Resposta endócrino-metabólica-imune ao trauma – REMIT

Tem como objetivo: reestabelecer a homeostase, preservar a volemia, débito cardíaco,

oxigenação tecidual e finalmente oferta e utilização de substratos.
A sua expressão varia entre os indivíduos de acordo com: idade, estado prévio de saúde,
doenças preexistentes, tipos de infecção, presença da síndrome de disfunção de múltiplos
órgãos
A intensidade da resposta varia de acordo com a lesão desencadeadora
A reposta mais tardia ao trauma pode ou não estar associada a SIRS, com ≥ 2 das seguintes
condições: temp.> 38C ou < 36C, FC > 90 bpm, FR > 20 irpm, PaCO2 < 32 mmHg, leucócitos >
12.000 ou < 4.000, bastonetes > 10%
RESPOSTA METABÓLICA: glicogenólise e gliconeogênese.
RESPOSTA ENDÓCRINA: diminuição de insulina, testosterona, T3 e T4. Ocorre aumento de:
 Cortisol: catabolismo lípidico e muscular + ação das catecolaminas
 Catecolaminas: taquicardia + vasoconstrição + atonia intestinal
 Glucagon: hiperglicemia
 Aldosterona: retenção de água + alcalose mista
 ADH: retenção de volume + oligúria funciona
RESPOSTA IMUNE: IL-1, IL—2, IL-6, TNF-alfa, TGF-beta (inflamatórias) e IL-4 e IL-10 (anti-
inflamatórias).
Pode ser dividida em 2 fases (fases de Cuthbertson):
1. Ebb (fase de fluxo) – 2 a 3 dias. Diminuição da volemia, DC, Temp., insulina e
metabolismo.
Ocorre inicialmente após a lesão, ocorre diminuição da: oxigenação tecidual, consumo
de oxigênio, da temperatura corporal e do gasto energético.
Ocorre instabilidade hemodinâmica (contraindicação de nutrição)
Ocorre aumento de: resistência vascular sistêmica, glucagon, catecolaminas,
glicomineralocorticoides e glicemia.
O glicogênio hepático é exaurido em 12-24h
2. Flow (Fluxo):
Ocorre logo após a ressuscitação de líquidos
Inicia o hipercatabolismo e hipervolemia
Ocorre o aumento do: débito cardíaco, consumo de oxigênio, temperatura corporal,
gasto energético e catabolismo proteico.
Diminui-se a vasoconstrição e ocorre o aumento do fluxo visceral
Aumento marcante da produção de glicose, liberação de ácidos graxos livres, níveis
circulantes de insulina, catecolaminas, glucagon e cortisol.
Ocorre aumento da demanda de eliminação de CO 2 pelo aumento do consumo de O2
(pode precipitar IRpA), além de, retenção hídrica, aumento da permeabilidade
vascular, diminuição da RVS, aumento crescente das catecolaminas e glicocorticoides,
aumento da insulina, proteólise e hiperglicemia
FASE ANABÓLICA PRECOCE: Ocorre declínio do catabolismo, aumento de proteínas e
diminuição de gordura. Em ate 2 semanas.
Retirada de glicocorticoide. Declínio na excreção de nitrogênio, com balanço
nitrogenado tendendo ao equilíbrio. Restauração do balanço do potássio (inicialmente
positivo, devido à destruição tecidual e depois tendia a negatividade, devido ao efeito
da aldosterona). A ação anabólica do IGF-1 começa a se fazer presente. Diminuição de
ADH (retorno da diurese). Paciente relata fome (redução do TNF-alfa). Balanço
nitrogenado positivo (ganho de massa corporal magra de até 100g/dia)
FASE ANABÓLICA TARDIA: Ocorre ganho de peso, aumento de proteínas e gordura. Em
até 1 ano.
ganho ponderal mais lento, a custa, principalmente de tecido adiposo (balanço
positivo de carbono). Pode durar meses a anos.

Iasmin Reis – M29

Fatores envolvidos na REMIT
Glutamina: combustível para os enterócitos e é captada no rim e utilizada para produção de
NH4, facilitando a excreção do cátion hidrogênio para o lúmen tubular, reduzindo a chance de
acidose lática.
Alanina: transformada no fígado em glicose pelo ciclo de Felig.
Glicose: no local do trauma, o lactato produzido através do metabolismo anaeróbico da
glicose, retornará para o fígado para ser utilizado como substrato para a gliconeogênese
através do ciclo de Cori.
Lipólise: libera glicerol (substrato pra gliconeogênese hepática) e ácidos graxos livres (cetose)
OBS: No trauma, o GH não “coopera”com o anabolismo e sim com o catabolismo, visto que o
hormônio anabólico, IGF-1, que atua sob o seu comando, encontra-se inibido pelos altos níveis
de IL-1, TNF-alfa e IL-6. O GH em ação conjunta com as catecolaminas, promove a lipólise.
ADH: retenção hídrica, manutenção da volemia, vasoconstrição esplâncnica; estimula a
glicogenólise e a gliconeogênese.
Aldosterona: liberada por ação da angiotensina II e por elevação do potássio no soro; atua na
manutenção do volume intravascular, retém sódio e elimina ora potássio, ora hidrogênio.
Alcaloide mista: devido ao aumento da aldosterona, hiperventilação, aumento da FR, dentre
outros fatores.
Glucagon: principalmente, a gliconeogênese hepática.
Insulina: encontra-se reduzida.
Sd. do eutireóideo doente: os níveis séricos dos hormônios tireoidianas encontram-se baixos
em pacientes clinicamente eutireoideos com doenças sistêmicas não tireoideana.
 No trauma, o TSH, encontra-se normal ou discretamente reduzido. T4 total reduzido e
a fração livre está preservada. A conversão periférica de T4 em T3 está reduzida,
acarretando numa redução de T3 total. Além disso, devido a inibição enzimática em
tecidos periféricos, a degradação de T3 reverso está reduzida, portanto o rT3
encontra-se aumentado.

Balanço nitrogenado negativo: na utilização hepática dos AA, ocorre a sua desaminação e o
agrupamento amino não é aproveitado para a produção de proteínas e sim excretado pela
urina.
Proteínas de fase aguda: tem sua produção induzida pela IL-6.
 Antiproteases (alfa-1-antitripsina e alfa-2-macroglobulina): previnem a ampliação dos
danos causados pela liberação de enzimas provenientes dos tecidos lesados ou das
células fagocitárias.
 Ceruloplasmina: expressiva ação antioxidante.
 Fibrinogênio e proteína C reativa: reparo de lesões teciduais
IL-1, IL-2 e TNF-alfa: maior aderência leucocitária ao endotélio vascular, ativação de macrófago
e linfócitos, aumento da capacidade do neutrófilo de gerar ERO’s, elevação das PG’s, aumento
da síntese de proteínas de fase aguda, aumento da degradação proteica e muscular e da
lipólise sistêmica, estimulo a proliferação de células hematopoiéticas e incremento na
produção de fibroblastos e colágeno.
 Complicações evolutivas: fibrose pulmonar na SDRA.

Iasmin Reis – M29

  Febre é relacionada com a IL-1 e PGE 2 .
 Anorexia, emagrecimento, caquexia e hipermetabolismo lipídico e protéico são
relacionados com a IL-1 e o TNF-alfa.
 Choque, SDMO, isquemias viscerais, trombose venosa, IRpA, hipotensão arterial,
anúria e acidose.

Os glicocorticoides geralmente aumentam a síntese e liberação de IL-10, que diminui a

intensidade da resposta inflamatória, induzindo a apoptose de linfócitos T.
IL-1,IL-6 e TNF-alfa ativa o eixo hipotálamo-hipófise-suprarrenal, aumentando a liberação de
ACTH e cortisol.
As catecolaminas diminuem a produção de TNF-alfa pelos macrófagos.
IL-1, IL-3, IL-6, INF-gama, GM-CSF (fator estimulante de colônias de granulócitos e macrófagos
e TNF: diminuem a expressão de receptores associados às células de defesa (monócitos,
macrófagos e neutrófilos), aumentando a intensidade e duração da resposta imunológica.
Óxido nítrico e prostaciclina (PG 2): ação vasodilatadora e diminuição da função plaquetária.
Aumentadas no choque séptico e trauma.
Endoteliais (ET): potente vasoconstrictor, cerca de 10 vezes superior ao da angiotensina II,
elevado durante o trauma e choque.
Fator de ativação plaquetária (PAF): estimula a produção de TXA 2, responsável pelo aumento
da agregação plaquetária e vasoconstrição. Eleva a permeabilidade capilar e induz hipertensão
pulmonar, broncoconstrição, ativação e marginação de PMN, quimiotaxia e degranulação de
eosinófilo, alem de trombocitopenia.
Efeitos deletérios dos RLDO’s: peroxidação das membranas, despolimerização dos
polissacarídeos, oxidação de bases nitrogenadas (fragilização da cadeia de DNA).
Leucotrieno: quimiotáxicos para os neutrófilos ativados, aumenta a permeabilidade vascular,
contração da musculatura lisa do TGI, diminuição do DC, broncoconstrição e vasoconstrição
pulmonar.
Calicreína: normalmente, inativa, mas sob a presença do fator XII de coagulação, tirosina e
lesão tecidual, essa enzima age sob a ação do cininogênio, produzindo a bradicinina.
Histamina: promove o aumento da permeabilidade capilar e hipotensão, diminuição do
retorno venoso e falência miocárdica.
Serotonina: promove vasoconstrição, broncoconstrição e agregação plaquetária

Iasmin Reis – M29

Opioides endógenos (endorfinas e encefálicas): em resposta ao trauma, a hipófise anterior os
libera, promovendo atonia intestinal, depressão miocárdica e vasoconstrição, com aumento de
RVP

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