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DEFINIÇÃO

Desordem endócrina caracterizada por hiperglicemia resultante de graus variáveis de resistência e deficiência à insulina.
Hiperglicemia crônica do diabetes pode levar a danos multiorgânicos resultando em complicações renais, neurológicas, cardiovasculares e outras
complicações graves.
CLASSIFICAÇÃO ETIOLÓGICA
DIABETES MELLITUS tipo 1 (DM1) DIABETES MELLITUS tipo 2 (DM2)
Autoimune Outros tipos específicos de DM
Idiopático DM gestacional
Diabetes tipo 1 (devido à destruição autoimune de células b, geralmente levando a deficiência total de insulina).
Diabetes tipo 2 (devido a uma perda progressiva de secreção de insulina pelas células B frequentemente associada a uma história prévia de
resistência à insulina).
Diabetes mellitus gestacional (GDM) (diabetes diagnosticada no segundo ou terceiro trimestre da gestação que não era diabetes claramente
definida antes da gestação)
Outros tipos específicos de DM: Tipos específicos de diabetes devido a outras causas, por exemplo, síndromes de diabetes monogênica (como
diabetes neonatal e diabetes de início de maturidade do jovem [MODY]), doenças do pâncreas exócrino (como a fibrose cística) e diabetes induzida
por medicamentos (como o uso de glicocorticoides no tratamento do HIV / AIDS, ou após o transplante de órgãos).

FATORES DE RISCO
• Idade >45 anos.
• Sobrepeso (Índice de Massa Corporal IMC >25).
• Obesidade central (cintura abdominal >102 cm para homens e >88 cm para mulheres, medida na altura das cristas ilíacas).
• Antecedente familiar (mãe ou pai) com história positiva para DM.
• Hipertensão arterial (> 140/90 mmHg).
• Dislipidemia.
• História de macrossomia ou diabetes gestacional.
• Diagnóstico prévio de síndrome de ovários policísticos.
• Doença cardiovascular, cerebrovascular ou vascular periférica definida.
• Etilismo.
CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS PARA O DIABETES
• Glicemia de jejum (nível de glicose sanguínea após um jejum de 8h): 126 mg/dL
• Glicemia plasmática 2h após (TOTG-75g) ≥ 200 mg/dL (11.1 mmol/L): O paciente recebe uma carga de 75 g de glicose, em jejum, e a
glicemia é medida 120 minutos após a ingestão.
• Hemoglobina glicada (HbA1c): ≥ 6.5% (48 mmol/mol) avalia o grau de exposição à glicemia durante o tempo e os valores se mantêm
estáveis após a coleta.
• Glicemia casual: em pacientes com sintomas clássicos de hiperglicemia ou crise hiperglicêmica, uma medida aleatória de glicemia ≥ 200
mg/dL (11.1 mmol/L).
*A positividade de qualquer um dos parâmetros diagnósticos descritos confirma o diagnóstico de diabetes. Na ausência de hiperglicemia
comprovada, os resultados devem ser confirmados com a repetição dos testes, exceto no TOTG e na hiperglicemia comprovada.
CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS PARA O PRÉ-DIABETES OU RISCO AUMENTADO DE DIABETES
• Glicemia de jejum entre 100-125 mg/dL
• Glicemia 2 h após sobrecarga com 75 g de glicose: de 140-199 mg/dL
• A1C entre 5,7% e 6,4%
*A positividade de qualquer um dos parâmetros diagnósticos descritos confirma o diagnóstico de pré-diabetes.
CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS NO DIABETES MELLITUS GESTACIONAL (DMG)
Estratégia em um passo:
Execute um TOTG de 75 g, com medição de glicose plasmática quando o paciente está em jejum e em 1 e 2 h, às 24 - 28 semanas de gestação em
mulheres que não foram diagnosticadas com diabetes.
O TOTG deve ser realizado pela manhã após um jejum noturno de pelo menos 8 h.
O diagnóstico de DMG é feito quando algum dos seguintes valores de glicose plasmática for alcançado ou excedido:
• Jejum: 92 mg / dL (5,1 mmol / L)

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• 1 h: 180 mg / dL (10,0 mmol / L)


• 2 h: 153 mg / dL (8,5 mmol / L)
Estratégia em dois passos:
Passo 1: Execute um TOTG com 50 g (sem jejum), com medição de glicose plasmática após 1 h, entre a 24-28 semanas de gestação em mulheres
que não foram previamente diagnosticadas com diabetes.
Se o nível de glicose plasmática medido 1 h após a carga é de ≥ 130 mg / dL, 135 mg / dL ou 140 mg / dL * (7,2 mmol / L, 7,5 mmol / L ou 7,8 mmol /
L), vá para um TOTG de 100 g.
Passo 2: O T0TG de 100 g deve ser realizado quando o paciente está em jejum.

O diagnóstico de DMG é feito se pelo menos dois dos seguintes quatro níveis de glicose plasmática (medição de jejum 1 h, 2 h, 3 h após o TOTG)
são alcançadas ou excedidas:
• Jejum 95 mg/dL (5.3 mmol/L) ou 105 mg/dL (5.8 mmol/L)
• 1 h 180 mg/dL (10.0 mmol/L) ou 190 mg/dL (10.6 mmol/L)
• 2 h 155 mg/dL (8.6 mmol/L) ou 165 mg/dL (9.2 mmol/L)
• 3 h 140 mg/dL (7.8 mmol/L) ou 145 mg/dL (8.0 mmol/L)

CONSEQUÊNCIAS CLÍNICAS DAS COMPLICACOES DIABÉTICAS


Sistema Características clínicas
Olhos Retinopatia, glaucoma, catarata; amaurose
Nervos Déficits sensoriais, autonômicos e motores
Renal Glomeruloesclerose; Insuficiência renal crônica
Cardiovascular Doença cardíaca isquêmica (Angina, IAM), doença vascular periférica, AVC, cardiomiopatia, ICC
Locomotor Lesões periféricas de cicatrização lenta; “pé diabético”; amputações, rigidez articular
Imunológico Maior suscetibilidade à infecção
MEDICAMENTOS QUE PODEM CAUSAR OU AGRAVAR A CONDIÇÃO CLÍNICA
Alguns medicamentos podem diminuir a tolerância à glicose, estes atuam pela diminuição da secreção de insulina, aumentando a produção de
glicose hepática, ou fazendo resistência à ação da insulina.

Glicocorticóides Inibidores da HIV protease


Contraceptivos orais Agonistas do hormônio liberador de gonadotropina
Ácido Nicotínico Interferon alfa
Pentamidina Tacrolimus, sirolimus, e ciclosporina
Diuréticos tiazídicos (principalmente em doses acima de 25 mg / dia de Clonidina
hidroclorotiazida ou seu equivalente)
Antipisicóticos Atípicos Beta bloqueador

TRATAMENTOS NÃO FARMACOLÓGICOS


• Terapia nutricional individualizada (mudança no estilo de vida).
• Método de contagem de carboidratos .
• Atividade física.
• Educação em saúde.
• Controle de peso corporal

ALGORITIMO DE TRATAMENTO FARMACOLÓGICO

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Figura 1 – Algoritmo de tratamento do diabetes tipo 2 recomendações gerais. O algoritmo não se destina a indicar qualquer preferência específica.
ICC: insuficiência cardíaca congestiva; GI: gastrointestinal; SULF, sulfoniluréia; GLTZ, glitazonas;

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Figura 2. Algoritmo de início e ajuste dos esquemas de tratamento com insulina. Os esquemas de insulina devem levar em conta o estilo de vida e
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alimentação do paciente. O algoritmo pode apenas prover diretrizes básicas para início e ajuste da insulina.* Pré-misturas de insulina não são
recomendadas durante ajuste da dose, entretanto, elas podem ser convenientes antes do café da manhã e jantar se as proporções de insulina rápida
e intermediária do paciente estiverem disponíveis no mercado na forma de pré-misturas.

ALGORITMO DE TRATAMENTO (DM1)


MEV- Mudança de estilo de vida
TRATAMENTOS FARMACOLÓGICOS
AGENTES ANTIDIABÉTICOS ORAIS:

Classe Fármaco Posologia Mecanismo de Redução da Redução Contraindicação Efeitos colaterais


em mg ação glicemia de de
jejum (mg/dl) HbA1c (%)
Sulfoniluréias Clorpropamida 125 a 500 Aumento da 60-70 1,5-2 Gravidez, Hipoglicemia e
secreção de insuficiência renal ganho ponderal
Glibenclamida 2,5 a 20
insulina ou hepática (clorpropamida
Glimepirida 1 a 8 (1-2 favorece o
x ao dia) aumento e não
Gliclazida 40 a 320 protege contra
retinopatia)
Glipizida 2,5 a 20
Metglinidas Repaglinida 0,5 a 16 Aumento da 20-30 1-1,5 Gravidez Hipoglicemia e
secreção de ganho ponderal
Nateglinida 120 a 360
insulina discreto
(3/dia)
Biguanidas Metformina 1000 a Reduz a produção 60-70 1,5-2 Gravidez, Desconforto
2550 (2 x hepática de insuficiência renal, abdominal,
ao dia) glicose com menor hepática, cardíaca, diarreia
ação pulmonar e acidose
sensibilizadora da grave
ação insulínica
Inibidores Acarbose 50 a 300 Retardo da 20-30 0,5-0,8 Gravidez Meteorismo,
alfa (3 x ao absorção de flatulência e
glicosidase dia) carboidratos diarreia
Glitazonas Rosiglitazona 4a8 Aumento da 35-65* 0,5-1,4* Insuficiência Retenção hídrica,
sensibilidade à cardíaca III e IV, anemia, ganho
Pioglitazona 15 a 45 (1
insulina em insuficiência ponderal,
x ao dia)
músculo, adipócito hepática e gravidez insuficiência
e hepatócito cardíaca e fraturas
(sensibilizadores
da insulina)
Gliptinas Sitagliptina 100 (1 x Aumento do nível 20* 0,6-0,8 Hipersensibilidade Faringite, infecção
ao dia) de GLP-1 (pela aos componentes urinária, náusea e
inibição da enzima do medicamento e cefaléia
Vildagliptina 50 (1 x ao
DPP-IV), com gravidez
dia)
incremento da
síntese e secreção
da insulina, além
da redução de
glucagon
Exenatida 5 mcg e 10 Análogos 30* 0,6-1 Hipersensibilidade Hipoglicemia

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mcg (1 Incretinas aos componentes principalmente


injeção sub- do medicamento e quando associada
cutânea gravidez a secretagogos.
antes do Náusea, vômitos e
desjejum e diarreia
outra antes
do jantar
* Reduções médias da glicemia de jejum e da HbA1c para monoterapia. No caso de terapia combinada, pode ocorrer efeito sinérgico, com
potencialização da redução dos níveis glicêmicos.

INSULINAS DISPONÍVEIS NO BRASIL:

Tipo/duração da ação Origem** Nome comercial® Início da ação Pico Duração


Lispro / Ultra Rápida Análoga Humalog 15-30 min 0,5-3 h 3-5 h
Aspart / Ultra Rápida Análoga NovoRapid 15-30 min 0,5-3 h 3-5 h
Regular / Rápida Humana Novolin R, Humulin R, Insuman R, 30-60 min. 2-4 h 6-8 h
Biohulin R
Suína Purificada / Neosulin R, Iolin R
Mista*
Suína Actrapid MC
monocompetente
NPH / Intermediária Humana Novolin N, Humulin NPH, Insuman 1-2 h 6-12 h 18-24 h
N, Biohulin N
Suína Purificada / Mista* Neosulin N, Iolin N
Zíncica / Intermediária Humana Novolin L§ 1-3 h 6-12 h 18-26 h
Ultralenta / Longa Humana Novolin U§ 4-6 h 10-16 h 24-48 h
Detemir / Longa Análoga Levemir 3-4 h Mínimo > 24 h
Glargina / Longa Análoga Lantus 4-6 h Mínimo*** > 24 h
Mistura NPH + R 90/10 Humana Novolin 90/10§
Mistura NPH + R 85/15 Humana Insuman Comb 85/15
Mistura NPH + R 80/20 Humana Novolin 80/20§
Mistura NPH + R 75/25 Humana Insuman Comb 75/25
Mistura NPH + R 70/30 Humana Humulin 70/30, Novolin 70/30§ 45 min. 7-12 h 16-24 h
Bifásica Aspart + Aspart Protamina 70/30 Análoga NovoMix 10-20 min. 1-4 h 15-18 h
Bifásica Lispro + Lispro Protamina 75/25 Análoga Humalog Mix25 15 min. 1-6 h 18-24 h

**Insulinas humanas produzidas por técnica de DNA recombinante. *Insulinas Suína e Mista (Suína + Bovina) da marca Neosulin® e Iolin®
descontinuadas pelo laboratório fabricante (Novo Nordisk). §Descontinuadas pelo laboratório fabricante (Novo Nordisk). Perfil de ação aproximado.
Os valores podem variar entre pacientes e entre aplicações num mesmo paciente. ***Após um intervalo de tempo de aproximadamente 5 horas, a
insulina glargina apresenta um efeito contínuo constante durante um período de 24 h.

SELEÇÃO DO TRATAMENTO EM SITUAÇÕES ESPECIAIS


Insuficiência renal: evitar Metformina em paciente com insuficiência renal grave (TFG < de 30 mg/ml), Gliptinas. Mais indicado tratar os pacientes
com insuficiência renal com insulina.
Disfunção hepática: evitar Metformina. Mais indicado tratar os pacientes com déficit hepático com insulina.
Consumo excessivo de álcool: o álcool é diretamente hipoglicêmico em jejum, com potencial para potencializar a acidose lática induzida por
biguanidas (evitar Metformina em pacientes com etilismo crônico). Causa rubor indesejado com sulfoniluréias, principalmente a Clorpropamida.
Pacientes idosos: Os princípios básicos no tratamento de pacientes idosos não diferem, em geral, daqueles estabelecidos a indivíduos diabéticos
mais jovens, incluindo os critérios no diagnóstico, na classificação e nas metas de controle metabólico. Entretanto, deve-se tratar menos
agressivamente pacientes idosos devido as co-morbidades e ao maior risco de hipoglicemias presente nestes pacientes. Evitar Clorpropamida

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(devido ao maior risco de hipoglicemia e hiponatremia), preferindo a Glimepirida e a Glicazida. Deve-se avaliar a função miocárdica de pacientes
idosos antes da adição de Glitazonas ao esquema terapêutico, principalmente naqueles já em uso de insulina, devido ao risco de ICC e osteoporose
em mulheres.
Gravidez e lactação: Durante a gravidez usar somente Insulina; durante a lactação pode-se usar: Insulinas, Glibenclamida, Glipizida e Metformina.
Hipertensão: No tratamento da hipertensão, IECAs e BRAs parecem ter um efeito benéfico adicional direto no diabetes e na função renal
(minimizando a hipertensão glomerular). Evitar o uso de BBs, pois estes tendem a causar hipoglicemia e podem mascarar os efeitos da hipoglicemia.
Havendo necessidade de usar um BB, o Carvedilol poderia ser considerado a droga de escolha.

MONITORAMENTO E METAS TERAPÊUTICAS

OBJETIVOS

• Prevenção de sintomas (poliúria, polidipsia, cetoacidose, fraqueza, sonolência, perda de peso)


• Manutenção da estabilidade bioquímica
• Prevenção de complicações prolongadas
METAS TERAPÊUTICAS
Glicemia Glicemia HbA1c (%) Glicemia de jejum
Pré-Prandial Pós-Prandial → 2 horas (mg/dl)
(mg/dl) (mg/dl)
Associação Americana de 80–130 < 180 <7 90-130
Diabetes (ADA)
Federação Internacional de - ≤140 ≤ 6,5 ≤ 110
Diabetes (IDF) e Associação
Americana de Endocrinologistas
Clínicos (AACE)
Sociedade Brasileira de Diabetes 110 a 130 160 -180 ≤7 110 -130
(SBD)

AVALIAÇÃO DOS RESULTADOS TERAPÊUTICOS


1. HbA1C (hemoglobina glicada); 5. Diário glicêmico
2. Glicemia de jejum - laboratorial; 6. Sintomatologia (poliúria, polidipsia,
3. Glicemia capilar no consultório; cetoacidose, fraqueza, visão embaçada ou
turvação visual, sonolência, aumento de apetite,
4. Avaliação de doenças macro e microvascular;
perda de peso, infecções de pele)

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AUTOMONITORIZAÇÃO
A automonitorização glicêmica permite ao paciente avaliar sua resposta individual à terapia, possibilitando também verificar se as metas glicêmicas
recomendadas estão sendo atingidas, além de ser útil na prevenção de hipoglicemia, na detecção de hipo e hiperglicemias não sintomáticas e no
ajuste das condutas terapêuticas medicamentosas e não medicamentosas, tanto para portadores de DM1 como para portadores de DM2, variando
apenas a frequência recomendada, a qual se deve definir pelas necessidades individuais e metas de cada paciente.

FREQUÊNCIAS SUGERIDAS DE TESTES DE GLICEMIA CONFORME A CONDIÇÃO CLÍNICA DO PACIENTE


CONDIÇÃO CLÍNICA FREQUÊNCIA DE TESTES

NECESSIDADE MAIOR DE TESTES PERFIL GLICÊMICO: 6 TESTES POR DIA, POR 3


DIAS NA SEMANA, DURANTE 2 SEMANAS
• Início do tratamento
• Ajuste da dose do medicamento • Testes pré-prandiais: antes do café da manhã, do almoço e do jantar
• Mudança de medicação • Testes pós-prandiais: 2 horas após o café, do almoço e do jantar
• Estresse clínico e cirúrgico (infecções, cirurgias, etc...) • Testes adicionais para paciente do tipo 1 ou 2 usuário de insulina:
• Terapias com drogas diabetogênicas (corticosteroides) - hora de dormir
• Episódios de hipoglicemia graves - madrugada (3 horas da manhã)
• A1C elevada com glicemia de jejum normal
NECESSIDADE MENOR DE TESTES FREQUÊNCIA VARIÁVEL*
Condição clínica estável. Baixa variabilidade nos • Tipo 1 ou Tipo 2 usuário de insulina: pelo menos 2 testes por dia em
resultados dos testes, com A1C normal ou quase diferentes horários.
normal. • Tipo 2: pelo menos 2 testes por semana, em diferentes horários
(*) = De acordo com o grau de controle glicêmico. É recomendável o aconselhamento médico.

PERIODICIDADE DO MONITORAMENTO GLICÊMICO, METABÓLICO E CARDIOVASCULAR.

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PARÂMETRO META PERIODICIDADE

Plano alimentar Alimentação saudável Verificar e orientar a cada consulta


18,5<IMC<25 kg/m2 ou perda de peso
Atividade física (aeróbico) 30 a 60 min/dia ou Verificar e orientar a cada consulta
150 min/semana contínuos.
Fumo Não fumar Verificar e orientar a cada consulta

Hemoglobina glicada (A1C) <7% A cada 3 meses até alcançar controle; depois, a
cada 6 meses
Glicemia de jejum 90-130 mg/dL Mensal

Colesterol LDL** <100 mg/dL Anual

Colesterol HDL** ≥50 mg/dL Anual

Triglicerídeos** <150 mg/dL Anual

Pressão arterial <130/80 mmHg A cada consulta

Vacinação* Influenza Vacinação anual

* Vacina pneomocócica: Uma vez, depois reforço após 65 anos.


** Pacientes que não atingirem o perfil lipídico adequado com as mudanças no estilo de vida devem utilizar o tratamento farmacológico.

RASTREAMENTO NA FARMÁCIA

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Observação: o instrumento FINDRISC, desenvolvido para o rastreio da diabetes em pacientes assintomáticos, foi utilizado como referência para a
obtenção dos fatores de risco da etapa 1.

REFERÊNCIAS:
American Diabetes Association. Diagnosis and classification of diabetes mellitus. Diabetes Care. 2014 Jan;37 Suppl 1:S81-90
American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes. Diabetes Care 2017 Jan; 40 Suppl 1: S1-135
Conduta terapêutica no diabetes tipo 2: algoritmo Sociedade Brasileira de Diabetes 2017. Disponível em:
http://www.diabetes.org.br/profissionais/images/2017/POSICIONAMENTO-OFICIAL-SBD-02-2017-ALGORITMO-SBD-2017.pdf. Acesso em: 13/11/2017
CORRER, C. J. ; REIS, WÁLLERI CHRISTINI TORELLI . Manual 3: diabetes em dia. 1. ed. , 2015. 164p. Abrafarma.
Diretrizes da Sociedade Brasileira de Diabetes (2015-2016) / Adolfo Milech...[et. al.]; organização José Egidio Paulo de Oliveira, Sérgio
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Diretrizes SBD 2012-2013. Métodos para avaliação do controle glicêmico. Disponível em:
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GREENE, R. J.; HARRIS, N. D. Patologia e terapêuticas para farmacêuticos: Bases para a prática da farmácia clínica. 3. ed. Porto Alegre: Artmed,
2012.
LINDSTRÖM J, TUOMILEHTO J. The diabetes risk score: a practical tool to predict type 2 diabetes risk. Diabetes Care. 2003 Mar; 26(3):725-31.
MINISTÉRIO DA SAÚDE . Cadernos de Atenção Básica, n.16. Série A. Normas e Manuais Técnicos: DIABETES MELLITUS. Brasília, 2006. Disponível em:
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NATHAN DM, BUSE JB, DAVIDSON MB, ET AL. Medical Management of Hyperglycemia in Type 2 Diabetes: A Consensus Algorithm for the
Initiation and Adjustment of Therapy: A consensus statement of the American Diabetes Association and the European Association for the Study
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PROTOCOLO DE DIABETES MELLITUS. Disponível em: <http://www.pbh.gov.br/smsa/biblioteca/protocolos/diabetes.pdf>. acesso em: 04/ 08/ 2013.
Vencio - São Paulo: A.C. Farmacêutica, 2016.

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Realização:

Coordenação Geral:
GT de Saúde Pública – Conselho Federal de Farmácia

Concepção Pedagógica:
Cassyano Januário Correr
Thais Teles de Souza
Walleri Christini Torelli Reis

Coordenação Pedagógica:
Thais Teles de Souza
Walleri Christini Torelli Reis

Tutoria:
Alcindo de Souza Reis Junior
Aline de Fátima Bonetti
Bruna Aline de Queirós Bagatim
Cínthia Caldas Rios Soares
Fernanda Coelho Vilela
Fernando Henrique Oliveira de Almeida
Inajara Rotta
Livia Amaral Alonso Lopes
Natália Fracaro Lombardi
Wallace Entringer Bottacin

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