Módulo Diabetes

Definição
• Diabetes mellitus: doença metabólica que tem
como característica a hiperglicemia resultante de
defeitos na secreção e, ou também, na ação da
insulina

Secreção /
ação insulina

glicemia
 Ilhota de Langerhans

lhota de Langerhans normal: Coloração com imunoperoxidase

cercado por tecido pancreático exócrina normal. a direita: células beta
As ilhotas contêm células: a esquerda: células alfa.
alfa (glucagon), beta (insulina) e delta (somatostatina).

http://library.med.utah.edu/WebPath/ENDOHTML/ENDO034.html
Secreção de insulina

Rorsman, P. Diabetologia. 2003;46:1029-45

Insulina e transportadores de
glicose
 Ações da insulina
• Metabolismo dos carboidratos:
– ↑ transporte de glicose, aminoácidos e íons
– ↑síntese de glicogênio
– ↑glicólise
• Metabolismo de lípides:
–  lipólise
–  lipogênese
• Metabolismo das proteínas:
–  síntese de DNA
–  síntese protêica
–  catabolismo protêico
 Ações do glucagon
• Metabolismo dos carboidratos:
– ↓ glicólise
– ↑ glicogenólise
–  Neoglicogênese
• Metabolismo de lípides:
–  Cetogênese
–  Lipogênese hepática
insulina
glucago
n
 Homeostase glicêmica: pós-alimentar

- ↑ insulina + ↑ captação muscular

↓ glucagon

↓glicogênese hepática GLICEMIA

↑ lipogênse
↓ lipólise
 Homeostase glicêmica: jejum

+ ↓ insulina -
↑ glucagon ↓ captação muscular

↑glicogênese hepática GLICEMIA

↓ lipogênse
↑ lipólise
Homeostase glicêmica: diabetes mellitus

-+

+ ↓ insulina -
↑ glucagon ↓ captação muscular

HIPERGLICEMIA
↑glicogênese hepática
↓ lipogênse
↑ lipólise
 Classificação
DM tipo 1 DM tipo 2
• Destruição da célula  • Graus variados de resistência
• Deficiência absoluta de insulina insulínica
• Representa 5 a 10% de todos os • Deficiência na secreção de
casos de DM insulina

Fonte: Sociedade Brasileira de Diabetes

Caderno de Atenção Básica n.16
Classificação
• Primeira consulta pré-natal:
– Critérios padrão :
• 92 a 126 mg/dL: DMG
• > 126mg/dL: DM pré-gestacional
– 24 a 28 semanas de gestação:
• TOTG: 75 g de glicose anidra
• Tempos:
– 0: ≥ 92 mg/dL
– 1 h: ≥ 180 mg/dL
– 2 h: ≥ 153 mg/dl
 Classificação
• Outros tipos específicos:
Defeitos genéticos funcionais da célula beta
Defeitos genéticos na ação da insulina
Doenças do pâncreas exócrino
Endocrinopatias (Cushing, Acromegalia, Feocromocitoma)
Induzidas por fármacos e agentes químicos (corticoide, beta- bloqueador,
diuréticos)
Infecções ( hormônios contra - reguladores)
Outras síndromes genéticas geralmente associadas ao diabetes

Fonte: Sociedade Brasileira de Diabetes

Organização Mundial de Saúde

346 • pessoas no mundo têm

milhões diabetes

3,4 milhões • pessoas morreram em 2004

• por diabetes ocorrem em

80% das países de baixa e média renda
mortes
http://www.who.int/diabetes
Diabetes mellitus no Brasil

Vigitel 2011 DM = 5,6%

VIGITEL – Vigilância de Fatores de Risco e Proteção para Doenças Crônicas por Inquérito Telefônico/2009/2011
 Diabetes mellitus no Brasil:
diagnóstico por faixa etária

http://portalsaude.saude.gov.br/portalsaude/arquivos/pdf/2012/Mai/09/Vigitel_2011_diabetes_final.pdf
Diabetes mellitus tipo 1
Diabetes mellitus tipo 1:
características
 Etiologia e fisiopatologia
Susceptibilidade genética
– HLA-DR3 e HLA-DR4 e, principalmente, no locus HLA-DQ
– IDDM2: ( região 5’ do gene da insulina (INS) )
Fatores desencadeantes:
– Fatores dietéticos:
• leite de vaca, introdução precoce de cereais/glúten
• alimentos contendo nitrito, nitrato ou nitrosaminas :vegetais e produtos de
carne ( salsicha e linguiça)
– Infecções virais:
• citomegalovírus, rubéola, enterovírus e proteína retroviral p73
• infecção congênita da rubéola
– Drogas:
• Composto N-nitroso (raticida – Vacor)
Etiologia e fisiopatologia
Diabetes mellitus tipo 2
Diabetes mellitus tipo 2
 Resistência Insulínica

• Redução da ação biológica da insulina

• Caracterizada pela hiperinsulinemia com
normo/hiperglicemia
• Associada com obesidade, estilo de vida e outros
fatores ambientais e genéticos
• Causa fundamental do diabetes tipo 2
Síndrome Metabólica

Adaptado: Williams G, Pickup JC. Handbook of Diabetes. 2004, 3 ed.

 Desenvolvimento e Progressão do DM 2
e suas complicações
Progressão do Diabetes Mellitus tipo 2

Resistência à insulina
Produção
Hepática de glicose
Insulina

Função células-Beta
4–7 anos Glicemia
pós-prandial
Glicemia de jejum

Desenvolvimento de Complicação Microvascular

Desenvolvimento de Complicação Macrovascular

Intolerância à Glicose Diabetes clínico

Diagnóstico de Diabetes

Adaptado: Ramlo-Halsted BA, Edelman SV. Primary Care. 1999;26: 771–789

Diabetes mellitus: quadro
clínico
 Sintomas decorrentes da hiperglicemia

• Poliúria / polidipsia / polifagia

• Emagrecimento
• Fadiga
• Turvação visual
• Tendência a infecções:
• Candidíase vaginal /balanopostite
• Infecções cutâneas / dificuldade de cicatrização
• Cetoacidose diabética
• Síndrome hiperglicêmica-hiperosmolar
 Sintomas decorrentes de
complicações associadas ao
diabetes
• Complicações microvasculares:
• Neuropatia
• dor, parestesia e úlceras em mmii
• Nefropatia:
• edema , hipertensão
• Retinopatia:
• Perda de acuidade visual
 Diabetes assintomático
• Mais comum no DM 2
• Adaptação à hiperglicemia
Diagnóstico
 Critérios para diagnóstico de
diabetes

* Na ausência de hiperglicemia inequívoca, resultado deve ser confirmado

Diabetes Care, jan. 2013

Categorias de risco aumentado para
diabetes (pré-diabetes)

Diabetes Care, jan. 2013

 Critérios para investigar diabetes em
indivíduos assintomáticos
• Adultos + sobrepeso (IMC ≥25Kg/m2*) + 2 critérios:
• Sedentário
• Parente de primeiro grau com DM
• Diabetes gestacional ou mulheres com RN macrossômicos (> 4 kg)
• HDL < 35 mg/dL e/ou TGL > 250 mg/dL
• SOP*
• HbA1c≥5,7%, intolerância a glicose, glicemia de jejum alterada
• História de DCV
• Ausência dos critérios acima:
• Iniciar investigação acima dos 45 anos de idade
• Resultados normais: repetir a cada 3 anos
• Dependendo do resultado inicial (pré-diabetes) e fatores de risco

Diabetes Care, jan. 2013

 Complicações agudas

Cetoacidose diabética
Estado hiperosmolar-hiperglicêmico
hipoglicemia
Cetoacidose diabética
 Fatores desencadeantes

estresse Transgressão alimentar Omissão de insulina

 Cetoacidose diabética
• Quadro clínico:
– Poliúria, polidipsia, perda de peso
– Fraqueza
– Turvação visual
– Respiração acidótica (Kussmaul)
– Dor abdominal (crianças), náusea e vômitos
– Hipotermia
– Confusão mental, torpor
– Coma (10% dos casos)
Cetoacidose diabética
Glicemia
Quadro clínico
Cetonemia

Na: nl ou ↓
K: nl ou ↑
Gasometria:
pH baixo
Bicarbonato
↓↓

Reposição
Tratar fator hídrica e de
desencadeante eletrólitos
insulinização
Estado hiperosmolar-
hiperglicêmico
 Estado hiperosmolar-
hiperglicêmico
• + comum no DM 2:
– secreção residual de insulina
• Insuficiente para bloquear a produção hepática de glicose
• Capaz de bloquear a lipólise
• Estado catabólico caracterizado por hiperglicemia
e desidratação extremas
• glicemia > 600 mg/dL
• pOsm > 320 mmol/kg
• Cetonúria: fraca <++
• Rebaixamento do nível de consciência
Cetoacidose x Estado hiperosmolar-hiperglicêmico
Hipoglicemia
 Hipoglicemia
Glicemia (mg/dl)

75 Glucagon
Adrenalina
70 Liberação hormonal Hormônio de
crescimento

65 Tremor
60 Sintomas adrenérgicos
Ansiedade
Palpitação
55 Sudorese
Fome
50 Sintomas neuroglicopênicos Visão turva
45 Incoordenação
Alterção humor

40
Convulsões, coma
35
30
Fatores desencadeantes: erro alimentar, erro de dose, insuficiência renal
Complicações crônicas
 Complicações associadas ao
diabetes
Determinantes:
Duração do diabetes
Grau de controle metabólico
Susceptibilidade genética
Acidente vascular cerebral
Retinopatia
Infarto agudo do miocárdio
Nefropatia
Impotência sexual
Disfunção vesical
Parestesia/ anestesia
Insuficiência vascular periférica
Tabagismo
Etilismo
Hipertensão arterial
 Retinopatia Diabética

Não proliferativa •Pré-proliferativa Proliferativas

•Microaneurismas •Exsudatos Neovascularização
•Microhemorragia •Alterações venosas Hemorragia vítrea
s Descolamento de retina

Edema de mácula

Visão normal Visão normal ou  Visão   Amaurose

 Classificação Doença Renal
Crônica

• Amostra isolada:
• Dosar creatinina urinária / Boa correlação / Custo-efetiva
• Evita falso-positivo/negativo
– Por concentração / diluição da amostra
– Considerar 2 de 3 amostras
• 3 a 6 meses
– Evitar:
• Exercício físico: 24 h
• Infecção / Febre
• Descompensação aguda DM
• Crise hipertensiva /ICC
 Neuropatia diabética
• Definição:
• “Presença de sintomas ou sinais de disfunção do nervo
periférico em pessoas com diabetes, após a exclusão de
outras causas”

• Diagnóstico diferencial:
• Alcoolismo
• Hipotireoidismo
• Desnutrição
• Drogas neurotóxicas (tratamento HIV, QT)
• Compressão medular
• Deficiência de B12 (metformina)
 Classificação
Polineuropatias simétricas
generalizadas
• Sensitiva aguda
• Sensitiva-motora crônica
• Autonômica (NA)
Neuropatias focal e multifocal
Cranial
Focal de membro
Tóraco-lombar
Motora proximal (amiotrofia)
Coexistência de
polineuropatia inflamatória
desmielinizante crônica
 Polineuropatia Sensitivo-motora
crônica
• Forma mais comum de ND (80%)
• Presente ao diagnóstico em 10% dos portadores de diabetes
mellitus tipo 2
• 50% dos pacientes são assintomáticos
• Distribuição simétrica
– “Bota e luva”

• Normalmente acompanhado de neuropatia autonômica

• Exacerbação noturna
Avaliação de comprometimento neuropático

Neuropatia periférica
Perda sensibilidade protetora
Pé diabético neuropático

0
00 0
Avaliação vascular:
palpação dos pulsos podálicos tibial posterior e pedioso.

Doença
Vascular
periférica
 Neuropatia autonômica

Sudorese gustatória Reflexo pupilar anormal

(não reage à luz)

Parada respiratória Disfunção do esôfago

Hipotensão postural
Gastroparesia Reflexo cardiovascular anormal,
 FC no repouso
Diarréia
Disfunção vesical IAM atípico (sem dor)
Impotência Diminuição da resposta à
hipoglicemia
Edema

Artropatia Alteração do fluxo

sangüíneo periférico
 Macroangiopatia no Diabetes
• Cardiopatia isquêmica
• Ateroesclerose de coronária principal
- Angina
- Infarto
- Morte súbita
• Doença coronária de pequenos vasos
- Insuficiência cardíaca congestiva
- Arritmias
- Morte súbita

• Doença cérebro vascular

• Insuficiência arterial periférica

 Complicações Crônicas
Quando se preocupar
DM 1 - após 5 anos do diagnóstico, anualmente
- na puberdade
DM 2 - ao diagnóstico, anualmente

Ambos os tipos, atenção especial

• Longa duração
• Mal controlados
• Hipertensos
• Fumantes, alcoólatras
• Presença de uma complicação
• Gestação - principalmente com a retinopatia