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Servio de Cirurgia Geral

Residncia Mdica - Cirurgia Geral

Resposta Endcrino Metablica


Dr. Johnny Hayck Crrea

Maro de 2010

Breve Histrico
Resposta orgnica ao Trauma ou Estresse:

Sc. XIX; John Hunter = Ao doente;


1900; Sir David Cuthbertson = Excreo de Clcio, Fsforo, Sulfato e Nitrognio na urina, maior que o esperado; 1914; Du Bois = Aumento de 1C na Tax. estava associado ao incremento de 13% na taxa metablica; 1929; Walter Cannon = SNA e aumento das catecolaminas; 1942; Cuthbertson = Ebb e Flow, hipo e hipermetabolismo;

1956; Hans Selye = Corticosterides mediando resposta catablica;


Final Sc. XX; Allison et al = Supresso insulina, aumento Glucagon e GH;

Definio
A resposta orgnica ao trauma ou estresse uma resposta fisiolgica a um insulto, que pode se tornar patolgica dependendo da intensidade e durao da agresso, mas que tem como objetivo final restaurar a homeostasia.

Componentes Biolgicos do Trauma


Primrios: Decorrem da ao das foras fsicas e/ou qumicas sobre os tecidos; Secundrios: Reaes de adaptao ou complicaes das alteraes induzidas pelos componentes primrios; Associados: No decorrem diretamente do trauma mas influenciam a evoluo das respostas a ele;

Fatores desencadeantes
Reduo da PA Reduo do volume arterial e venoso Contedo arterial de oxignio Mudanas na osmolaridade Modificaes do pH Dor Ansiedade Mediadores txicos (infeco, injria tecidual)

Objetivos
Objetivo final restaurar a homeostasia; Limitar grandes perdas sanguneas; Aumentar o fluxo sanguneo e incrementar a entrega de nutrientes; Eliminar substncias oriundas do desbridamento de tecidos necrticos; Facilitar a cicatrizao das feridas;

Fatores de risco
Magnitude (gravidade) Durao Estado nutricional do paciente Doenas associadas

Fase Ebb
Incio aps o trauma, durao de 1 a 3 dias Hipoperfuso tecidual e reduo da atividade metablica geral Produo exagerada de catecolaminas Noradrenalina: Aumento da contratilidade e frequncia cardaca, vasoconstrio Mecanismo fisiolgico = Restaurar PA, aumentar o desempenho cardaco, maximizar o retorno venoso Hiperglicemia Gliconeognese heptica e estimulao direta da Noradrenalina

Fase Flow
Pico entre 3 e 5 dias, regride entre 7 e 10 dias, Envolve fases catablica e anablica Evolui para estado anablico nas semanas seguintes Aumento do dbito cardaco, restaurao da oferta de O2 e substratos metablicos Fase Hipermetablica: liberao de insulina e catecolaminas, glucagon, cortisol Mobilizao de aminocidos, cidos graxos, depsitos de gordura

Fases da resposta orgnica ao Trauma


Fase Ebb
2 a 3 dias de durao Hipovolemia, hipotenso

Fase Flow
Estado hiperdinmico Reteno fludica

Diminuio do fluxo sangneo


Aumento da RVS* Aumento das catecolaminas, glico e mineralocorticides, Diminuio da insulina Aumento do Glucagon Hiperglicemia

Aumento da permeabilidade vascular


Diminuio da RVS Hipermetabolismo Aumento das catecolaminas e glicocorticides Aumento da insulina Hiperglicemia

Resposta Endcrino-metablica
A resposta leso envolve complexa interrelao de substncias: Eixo hipotlamo-hipofisrio, Sistema nervoso autnomo, Sistema hormonal geral, Mediadores com aes locais e sistmicas, Produtos de clulas endoteliais vasculares, Produtos intracelulares de clulas distintas.

Resposta endcrina

Momento da Inciso Citocinas Pr-inflamatrias ADH, VIP, Catecolaminas Dor, Ansiedade Catabolismo tecidual AA musculatura esqueltica Gliconeognese Cicatrizao Protenas de fase aguda

Liplise

Resposta endcrina

Resposta endcrina

Resposta endcrina

Metabolismo de glicose e protenas


Demanda elevada de glicose pelos tecidos lesados Catabolismo muscular aminocidos gliconeognese Insulina: Efeito anablico, promove sntese de glicognio e inibe glicogenlise e gliconeognese Hormnios catablicos: Estimulam glicogenlise e gliconeognese

Resposta de fluidos e eletrlitos


Hipovolemia: Prevalece na fase Ebb Liberao de ADH: Reteno hdrica, oligria Liberao de aldosterona: Reabsoro de sdio e bicarbonato, excreo de potssio e ons de hidrognio Alcalose metablica Liberao de potssio dos tecidos lesados Acmulo de lquidos no terceiro espao: edema

Resposta Metablica Volume Circulante Efetivo


A diminuio de 30 a 40% do volume circulante efetivo leva resposta neuroendcrina e cardiovascular mximas.
Redues maiores podem no ser adequadamente compensadas ou levar a quadro de choque.

Resposta Inflamatria e Imunolgica


Polimorfonucleares: Primeiras clulas a chegarem ao local da injria. Liberam molculas oxidativas, enzimas proteolticas, substncias vasoativas, citocinas. Macrfagos: Envolvem organismos invasores, desbridam tecidos necrticos, produzem TNF e IL 1 (estimulam liberao de outras citocinas e resposta heptica de fase aguda) Linfcitos e moncitos: Produzem citocinas antiinflamatrias e criam ambiente hostil para patgenos invasores

Resposta Inflamatria e Imunolgica


TNF = Mediador mais proximal da cascata inflamatria, atua na amplificao da resposta inflamatria

IL-1 e IL-6 = Atuam na amplificao da resposta inflamatria, induo de protelise muscular, aumento: cortisol, glucagon, insulina, ACTH, aumenta resposta imune (Ac, Linfcitos T)
IL-8 = Quimiocina

IL-4 e IL-10 = Citocinas antiinflamatrias produzidas por moncitos e linfcitos


Protenas de fase aguda = Produzidas pelo fgado, Funcionam como opsoninas, inibidoras da

protease, agentes hemostticos e transportadores

SIRS
O estado hipermetablico adotado pelo organismo frente a uma injria extremamente dispendioso Resposta orgnica exacerbada = Sndrome da Resposta Inflamatria Sistmica A maioria dos pacientes desenvolve uma resposta antiinflamatria compensadora Alguns pacientes evoluem para falncia orgnica multissistmica

Concluso
Quando limitada: BOA Disponibiliza glicose (tecidos nobres) Mantm fluxo sanguneo (tecidos nobres) Disponibiliza aminocidos e glicose (cicatrizao) Retm lquido / sem alterar osmolaridade Inflamao local (defesa)

Concluso
Ao extremo: PSSIMA Hipercatabolismo protico Intolerncia perifrica glicose Isquemia renal e intestinal SIRS e falncia orgnica multissistmica Imunossupresso e apoptose ciclo vicioso

Servio de Cirurgia Geral

Obrigado
Dr. Johnny Hayck Crrea

Maro de 2010

Orao de Hutchinson
Da incapacidade de no interferir; Do entusiasmo exagerado pelo novo e desdm pelo que tradicional; de valorizar mais o conhecimento do que a sabedoria, a cincia mais do que a arte, e o talento mais do que o bom senso; de tratar os pacientes como casos, de fazer a cura da doena mais penosa do que a tolerncia da mesma, Senhor Deus, livrai-nos Sir Robert Hutchinson 1828 - 1913