catabolismo muscular proteico
 ↑ DC
 ↑ Tº corporal
 ↑ concentração de insulina
 Ligeiro ↑ ácidos graxos
 ↑ glucagon
 Níveis pouco ↑ catecolaminas: adrenalina
 Lactato normal
 ↑ consumo O2
o Subfases
 Fase Corticoadrenérgica
 Duração de 2- 5 dias
 Catabolismo (proteico)
 Hipermetabolismo
 Fase de Transição
 Ducração de 1-2 dias
 Redução do catabolismo antes de iniciar a fase de anabolismo
 ↑ diurese com perda de agua livre e Na
 Balanço positivo de potássio – por redução da perda na urina
 ↓ perda urinaria de nitrogênio – devido redução da degradação proteica
 Caso essa fase não ocorra entre 3-5 dia após cirurgia eletiva, deve-se suspeitar de complicações.
 Fase de Anabolismo Precoce
 Duração de 3 a 12 semanas
 Balanço nitrogenado positivo
 Deposição de gordura no tecido adiposo
  Fase de Anabolismo Tardio
 Duração de alguns meses
 Balanço nitrogenado neutro
 Aumento da deposição de gordura no tecido adiposo
 Balanço calórico positivo

SITUAÇÕES COMUNS NA PRÁTICA CIRURGICA CAPAZES DE INDUZIR A RIT (CAUSAS)

1. Hemorragia
a. Choque hemorrágico
i. Grave: ocorre uma resposta inflamatória sistêmica SRIS → pode provocar FOM
b. Síndromes sépticas
 Essas 2 situações são capazes de reproduzir as 2 fases clássicas RIT
 1º ocorre a fase ebb → se não consegui controlar → morte
2. Dor
a. Ativa o eixo hipotálamo-hipofisário-adrenal + sist. Nervoso simpático
b. Bloqueio dos estímulos dolorosos → reduz o RIT
3. Ferida
a. Cirúrgica ou por trauma
b. Ferida → produzem estímulos doloroso + edema + perda volêmica → estímulos agem pela via neuroendócrina → indução RIT
c. > contaminação > estímulos mais intensos
d. maior ferida > RIT
4. Infecção
a. Sd sépticas → induzem intensas respostas inflamatórias
b. Prognostico é de acordo com as dç pregressas do pc e com a gravidade da resposta inflamatória e suas sequelas nos diversos órgãos
5. Medidas terapêuticas/diagnósticas
a. Infecção por sondas e cateteres
b. Estresse provocado por barulho, luz, falta de repouso
c. Medidas invasivas e diagnósticas
d. Inatividade capaz de agravar a perda de massa muscular e atrofia
e. Jejum prolongado > 3-4 dias

MEDIADORES DA RIT E EFEITOS NO ORGANISMO

1. Citocinas
a. Ptn produzida por células da inflamação
b. Ferida operatória
i. tem ↑ produção dessa ptn
ii. há células de limpeza do tec necrótico e bactérias, epitelização, remodelação do colágeno e angiogenese
c. Função
i. ativas processo inflamatório – pró inflamatórias, ou
ii. inibir o processo inflamatório – anti-inflamatórias. Porem esse tipo de citocina, também desemprenha algum grau de atividade pró
inflamatória também, exceto a IL-1
d. RIT → deve haver o equilíbrio entre citocinas pró e anti inflamatórias, pois
i. Efeito exacerbado de uma citocina anti – alta inibição SI → complicações infeciosas
ii. Efeito exacerbado de uma citocina pró – resposta inflamatória exacerbada → FMO
e. Tipos
i. Pró inflamatórias
1. TNF: principal citocina iniciadora dos efeitos pró inf
2. IL1
3. IL8
4. IFN gama
5. Efeitos dessas citocinas
a. Síntese de moléculas de adesão endotelial
b. ↑ migração e ativação de neutrófilos
c. Inflamação, febre, leucocitose
d. Destruição t4cidual/muscular (proteólise) – causando redução funcional
ii. Anti-inflamatórias
1. Antagonista do receptor IL1 (IL-1ra), IL4, IL10 (+importante), IL11, IL13
2. Fator de crescimento transformador beta (TGF-beta)
3. Efeitos dessas citocinas
a. ↓ das lesões pulmonares agudas – IL-1ra, IL13
b. Efeito inibitório na produção de citocinas pró IL1 e TNF
c. ↓da atividade citotóxica do macrófago – IL4, IL10
d. ↑proliferação de fibroblastos e endotélio vascular – IL4
e. IL10 protege da SRIS exacerbada, mas coloca o pc em situação suscetível a infecção fulminante e morte
f. TGF-beta transforma local da inflamação ativa em processo de resolução e reparo
iii. Anti e pró inflamatória
1. IL6
a. Estimula produção de cortisol e aldosterona
b. Sua concentração tem valor de prognostico e gravidade em pc graves
f. Patógenos utilizam a rede de citocinas para burlar o SI, estimulando síntese de citocinas anti-inflamtorias.
g. Fígado produz ptn de fase aguda (PCR, fibrinogênio, alfa2-macroglobulina) estimulam o processo inflamatório durante a RIT.
2. Hormônios
a. Objetivo
i. Fornecer substrato energético para o reparo dos tecidos lesados e para o processo inflamatório.
b. Interrompe anabolismo em regiões distante ao local da inflamação.
c. Intensidade da produção hormonal é proporcional a gravidade as RIT
d. Principais hormônios produzidos
i. Hipófise anterior e posterior
ii. SR
iii. Rim
 iv. Tireoide
v. Pâncreas
3. Catecolaminas
a. Adrenalina e noradrenalina
b. Mediadores entre SN e Sist. Endócrino
c. Níveis de catecolaminas são proporcionais a gravidade do pc
d. Responsáveis
- Fase ebb
i. Taquicardia
ii. Taquipneia
iii. Vasoconstrição
iv. ↓DC
- Fase flow
i. Hipermetabolismo
ii. Catabolismo proteico
iii. Estimulação beta adrenérgica
e. Hipotálamo → estimulo → ativação do SN autônomo → liberação de catecolaminas da medula da SR e das terminações nervosas pré sinápticas
f. Efeito das catecolaminas é diferente nos receptores alfa e beta adrenérgico
4. ACTH, GH, prolactina e endorfina
a. Acth ou corticotrofina
i. Secretado pela hipofise anterior
ii. Procedimentos cirúrgicos causam elevação do acth a partir do opio-melanocortina
iii. Ação: estimula produção cortisol
b. GH ou somatotrofina
i. Secretado pela hipófise anterior
ii. Ação: ↑ síntese ptn, ↑ lipólise, ↑ produção ácidos graxos e glicerol antagonista da insulina contribuindo para resistência a insulina,
estimula glicogenólise e SI. Fornece substrato energético para RIT
c. Prolactina e beta endorfina
i. Poucos efeitos na RIT
ii. Aumentam com a cirurgia e exercício físico
5. Hormônio antidiurético, Renina, Angiotensina e Aldoterona
a. Durante RIT → em resposta as alterações volêmicas e osmolaridade (perda de volume é detectado pelos receptores de pressão (átrio), volume
(art pulmonar) e osmorreceptores (NR supraópticos) → hipotálamo libera → vasopressina ou ADH → reabsorção de agua
b. Renina produção de angiotensina I → pulmões é transformada → angiotensina II
i. Ação vasoconstritora
ii. Induz liberação de aldosterona (córtex da SR) → estimula reabsorção de sal e agua (túbulos distais renais) → perda de K+, pois com
o catabolismo muscular há alta liberação de K+, com isso, a aldosterona controla a concentração de ion no organismo durante a RIT,
para evitar uma hiperpotassemia.
c. Consequências finais das alterações hidroeletrolíticas na RIT
i. ↑ agua corporal total, pela retenção liquida e administração exógena de soroterapia → pc edemaciados no PO. Esse ganho extra de
agua no PO é importante pois vários fatores podem aumentar a perda de agua, como febre, evaporação pela ferida, drenagem de
secreções.
ii. ↑ Na sérico e ↓ perda Na pela urina
iii. ↑ perda de K+ pela urina
iv. ↑ perda renal de fosforo e magnésio
6. Cortisol
a. PO → ACTH estimula → córtex SR → liberação cortisol (nível máximo atingido em 4-6h)
b. [cortisol] diretamente proporcional ao grau de estresse, porém intervenções anestésicas podem reduzir a liberação do mesmo.
c. Função
i. Quebra de ptn muscular → aa → objetivos:
1. Síntese de novas ptn nas áreas lesadas
2. Síntese de novas cel de defesa, para cicatrização, debridamento e controle da infecção
3. Síntese de mediadores inflamatórios
4. Fornecimento de ENERGIA – a partir da glicose que é usada nos locais de lesão/inflamação como fonte de energia →
transformada em lactato → retorna para o fígado → nova produção de glicose → gasto energético e produção calor.
5. Glutamina (aa)
a. combustível para órgãos de metabolismo rápido → cel do intestino (transformada em alanina), fibroblasto, e
cel inflamatórias.
b. Produção de amônio nos rins → neutralizar ácidos eliminados na urina
ii. Lipólise → liberação glicerol e ácidos graxos → percursores gliconeogênese hepática
iii. Efeito anti inflamatório no SI
1. Inibe acumulo de macrófago e neutrófilo
2. ↓ síntese de mediadores inflamatórios
7. Glucagon
a. Produzido pela cel alfa pancreática
b. Gliconeogênese a partir de aa e glicogenólise no fígado.
c. Lipólise
8. Insulina
a. Sintetizada e secretada pelas cel beta pancreáticas
b. Função:
i. promover entrada da glicose nos mm e tec adiposo
ii. conversão da glicose em glicogênio e TG
iii. Anabolismo
iv. Inibem catabolismo proteico e lipólise
c. Fase ebb: liberação de insulina após infusão de glicose → ineficaz → hiperglicemia
d. Fase flow: liberação de insulina após infusão de glicose → normal ou exacerbada
i. So ocorre hiperglicemia nesta fase devido a resistência a insulina nos tecidos periféricos
9. Hormônios Tireoidianos
a. T3 e T4 estão ↓
b. rT3 esta ↑ e inativo
 c. TSH ↓
d. Portanto há
i. ↓ consumo de O2
ii. ↓ absorção de carbo pelo intestino
iii. ↓ estimulo do SN
iv. ↓ metabolismo e produção de calor
v. Hormônios tireoidianos são responsáveis por estimular estas ações, e durante o RIT, esses hormônios estão reduzidos, portanto
essas funções estrão prejudicadas.
10. Gonadotrofinas
a. ↓ Testosterona, hormônio luteinizante, folículo estimulante e estradiol, proporcionalmente a gravidade da lesão
b. Ocorre ↓ libido e interrupção do ciclo menstrual
c. Caracteristicas
i. Mobilização de ptn muscular para fornecer substrato para síntese
1. ptn na ferida operatória, nos locais de lesão e inflamação (glutamina)
2. glicose no fígado (alanina) e amônio (glutamina)
ii. perda de massa Mm
iii. ↓ anabolismo e crescimento do resto do organismo

MODULAÇÃO RIT
Medidas capazes de reduzir os efeitos indesejáveis da RIT
1. Procedimento minimamente invasivo + técnica apurada que limite a destruição tecidual + reduzir os estímulos, a partir da ferida, que possam
desencadear uma RIT exacerbada.
2. Bloqueio epidural + anestesia geral + bloqueio adrenérgico
a. ↓ a intensidade da resposta inflamatória, com menor perda de ptn muscular
3. Analgesia adequada
a. efeitos benéficos sobre as funções cardiorrespiratórias
4. Controle da temperatura corporal
a. Evitar hipo ou hipertermia → efeitos benéficos sobre hipermetabolismo e consumo de O2
5. Manutenção do estado nutricional
a. preferencia por via enteral → ↑ síntese ptn e ↓ consumo de ptn muscular
6. Administração de GH
a. ↓ perda de peso, nitrogênio e força muscular no PO
7. Acido tranexâmico
a. Ação antifibrinolitica com estabilização do coagulo
b. Efeito imunomodulador
c. Resultado da atividade anti inflamatória do bloqueio da conversão do plasminogenio em plasmina → diminuindo a ativação da via comp,emten
provocada pela degradação de fibrina.
8. Controle rigoroso da glicemia (80-110)
a. Infusão de insulina
9. Controle da resposta inflamatória sistêmica pela PCR
a. ↓ mortalidade em pc sépticos
10. Ventilação mecânica em pc com lesão pulmonar aguda - pequenos volumes
a. ↓ mortalidade
11. Drenagem precoce dos abscessos, desbridamento e cuidados das feridas abertas, descompressão abdominal precoce (<8h) em sd compartimental
abdominal
a. ↓ mortalidade
12. Antibioticoprofilaxia: reduzir hiperinflamação
13. Evitar ressuscitação volêmica com hidroxietil amido e dextrano

Livro: CBC, cap 6

METABOLISMO
RESPOSTA DO ORGANISMO AO TRAUMA CIRÚRGICO
 Visa restabelecer o equilíbrio das funções do organismo
 Depende de:
o Grau de agressão
o Estado geral do pc
o Idade (+ pronunciadas nos jovens do que em idosos, pois ocorre diminuição progressiva das reservas – essas reservas podem chegar a 60%
como ocorre no caso do fígado de um idoso)
o Sexo (+ intensa em homens)
 O organismo comporta-se de modo constante ao enfrentar traumatismos físicos
o Não importa se a origem foi um atropelamento ou cirurgia
o Mas a intensidade e qualidade das alterações são distintas
o Isso ocorre, pois existem diferentes fatores que alteram o equilíbrio homeostático (componentes biológicos do trauma)
 O ato cirúrgico é um trauma
o A resposta é complexa, ordenada e leva o pc a estabilização
o resposta excessiva  desequilíbrio  morte
Componentes biológicos do trauma
Primários
 Decorrentes da ação de forças físicas sobre os tecidos
Lesão tecidual
Exemplos:
 Perda de integridade na pele: pode levar a invasão microbiana
o Depende da
 defesa imunológica
 virulência
  nº de germes
 lesão vascular  hemorragia interna ou externa  hipovolemia
 mobilização ou exposição de vísceras
Mecanismo:
 formação do edema traumático
o é o acúmulo de água, eletrólitos e ptn plasmáticas na área traumatizada
o sua formação depende da intensidade e extensão do trauma (pode causar redução do volume plasmático)
o acumula-se fora das células (faz parte do compartimento extracelular)  apresenta trocas lentas e não participa ativamente nos mecanismos
homeostáticos  isso justifica a existência de um sequestro de líquido no trauma.
Lesão de órgãos específicos
 lesão tecidual  perda parcial ou total da função dos órgãos específicos  determinando outras alterações
 Ex:
o manipulação de alças intestinais  íleo adinâmico
o trauma cranioencefálico  paralisia ou perda de consciência
Secundários
 Reações de adaptação ou complicações das alterações induzidas pelos componentes 1ºs
Resposta endócrino-metabólica ao trauma
2 fases
1. Fase inicial (Ebb)
 Dura 2-3dias
 Ocorre imediatamente após agressão
 Predomínio de:
i. circulação inadequada
ii. metabolismo anaeróbico
iii. acidose
iv. hiperlactiacidemia
 características:
i. instabilidade hemodinâmica
ii. hipovolemia
iii. hipotensão
iv. diminuição do fluxo sg
v. aumento da resistência vascular periférica
vi. aumento da insulina, catecolaminas, glicocorticoide, mineralocoirticoide circulante
vii. consumo de glicogênio hepático
viii. distúrbio no transporte de oxigênio para as células
ix. aumento do consumo de O2
2. Fase tardia (flow)
 Após a 1ª fase o organismo inicia resposta hiperdinâmica (fase flow)
 Causada por aumento de:
i. secreção e atividade de interleucinas
ii. catecolaminas
iii. corticosteroides
iv. horm do cresc
v. hiperinsulinemia
 ocorre:
i. sequestro hídrico
ii. aumento da permeabilidade vascular
iii. hiperglicemia
iv. proteólise (hipercatabolismo)
 grupos endócrinos ativados para manter a homeostase
i. adrenomedular (catecolaminas)
ii. hipofisário posterior (vasopressina)
iii. adrenocortical (glicocorticoide e mineralocorticoide)
 mecanismo
estímulos nociceptivos (dor. Trauma, choque, sepse, hipóxia) são controlados por:
i. hipotálamo (eixo hipotálamo-hipofisário)
ii. córtex cerebral
esses estímulos ativam vias ramificadas em:
i. sistema endócrino metabólico
a. estímulos aferentes + estímulos de origem cortical  chegam ao hipotálamo que os integra  emite estímulos aferentes
para atuar na adrenal  produção de catecolaminas causam estimulo simpático  provoca glicólise para manutenção
celular (queimando combustível endógeno pois está privado do exógeno)  aumenta o DC  dilatação brônquica (para
aumentar ventilação)  vasoconstrição periférica (a fim de preservar a volemia)
b. os centros barorreceptores (localizados no AE e comandam modificação no vol sg) e osmoceptores estimulam 
hipotálamo  libera horm anti diurético (HDA)  armazenado na hipófise
i. aumento do vol sg  AE distendido  os recept inibem secreção de HAD  aumentando diurese
ii. hipovolemia  liberação HAD  oligúria
 c. Estímulos aferentes e corticais  hipotálamo  hipófise anterior  produz ACTH  estimula córtex adrenal 
produção glicocorticoides (ex: cortisol)  o cortisol inibe a síntese proteica + aumenta catabolismo hepático de
aminoácidos  aumentando o catabolismo proteico

ii. sistema imunológico (representado pelas citocinas)

a. citocinas liberadas por macrófagos  organizam inflamação e cicatrização
b. IL1 e TNF estimulam hormônios do estresse  catecolaminas, glucagon, cortisol
resumo das consequências metabólicas acarretadas pelas alterações hormonais:
 perda de massa celular
 conservação do fluido extracelular
 mudança da fonte de energia
 regulação da neutralidade
Infecções
 lesão tecidual  invasão microbiana  infecção
 associada a:
o imunodepressão
o má perfusão sanguínea local
o desvitalização dos tecidos envolvidos
Falências orgânicas
 principais locais:
o pulmões
o rins
 recebem grande estimulação hormonal (HAD e aldosterona)
 sofrem com redistribuição dos fluxos sg feita à custa do sacrifício do fluxo renal
Associados
 Não decorrem diretamente do trauma mas sua atuação influencia na evolução
Alterações do ritmo alimentar
 Diminuição ou interrupção da ingesta  O organismo busca fontes energéticas para manter equilíbrio do meio interno  metabolização de ptn e lipídios
Imobilização prolongada
 Consequências:
o Consumo de massa muscular  atrofia muscular
o Acúmulo de secreções pulmonares  infecções
o TVP/TEP
Doenças viscerais
 A associação de dças tende a agravar a evolução clinico do pc  pode causar deficiência nos mecanismo de homeostase
 Exemplos:
o Dças cardiovasculares, endocrinológicas, renais, pulmonares, hepáticas, imunológicas
equilibrio hidroeletrolítico