DIABETES MELLITOS – BIOQUÍMICA CLÍNICA- RESUMO PARA A PROVA

Síndrome, Elevação da taxa de glicose sanguínea em jejum causada pela deficiência em insulina.
Tipo I: conhecida antigamente como insulino-dependente, imunomediada, destruição das células betas pelo pâncreas.
Anticorpos anti-ilhotas no organismo, as células beta são responsáveis pela produção da insulina.
Sintomas quando 90% das células beta foram destruídas: poliúria, polidipsia e polifagia, perda de peso, fraqueza e fadiga.
Exames: glicemia de jejum maior que 126 e cetoacidose.
Alterações metabólicas resultam na deficiência na produção de insulina e aumento da produção do glucagon.
Tecidos mais afetados: fígado, músculo e tecido adiposo.
. Hiperglicemia: glicose não é captada pelas células o que aumenta a secreção de glucagon e aumento da produção de glicose
hepática, aumento da glicose plasmática sanguínea, perda de glicose na urina, e com isso também ocorre a desidratação, pois a
glicose retira água das células. E a glicose alta no sangue causa lesões em pequenos vasos comprometendo a oxigenação de
extremidades.
. Cetoacidose: as células não conseguem captar a glicose que está no sangue, e entende que o organismo precisa de energia, desse
modo, iniciando a mobilização dos ácidos graxos, lipólise, iniciando a síntese de corpos cetônicos que é o que causa a cetoacidose,
principalmente devido ao acetoacido, que causa a acidose metabólica grave.
A cetoacidose combinada a poliúria pode causar um coma diabético.
. Hipertriagliceridemia:
Algumas células possuem a enzima lipase lipoproteíca que é estimulada pela insulina permitindo a retirada de gordura das
lipoproteínas. No diabetes do tipo 1 não há produção suficiente de insulina, desse modo não há estimulação dessas enzimas, fazendo
aumentar a concentração de VLDL e quilómicron no sangue.
Excesso de ácidos graxos convertidos em triglicerídeos são empacotados e secretados em lipoproteínas de baixa densidade VLDL;
Como a degradação de lipoproteína é baixa em diabéticos, os níveis plasmáticos de VLDL estão aumentados, e a síntese de lipase
lipoproteíca está diminuída quando os níveis de insulina estão baixos.

Tipo 2: insulino independente, pacientes obesos com mais de 35 anos e com história da doença na família.
Resistência das células quanto a insulina produzida combinada com deficiência na secreção da mesma.
80% dos diabetes tipo 2 são obesos
Doença ligada altamente a obesidade
A obesidade é um processo inflamatório, onde há excesso de ácidos graxos livres no sangue, e esses ácidos graxos produzem
substâncias que são inibidoras da insulina, causando a resistência. O próprio processo inflamatório é movido por citocinas que são
secretadas e agem sobre os principais pontos de ação da insulina.
Ademais na obesidade há presença de adipocinas que liberam citocinas contribuindo ainda mais para a resistência à insulina.
Disfunção consequente das células beta do pâncres, o motivo principal é a própria resistência a insulina, o que força essas células
beta a produzirem mais insulina o sobrecarregando, além disso devido ao ambiente inflamatório ao aumento de citocinas , há o
recrutamento de linfócitos T que causarão a morte das células beta pancreáticas.
Alterações metabólicas: mesmas do tipo 1
. Hiperglicemia e hipertriacilglicerolemia
. A cetoacidose é pouco observada pois ainda há uma pouca quantidade de insulina presente diferente do tipo 1, o que ajuda a
controlar as vias metabólicas envolvidas.
SLIDES- RESUMINHO PARA A PROVA
Função da insulina é fazer com que as células captem a glicose vinda da alimentação. E a secreção de insulina é feita pelas células
B da ilhota pancreática. Os tecidos que mais realizam a captação de glicose é o tecido adiposo e os muscular.
A insulina estimula a formação de glicogênio no fígado, e o baixo nível de glicose no sangue e o baixo nível de insulina, estimula a
degradação de glicogênio em glicose.
Hormônios:
A glucagon: as células alfa da ilhota são responsáveis por secretarem esse hormônio, que responde quando o nível de glicose
plasmática está baixo, o que aumenta a glicose sanguínea;
Cortisol: é liberado quando a glicose está baixa e estimula a formação de glicose.
HGH- hormônio do crescimento humano e catecolaminas: aumentam a glicose.
Insulina: reduz a glicose plasmática e é secretada pelas células beta da ilhota pancreática.
Quando há glicose no sangue em níveis adequados, ou após alimentação, a secreção de glucagon é inibida e parte dessa glicose é
oxidada para a geração de energia e parte é armazenada em forma de glicogênio principalmente no fígado.
Hipoglicemia: valores de glicose de jejum menores que os valores de referência, ou seja, a glicose no sangue está baixa;
Hiperglicemia: valores de glicose de jejum maiores que os valores de referência, glicose está mais alta do que o normal em jejum.
Em relação a parte renal, a glicose é filtrada nos glomérulos e quase completamente reabsorvida nos túbulos renais, não é normal
aparecer grande quantidade de glicose na urina.
O limiar renal é de 160-180 mg/dl
E o termo que é utilizado para achados de glicose na urina é glicosúria, e um fato é que a glicose leva água junto com ela, então é
por isso que ocorre a polidipsia e a poliúria. A glicosúria pode ser tanto por que a glicose está muito alta no sangue, ou por que há
algum problema com os rins.

DIABETES:
Síndrome metabólica, com vários sintomas, mas com hiperglicemia em comum entre os dois tipos.
É resultante da falta de insulina ou incapacidade da insulina de exercer adequadamente seus efeitos por estar em uma quantidade
muito inferior por exemplo ou por intermédio de outras substâncias.
A glicose no sangue alta por um longo tempo pode ocasionar uma condição chamada de microangiopatia diabética, onde a glicose
por ser uma molécula grande, ocasiona lesões nos vasos sanguíneos, podendo afetar os rins (nefropatia diabética) e a retina
(retinopatia diabética), e falência dos órgãos.

QUAIS SÃO OS TIPOS DE DM?

DM1: destruição das células beta e deficiência absoluta de insulina;
DM2: resistência á insulina e deficiência insulínica.
DM3: intolerância à glicose cujo início e reconhecimento é na gestação.

DM1: geralmente insulino dependentes

Pode ser causado por fatores imunes ou outras causas.
Fatores genéticos e meio ambiente.
E é a destruição de células beta da ilhota pancreática.

Poliuria, polidipsia, polifagia e perda de peso associada com glicemia acima de 200 mg/dl.
Comum em indivíduos menores de 20 anos;
Glicemia de 126 mg/dl ou mais após o jejum.
Cetonemia, cetonuria ou ambas.

Marcadores de autoimunidade:
-anti-insulina
-GAD-65
-IA2 e IA2B

Hiperglicemia, cetoacidose e hipertrigliceridemia

Não há captação de glicose pelas células, então há falta de energia, além de maior produção de glicose pelo fígado, há também a
mobilização de ácidos graxos que serão convertidos em triglicerídeos e serão empacotados e secretados em lipoproteínas de baixa
densidade VLDL, e como essas lipoproteínas precisam da insulina para serem degradadas elas permanecem no sangue por isso a
hipertrigliceridemia.
DM2:

Incapacidade de as células beta de responderem a crescente demanda por insulina.

90% dos casos de DM
Geralmente é não dependente de insulina
Pode ser tratado com agentes hipoglicemiantes, dieta, exercício físico e pequenas doses de insulina.

Glicemia de 126 mg/dl após jejum

TOTG acima de 200 mg/dl
Hipertensão, hiperlipidemia, e aterosclerose podem estar associadas.
A diabetes do tipo 2 é causada tanto pela resistência periférica à insulina, quanto a secreção deficiente da mesma.
E tem como fatores predisponentes: genética, sobrepeso, obesidade, inatividade física, envelhecimento, que interferem na reserva
funcional das células B ou na sensibilidade tecidual à insulina. As substâncias citadas anteriormente, como citocinas e adipocinas.
Mesmas alterações metabólicas: hiperglicemia e hipertrigliceridemia.

DM3 : DIABETE GESTACIONAL

Similar a diabetes do tipo 2 , e está associado tanto a resistência a insulina quando a diminuição da função das células B.
É ocasionada pela elevação dos hormônios contra-reguladores da insulina na gravidez, pelo estresse fisiológico imposto pela
gravidez e por fatores genéticos e/ou ambientais.
Principal hormônio relacionado a resistência a insulina durante a gravidez é o hormônio lactogênico placentário.
Pode ou não persistir após o parto.
Acomete 30 a 60% das mulheres
Sintomas: hiperglicemia, cetonemia, índices elevados de ácidos graxos livres.
Hiperglucagonemia (elevando a glicogenólise, gliconeogênese e lipólise).
Associado com elevada incidência de mortalidade neonatal
Hiperglicemia materna leva o feto a secretar mais insulina, resultando no estímulo ao crescimento do mesmo, deposição de gordura
e ocasionando a macrossomia.
Macrossomia é o excesso de peso de recém-nascido de 4 kg a 4,5 kg
Ele terá mais chances de ter diabetes quando for adulto.
Fatores de risco:
Cetoacidose metabólica ocasionada pela hiperglicemia com mobilização de ácidos graxos. A deficiência de insulina inibe a glicólise
e aumenta a gliconeogênese.
Hálito cetônico, ocasionada pela cetogênese no tecido hepático.
O cérebro utiliza os corpos cetônicos como fonte de energia.
pH menor que 7,2.
Hiperglicemia maior que 200mg/dl
A cetonemia consome os tampões intracelulares e extracelulares e ocorre a cetonuria;
Se não tratada origina a acidose metabólica.
Corpos cetônicos induzem náuseas e vômitos agravando a perda de líquido e eletrólitos. + perda de água pelos rins induzida pela
glicosúria = desidratação severa.
Estado grave quando há extrema desidratação celular, contração e alteração progressiva do estado de consciência e edema cerebral
que pode levar a morte ou deixar sequelas.
Os corpos cetônicos também aparecem na urina- cetonuria.

DOENÇA RENAL:
Doença dos pequenos vasos sanguíneos, se manifesta inicialmente por meio da proteinúria e síndrome nefrótica.
A função renal declina com elevação da uréia e da creatinina plasmática eventualmente levando a insuficiência renal.
Microalbuminúria achado clínico inicial na nefropatia diabética.
Normal é menos de 30 mg/dl
Microalbuminúria 30 – 300 mg/dl
Albuminúria maior que 300 mg/dl
Presença de pequenas quantidades de albumina na urina representa o estágio inicial de nefropatia diabética.

AVALIAÇÕES LABORATORIAIS

Material para dosar glicose: soro, plasma, líquor, outros líquidos biológicos e urina;
O tubo utilizado é o fluoreto de sódio que inibe a glicólise pelas hemácias. Separar o plasma por centrifugação em até 30 minutos
após a coleta, e em refrigeração permanece estável por 3 dias.

Glicose plasmática em jejum:

Jejum de pelo menos 8 horas.
Glicemia em jejum
Normal é de até 99 mg/dl
Pré-diabético é entre 100 e 125 mg/dl
E diabético é acima de 125 mg/dl
Muitos casos em estágios iniciais podem deixar de serem detectados por essa avaliação.
Quando o nível de glicemia ultrapassa de 160-180 mg/dl a glicose é detectada na urina, pois, atingiu o limiar renal de reabsorção.

Glicemia pós-prandial:
Mede a concentração de glicose duas horas após a ingestão de 75 g de glicose em solução aquosa.
após 10 minutos da ingestão de carboidratos a concentração de glicose no sangue é alta. E tende a voltar ao normal dentro de
duas horas, e isso não ocorre em pacientes diabéticos.
O valor recomendado é de menos de 140 mg/dl na glicemia pós-prandial.
Níveis entre 140 e 199 mg/dl é indicativo de pré-diabetes e é recomendada a confirmação pelo teste oral de tolerância a glicose.
Acima de 200 mg/dl é considerado diagnóstico de diabetes mellito;
Ao examinar estes resultados, deve-se considerar: medicações, agentes químicos, desordens hormonais, dieta. E idosos podem
apresentar níveis acima de 200 mg/dl.

TOTG
Teste oral de tolerância à glicose ou curva glicêmica.
Método ideal para diagnóstico de diabetes, é o método mais sensível para identificar indivíduos com diabetes e alterações da
tolerância à glicose.
Como ele é realizado?
Primeiro coleta-se o sangue do paciente em jejum de 8 a 10 horas, o paciente deve permanecer sentado e abstendo-se de fumar
durante todo o teste;
Ingere uma solução contendo 75g de glicose dissolvidos em solução aquosa a 25% (adultos), criança: 1,75 g para cada Kg de peso
corporal.
E depois são retiradas amostras de sangue de tempo em tempo: 0, 60 e 120 minutos.
Esse exame é indicado para DM gestacional, intolerância à glicose, nefropatias, neuropatias não explicadas com glicose plasmática
em jejum abaixo de 126 mg/dl.
Cuidados prévios para a realização de TOTG
. interrupção de medicamentos que alteram a glicemia (diuréticos, anticoncepcionais, glicocorticóides e fenitoína).
. Três duas antes da prova, atividade física e dieta normais;
. Paciente não pode estar com doença aguda;

Valores do teste

Interferentes para o teste TOTG

-hepatopatias
- inatividade física prolongada
- Condições que acompanham a depleção de potássio;
- Endocrinopatias (acromegalia e síndrome de Cushing).
- estresse pode originar falsos-positivos;

HEMOGLOBINA GLICADA

. hemoglobina conjugada à glicose

Ocorre de forma lenta e espontânea e é uma reação não enzimática e irreversível que é diretamente proporcional à glicose no
ambiente.
Nos adultos os eritrócitos normais possuem diferentes frações de hemoglobina de diferentes tipos: Hb A- 97% (HbA1c) do total,
HbA2 -2,5% e HbF-0,5%.
HbA1a -hemoglobinas glicadas
Quanto maior a exposição da hemoglobina a concentrações elevadas de glicose no sangue, maior é a formação dessa hemoglobina
glicada.
A formação da hemoglobina glicada é irreversível e seu nível sanguíneo depende da vida média da hemácia (cerca de 120 dias) e
da concentração de glicose no sangue.

Como determinar essa hemoglobina glicada?

Não é preciso jejum;
A amostra é sangue total em um tubo com EDTA;
Valores: menor que 5,7% é normal;
Maior ou igual a 6,5% é diabetes
Não é adequado realizar o exame em pacientes com anemia hemolítica ou hemorragia recente. Ou com certas hemoglobinopatias.
Ela é dosada de 3x a 4x ao ano m pacientes diabéticos;
Em gestantes diabéticas de 1 a 2x ao mês.
E em pacientes diabéticos, variações mínimas de 2% entre duas avaliações, é considerada clinicamente significante e indicativa de
um melhor ou pior controle glicêmico.
Interpretação: glicemia de jejum aumentada x hemoglobina glicada normal: bom controle;
Glicemia de jejum normal e hemoglobina glicada aumentada: controle inadequado.
MICROALBUMINÚRIA:
.Anormalidades na excreção urinária de albumina;
Amostra é urina de 24 horas e de 12 horas;
ÍNDICE HOMA
. baseado no cálculo entre a glicemia de jejum e insulinemia.
. Funcional das células beta (HOMA-BETA);
. Valores de referência 167,0-175,0
. Resistência insulínica (HOMA-IR); glicemia de jejum x insulina jejum / 22,5;

CRITÉRIOS DIAGNÓSTICO PARA DM :

ADA
As modificações foram realizadas com a finalidade de prevenir de maneira eficaz as complicações micro e macrovasculares do
diabetes.
E depende da demonstração de hiperglicemia:
DM1 hiperglicemia aparece subitamente, sendo severa e acompanhada de distúrbios metabólicos;
DM2: alterações nos níveis glicêmicos podem ser moderados, lembrando que é uma doença de avanço lento e sinais clínicos iniciais
não muito aparentes igual da DM1.
Critérios para diagnóstico de diabetes segundo a associação americana de diabetes:
Glicemia de jejum: maior ou igual a 126 mg/dl
TOTG: maior ou igual a 200 mg/dl
Glicemia plasmática casual (qualquer hora do dia): maior ou igual a 200 mg/dl associada a sintomas de diabetes; é recomendado
na presença de sintomas inequívocos de hiperglicemia.
Diabetes gestacional:
Diagnóstico de diabetes gestacional: diretrizes da sociedade brasileira de diabetes 2019-2020:
TOTG: com 75 gramas de glicose entre a 24° e 28° semanas.
Diagnóstico de DNG é confirmado com pelo menos um ponto alterado.
OMS: jejum 92 a 125 mg/dl
1 hora 180 mg/dl
2 horas 153 a 199 mg/dl
Critérios para o diagnóstico de diabetes melito
Na hemoglobina glicada maior que 6,5%
Na glicemia de jejum maior que 126 mg/dl, e em gestante maior que 92 mg/dl.
No TOTG glicemia maior que 200 mg/dl, e em gestantes maior que 153 mg/DL
Na glicemia casual quando for maior que 200 mg/dl.

EXAMES REALIZADOS APÓS O DIAGNÓSTICO ESTABELECIDO

- Frutosamina: análoga á hemoglobina glicada: cetoaminas estáveis que resultam da ligação não enzimática de glicose com o
agrupamento amina das proteínas plasmáticas.
Tem meia vida de 2 a 3 semanas.
E é útil para avaliar a eficácia de mudança terapêutica, assim como o acompanhamento de gestantes.
É usada em casos de hemoglobinopatias e anemias, pois, a outra se mede a glicose que ta ligada á hemoglobina e essa mede a
glicose que ta ligada à proteínas plasmáticas.
E o teste é sensível á variações das quantidades de proteínas séricas, isto é, pacientes exclusivamente nutridos por via parenteral
apresentam nítidas variações na concentração de frutosamina.
Valores de referência: 1,8-2,8 mmol/L

DOSAGEM DE PEPTÍDEO C:
É um peptídeo que conecta as cadeias A e B na pró-insulina. Após a clivagem da pró-insulina, o peptídeo c intacto permanece
armazenado com a insulina nas ilhotas pancreáticas e é subsequentemente secretado com a insulina em quantidades iguais no
sangue.

É um marcador independente da secreção de insulina, não tem influência fisiológica conhecida, não sofre metabolismo hepático
igual a insulina, o ensaio não mede insulina exógena, não apresenta reação cruzada com a proinsulina e mede a atividade secretora
do pâncreas.

AUTO-ANTICORPOS:

Dosagem de auto-anticorpos contra as células beta-pancreática;

É útil na classificação de diabetes do tipo 1;
E na classificação de indivíduos não diabéticos com risco de desenvolver a doença;

GLICOSE CAPILAR

É indicado para pacientes tratados com insulina ou hipoglicemiantes orais;

3x ao dia
E após as refeições

MONITORAMENTO DA DIABETES

. holter de glicose: equipamento leve e pequeno-período máximo de 3 dias;

Medidas de glicose de 10 em 10 segundos e os resultados são gravados de 5 em 5 minutos, totalizando 288 medidas/24 horas.
Os dados são transferidos para um computador que irá gerar relatórios estatísticos e gráficos.