09/06/2021 ATENDIMENTO NUTRICIONAL INFANTIL - QUESTIONÁRIO

ATENDIMENTO NUTRICIONAL INFANTIL -

QUESTIONÁRIO
Olá, tudo bem por aí?!

Vamos dar os primeiros passos para o atendimento do seu filho(a)?

*Obrigatório

1. Nome da Mãe/Pai ou responsável: *

2. Telefone/Celular: *

3. Email: *

4. Identificação da criança

Marcar apenas uma oval.

Menino Menina

5. Nome completo: *

6. Data de nascimento: *

Exemplo: 7 de janeiro de 2019

https://docs.google.com/forms/d/1Km8jWSztNl-qeZP76t0Dw-nDkI7nI8pR_dr8VV2thUA/edit 1/7
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7. Tipo sanguíneo:

Marcar apenas uma oval.

A+

A-

B+

B-

AB+

AB-

O+

O-

8. Tem outros filhos? Se sim, qual o nome e idade deles? *

9. O que trouxe você até aqui? Qual a queixa principal? Alguma patologia? Apenas mudança de hábitos?
*

https://docs.google.com/forms/d/1Km8jWSztNl-qeZP76t0Dw-nDkI7nI8pR_dr8VV2thUA/edit 2/7
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10. Qual seu maior objetivo na alimentação do seu filho(a)? *

11. De 0 a 10, quão importante é este objetivo para você? *

Marcar apenas uma oval.

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Nada importante Muito importante

12. Já foi em um nutricionista? Se sim, quais recomendações foram feitas? *

13. A criança frequenta a escola? *

Marcar apenas uma oval.

Não frequenta

Berçario

Creche

Ensino nfantil

Ensino Fundamental

Ensino Médio

https://docs.google.com/forms/d/1Km8jWSztNl-qeZP76t0Dw-nDkI7nI8pR_dr8VV2thUA/edit 3/7
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14. Quais dificuldades você enfrenta hoje? *pode marcar mais de uma opção* *

Marque todas que se aplicam.

Organização e planejamento de rotina

Conhecer receitas e cozinhar
Comportamento da criança (come muito/come pouco/gosta de variedade/ come só
de um tipo ou jeito)
Entender sobre os alimentos e seus benefícios
Outro:

15. Quais os hábitos alimentares da família?

16. Qual a dificuldade que você percebe no seu filho(a) em relação a alimentação? *

17. Com quem a criança passa a maior parte do tempo? *

18. Marque as doenças presentes na família (pais, avós, tios, irmãos...): *

Marque todas que se aplicam.

Obesidade
Diabetes
Câncer
Doenças renais
Doenças respiratórias
Intolerância alimentar
Colesterol alto
Não tem doença na família
Outro:

https://docs.google.com/forms/d/1Km8jWSztNl-qeZP76t0Dw-nDkI7nI8pR_dr8VV2thUA/edit 4/7
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19. Seu filho(a) apresenta alguma doença? Se sim, toma medicação? Qual o nome e a dosagem? *

20. A criança toma alguma vitamina? Se sim, qual? *

21. Com que frequência seu filho(a) costuma ficar doente? *

22. Pratica atividade física? Se sim, qual? *

23. Qual a qualidade do sono da criança? *

Marcar apenas uma oval.

Muito boa

Boa

intermediária

Ruim

Muito ruim

https://docs.google.com/forms/d/1Km8jWSztNl-qeZP76t0Dw-nDkI7nI8pR_dr8VV2thUA/edit 5/7
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24. Como foi a introdução alimentar da criança? *

25. Quais os alimentos preferidos do seu filho(a)? *

26. Quais alimentos ele(a) não gosta? *

27. Tem algum alimento que você evita dar para seu filho(a)? Se sim, qual e por quê? *

28. Tem algo importante que não foi perguntado e você deseja falar?

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https://docs.google.com/forms/d/1Km8jWSztNl-qeZP76t0Dw-nDkI7nI8pR_dr8VV2thUA/edit 6/7
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 Formulários

https://docs.google.com/forms/d/1Km8jWSztNl-qeZP76t0Dw-nDkI7nI8pR_dr8VV2thUA/edit 7/7