Sindrome Metabolica - parte 2

Relembrando:
• PA elevada (>135x85 mmHg)
• Aumento de triglicerídeos ( > 150)
• Diminuição do HDL (Mulheres: < 50 / Homens < 40)
• Aumento glicêmico ( > 100 mg/dL)
• Aumento circunferência abdominal (Mulheres > 88 / Homens > 102)
• Para ser considerado síndrome metabólica, tem que ter 3 dos 5 critérios
LDL e IMC não entram nos critérios!

Diabetes Meitus

Diagnóstico e Rastreamento
Diabetes:
2 testes (+):
• Glicemia de jejum >= 126
• Glicemia 2h pós TOTG >= 200
• HbA1C >= 6,5%
• Podem ser 2 testes na mesma amostra de sangue.
Aleatório:
• glicemia >= 200 + sintomas

Pré-diabetes
• jejum 100 - 125
• 2h pós TOTG 140 - 199
• HbA1C 5,7 - 6,4%

Quando rastrear?
idade >= 35 anos (SBD >= 45 anos) OU
IMC >= 25 kg/m2 + fator de risco:
• historia familiar de DM (1 grau), HAS, dislipidemia, sedentário, doença cardiovascular
 ⬆

• ovário policístico, DM gestacional

• HIV

Classificação
Metabolismo anabólico: insulina
Metabolismo catabólico: contrainsulínicos (glucagon, cortisol, GH, adrenalina): ativam
gliconeogênese hepática

Tipo 1
Hipoinsulinismo absoluto
Genético, autoimune
< 30 anos, magro
3 P’s: poliúria, polidipsia e perda ponderal
Peptídeo C indetectável —> é um produto da degradação da insulina, quer dizer que pancreas nao
esta produzindo e liberando insulina
Anti-ICA/GAD (+)

Tipo 2
Resistência à insulina
Genético, ambiental —> tem mais fator genético que DM1
> 45 anos, obeso
Assintomático
HOMA-IR elevado (índice de resistencia)

Diabetes Específico São casos atípicos - na

LADA (autoimune tardio): DM1 no adulto questão vc não sabe se é
MODY (disfunção da célula beta): DM2no jovem tipo 1 ou 2

Diabetes gestacional - estudar na obstetrícia

 ✅
Tratamento
Alvo:
Principal: HbA1C
• População geral: < 7%
• Jovens: < 6 - 6,5%
• Idoso frágil: < 8%
Auxiliar: glicemia capilar
• Pré-prandial: 80 - 130
• Pós-prandial (2h): < 180
• Internados: 140 - 180

Estratégia:
• Terapia não farmacológica: perder peso, atividade física…
• Tratamento especifico:

1) Diabetes Mellitus tipo 1:

Prevenção: >= 8 anos, elevação de anticorpos —> teplizumabe (anti-CD3 / impede a agressão
imune ao pâncreas)

Insulinoterapia (0,5 - 1 U/Kg/dia):

a) Esquema intensivo (múltiplas aplicações diárias):
• Basal (50%): NPH 2 x ao dia (2/3 + 1/3) ou glargina 1x ao dia
• Bolus (50%): regular - 30 min antes da refeição / Lispro - na hora da refeição
-"I
(ultrarrápida)
Análogos de insulina (glargina e lispro): reduzem o risco de hipoglicemia &

go

Hiperglicemia matinal:
Efeito Somogyi ( glicemia da madrugada) NPH ou fazer lanche a noite
alvorecer (manhã desprotegida): aplicar NPH mais tarde

b) Infusão continua (padrão ouro)

2) Diabetes Mellitus tipo 2
Medicações que atuam na insulina
Diminuem Resistência Insulínica
Metformina: atuação hepatica —> impede gliconeogenese
• não aumenta peso
• náuseas, diarreia, diminuição de B12
• acidose láctica: grave, porem incomum —> evitar nas “insuficiencias” - ex: insuficiência
cardíaca descompensada
Pioglitazona: atuação no músculo
• diminui risco de AVC e esteatose mioglitazona
• Aumento de peso, retenção hídrica, piora IC, fraturas
Aumentam Secreção Insulinica - secretagogos
Sulfoniulreia (glibenclamida, glimepirida…)
• baixo custo
• Aumento de peso e risco de hipoglicemia

Medicações que atuam nas incretinas (GLP-1 / GIP)

Diminuem destruição *Tina ou Tida"
Gliptina (inibidor DDP-IV: “vilda,sita…”)
• Não aumenta peso —> é neutra, não aumenta e nem diminui
• Efeito gastrointestinal: estase gástrica, empachamento, nauseas
Aumenta efeito (atuam no receptor)
Glutida (análogos do GLP-1: lira, dula, sema)
• perda ponderal importante e contribuem no tratamento de esteatose hepática
• proteção cardiorrenal
• Alto custo / efeitos gastrointestinais e pancreatite
Tirzepatida (GLP-1 + GIP —> agonista duplo)
• maior perda ponderal de todos os medicamentos

Medicamentos que atuam no tubulo renal (SGLT2)

Aumentam perda renal de glicose (fluxo urinário de glicose) * Glifouzina
Glifozina (inibidor da SGLT2: empa, dapaglifozina)
• perda de peso + proteção cardiorrenal
• Usar se clearance de creatinina for >= 20ml/min —> tem que ter Cl mínimo para a droga
funcionar
• Poliúria / ITÚ / cetoacidose euglicêmica

Como utilizar?
Pré-diabetes: Metformina
• 25-59 anos com IMC >= 35
• Glicemia >= 110 / HbA1C >= 6%
• História de DM gestacional
• Síndrome metabólica com HAS —> somente pela diretriz da SBDM

Diabetes
SEM doença cardíaca ou renal:
• HbA1C < 7,5% —> Metformina
• HbA1C 7,5 - 9% —> Metformina + segunda droga
• HbA1C > 9 - 10% —> Metformina + insulina
• Se paciente nao apresentar melhora —> adicionar terceira droga ou adicionar insulina
NPH noturna (bedtime) com aumento progressivo da dose
COM doença cardíaca ou renal:
• Glutida (análogo de GLP-1) ou Gliflozina (iSGLT2 —> melhor nas insuficiências)
• Avaliar glicada —> se nao estiver controlada —> adicionar Metformina

Complicações agudas

1) Cetoacidose diabética (CAD)

Causa
Complicação típica de DM1
Lipólise exacerbada —> corpos cetônicos (principais: ácido beta hidroxibutírico e acetoacético
Clínica
Poliúria , desidratação, forte dor abdominal
Hálito cetônico
Hiperventilação —> ritmo de kussmaul
Critérios diagnósticos
Glicose > 250
Cetonemia/cetonúria (3+/4+)
PH < 7,3 e HCO3 < 15

2) Estado Hiperglicêmico Hiperosmolar

Causa
Deficiência de insulina —> DM2
Aumento expressivo da osmolaridade —> hiperglicemia com pouca hidratação
Clínica
Poliúria, confusão mental
SEM acidose
SEM dor abdominal
Critérios Diagnósticos
Glicose > 600
Osmolaridade > 320
Ph > 7,3 e HCO3 > 18

Tratamento de CAD e EHH —> VIP “volume + insulina + potássio”

1 Medida: Volume
• SF 0,9%: 1 - 1,5 L na 1 hora
Avaliar Na sérico:
• < 135 —> manter SF 0,9%
• > 135 —> mudar para NaCl 0,45%
• Taxa de infusão: 250 - 500 ml/h
• Corrigir sódio —> se glicose acima de 100mg/dl —> aumentar Na em 1,6mEq/L
Insulina
• Insulina regular IV —> 0,1 u/kg (bolus) + 0,1U/kg/h
• Objetivo —> queda de 50-80 mg/dl/h
• quando glicemia <= 200 —> adicionar SG 5%
Potássio
• Diurese OK —> 20-40mEq K+/L —> SEMPRE REPOR (exceto quando estiver > 5,2
• Se K+ > 5,2 —> não fazer K+
• Se K+ < 3,3 —> não fazer insulina
Outras medidas
Bicarbonato (100 mEq) —> se pH < 6,9
Compensação (insulina IV —> SC):
• CAD (2 critérios): HCO3 > 15 / pH > 7,3 / AG < 12
• EEH: osmolaridade < 310 mOsm/L