RESPOSTA ENDCRINA, METABLICA E

IMUNOLGICA AO TRAUMA

JOO PAULO A. DE SOUSA R1
CIRURGIA GERAL




ITABUNA 29.05.2014

Santa Casa de Misericrdia de Itabuna
HOSPITAL CALIXTO MIDLEJ FILHO
QUESTES RELACIONADAS AO TRAUMA
leo adinmico.
Oligria funcional.
Alcalose mista.
Hiperglicemia.
Elevao discreta da temperatura/febre.
Anorexia.


REMIT
INTRODUO
Agresso ao organismo: Cirurgias, traumas, queimaduras e processos
infecciosos.
Adequar nveis de oxignio e nutrientes a fim de oferecer uma fonte
energtica e auxilio no processo de cicatrizao da ferida.
Leso simples: resposta temporria.
Leso severa: resposta intensa, que tende a se prolongar, com riscos de
dificultar a instalao da homeostase e, evoluir com bito do paciente.
Resposta endcrina, metablica e imunolgica .

ANABOLISMO X CATABOLISMO
METABOLISMO
Sntese Protica.
Gliconeognese.
Hiperplasia e hipertrofia muscular.
Respirao.*
Glicogenlise.
Digesto.
Hipotrofia muscular.
Respirao.*
RESPIRAO CELUAR
Assimilao ou processamento da matria
orgnica adquirida para fins de obteno de energia

RESPOSTA ENDCRINO E METABLICA
RESPOSTA ENDCRINO E METABLICA
CORTISOL
CATECOLAMINAS
GLUCAGON
ADH
ALDOSTERONA
INSULINA
TESTOSTERONA
ESTROGNIO
AUMENTAM DIMINUEM
CICAT. FERIDAS
PFA
TEC. ADIPOSO
GLICEROL
AGL
GLICOSE
VASOCONTRIO
ATONIA INTESTINAL
PILO EREO
BRONCODILATAO
TAQUICARDIA
RELAXAMENTO ESFINCETERIANO

*
* CAT. URINRIAS 48-72h
AMINOACIDOS
RESPOSTA ENDCRINO E METABLICA
Alfa 1-antitripsina alfa 2-macroglobulina ceruloplasmina PCR fibrinognio
CATECOLAMINAS EPINEFRINA LIPLISE


GLICOGENLISE VASOCONSTRIO GLICONEOGENESE


PRESERVAR PERFUSO SANGUINEA E PROTEGER DE PERDAS
VOLEMICAS

OUTROS EFEITOS:
FC
BRONCODILATAO
PILOEREO
RELAXAMENTO ESFINCTERIANO
RESPOSTA ENDCRINA A CIRURGIA ELETIVA
RESPOSTA ENDCRINA A CIRURGIA ELETIVA
ANGIOTENSINA II
MEDIADORES LIPDICOS INFLAMAO
CITOCINAS
ESTRESSE SINCRONIZAO DOS PULSOS DE CRH PRODUO ACENTUADA ACTH e CORTISOL
CARBOIDRATOS (GLICOGENLISE)
LIPIDIOS (LIPOLISE) DISPONIBILIZAO ENERGTICA E (GLICONEOGENESE)
PROTEINAS (PROTELISE)
FERIDA OPERATRIA HIPOTLAMO HIPFISE ACTH CRTEX SUPRA RENAIS CORTISOL
RESPOSTA ENDCRINO E METABLICA
CONSERVAR Na
+

ELIMINAR K
+
e H
+
.
REABSORO
DE GUA
GLICOSE
VASOCONSTRICO ESPLNICA
ADH
OLIGRIA**
K
+
e ATII
** 2-4d
NSO HIPOTLAMO SECREO AUMENTADA NO TRAUMA ADH
EDEMA DE FERIDA OPERATRIA.
REABSORO TUBULOS COLETORES RETENO HDRICA PS OPERATRIA.
OLIGRIA FUNCIONAL.
RESPOSTA ENDCRINA A CIRURGIA ELETIVA
RELACIONADO A OSMOLARIDADE, VOLEMIA,
ATO ANESTSICO, ANGIO II,
FERIDA OPERATRIA....
GH
IGF-1
SINTESE PROTECA
IL-1
TNF
IL-6
RESPOSTA ENDCRINO E METABLICA
GH
TEC. ADIPOSO
AGL
GLICEROL

GLICOSE
PNCREAS
GLUCAGON INSULINA
SINAL PARA INCIO E MANUTENO
DA GLICONEOGNESE
RESPOSTA ENDCRINO E METABLICA
RESPOSTA ENDCRINO E METABLICA
CORTISOL
Efeito generalizado sobre o catabolismo tecidual, mobilizando AA (ALA, GLU) da
musculatura esqueltica.
Estmulo Liplise, Gliconeognese e PFA.
Aumento de 4 a 5 vezes o normal , por mais de 24h.

CATECOLAMINAS - EPINEFRINA
Vasoconstrio.
Estmulo glicogenlise, gliconeognese e liplise.
Necessrio presena de glicocorticides.
Elevadas por 48 72h (urinria).


RESPOSTA ENDCRINO E METABLICA
ADH
Reabsoro de H
2
O pelos tbulos coletores.
Reteno hdrica no ps-operatrio.
Oligria funcional, edema.
Vasoconstrio esplncnica (acidental).
Em nveis elevados: estimula glicogenlise e gliconeognese.
Pode permanecer elevado por 1 semana.

ALDOSTERONA
Leso tecidual = balano K
+
positivo.
Manuteno do volume intravascular (+ Na
+
, - K
+
E H
+
).



RESPOSTA ENDCRINO E METABLICA
GLUCAGON
Estimula a glicogenlise e inibe a sntese de glicognio.
Atividade lipoltica ( liberao de cidos graxos livres e glicerol pelo tecido
adiposo.
Efeito permissivo do cortisol.

INSULINA
Principal hormnio anabolizante, armazenando glicose e cidos graxos.
Secreo reduzida pelas catecolaminas.
Meia vida reduzida.
Ao perifrica bloqueada.


RESPOSTA ENDCRINO E METABLICA
GH e IGF-1
Classicamente anablico, est aumentado no trauma.
IGF-1 inibido por IL-1, IL-6, TNF.
GH + epinefrina = liplise.


RESPOSTA ENDCRINO E METABLICA
ATONIA INTESTINAL
LEO ADINMICO
CATECOLAMINAS E OPIIDES
ENDGENOS
OLIGRIA FUNCIONAL HORMNIO ANTIDIURTICO (ADH)
ALCALOSE MISTA ALDOSTERONA, SNG, ANEST E
HIPERV. ASSOCIADA DOR NO PS-
OPERATRIO
HIPERGLICEMIA ELEVAO DE GLUCACON,
CORTISOL, GH, CATECOLAMINAS
ELEV. DISC. DA TEMP (37,8C) IL-1
ANOREXIA CITOCINAS
QUESTES RELACIONADAS AO TRAUMA
RESPOSTA ENDOCRINO-METABLICA
O catabolismo das protenas estimulado pelo aumento da
concentrao do cortisol e diretamente proporcional gravidade
do estmulo, s complicaes, ao estado nutricional pr-operatrio,
idade e ao sexo.

O consumo de protenas leva a um BN negativo.

Como se d o BN?
Long et al. JPEN 1979.
10 20 30 40
Dias
0
4
8
28
24
20
16
12
E
x
c
r
e

o


d
e


N
i
t
r
o
g

n
i
o


(
g

/

d
i
a
)

Queimadura grave
Trauma ortopdico
Infeco
Septicemia grave
Cirurgia eletiva
Nvel Normal
GASTO ENERGTICO E BN NOS DIF. TRAUMAS
Adapted from Long et al., JPEN 1979.
Nvel Metablico Basal
P
e
r
d
a


U
r
i
n

r
i
a


d
e


N
i
t
r
o
g

n
i
o

Queimaduras graves
Sepse grave
Trauma grave
Infeco
Cirurgia eletiva
Cirurgias de grande porte
Gravidade do Trauma e seus Efeitos na Perda de
Nitrognio e na Taxa Metablica
Resposta Metablica ao Jejum e ao Trauma
Popp MB et al., in Fischer JF (ed) : Surgical Nutrition Little, Brown and Company, 1983
Jejum Trauma ou Doena
Taxa Metablica
Reserva Energtica Conservado Consumido
Protena Corprea Conservado Consumido
Nitrognio Urinrio
Perda de Peso Lenta Rpida
O organismo capaz de se adaptar ao jejum, mas no quando
acompanhado por trauma grave ou doena.
ATIVAO DO EIXO ADRENAL.
AUMENTO DA SECREO DE PROLACTINA (PRL).
AUMENTO DA SECREO DO HORMNIO DO CRESCIMENTO (GH).
REDUO FATOR DE CRESCIMENTO INSULINA LIKE (IGF I).
REDUO DA ATIVIDADE TIREOIDEANA.
REDUO DA ATIVIDADE GONADAL.
A princpio a resposta metablica ao trauma protetora, mas pode ser prejudicial a
homeostase e causar dano orgnico devido a intensa degradao proteica e lipdica;
REMIT NO TRAUMA
MODIFICAES NO TRAUMA - FASES
FASE EBB (BAIXO FLUXO)
QUEDA DAS FUNOES
METABOLICAS, TEMPERATURA,
INSULINA, CONSUMO DE O2, DC
POR VASOCONSTRICO,
DEPLEO DE VOLUME.

AUMENTA GLICEMIA,
CATECOLAMINAS, GLUCAGON,
LACTATO.
COM RESTAURAO DO FLUXO:
AUMENTA:
O METABOLISMO, TEMPERATURA,
INSULINA NORMALIZA,
GLICONEOGENESE, CONSUMO DE
O2, PROTELISE (A e G).

BALANO NITROGENADO
NEGATIVO.
FASE FLOW (ALTO FLUXO)
O glicognio armazenado no fgado consumido em at 24 horas.

Glicemia cai, e os nveis so suprimidos.

GH, ADH, Glucagon, catecolaminas e angiotensina II, elevam-se.

RESPOSTA EM AO JEJUM
Alanina e glutamina so substrato dos msculos;

Glucagon e cortisol;

Lactato produzido pelos musculo e transformado em glicose no
fgado;

A liplise c. Graxos e glicerol.
Fgado.
Corao.
Msculo esquelticos.

RESPOSTA EM AO JEJUM
Mobilizao do glicognio hepticos, triglicerdeos dos tecidos
adiposo, e aminocido dos msculos.

A fonte energtica desvia-se para cidos graxos e corpos cetnicos.

Sede, fome, ansiedade, tonturas, mau estar e desidratao, resistncia
insulina, comprometimento da resposta imune e perda de massa
muscular.

Jejum na cirurgia
A reao ao stress cirrgico depende do estado metablico prvio, como tal,
com maior ou menor capacidade de resistir agresso cirrgica.
NO!

PODEMOS MODULAR.

Existe como mudar o REMIT?
RESPOSTA IMUNOLGICA AO TRAUMA
A principal forma pela qual o sistema imune inato lida com
infeces e leses teciduais atravs da induo da inflamao
aguda, que o acmulo de leuccitos, protenas plasmticas e
fluidos derivados do sangue em um stio de infeco ou leso no
tecido extravascular (Abbas, 2011).
RESPOSTA IMUNOLGICA AO TRAUMA
IL-1 e TNF
Maior aderncia leucocitria ao endotlio;
Ativao de linfcitos e macrfagos;
Neutrfilos- radicais livres derivados de oxignio;
Elevao das prostaglandinas;
Sntese de protenas da fase aguda;
Proliferao de clulas hematopoiticas;
Produo de colgeno e fibroblasto.
RESPOSTA IMUNOLGICA AO TRAUMA - MEDIADORES
COMPLEMENTO ATIVADO
MARGINAO E ADERENCIA DE
LEUCCITOS.

AUMENTO DA PERMEABILIDADE
CAPILAR.

ATIVAO DA COAGULAO E
AGREGAO DE CLULAS SANGUNES.

VASOPLEGIA.
VASOCONSTRIO

AGREGAO DE PLAQUETAS

BLOQUEIO DA PERFUSO
MICROCIRCULATRIA
TROMBOXANE
RESPOSTA IMUNOLGICA AO TRAUMA - MEDIADORES
PROSTACICLINAS
VASODILATAO.

DESAGREGAO DE CLULAS
SANGUNEAS.

DISTRBIO DE COAGULAO.
AGREGAO E ATIVAO DAS PLAQUETAS.

VASODILATAO.

DIMINUI RVP.

AUMENTA PERMEABILIDADE CAPILAR.

MARGINAO E ADERENCIA DE
LEUCOCITOS.

BRONCOCONSTRIO.
FATOR ATIVADOR PLAQUETARIO
RESPOSTA IMUNOLGICA AO TRAUMA - MEDIADORES
FOSFOLIPASE A
COLAPSO CIRCULATORIO.

HIPOTENSO ARTERIAL.
ACENTUAO DA PROTEOLISE.

FEBRE.

PRODUO EXCESSIVA DE
FIBROBLASTOS E COLAGENOS.
INTERLEUCINAS II1 II2 II6
RESPOSTA IMUNOLGICA AO TRAUMA - MEDIADORES
PROTEOLISE INTENSIVA.
DEPRESSO CARDIACA.
ACIDOSE.
EDEMA INTERSTICIAL.
SDRA.
TRANSLOCAO BACTERIANA.
MEDIADOR DO TONO VASCULAR
LIBERADO PELO ENDOTELIO.

VASODILATAO DA
MICROCIRCULAO.

PREVENO DA AGREGAO
PLAQUETARIA.

VARREDOR DOS RADICAIS LIVRES DO
O2.

TNF XIDO NTRICO
RESPOSTA IMUNOLGICA AO TRAUMA - MEDIADORES
RESPOSTA IMUNOLGICA AO TRAUMA - MEDIADORES
TNF IL-1
xido Ntrico e PGI2
Endotelina PAF
TXA2
Macrfagos
Linfcitos
Leuccitos
Hipotlamo
Hipfise
Supra-renal
ACTH
Cortisol
IL-1 IL-6
IL-2 IL-8
IL-10
ALBUMINA e IGF-1
ATONIA INTESTINAL
LEO ADINMICO
CATECOLAMINAS E OPIIDES
ENDGENOS
OLIGRIA FUNCIONAL HORMNIO ANTIDIURTICO (ADH)
ALCALOSE MISTA ALDOSTERONA, SNG, ANEST E
HIPERV. ASSOCIADA DOR NO PS-
OPERATRIO
HIPERGLICEMIA ELEVAO DE GLUCACON,
CORTISOL, GH, CATECOLAMINAS
ELEV. DISC. DA TEMP (37,8C) IL-1
ANOREXIA CITOCINAS
QUESTES RELACIONADAS AO TRAUMA
Uma resposta exacerbada que...

Hipercatabolismo.
Dificuldade de cicatrizao de feridas.
Micrombolos gordurosos.
Acidose metablica.
Vasoconstrio microcirculatria.
Insuficincia renal.
Snd. Do desconforto respiratrio agudo.


QUEBRA DA HOMEOSTASE
Uma resposta exacerbada que...

Imobilidade.
Predisposio escaras.
Predisposio infeces/queda da imunidade.
Aumenta o tempo de hospitalizao.
Aumento de gastos.
Morbimortalidade eleva-se.
QUEBRA DA HOMEOSTASE
Por que conhec-las?
Alteraes no metabolismo
H influencia sobre uma boa evoluo?
Resposta Catablica.
Preveno.
Fases de Recuperao Cirrgica Ps trauma
Ps operatrio e ps traumatismos acidentais
1 - Fase adrenrgica corticide.
Perodo inicial

Catecolaminas e Cortisol
Mediadores pr-inflamatorios
Gliconeognese
Sintese de proteinas de fase aguda
Atividade imune
Balano Negativo de Nitrognio
Liplise
Liberao de cido graxos
glicerol
+
Durao: 6 a 8 dias at semanas
Glicogenlise.
Gliconeognese.
Protelise.
2 Fase Anablica Precoce
(fase de retirada do glicocorticide)
Excreo do Nitrognio -> Equilbrio

ADH

TNF-
Restaurao de balano de Potssio

Ao do IGF-1

Aumento do apetite Ganho de massa corporal
Sintese proteica
Ps operatrio e ps traumatismos acidentais
2 Fase Anablica Tardia
Balano positivo de carbono.

Ganho de peso ponderal lento.
Tecido adiposo.
Durao: Meses ou anos
Ps operatrio e ps traumatismos acidentais
AOS INTERNOS. COMO EXPLICAR?
ACIDOSE METABOLICA?
HIPERCALEMIA?
HIPONATREMIA?
HIPERGLICEMIA?
INTOLERNCIA A GLICOSE?
ACIDES GRAXOS CIRCULANTES ELEVADOS?
AA CIRCULANTES ELEVADOS?
OLIGRIA?
HIPERTERMIA?
O BALANO NITROGENADO?
A INTERAO RESPOSTA HORMONAL E UMORAL.


CHEIBUB, Z. B. Endocrine responses to anesthesia. Rev Bras Anest 1991;41;5:357-363.
DESBOROUGH, J. P. The stress response to trauma and surgery; British Journal of Anaesthesia 85 (1): 109-17
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PETROIANU, A; MIRANDA, M. E, OLIVEIRA, R. Black book de cirurgia. Belo Horizonte: Black Book, 2009.
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WEISSMAN, C. The Metabolic Response to Stress: An Overview and Update; Anesthesiology 73;308-327,
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BIBLIOGRAFIA CONSULTADA
O
B
R
I
G
A
D
O
!