Endocrinologia VI - Revisão N2

Acad: João Luiz Gomes Barboza

Glicemia e insulina - Introdução
A homeostase é a manutenção do equilíbrio entre diversos fenômenos metabólicos.

A glicose é a moléculas mais importante para o ser humano, pois diversos órgãos e tecidos não
sobrevivem sem ela.
- Cérebro
Em situações de jejum prolongado, aleitamento e estresse podem utilizar corpos cetônicos.
- Eritrócitos / Leucócitos
- Mucosa intestinal
- Músculo esquelético
Em situações de exercício intenso, prefere ácido graxo, corpos cetônicos e aminoácidos
- Retina
- Rins
Apenas na parte medular, o córtex usa corpos cetônicos.
Glicemia e insulina - Introdução
A homeostase da glicose é a manutenção dos níveis séricos de glicose entre 70 e 99 mg /dl.

Esses valores devem ser mantidos independente da situação, seja jejum, exercícios, alimentação ou
situações de estresse.

O nível glicêmico é controlado pela secreção de insulina e pela sensibilidade dos tecidos periféricos a
ela.
Glicemia e insulina - Transportadores de glicose
● Canais GLUTs
- São unipolares e transportam apenas 1 molécula.
- Levam a glicose do sangue para o citoplasma
Transporte a favor do gradiente (sem gasto de ATP)
- GLUT 1 e 3 → Presente no SNC e na placenta
- GLUT 2 → Presente no fígado, no intestino, nas células beta pancreáticas e nos rins
- GLUT 4 → Presente no Músculo estriado e nos adipócitos (necessitam da insulina)
- GLUT 5 → Presente no Intestino delgado (frutose)
- GLUT 6 - 8 - 10 - 14 → Em estudos
Glicemia e insulina - Transportadores de glicose
● SGLTs
- Simporte. Há gasto energético
- SGLT 1 → Intestino, traqueia, rins coração, cérebro, testículo e próstata
Transporte de glicose e lactato
- SGLT 2 → Rins, cérebro, fígado, tireóide, músculos e coração
Transporte e glicose
- SGLT 3 → Intestino, testículo, útero, pulmão, cérebro e tireóide
Transporte de glicose
- SGLT 4 → Intestino, rins, fígado, cérebro, pulmão, traqueia, útero e pâncreas
Transporte de glucose e manose
- SGLT 5 → Rim. Transporte de glicose e galactose
- SGLT 6 → Cérebro, rins e intestino. Transporte de D-quiro inositol (ajuda a sensibilizar o tecidos a
insulina e reduzir a hiperglicemia)
Glicemia e insulina - I SGLTs
Uso terapêutico para DM II, IRC, IC e proteinúria.
Gliflozinas → Inibe a reabsorção da glicose filtrada (túbulo renal proximal) levando a glicosúria e correção
da glicemia
Valores de referência para a glicose
- Glicemia normal ou euglicêmicos → 70 a 99 mg/dl

- Hipoglicemia → Nível 1 69 a 54 mg/dl; Nível 2 < 54: Nível 3 Estado de alteração mental ou física
que necessita de assistência para o tratamento e gera risco de morte

- Hiperglicemia crônica → Glicose elevada em jejum, maior que 126 mg/dl = DM

Manifestações clínicas de hipoglicemia
- Sudorese Outros sinais:
- Tremor* - Tontura
- Fraqueza** - Cefaleia
- Alterações visuais - Ansiedade
- Fome* - Náuseas
- Taquicardia* - Dificuldade na concentração
- Disartria** - Cansaço
- Formigamento redor da boca* - Sonolência**
- Confusão**
Manifestações neuroglicopênicas **; neurogênicas*

Leva a liberação de hormônios contra reguladores → Glucagon, adrenalina → GH e cortisol

Tratamento da hipoglicemia

● Café quente com 15 a 20 g de açúcar (melhora em 20 minutos)

● Para pcte DM I (insulino dependente)

- 1 ampola de glucagon IM (melhora em 15 minutos);

● Para DM II não dependente

- O glucagon pode piorar a hipoglicemia, devido ao seu estímulo para liberação de insulina
(regulação parácrina)
- Glicose endovenosa (Melhora imediata)

● O DM sabe quando fica hipoglicêmico.

Manifestações clínicas e hiperglicemia
- Poliúria
- Polidipsia
- Perda de peso → Polifagia não compensatória, continua a perder peso → Cansaço
Diagnóstico de pré-DM / Disglicemia / Glicemia alterada
GJ → Entre 100 e 125 mg/dl, em jejum calórico de 8 horas, em duas dosagens
ou
TOTG → 140 a 199 mg/dl após 2 horas da ingestão de 75 g de glicose anidra, dissolvida em água, VO
ou
HBA1c → 5,7 a 6,4 %
Diagnóstico de DM
GJ → > 126 mg/dl ou 7 mmol/l em pcte com jejum calórico de 8 horas em duas dosagem
ou
TOTG → Maior ou igual a 200 mg/dl ou 11,1 mmol/l após 2 horas da ingestão de 75 g de glicose anidra,
dissolvida em água, VO
ou
HBA1c → Maior ou igual a 6,5 % mmol/l
ou
Pcte com manifestações de hiperglicemia ou manifestações de crise hiperglicemia + Glicemia aleatória
maior ou igual a 200 mg/dl
Diagnóstico para DM gestacional
GJ → Maior ou igual a 92 mg/dl
ou
TOTG → Após 1 hora 180 mg/dl ou após 2 horas 153 mg/d
A insulina
Hormônio polipeptídico, secretado pelas células beta pancreáticas, ausência resulta em DM
● Características da insulina
- Secretada pelo pâncreas endócrino, junto com o peptídeo C (equimolecular)
- Secreção basal de insulina constante de 15 uu/ml
- Outras secreções são em pico e por estímulos alimentares
Precoce e rápida - Secreção secundária e prolongada = insulina neossintetizada
Circula livremente no sangue, com MV de 4 a 5 minutos
- Substratos metabólicos desencadeiam a liberação de insulina
Glicose, aminoácidos, ácidos graxo não esterificados e corpos cetônicos
A insulina
● Estímulos hormonais
- Hiperglicemia induzida por glucagon

● Estimulada + por hormônios gastrointestinais

- Estimulação vagal, pela acetilcolina,
fase encefálica da secreção de insulina
- Estimulação b-adrenérgica
- gastrina
- peptídeo intestinal gástrico
- Pep, int vasoativo
- Secretinas
-
Inibida por outros hormônios
- Catecolaminas (recp A) e somatostatina
Efeitos da insulina
● Fígado
- Estimula a lipogênese e a glicogênese (anabolismo)
- Inibição da glicogenólise, cetogênese e gliconeogênese (catabolismo)
● Músculo
- Estimula a síntese protéica e a glicogênese (anabolismo)
● Tec. adipos
- Estimula a lipogênese (anabolismo)
● Cérebro
- Redução do apetite e aumento do gasto energético
Epidemiologia DM I
- Prevalência de 2 a 6 % no ocidente
- Maior prevalência em certos grupos etínico → Índio pima estadunidenses e mexicanos; 71.7 % dos
habitantes da ilha naru
- Descoberta em qualquer idade, tendo o limite de 50 anos
- Quase na mesma frequência em ambos os sexos
- A predisposição genética é poligênica, pode ocorre em qualquer idade, mas é a doença crônica
mais comum da infância (DM I)
Epidemiologia para DM II
- DM II tbm é poligênica, envolve 200 genes
- A tendência para desenvolver DM gestacional envolve fatores genéticos e ambientais
- A DM tipo II compõe a síndrome metabólica
- 46,3 % dos pcte com SM têm DM II
Epidemiologia para outras formas de DM
- Existem dois tipos monogênicos de DM: DM neonatal e MODY (diabetes de início na maturidade de
indivíduos jovens)
- A neonatal ou congênita ocorre antes dos 6 meses de idade, cerca de 80 a 85 % são casos
monogênicos
- A MODY é caracterizada por início precoce, antes dos 25 anos de idade.
É caracterizada por secreção insuficiente da insulina com mínimo ou nenhum defeito na ação dela.
(não são obesos):
- Formas mais comuns → GCK (MODY 1); HNF 1 A e HNF 4 A (2 e 3)
Fisipato e manifestações clínicas - DM I
● DM I - Insulinodependente
- Representa 10 % dos casos
- Infiltração de linfócitos T e anticorpos dentro das ilhotas e destruição das células b pancreáticas e
da insulina
- 80 % dos pcte apresentam auto ag contra glutamato descarboxilase (GAD) nas células beta
pancreática
- Os genes são CHP, 6p, HLA II, DR3 e DR4
Fisipato e manifestações clínicas - DM I
O paciente evolui com:
- Carência absoluta de insulina ( - Balanço negativo de K+ (cuidado ao admr
concentrações menores que 6 uu/ml) insulina);
- Hiperglicemia crônica; - Fraqueza muscular;
- Hiperosmolaridade plasmática; - Hiperlipidemia;
- Diurese osmótica; - Aumento dos corpos cetônicos;
- Desidratação; - CAD;
- Perda de peso; - Kussmaul;
- Hipovolemia; - Hálito de fruta;
- Sede; - Coma
Fisiopato e clínica - DM II
● DM tipo II não insulinodependente
- 85 % dos casos
- Fatores genéticos + obesidade + carência de insulina relativa ( concentração plasmática entre 6 e
50 uu/ml e glicose plasmática > 250 mg/dl)
- Resistência a insulina (muscular, adiposa e hepática)
- Defeito progressivo na secreção pancreática de insulina
- Resistência a ação e redução na secreção das incretinas gastrointestinais
- Aumento da reabsorção tubular de glicose
- 30 % requerem insulina
Fisiopato e clínica - DM II
Acantose nigricante → Marcador clínico inespecífico para a RI do DM II, associado a obesidade.

Níveis elevados de insulina basal → > 60 uu/ml, sugerem RI

HOMAR - IR → valor de referência < 2,7, resistência hepática à insulina

Demais casos de DM
● Os 5 % restante
- DM secundária
- Ocorre em qualquer idade e pode ter redução na secreção, resistência ou requerer
insulina(variável)
- Raramente evolui para CAD e acidose
- Doenças pancreáticas; hepatopatias (cirrose e hemocromatose); Endocrinopatia (acromegalia,
hipert, hiperaldosteronismo; hipercortisolismo, corticoterapia)
Exames laboratoriais
- Hemoglobina glicada (A1C) - Níveis elevados de glicose →glicação de
- Frutosamina → Gestantes proteínas ou fixação dos acúcar ou ligação
- EAS + urocultura + antibiograma → Mulheres covalente pela reação de maillard → Deforma
- Lipidograma completo a proteína e forma os AGEs → úteis no
- Hemograma completo acompanhamento (3 meses para hemoglobina
- Potássio glicada e 15 dias para frutosamina)
- Ácido úrico
- Ureia
- Creatinina
- Microalbuminúria de 24 horas
- Cálcio iônico + 25 OH vit. D
- T3 livre, T4 livre, TSH e Anti TPO
Conduta terapêutica
● Doença controlável
- Alimentação + Exercícios (aumento da termogênese induzida pela dieta) + Medicações

● Sulfonilureias
- Hipoglicemiantes

● Biguanida
- Anti-hiperglicemiantes
- Fenformina e metformina
- 1° escolha para TTO de DM II em indivíduos até os 80 anos
Conduta terapêutica
● Inibidores da alfa-glicosidase
- Moduladores da absorção de glicose (Acarbose)
- Podem ser combinado com outros hipoglicemiante
- Dificulta o tratamento de hipoglicemia

● Tiazolidinedionas
- Troglitazona; Rosiglitazona; Pioglitazona
- Aumenta a sensibilização à insulina

● Pioglitazona
- Os pacientes em uso apresentam maior risco de IC
- Pcte com IC não devem utilizar essa medicação (tiazolidinedionas)
- Acúmulo de sódio e retenção hídrica
Obesidade e obesidade sarcopênica
- É o excesso de gordura corporal ou IMC Z 30
- Uma doença multifatorial, com fatores genética, ambiental, comportamental e socioeconômica em
sua gênese.

- É a presença de níveis elevados de adiposidade e redução da força muscular e inatividade física

(Dinapenia - estado pró-inflamatório - IL-6).
- Essa condição está diretamente relacionada ao aparecimento da SM e de doenças
cardiovasculares.
Características da obesidade
- Mais comum após os 65 anos
- Infiltração muscular de gordura
- Sem prevalência definida, de 4 a 94 %
- Essa doença apresenta altos índices de morbimortalidade e está ficando mais frequente na
sociedade atual, devido ao estilo de vida sedentário e estressante.
- A prevalência de 20 a 30 % nos países latinos
- Aumenta o risco em 10 x para DM
- Sobrepeso e obesidade são responsáveis por 80 % dos casos de DM II em adultos na europa
Classificação
● Distribuição da gordura:
- Generalizada
- Andróide
- Ginóide

● Classificação pelo IMC

Etiologia
● Genética
● Ambiente
- Consumo calórico elevado
● Comportamental
- Consumo calórico elevado
● Socioeconômico
- Obesidade associada à pobreza
● Endócrino
- Sd de cushing (obesidade andróide);
- Sd do ovários policístico;
- Deficiência de Gh;
- Insulinoma;
- Hipogonadismo;
- *Hipotireodimso
Exames laboratorias
● Cálcio iônico + Vit. D
A investigação de ser ampla e abrangente:
● T3 livre, T4 livre, TSH, Anti-TPO
● Glicemia de jejum e TOTG
● PCR (proteína C reativa
● HBA1c
● Testosterona total
● EAS + urocultura + antibiograma
- Homens > 65 anos
- Mulheres
● Prolactina basal
● Lipidograma completo
● Hemograma completo
● Ácido úrico
● Ureia Bioimpedância:
● Creatinina
Informações sobre a composição corporal, mas
com pouca influência no tratamento
Conduta
● MEV
- Exercícios
- Dieta hipocalórica)
● Medicações
- Cafeína antes do treino
- Orlistat → 120 mg/cp, 1 cp 1 h após café, almoço e jantar
- Fluoxetina → 20 mg/cp, 3 cp/dia (60 mg/dia), sobretudo com depressão e compulsão alimentar
- Liraglutida → agonista do receptor de GLP-1, solução injetável, diabesidade (≥ 27 kg /m2), aumento
progressivo cada semana (3,0 mg/dia)
- Semaglutida → agonista do receptor de GLP-1; 0,25/0,5/1 mg, 1x/semema; perda ≥ 10% em 1 ano
- Cirúrgico, com gastroplastia vertical ou bypass gástrico
Dislipidemia
- Os lipídios são hidrofóbicos e para serem transportados no sangue, precisam está ligado a
proteínas
- Apolipoproteínas.

● Colesterol
- Mais de 80 % é proveniente do fígado
- Hipercolesterolemia é tratada apenas com medicação (Estatinas)
● Triglicerídeos
- Mais de 80 % vem da alimentação (gorduras alimentares)
- Elevação de Tg (150 mg/dl) pode ser tratada com medicamentos e com dieta (fibratos)
Apolipoproteínas ou lipoproteínas
São divididas de acordo com a densidade das apolipoproteínas.
Quanto maior a densidade, maior o peso molecular e maior a quantidade de apolipoproteínas
● Quilomícron
- Não aparece na eletroforese
● VLDL
- Muita baixa densidade
● IDL
- Densidade intermediária
● LDL
- baixa densidade
● HDL
- Alta densidade
Fisiopato do excesso de gordura
- Formação da placa de ateroma e entupimento dos vasos
- Processo longo e desfecho fatal
Classificação de Fredrickson
Tireóide e seus distúrbios
- A sua função é a produção de T4 (75 ug/dia) e T3 (25 ug/dia).
- Utiliza o iodo como matéria prima
- É fundamental para a vida e a sua ausência é incompatível com.
- O cretinismo e outros distúrbios no crescimento/desenvolvimento é resultado da falta na infância
- Hipotireoidimos é a falta no adulto
- Hipertireoidismo é o excesso (crise tireotóxica)
Bócios
O bócio, significa qualquer aumento de volume da glândula (desde nódulos), mantendo ou não a função
normal da tireóide (bócio simples ou alterado - Hiper e hipo) ou até mesmo CA (10 %)
Tireoidites
● Etiologias
- Resulta de inflamação aguda da tireóide
- Raramente pode está associada a quadros bacterianos (Agudo) e viral (subagudo)
- A causa mais comum é a tireoidite de hashimoto
Hipotireodismo
● Etiologia
- T de Hashimoto
- Tireoidectomia total
- Ablação por radioterapia
● Características da hashimoto
- 12 mulheres para 1 homem
- A função da tireóide pode está normal ou alterada (no diagnóstico - subclínico ou patente)
- Achados USG nem sempre se relacionam com a doença → Grau de fibrose variado
- Anti TPO (tireoperoxidase) são marcadores biológicos de doenças
- No hipo, usa-se levotiroxina, o hormônio
Hipotireodismo
● Clínica
- Bradicardia
- HAS por excesso de catecolaminas
- Pele seca
- Voz rouca e lenta
- Redução do apetite e ganho de peso por retenção
- Constipação
- Queda de cabelo
- Depressão
- Esquecimento
- Lentificação da ideação
- Metrorragia
- Pele amarelada (carotenodermia).
- O como mixedematoso, quadro mais grave. raro, mas com alta mortalidade
Hipertireodismo
● Etiologias
- T de Graves Basedow
- Tireotoxicose factícia (ingesta)
● Clínica
- Taquicardia;
- HAS por aumento da sensibilidade às catecolaminas;
- Pele úmida e hiperidrose;
- Agitação e nervosismo;
- Polifagia com perda de peso;
- Insônia; Diarreia e aumento da frequência;
- Esteatorreia;
- Fraqueza e cansaço;
- Fotofobia
- A exoftalmia está associada com a doença autoimune em 41,7 % dos caso
Câncer de tireóide
- É o tumor endócrino mais comum, geralmente forma um nódulo, 12 a 15 % no mundo e a maioria
são benignos.
- Divide-se em:
Carcinoma bem diferenciados - Papilíferos 80% e folicular 15 % → Tratáveis e curáveis, sensíveis à
supressão do TSH, mas podem se disseminar por via linfática .
Carcinoma mal diferenciando - Medular 5 % e anaplásico 1% →agressivos e com metástase
precoce por via hematogênica, insensíveis a supressão do TSH
- Mais em mulheres, 25 a 65 anos.
Exames para diagnóstico
- Hemograma completo
- T4 livre, T3 livre, TSH ultrassensível
TSH para adulto → 0,25 a 5,0 mUI/L; T4 para adulto → 0,7 a 1,8 ng/dl
- Anti TPO
- Anti-tireoglobulina
- Dosagem de calcitonina → Marcador de CA

- Ultrassonografia (US) de tireóide com DOPPLER

- Cintilografia com iodo radioativo → Hipercaptante, normocaptante, hipocaptante (Hipo ou CA)
PAAF
Definida pelos critérios de TIRADS
Objetivo principal: definir se a lesão puncionada é benigna ou maligna (câncer)
Conduta
● Para o nódulo
- Acompanhar anualmente com USG os nódulos.
- Realizar a PAAF, caso necessário.
● Hipotereoidismo
- Levotiroxina (T4)
- Começar em doses baixas e acrescentar semanalmente (25 mcg/s)
● Hipertireodismo
- Repouso
- Metimazol 5 mg a 10 mg (reduz a sínteses)
- Propranolol (reduz a conversão de T4 para T3 e ajuda na taquicardia)
● Câncer
- Cirurgia e acompanhamento