Dieta Baixa em FODMAPs Como Estratégia para o PDF

Universidade Anhembi Morumbi
Dieta baixa em FODMAPs como estratégia para o

tratamento da Síndrome do Intestino Irritável quanto
a redução dos sintomas globais da doença
Alessandra Benelli
Isabella Bonfiglioli
Laura Balliego Rebequi
Mirella Cristina de Souza
Trabalho de Conclusão de Curso

apresentado ao Curso de Graduação de
Nutrição da Universidade Anhembi
Morumbi, como requisito parcial para
obtenção do grau de Bacharel (a) em
Nutrição.
Orientadora: Dra. Elizabete Lourenço da

Costa
São Paulo
2022
Alessandra Benelli

Nutrição da Universidade Anhembi
Morumbi, como requisito parcial para
obtenção do grau de Bacharel (a) em
Nutrição.
Orientadora: Dra. Elizabete Lourenço da

Costa
São Paulo
2022
FICHA CATALOGRÁFICA
Alessandra Benelli


Nutrição da Universidade Anhembi Morumbi,
como requisito parcial para obtenção do grau
de Bacharel (a) em Nutrição.
___________________, _______ de ________________________ de 20________

Local dia mês ano
Prof. (nome) (Titulação, assinatura) Instituição

RESUMO
A Síndrome do Intestino Irritável (SII), é um distúrbio do trato gastrointestinal que tem

se tornado relevante atualmente na área da saúde. A SII é uma doença crônica,
complexa e multifatorial de alta prevalência da interação do eixo intestino-cérebro.
Quanto ao tratamento, as terapias não farmacológicas com atenção alimentar, têm se
demonstrado eficazes. Uma estratégia nutricional relativamente nova, mas popular no
tratamento da SII é a dieta baixa em FODMAPs (sigla em inglês que significa:
oligossacarídeos, dissacarídeos, monossacarídeos e polióis fermentáveis), que tem
como objetivo a redução de sintomas globais da doença e melhora da qualidade de
vida do paciente. O objetivo deste trabalho é investigar se a esta estratégia
dietoterápica é efetiva para redução dos sintomas no tratamento não farmacológico
da SII e sua aplicabilidade na prática nutricional. Como materiais e métodos foi
realizada uma revisão bibliográfica narrativa, feita através de pesquisa de literatura
nas línguas português e inglês em periódicos (PubMed e Google Academy) bem como
em diretrizes de sociedades médicas. Período limite máximo das publicações é datado
do ano de 2016. Sendo a SII multifatorial, o diagnóstico depende de uma rigorosa
avaliação dos sinais e sintomas do paciente. O tratamento deve levar em
consideração o sintoma predominante e tem foco no alívio sintomático. A dieta baixa
em FODMAPs (DBF) visa a restrição ou exclusão de grupos de alimentos com alto
teor de FODMAPs por um determinado período. A implementação do protocolo se
divide em três etapas e para a correta aplicação do protocolo, o papel de um
nutricionista treinado é fundamental a fim de prevenir riscos de inadequações
nutricionais para os pacientes e garantir uma boa taxa de adesão à dieta. Apesar de
muitos estudos demonstrarem resultados positivos sobre a aplicabilidade e eficácia
da DBF em pacientes com SII, ainda são necessários estudos mais bem desenhados
e com foco em preditores de eficácia, com alto número de participantes e que
comparem com suplementação ou mudança de estilo de vida a longo prazo, devendo
investigar ainda a evasão da dieta e o impacto de evitar os referidos alimentos na
qualidade de vida dos pacientes.
Descritores: Síndrome do Intestino Irritável; FODMAPs; Dieta baixa FODMAPs; Dieta

low FODMAPs; Diretrizes; Gastroenterologia; Manejo dietético.
2
RESUMO EM LÍNGUA ESTRANGEIRA
Irritable Bowel Syndrome (IBS) is a disorder of the gastrointestinal tract that has
become currently relevant in the health area. IBS is a chronic, complex and
multifactorial disease with a high prevalence of the interaction of the gut-brain axis. As
for the treatment, non-pharmacological therapies with dietary attention have been
shown to be effective. A relatively new but popular nutritional strategy in the treatment
of IBS is the low-FODMAP diet (which means: oligosaccharides, disaccharides,
monosaccharides and fermentable polyols), which aims to reduce the overall
symptoms of the disease and improve the quality of life. of the patient's life. The aim
of this study is to investigate whether this diet therapy strategy is effective in reducing
symptoms in the non-pharmacological treatment of IBS and its applicability in
nutritional practice. As materials and methods, a narrative review was carried out
through literature research publish in portuguese and english languages in journals
(PubMed and Scholar Google) as well as in guidelines of medical societies published
in the last 6 years. Since IBS is multifactorial, its diagnosis depends on a rigorous
evaluation of the patient's signs and symptoms. Treatment should take into account
the predominant symptom and focus on symptomatic relief. The low FODMAP diet
(DBF) is aimed at restricting or excluding high FODMAP food groups for a certain
period. The implementation of the protocol is divided into three stages and, for the
correct application of the protocol, the role of a trained nutritionist is essential in order
to prevent risks of nutritional inadequacies for patients and ensure a good rate of
adherence to the diet. Although many studies demonstrate positive results on the
applicability and effectiveness of DBF in patients with IBS, better designed studies are
still needed, focusing on predictors of effectiveness, with a larger number of
participants and comparing supplementation or lifestyle changes to long-term, and
should also investigate diet evasion and the impact of avoiding these foods on the
quality of life of patients.
Keywords: Irritable Bowel Syndrome; FODMAPs; Low FODMAPs diet; low FODMAPs
diet; Guidelines; Gastroenterology; Dietary management.
3
LISTA DE QUADROS
Quadro 1 – Critério de Roma IV para Diagnóstico da SII.............................................17

Quadro 2 – Sinais de Alerta ........................................................................................19
Quadro 3 – Recomendações e Forças para o Diagnóstico na Prática Clínica.............21
Quadro 4 – Categorias de FODMAPs. Exemplos das Principais Fontes Alimentares e
seus Processos de Digestão e Absorção .................................................................. 36
Quadro 5 – Estratégias Dietéticas para Pacientes com SII, Evidências e Problemas
....................................................................................................................................54
4
LISTA DE FIGURAS
Figura 1 – Escala de Bristol.........................................................................................18

Figura 2 – Diagnóstico e Manejo Inicial do Paciente com Sintomas SII.......................23
Figura 3 – Fisiopatologia e Possíveis Causas da Doença...........................................26
Figura 4 – Mecanismo de Ação dos FODMAPs no Trato Gastrointestinal...................38
Figura 5 – Fases da Dieta Baixa em FODMAPs..........................................................42
Figura 6 – Ingestão e Sintomas Durante as 3 fases da DBF........................................45
Figura 7 – Fases da DBF, Lacunas e Direções futuras................................................46
Figura 8 – Abordagem Individualizada para Terapias Dietéticas na SII......................53
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
ADTs – Antidepressivos Tricíclicos

AINES – Medicamentos Anti-Inflamatórios não Esteroides
CCR – Câncer Colo Retal
CFCC – Carboidratos Fermentáveis de Cadeia Curta
CU – Colite Ulcerativa
DBF – Dieta Baixa em FODMAPs
DC – Doença de Crohn
DI – Disbiose Intestinal
DII – Doença Inflamatória Intestinal
FODMAPs – Oligossacarídeos, Dissacarídeos, Monossacarídeos e Polióis
Fermentáveis
FOS – Fruto Oligossacarídeos
GOS – Galacto Oligossacarídeos
GRADE – Classificação de Recomendação, Avaliação e Desenvolvimento
GSRS – Escala de Avaliação de Sintomas Gastrointestinais
GFD – Dieta Baixa em Glúten
HT4 – Receptor de Serotonina tipo 4
5HT – Serotonina
OMG – Organização Mundial de Gastroenterologia
PEG – Polietilenoglicol
RCT – Estudos Randomizados Controlados
SII – Síndrome do Intestino Irritável
SII-C – Síndrome do Intestino Irritável Constipação
SII-D – Síndrome do Intestino Irritável Diarréica
SII-M – Síndrome do Intestino Irritável Mista
SII-I - Síndrome do Intestino Irritável Indefinido
SIBO – Super Crescimento Bacteriano
SNC – Sistema Nervoso Central
TDA – Aconselhamento Dietético Tradicional
TGI – Distúrbio Gastrointestinal
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO ................................................................................................... 10
2 OBJETIVO.......................................................................................................... 12
3 MATERIAIS E MÉTODOS .................................................................................. 13
4 DESENVOLVIMENTO TEXTUAL ...................................................................... 14
4.1 DISBIOSE, DOENÇAS E DISTÚRBIOS DO TRATO GASTROINTESTINAL.. 14
4.2 SÍNDROME DO INTESTINO IRRITÁVEL ....................................................... 16
4.2.1 Definição ....................................................................................................... 16
4.2.2 Semiologia e diagnóstico............................................................................. 19
4.2.3 Fisiopatologia e possíveis causas da doença ............................................ 24
4.2.4 Dados Epidemiológicos ............................................................................... 27
4.2.5 Fatores de Risco ........................................................................................... 28
4.2.6 Tratamento .................................................................................................... 29
4.2.6.1 Tratamento não farmacológico ................................................................ 30
4.2.6.2 Tratamento farmacológico ....................................................................... 33
4.3.1 Definição da dieta baixa em FODMAPs ....................................................... 35
4.3.2 Mecanismo de ação ...................................................................................... 37
4.3.3 Aplicabilidade da DBF na SII........................................................................ 39
4.3.4 Protocolo dietético baixo em FODMAPs ..................................................... 39
4.3.5 Métodos de avaliação da eficácia da DBF .................................................. 46
4.3.6 Evidências científicas da efetividade da aplicação da DBF no tratamento
da SII quanto à redução dos sintomas globais da doença. ..................................... 47
4.3.7 Pontos negativos da DBF ............................................................................ 50
4.3.8 Comparação da DBF com outras estratégias dietoterápicas .................... 52
5 CONCLUSÃO ..................................................................................................... 55
REFERÊNCIAS ......................................................................................................... 56
10
1 INTRODUÇÃO
O presente Trabalho de Conclusão de Curso aborda a síndrome do intestino

irritável (SII), no panorama de disbiose, doenças e distúrbios do trato gastrointestinal,
sua definição, semiologia, diagnóstico, fisiopatologia, epidemiologia, bem como
fatores de risco e tratamento da doença. Quanto ao tratamento, este trabalho pretende
explorar as terapias não farmacológicas de atenção alimentar, tendo a estratégia
nutricional que utiliza o protocolo dietoterápico baixo em FODMAPs (sigla em inglês
que significa: oligossacarídeos, dissacarídeos, monossacarídeos e polióis
fermentáveis) e seus possíveis impactos na redução dos sintomas globais da SII como
foco.
O intestino humano é composto por trilhões de microrganismos, sendo esse
ecossistema denominado de microbiota intestinal (bactérias, fungos e vírus não
patogênicos que exercem função essencial no sistema imunológico, no metabolismo
energético e absorção de nutrientes). O desequilíbrio da composição da microbiota
com efeitos deletérios, é chamado de disbiose intestinal (DI) e pode ser causada por:
alterações no sistema imunológico, fatores genéticos do hospedeiro, higiene,
medicamentos e alimentação. A disbiose está relacionada com a maior parte das
doenças e distúrbios funcionais do trato gastrointestinal (TGI) (PANTOJA et al., 2019).
A SII é uma das 5 categorias de distúrbios gastrointestinais funcionais, sendo
elas: síndrome do intestino irritável, constipação funcional, diarreia funcional,
distensão abdominal funcional e distúrbio intestinal funcional não especificado. (LACY
et al., 2016). Para Lacy et al. (2021), a SII é "um distúrbio crônico, geralmente
debilitante e de alta prevalência da interação do eixo intestino-cérebro".
Segundo Black e Ford (2020), a fisiopatologia da SII é complexa e multifatorial,
sendo assim, pode ser desencadeada por fatores culturais, geográficos, dietéticos,
morbidades psicológicas e genética. A SII não está necessariamente ligada a qualquer
alteração fisiológica que possa ser medida através de biomarcadores. O diagnóstico
depende de uma rigorosa avaliação dos sinais e sintomas. Através da investigação
das informações passadas pelo paciente, podem ser definidas as condutas a serem
aplicadas. Um diagnóstico positivo de SII, ou seja, a confirmação do distúrbio, ao invés
de um diagnóstico negativo é recomendado para início da terapia apropriada.
Estudos mostraram dados relevantes de fatores de risco como histórico familiar
de SII, sexo feminino e uso de antibióticos. Além disso, a gastroenterite infecciosa e
11
uma modulação na expressão gênica podem aumentar as chances de SII. Alterações

centrais tais como respostas ao estresse, doenças psiquiátricas, disfunções
cognitivas, dismotilidade e hipersensibilidade intestinal, baixo grau de ativação do
sistema imune e alteração da função da barreira intestinal também estão no rol de
riscos para o desenvolvimento da doença (AGNELLO et al., 2020; DISTRUTTI et al.,
2021; FORD; LACY; TALLEY, 2017).
Não existindo um consenso sobre a causa da SII, não existe um tratamento
único universal para todos os pacientes. O tratamento deve levar em consideração o
sintoma predominante e o grau de comprometimento funcional e psicossocial do
indivíduo, por isso deve ter foco no alívio sintomático e não no mecanismo
fisiopatológico (FERNANDES et al., 2020; QUINGLEY et al., 2016).
Como tratamento não farmacológico, a eliminação de alimentos que contenham
FODMAPs é uma estratégia dietoterápica convencional no tratamento da SII, isso
porque os FODMAPs aumentam a secreção de água e a fermentação no cólon, estes
produzem ácidos graxos e gases que podem provocar a distensão luminal. Mesmo
que os estudos realizados não tenham sido conclusivos para avaliação da efetividade
desta dieta, ela parece segura e sem efeitos adversos (LACY et al., 2021).
Diante disso, visto que a estratégia dietoterápica tem relevância do ponto de
vista de melhora de sintomas, cabe investigar e detalhar tal protocolo para a correta
utilização e aplicabilidade na prática nutricional, em pacientes previamente
diagnosticados com SII.
12
2 OBJETIVO
Investigar se a estratégia dietoterápica baixa em FODMAPs é efetiva para

redução dos sintomas no tratamento não farmacológico da SII e sua aplicabilidade na
prática nutricional.
13
3 MATERIAIS E MÉTODOS
O presente estudo trata-se de uma revisão bibliográfica narrativa, realizada

através de pesquisa de literatura nas línguas português e inglês em periódicos
(PubMed e Google Academy) bem como em diretrizes de sociedades médicas sobre:
(i) doenças do trato gastrointestinal; (ii) síndrome do intestino irritável: definição,
diagnóstico, semiologia, fisiopatologia, etiologia, epidemiologia e tratamento; (iii)
protocolo dietoterápico baixo em FODMAPs: conceito, mecanismo de ação,
aplicabilidade, protocolo nutricional e comparação com outras estratégias
dietoterápicas a fim de reduzir os sinais e sintomas da doença.
Foram pesquisados dados dentro de um período máximo de 6 anos, isto é, o
apenas publicações a partir de 2016, tendo em vista os inúmeros avanços na área de
pesquisa de tal tema bem como a notoriedade que vem alcançando na comunidade
científica.
Utilizou-se palavras-chave como síndrome do intestino irritável, prevalência,
epidemiologia, fisiopatologia, fatores de risco, sintomas, tratamento, diagnóstico,
critério Roma IV, guidelines, diretrizes, gastroenterologia, desordens gastrointestinais,
microbiota intestinal, trato gastrointestinal, intestino, disbiose, doença inflamatória
intestinal, doença celíaca, FODMAPs, dieta baixa FODMAPs, dieta low FODMAPs,
manejo dietético, estratégia terapêutica, em português e em inglês. Os estudos não
possuíam idioma pré-determinado apesar de, majoritariamente, terem sido utilizadas
publicações na língua inglesa.
Dados epidemiológicos foram pesquisados a nível global e nacional, apesar do
insucesso na obtenção de dados do Brasil.
Critérios globais e utilizados internacionalmente como o critério Roma IV se
fizeram presentes neste estudo, bem como diretrizes de sociedades internacionais,
notando-se a ausência de diretrizes e consensos nacionais.
Dentre as publicações analisadas estão estudos clínicos, meta-análises, ensaio
clínico randomizado controlado, revisão e revisão sistemática.
14
4 DESENVOLVIMENTO TEXTUAL
4.1 DISBIOSE, DOENÇAS E DISTÚRBIOS DO TRATO GASTROINTESTINAL
O trato gastrointestinal (TGI) é um sistema tubular composto pelos órgãos:

boca, faringe, esôfago, estômago, intestino delgado e intestino grosso. Estes são
responsáveis pela degradação dos alimentos em moléculas pequenas, tornando-as
biodisponíveis para as células e pela eliminação de material estranho do organismo.
Outros órgãos acessórios do sistema digestório são: os dentes, a língua, as glândulas
salivares, o fígado, a vesícula biliar e o pâncreas (TORTORA; DERRICKSON, 2016).
O intestino humano é composto por trilhões de microrganismos, na maioria
bactérias e vírus considerados não patogênicos, denominado microbiota intestinal.
Estes microrganismos atuam em conjunto com o sistema imunológico protegendo o
organismo de invasores patogênicos, além de ter função essencial no metabolismo
energético e na absorção dos nutrientes ingeridos (SINGH et al., 2021).
O desequilíbrio da composição da microbiota, com efeitos deletérios, é
chamado de disbiose intestinal (DI) e pode ser causada por: alterações no sistema
imunológico, fatores genéticos do hospedeiro, higiene, medicamentos e alimentação.
A maior parte das doenças e distúrbios funcionais do TGI são direta ou indiretamente
responsáveis por quadros de disbiose. Já as doenças de origem metabólica (como
obesidade e diabetes mellitus Tipo 2), hepática, reumática, cardiovascular,
neurológica e psicológica podem sofrer influências negativas por quadros de disbiose
intestinal (PANTOJA et al., 2019).
Distúrbios intestinais funcionais têm a capacidade de afetar todos os indivíduos
da sociedade independente de sexo, idade, cor, raça, região geográfica e status
socioeconômico. Por serem altamente prevalentes no mundo inteiro, compreender
estes distúrbios é fundamental, já que afetam a qualidade de vida das pessoas, assim
como trazem impactos negativos para o sistema mundial de saúde (LACY et al., 2016).
Conforme Singh et al. (2021), a disbiose da microbiota intestinal tem relação
com doenças do TGI como a doença inflamatória intestinal (DII), uma inflamação
crônica recorrente que afeta a mucosa intestinal, prevalentemente caracterizada como
doença de crohn (DC) e colite ulcerativa (CU). Os indivíduos acometidos por estas
doenças normalmente apresentam redução da quantidade, diversidade e estabilidade
da microbiota intestinal, afetando sua função. A alteração deletéria da microbiota
15
intestinal também está associada a outras doenças como a SII, a doença celíaca e
câncer colorretal (CCR).
A seguir são elencadas as principais características das doenças mencionadas
acima e suas correlações com a disbiose:
Doença de crohn é uma doença crônica inflamatória do trato gastrointestinal
caracterizada por feridas descontínuas, que afeta a mucosa intestinal, sendo o íleo
considerado o epicentro da doença. As lesões causadas no sistema digestório
prejudicam a absorção de nutrientes, elevam o estresse oxidativo e
consequentemente podem causar desnutrição (FEUERSTEIN; CHEIFETZ, 2017;
LIBÂNIO et al., 2017).
A colite ulcerativa é uma DII multifatorial que afeta a mucosa do cólon e reto de
forma contínua. Desta forma, a água e os sais minerais são mal absorvidos gerando
fezes aquosas, fezes com sangue, cólicas e dores abdominais. Esta doença é
caracterizada pela resposta imunológica desproporcional sem causas conhecidas,
mas podendo ser associada a fatores ambientais e imunológicos (CAVALCANTE et
al., 2020; TORTORA; DERRICKSON, 2016).
A SII é uma desordem gastrointestinal funcional, caracterizada por dores
abdominais, cólicas, alteração do aspecto das fezes e alteração do ritmo intestinal.
Em estágio crônico, diminui a qualidade de vida do indivíduo, dificultando a vida social
e afetando negativamente até a produtividade no trabalho. Sua fisiopatologia envolve
desordens na comunicação entre cérebro e intestino, alterações na microbiota
intestinal, estresse, inflamação de baixa intensidade, hipersensibilidade visceral,
predisposição genética e outros (HAHN; CHOI; CHANG, 2021; TORTORA;
DERRICKSON, 2016; WHELAN et al., 2018).
Doença celíaca é uma patologia imunomediada na qual o indivíduo
geneticamente predisposto apresenta reação anormal ao entrar em contato com
produtos que contenham glúten. A exposição do paciente a produtos que contenham
glúten acarreta respostas pró-inflamatórias exacerbadas, contribuindo para o
desenvolvimento de inflamação crônica e outras doenças (CAIO et al., 2019;
GIRBOVAN et al., 2017).
O câncer colorretal (CC) é o nome dado a tumores malignos que se originam
no cólon e no reto, sendo o segundo mais frequente entre as mulheres e o terceiro
mais frequente entre os homens no Brasil. Fatores genéticos, ambientais e estilo de
vida (alimentação ruim, tabagismo e sedentarismo) estão associados à patogênese
16
da doença. Pacientes com doenças inflamatórias intestinais são de duas a seis vezes
mais susceptíveis a desenvolver este tipo de tumor. A disbiose do intestino possui
papel importante no desenvolvimento na patogênese do CC, atuando como causa ou
consequência da doença (INSTITUTO NACIONAL DE CÂNCER JOSÉ ALENCAR
GOMES DA SILVA, 2019; KELLER et al., 2019; PIRES et al., 2021).
Importante salientar a concomitância que se pode estabelecer entre as doenças
citadas e a SII, sobretudo as pertencentes à classe das doenças inflamatórias
intestinais, a colite ulcerativa e a doença de crohn. Estados clínicos como a redução
da diversidade da microbiota intestinal, a inflamação de baixa intensidade e a
recorrência de disbiose junto aos fatores ambientais, comportamentais e alimentares
podem promover o quadro propício para o desenvolvimento destas patologias. Assim,
a dietoterapia torna-se uma das ferramentas fundamentais no tratamento de SII e
patologias associadas a fim de proporcionar qualidade de vida e tornar possível a
remissão dos sintomas.
4.2 SÍNDROME DO INTESTINO IRRITÁVEL
4.2.1 Definição
A SII se dá por um distúrbio crônico funcional gastrointestinal, mesmo sendo

uma doença pouco estudada, sabe-se que é influenciada por uma série de fatores,
principalmente psicológicos. Este distúrbio prejudica e reduz a qualidade de vida dos
pacientes. O Colégio Americano de Gastroenterologia na sua última diretriz publicada
em 2020, definiu a SII como: "um distúrbio crônico, geralmente debilitante e de alta
prevalência da interação do eixo intestino-cérebro" (LACY et al., 2021; ZEESHAN et
al., 2022)
Doenças gastrointestinais crônicas são caracterizadas pela presença
predominante de sinais e sintomas tais como: dor abdominal, inchaço
abdominal, distensão abdominal e anormalidades dos hábitos intestinais (que
incluem constipação, diarreia ou misto constipação e diarreia) (LACY et al.,
2016, p.2).
Ao longo do tempo, para definição e diagnóstico da doença, um grupo

multinacional de especialistas na área de distúrbios funcionais do TGI, se reuniu em
Roma a partir de 1988 e começou a discutir esquemas de classificação baseado em
sintomas, visto que os pacientes não apresentavam necessariamente anormalidades
17
químicas, fisiológicas ou radiológicas. A partir destes estudos, foi lançado em 1992 o

critério Roma I para facilitar o diagnóstico da SII segundo os sintomas apresentados
(LACY; PATEL, 2017).
Ainda segundo Lacy e Patel (2017), o critério Roma evoluiu ao longo dos anos,
em 1999 foi atualizado para Roma II e posteriormente em 2006, para o critério Roma
III. Através de novos estudos que foram surgindo e feedbacks dos médicos e
pesquisadores, atualmente é utilizado o critério de Roma IV, publicado em 2016.
Nesta publicação, a SII foi definida como uma desordem intestinal funcional em que a
mudança do hábito intestinal e a evacuação estão associados à dor, distensão e
inchaço abdominal, alterações nas fezes iniciados a pelo menos 6 meses com
sintomas presentes nos últimos 3 meses.
As alterações na consistência das fezes, podem ser tanto constipação, diarreia
ou uma mistura das duas condições (Quadro 1). Além disso, os sintomas como
inchaço devem ser crônicos e ocorrer em média 1 vez por semana nos últimos 3
meses (FORD; LACY; TALLEY, 2017).
Quadro 1 – Critério de Roma IV, para Diagnóstico da SII
Critérios diagnósticos ROMA IV para SII

1. Relacionado à evacuação
2. Associado à mudança na
Dor abdominal recorrente em média pelo menos 1 dia
frequência das fezes
na semana nos últimos 3 meses, associado a 2 ou
mais dos seguintes critérios:
3. Associado a uma mudança na
forma/aparência das fezes
Estes critérios devem ser preenchidos nos últimos 3 meses com início dos sintomas mínimo de 6
meses antes do diagnóstico
Fonte: Adaptado de LACY et al., 2021
O Critério Roma IV classifica os subtipos de SII baseando-se no hábito

intestinal predominantemente relatado pelo paciente nos dias de evacuação anormais
e não mais na média de todos os dias, de acordo com a proporção de tempo em que
eles apresentam ressecamento das fezes em comparação à fezes diarreicas. Desta
forma, podem ser incluídos os dias com trânsito intestinal normal e os anormais são
classificados de acordo com a Escala de Fezes Bristol (EFB), exemplificada na Figura
1. A EFB descreve através de imagens os tipos de fezes divididos em 7 formatos
diferentes. Nela o paciente define a aparência das fezes através de uma pontuação
18
que varia de 1 a 7, fezes duras e grumosas a fezes líquidas (FORD; LACY; TALLEY,
2017; LACY; PATEL, 2017).
Figura 1 – Escala de Fezes Bristol
A patologia se divide em subtipos (Tabela 1) baseada nos diferentes tipos de

Escala de Bristol, sendo eles: (i) SII-C (Síndrome do Intestino Irritável Constipação);
(ii) SII-D (Síndrome do Intestino Irritável Diarreica); (iii) SII-M (Síndrome do Intestino
Irritável mista - incluindo episódios de constipação e diarreia); e, por fim, (iv) SII-I
(Síndrome do Intestino Irritável Indefinida, onde a escala de fezes não é capaz de
enquadrar o indivíduo em nenhum dos outros 3 subtipos) (OKA et al., 2020).
Tabela 1 – Subclassificação da SII de acordo com os critérios de Roma IV

Subtipo de SII Critério
Ocorrência de dejeções < 25% das vezes do tipo 1 – 2 e > 25% das vezes
SII-D do tipo 6 – 7 da BSFS
Ocorrência de dejeções > 25% das vezes do tipo 1 – 2 e < 25% das vezes
SII-C do tipo 6 – 7 da BSFS
Ocorrência de dejeções > 25% das vezes do tipo 1 – 2 e > 25% das vezes
SII-M do tipo 6 – 7 da BSFS
19
Quando não é possível classificar as dejeções numa das categorias

SII-I anteriores
Legenda: SII com predomínio de diarreia (SII-D), SII com predomínio de constipação (SII-C),
SII mista (SII-M) e SII indefinida (SII-I)
Fonte: Adaptado de CARDOSO, 2018
Outros achados reforçam a definição da doença e, segundo Conceição (2022),

os critérios estabelecidos por Roma IV consideram que os distúrbios que ocorrem são
contínuos e não isolados
Sinais e sintomas de urgência ou alerta (Quadro 2), devem ser excluídos para
que se tenha o diagnóstico de SII sendo eles: idade maior que 50 anos sem
rastreamento prévio de câncer de cólon e presença de sintomas, mudança recente no
hábito intestinal, traços de sangramento gastrointestinal, dor noturna e/ou perda de
fezes, perda de peso não intencional, histórico familiar de câncer colorretal ou doença
inflamatória intestinal, massa abdominal palpável, anemia por deficiência de ferro e
teste positivo para traços de sangue nas fezes (FORD; LACY; TALLEY, 2017).
Quadro 2 – Sinais de alerta

Sinais de alerta
01 Idade > que 50 anos, sem rastreamento prévio de câncer de cólon e presença de sintomas
02 Mudança recente no hábito intestinal
03 Evidência de sangramento evidente (ou seja, melena ou hematoquezia)
04 Dor noturna ou passagem de fezes
05 Perda de peso não intencional
06 História familiar de câncer colorretal ou doença inflamatória intestinal
07 Massa abdominal palpável ou linfadenopatia
08 Evidência de anemia ferropriva em exames de sangue
09 Teste positivo para sangue oculto nas fezes
Fonte: Adaptado de LACY et al, 2021
4.2.2 Semiologia e diagnóstico
Conforme a semiologia da doença, os indivíduos apresentam recorrentemente

dores abdominais pelo menos uma vez por semana por mais de seis meses antes do
diagnóstico ter sido realizado, de acordo com o critério Roma IV. Concomitante à dor
abdominal se observa mudança do padrão das fezes tanto em relação à forma quanto
20
à frequência, dor no momento da evacuação e com episódios de inchaço abdominal

e flatulência (DIETERICH; ZOPF, 2019)
A dor abdominal crônica concentra-se na parte inferior da região abdominal. Os
episódios diarreicos contam com eliminação frequente das fezes, mas em poucas
quantidades, ocorrendo majoritariamente no período da manhã e após as refeições,
tendo sido anteriormente acompanhada da necessidade de evacuar com urgência e
sem a sensação de esvaziamento completo. Alguns pacientes podem apresentar
muco em suas fezes bem como pequenos pontos de sangue. Já nos episódios de
constipação observam-se fezes duras e eventualmente acompanhado de tenesmo
(espasmo doloroso do esfíncter anal, com desejo urgente de defecar e com eliminação
de quantidade mínima de fezes). Foram identificados 4 sintomas que ocorrem com
maior frequência nos pacientes com SII, sendo eles: distensão abdominal, redução da
dor na região baixa do abdômen ao evacuar, acontecimento concomitante de início
da dor e aumento da frequência da evacuação e modificação do padrão das vezes
(CAMILLERI, 2020; SEBASTIÁN DOMINGO, 2022).
Preenchendo os requisitos de Roma IV sem os sinais de alerta de uma doença
orgânica descritos anteriormente, segundo Ford et al. (2017), o médico deverá fazer
um diagnóstico positivo para SII, sem precisar solicitar testes confirmatórios. Mesmo
assim, é comum que os médicos solicitem exames como hemograma completo e
proteína C reativa para identificar possível inflamação intestinal.
Uma grande dificuldade no diagnóstico de SII é a ausência de biomarcadores,
sendo difícil diferenciar a SII da DII por exemplo, pois os sintomas isoladamente
podem ser bem parecidos. Além do critério Roma IV, em relação às diretrizes clínicas,
o Colégio Americano de Gastroenterologia, desenvolveu 25 questões chaves de
recomendações relacionadas ao diagnóstico da SII, seguindo a população,
intervenção e comparando com definição do grau de evidência de cada uma delas e
recomendação. O grau de evidência é definido como alto (efeito alto da
recomendação), moderada, baixo ou muito baixo (efeito muito incerto). A
recomendação é dada como forte quando a maioria dos pacientes deve receber e
condicional quando muitos pacientes podem receber a recomendação, mas algumas
escolhas podem ser melhores para alguns deles. Um quadro resumo das 25
recomendações estão listadas no Quadro 3 (LACY et al., 2021).
21
Quadro 3 – Recomendações e forças para o diagnóstico na prática clínica

(continua)
Resumo de recomendações e forças
Grau de Grau de
Recomendação
recomendação evidência
Recomenda realizar teste sorológicos para descartar
1 Forte Moderada
doenças celíaca, para pacientes com SII e diarreia
Sugere realizar exame de calprotectina fecal (ou Moderada para
lactoferrina fecal) e Proteína C Reativa em pacientes sem PCR, muito baixa
2 Forte
sinais alarme e com suspeita de SII e sintomas de diarreia para Lactoferrina
para descartar doença inflamatória intestinal. fecal
Não recomenda o teste de fezes de rotina para patógenos
3 Condicional Baixa
em todos os pacientes com SII
Não recomenda colonoscopia de rotina em pacientes com
4 sintomas de SII com menos de 45 anos sem sinais de Condicional Baixa
alerta
Sugere uma estratégia diagnóstica positiva em
comparação com uma estratégia diagnóstica de exclusão
5 Consenso GRADE
para pacientes com sintomas de SII para melhorar o
tempo para iniciar a terapia apropriada
Recomenda uma estratégia diagnóstica positiva em
comparação com uma estratégia diagnóstica de exclusão
6 Forte Alta
para sintomas de SII para melhorar a relação custo-
benefício
Não recomenda o teste de alergias alimentares e
sensibilidade de alimentos em todos os pacientes com SII,
8 Consenso GRADE
a menos que haja sintomas relativos a uma alergia
alimentar
Sugere que o teste de fisiologia anorretal seja realizado
em pacientes com SII e sintomas sugestivos de distúrbio
9 Consenso GRADE
do assoalho e/ou constipação refratária não responsiva à
terapia médica padrão
Recomenda um teste limitado de uma dieta baixa em
10 FODMAP em pacientes com SII para melhorar os Condicional Muito Baixa
sintomas globais
Sugere que a fibra solúvel, mas não insolúvel, seja usada

11 Forte Moderada
para tratar os sintomas globais da SII
Não recomenda o uso de antiespasmódicos para a

12 Condicional Baixa
tratamento dos sintomas globais da SII
Sugere o uso de hortelã-pimenta para proporcionar alívio

dos sintomas da SII
Sugere contra probióticos para o tratamento de sintomas

Condicional Muito Baixa
14 globais da SII
Sugere contra os produtos PEG (polietilenoglicol) para

aliviar os sintomas globais da SII e SII-C
Recomenda o uso de ativadores de canal de cloreto para

16 Forte Moderada
tratar os sintomas globais da SII-C
22
Recomenda o uso de ativadores de guanilato ciclase para

17 Forte Alta
tratar os sintomas globais da SII-C
Sugere que o agonista 5-HT4 seja usado para tratar os
sintomas da SII-C em mulheres com menos de 65 anos
18 Forte Baixa
com fatores de risco cardiovascular nº 1 que não
responderam adequadamente aos secretagogos
Não sugere o uso de sequestrantes de ácidos biliares para
19 Condicional Muito Baixa
tratar sintomas globais da SII-D.
Recomenda o uso de rifaximina para tratar os sintomas

20 Forte Moderada
globais da SII-D
Recomenda que o alosetron seja usado para aliviar

21 sintomas de SII-D em mulheres com sintomas graves que Condicional Baixa
não responderam a terapia convencional
Sugere que agonistas/antagonistas opióides mistos sejam

22 Condicional Moderada
usados para tratar os sintomas globais da SII-D
Recomenda o uso de antidepressivos tricíclicos para tratar

23 Forte Moderada
os sintomas globais da SII
Sugere que as psicoterapias dirigidas ao intestino sejam

24 Condicional Muito Baixa
usadas para tratar os sintomas globais da SII
Não recomenda o uso de transplante fecal para o

25 tratamento dos sintomas globais da SII, usando as Forte Muito Baixa
evidências atualmente disponíveis
5-HT4: receptor de serotonina tipo 4; FODMAP: oligossacarídeos fermentáveis, dissacarídeos,
monossacarídeos, polióis; GRADE: Classificação de Recomendações, Avaliação, Desenvolvimento e
Avaliação; PEG: polietilenoglicol.
A Organização Mundial de Gastroenterologia (OMG) entende que, embora a

SII seja um distúrbio definido, inclui diversas outras discretas fisiopatologias. Para o
diagnóstico é necessário fazer uma consideração entre os sintomas primários
apresentados e relacionar com outros que podem ser gastrointestinais e extra
gastrointestinais. O paciente deve ser questionado sobre alterações da dor com
menstruação, medicamentos e alimentos específicos (especialmente alimentos que
causam intolerância ou sensibilidade como leite, adoçantes artificiais, produtos
dietéticos, álcool) e se realizou alguma viagem recente. Além disso, identificar
condições psicológicas como ansiedade, depressão, somatização, hipocondria,
medos e catastrofização é uma avaliação importante, pois por mais que não seja
causa, podem comprometer a SII na gravidade e persistência dos sintomas (QUIGLEY
et al., 2016).
A Figura 2 apresenta uma abordagem geral na avaliação de todos os sintomas.
23
Figura 2 – Diagnóstico e manejo inicial do paciente com sintomas de SII
Hemograma completo
VHS, PCR* *VHS (velocidade de
hemossedimentação)
PCR (proteína C
reativa)
Fonte: QUINGLEY et al., 2016
Além dos critérios diagnósticos mencionados acima, pode ser feito um

diagnóstico diferencial considerando a relação da SII com outras patologias, ou seja,
pacientes com diagnósticos destas doenças tem mais propensão a desenvolver ou ter
agravamento dos sintomas de SII e a recíproca é verdadeira: má absorção de ácidos
biliares, doença celíaca, intolerância à lactose, DII (doença de chron e colite
ulcerativa), câncer colorretal, colite microcítica, SIBO (supercrescimento bacteriano),
24
espru tropical, diverticulite, endometriose, câncer de ovário, refluxo gastroesofágico,

enterocolite associada à medicamentos anti-inflamatórios não esteroides (AINES),
doença inflamatória pélvica, fibromialgia e outras síndromes de sobreposição que
apresentam dor crônica, relatadas em mais de 60% dos pacientes com SII, como
síndrome da fadiga crônica (51%), síndrome da articulação temporomandibular
(64%), dor pélvica crônica (50%), assim como dispepsia não ulcerosa e discinesia
biliar (QUIGLEY et al., 2016).
4.2.3 Fisiopatologia e possíveis causas da doença
O exato mecanismo da doença ainda é desconhecido inicialmente a SII era

reconhecida como uma disfunção gastrointestinal original unicamente do estresse
psicológico, mas com o passar dos anos os estudos avançaram e foi possível aclarar
melhor a sua fisiopatologia (VIEIRA, 2021).
Segundo Black e Ford (2020), a fisiopatologia da SII é complexa e multifatorial,
e por isso pode ser desencadeada por fatores culturais, geográficos, dietéticos,
morbidades psicológicas e genética, os estudos mostram que é essencial entender o
funcionamento do eixo intestino-cérebro para compreender o desenvolvimento da SII.
Sabe-se que a conexão entre o cérebro e o intestino é bidirecional através do
Sistema Nervoso Central (SNC), mais especificamente o sistema neural, neuro imune
e neuroendócrino. O avanço dos estudos sobre as causas da SII acompanha o
crescimento do número de casos, apesar de ser uma doença de etiologia multifatorial,
destacam-se as razões psicossociais de uma rotina cada vez mais caótica e
estressante (ZHANG, 2018).
Quando o eixo intestino-cérebro é influenciado por qualquer uma das suas
causas, o microbioma intestinal desequilibra e aumenta o número de marcadores
inflamatórios, isto ocorre por que a interferência desse fator faz com que altere a
comunicação normal do eixo e ao ativar o eixo hipotalâmico-hipofisário irá responder
negativamente a alterações na motilidade, hipersensibilidade visceral, função
imunológica e permeabilidade intestinal (BLACK e FORD, 2020).
Novas hipóteses fisiopatológicas sobre as causas da SII têm sido descritas nos
últimos anos. A interação complexa entre o TGI e o SNC pode gerar um distúrbio do
eixo intestino-cérebro e, com isso, o surgimento dos sintomas. Dentre estas hipóteses
estão: (i) desregulação da motilidade intestinal; (ii) hipersensibilidade visceral
25
(aumento da distensão abdominal e inchaço); (iii) inflamação (havendo aumento na

mucosa intestinal de mastócitos, linfócitos, TNF Alfa, IL-6, LIF, NGF e de IL-1Beta; e,
ainda, aumento da permeabilidade das células da mucosa intestinal levando ao
vazamento de fluido no intestino); (iv) causa pós infecciosa (bacteriana, viral, helminto
ou protozoário); (v) microbiomas (hipercrescimento bacteriano); (vi) sensibilidades
alimentares (dieta baixa em FODMAPs e dieta com exclusão de glúten em indivíduos
não-celíacos mas com anticorpos IgG elevados e HLA-DQ2 positivo); (v) genética
(fatores ambientais ou componentes sociais); e, por fim, (vi) disfunções psicossociais
(DEFREES; BAILEY, 2017).
Uma revisão espanhola publicada recentemente mostra que microinflamações
de baixo grau foram observadas nos indivíduos que tiveram uma ativação do sistema
imune na mucosa intestinal de modo a gerar alterações em determinadas células e
marcadores imunológicos. Aumento no número de linfócitos foi observado na
submucosa do cólon e do intestino delgado, bem como de mastócitos no jejuno, íleo
terminal e cólon. Por fim, citocinas pró inflamatórias (TNF-alpha, IL-1Beta, IL-6 e IL-8)
elevadas e anti-inflamatória (IL-10) reduzida no plasma (SEBASTIÁN DOMINGO,
2022).
Outro estudo mostra que geralmente os pacientes com SII possuem como
comorbidades transtornos psicológicos tais como a depressão, de modo que
apresentam disbiose, gerando maior permeabilidade intestinal e ativação do sistema
imune intestinal de forma alterada (MENEES; CHEY, 2018).
Os distúrbios do SNC que surgem após o desenvolvimento dos sintomas da SII
e que contemplam o eixo intestino-cérebro tão citados na literatura, podem ter por
origem as alterações no microbioma intestinal e a liberação de marcadores
inflamatórios em decorrência de tais alterações. Dessa forma, os sintomas da SII
podem ser aumentados e exagerados em decorrência de tais alterações psicológicas.
É ressaltado ainda que em cerca de 50% dos casos a origem da doença se dá
diretamente no intestino e não no cérebro, sendo primeiramente observados os
sintomas locais intestinais e posteriormente os distúrbios psicológicos. Como outras
causas do desenvolvimento da doença, observa-se a SII pós infecciosa em
decorrência de gastroenterite bacteriana, viral ou protozoária em 10-20% dos
indivíduos infectados (FORD; LACY; TALLEY, 2017).
26
Figura 3 – Fisiopatologia e possíveis causas da doença
Fonte: Adaptado de FORD; LACY; TALLEY, 2017
Quanto a alteração da microbiota intestinal, este artigo de revisão deixa claro a

teoria da fisiopatologia da SII:
Em pessoas saudáveis, as tight juctions impedem que o material luminal do
trato gastrointestinal (por exemplo, produtos químicos, bactérias,
medicamentos e antígenos alimentares) entre no espaço subepitelial, e a flora
intestinal desempenha um papel crítico na manutenção do pH e na nutrição
das células epiteliais, além de completar a processo de digestão, que resulta
na produção de gases intestinais (por exemplo, hidrogênio, dióxido de
carbono e metano). Em pessoas suscetíveis, no entanto, postula-se que a
infecção ou o consumo de certos alimentos (por exemplo, alimentos contendo
frutanos ou glúten) aumenta a permeabilidade intestinal alterando as junções
apertadas. A inflamação localizada então se desenvolve, com um influxo
subsequente de células inflamatórias. Mediadores inflamatórios são
liberados, alterando a função neuromuscular no trato gastrointestinal luminal.
Isso pode levar a sintomas de dor abdominal e trânsito acelerado ou
retardado pelo trato gastrointestinal com consequente diarreia ou
constipação, respectivamente. Sintomas de inchaço e distensão podem se
desenvolver, em parte devido a alterações na flora intestinal normal e
27
produção excessiva de gás, com respostas reflexas intestinossomáticas

anormais. A deficiência de dissacaridase (por exemplo, deficiência congênita
de sacarose-isomaltase) e alterações na função normal do canal iônico
podem levar a sintomas de SII em alguns pacientes. Nem todos os processos
fisiopatológicos mostrados ocorrem em todos os pacientes com SII ou em
todos os subtipos de SII. Em vez disso, é mostrada a ampla gama de
anormalidades fisiopatológicas identificadas até o momento em pacientes
com SII (FORD; LACY; TALLEY, 2017, p. 2571)
4.2.4 Dados Epidemiológicos
Um estudo de 2021, coletou dados de 73.076 adultos, homens e mulheres,

obtendo-os através do seguinte desenho: (i) pesquisa pela internet de 24 países; (ii)
entrevistas pessoais em 7 países; e (iii) pesquisa pela internet e entrevistas pessoais
em 2 países (China e Turquia). Para a obtenção desses dados utilizou-se o
questionário do critério de diagnóstico Roma IV, questionário de Roma III e 80 itens
para a identificação de variáveis associadas a distúrbios gastrointestinais do eixo
intestino-cérebro. Como conclusão, verificou-se que tais disfunções tem maior
prevalência em mulheres do que em homens (50,5% e 49,5%, respectivamente). A
proporção de indivíduos com SII foi menor quando o critério Roma IV foi usado em
comparação ao Roma III. Por fim, obteve-se que mais de 40% dos indivíduos
avaliados possuem distúrbio gastrointestinal do eixo intestino-cérebro. Mundialmente,
SII teve estimativa de prevalência muito ampla, sendo entre 1,1% e 45,0%. No Brasil,
foram analisados dados de 2.004 indivíduos. Destes, 43,6% apresentaram algum
distúrbio gastrointestinal do eixo intestino-cérebro, 4,7% apresentam SII pelo critério
Roma IV e 8,3% apresentam SII pelo critério Roma III. Como prevalência global, SII
representou 4,1%. Quanto aos subtipos de SII abrangidos pelo critério Roma IV,
obteve-se a seguinte distribuição nos dados pesquisados pela internet: SII-D 28.7%;
SII-C 32.4%; SII-M 32.4%; e SII-I 6.5%. Ao serem analisados 56 estudos em diversos
países, a prevalência se deu novamente em mulheres (SPERBER et al., 2021).
Quanto aos achados sobre os dados de prevalência por idade:
“...demonstraram ser significativamente menores na faixa etária > ou = 50 anos
comparado àqueles na faixa etária < 50 anos (OR 0.75, 95% CI 0.62-0.92), embora a
heterogeneidade fosse substancial”. Já sobre os subtipos da doença, uma meta-
análise que analisou 23 estudos (102.177 indivíduos) identificou que, se utilizado o
Critério Roma III, 33,8% dos participantes apresentavam SII-M, 27,8% SII-D, 20,0%
SII-C e 14,1% SII-I. Os dois estudos que utilizaram o critério Roma IV somavam um
28
total de 6.756 participantes e neles 31,5% apresentavam SII-D, 29,3% SII-C, 26,4%
SII-M e 11,9% SII-I (BLACK; FORD, 2020; OKA et al., 2020).
4.2.5 Fatores de Risco
Em 2020, um estudo de coorte realizado nos Estados Unidos da América

analisou a microbiota através de amostra de fezes, dados demográficos e histórico de
saúde de 1.692 indivíduos norte americanos que relataram diagnóstico de SII
(realizado através de um teste de microbiota de uma marca acessível ao público em
geral) e comparou os achados com os de um coorte de 1.124 indivíduos que não
reportaram problemas de saúde relacionados a microbiota intestinal na SII (grupo
controle), observando-se os seguintes resultados: (i) o grupo com SII era composto
predominantemente por mulheres; (ii) a idade de prevalência da SII se mostrou similar
entre os grupos; (iii) mais participantes do grupo SII relataram terem tomado
antibióticos no ano anterior do que os do grupo controle; e (iv) mais participantes do
grupo SII relataram histórico familiar de distúrbios gastrointestinais. No trabalho
desenvolvido por Agnello (2020), a taxonomia identificou 15 filos, 364 gêneros e 807
espécies. Já quanto ao histórico familiar de SII, ou seja, pais biológicos ou irmãos
diagnosticados com SII, observou-se na análise de espécies uma chance 5,15 vezes
maior de se ter SII, assim como nos gêneros e nos filos. Tais níveis (filo, gênero e
espécie) não tiveram associação com sexo e idade (AGNELLO et al., 2020).
Observou-se ainda uma interação significativa entre sexo e idade:
As chances de SII caem com o aumento da idade para homens quando
comparados com mulheres na mesma faixa-etária (...). O único fator
comportamental, uso de antibiótico no ano anterior ao da intervenção, foi
fortemente e independentemente associado com SII" (AGNELLO et al., 2020,
p.4).
Cerca de 10% dos pacientes acometidos com a SII estão relacionados à

infecção entérica aguda prévia, podendo esta ter como causa infecção por vírus,
bactéria ou protozoário, sendo denominada de SII Pós Infecciosa (SII-PI). Este estudo
relata ainda outros fatores de risco tais como: fibromialgia, refluxo gastroesofágico,
dispepsia, depressão e ansiedade (SEBASTIÁN DOMINGO, 2022).
Ainda quanto ao eixo citado acima, o artigo de revisão publicado no New
England Journal of Medicine cita que aproximadamente metade dos casos de SII
iniciam originalmente no intestino com sintomas intestinais evoluindo para desfechos
29
de caráter psicológico. Além disso, indivíduos com o fenótipo Linfócito T Auxiliar (LT
CD4+) Tipo 2 podem ter aumento do risco do desenvolvimento da doença. A
permeabilidade intestinal pode sofrer alterações nos indivíduos com diagnóstico de
SII, em particular aqueles do subtipo (SII-D), o que pode explicar o motivo pelo qual
ativações no sistema imune ocorrem, alterando liberação local de serotonina e
modulando funções sensoriais e motoras. Além dos fatores de risco relatados até aqui,
uma modulação na expressão gênica do canal de sódio SCN5A pode representar
cerca de 2% dos casos relatados de SII (FORD; LACY; TALLEY, 2017).
Alterações centrais tais como respostas ao estresse, doenças psiquiátricas,
disfunções cognitivas, dismotilidade intestinal, hipersensibilidade intestinal, baixo grau
de ativação do sistema imune e alteração da função da barreira intestinal também
estão no rol de riscos para o desenvolvimento da doença (DISTRUTTI et al., 2016).
4.2.6 Tratamento
Devido à complexidade da SII, considerando desde os fatores fisiopatológicos

até os diferentes sinais e sintomas, o tratamento do paciente deve ser individualizado.
O tratamento deve levar em consideração o sintoma predominante e o grau de
comprometimento funcional e psicossocial do indivíduo, por isso deve ter foco no alívio
sintomático e não no mecanismo fisiopatológico. O tratamento tem caráter
farmacológico e não farmacológico (que inclui estratégias dietoterápicas, uso de
probióticos e terapias psicológicas). O tratamento não farmacológico deve ser a
primeira opção. As terapias visam tratar sintomas abdominais, inchaço, dor, cólicas e
sintomas intestinais como diarreia e constipação, sendo que os tratamentos de
primeira linha se concentram em medicamentos vendidos livremente e estratégias de
mudança de hábitos alimentares e de estilo de vida, que além de terem ampla
disponibilidade e acesso, tem baixo custo e bom histórico de segurança.
(FERNANDES et al., 2020).
Na mesma linha, o Quigley et al. (2016), esclarece que não existindo um
consenso sobre a causa da SII, não existe um tratamento único universal para todos
os pacientes. A avaliação médica e a relação com o paciente deve ser muito bem
explorada contemplando diversos aspectos, como por exemplo identificar as
preocupações do paciente, suas angustias e ansiedade com os impactos dos
30
sintomas, tentando eliminar fatores estressantes e reduzir o comportamento de

evitação o que pode dificultar o próprio diagnóstico.
4.2.6.1 Tratamento não farmacológico
No geral, o tratamento não farmacológico consiste em iniciar por alterações na

dieta como aumentar gradualmente as fibras solúveis, se o paciente tiver SII-C e fazer
uso de uma dieta de baixo teor de FODMAPs por um período para os subtipos SII-D
ou SII-M. Além disto é recomendado que o paciente faça exercícios físicos
regularmente para aumentar o trânsito no cólon e que mantenha estratégias para a
diminuição do estresse. O uso de probióticos pode ser indicado se o inchaço for
prevalente a outros sintomas (FORD; LACY; TALLEY, 2017; QUIGLEY et al., 2016)
Neste contexto, para detalhar um pouco mais o uso destas terapias, de acordo
com a tabela de recomendações do Colégio Americano de Gastroenterologia,
anteriormente citada, sob o ponto de vista nutricional dietoterápico e de
suplementação, destacam-se as questões 10, 11 e 14.
A questão 10 recomenda um teste limitado de uma dieta baixa em FODMAPs
para melhoria dos sintomas gerais, apesar de baixa evidência é uma recomendação
condicional, pois pode ser uma escolha para alguns pacientes (LACY et al., 2021). A
lista de alimentos que contém alto teor de FODMAPs bem como seu protocolo
dietético será abordado no capítulo seguinte.
O reconhecimento de que oligossacarídeos, dissacarídeos e
monossacarídeos e polióis fermentáveis (FODMAPs), presentes em frutas de
caroço, leguminosas, alimentos contendo lactose e adoçantes artificiais,
exacerbam os sintomas em alguns pacientes por causa de seus efeitos
fermentativos e osmóticos, orienta o uso de uma dieta com baixo teor de
FODMAP como manobra terapêutica” (FORD; LACY; TALLEY, 2017, p.8).
Esta dieta pode reduzir a dor abdominal, o inchaço e melhorar o padrão das
fezes. Mesmo que os estudos realizados não tenham sido conclusivos para avaliação
da efetividade desta dieta, ela parece segura e sem efeitos adversos. O risco está na
deficiência nutricional que a longo prazo as restrições podem acarretar. Além disso,
mais estudos são necessários para avaliar a eficácia, danos e adesão de fato à dieta.
Ainda, os profissionais precisam orientar adequadamente os pacientes em todas as 3
fases da dieta que são: fase 1, restrição de alimentos com alto teor de FODMAP, fase
2, reintrodução dos alimentos gradualmente avaliando os sintomas e grau de
31
sensibilidade de cada indivíduo e fase 3, que identifica e personaliza a dieta de acordo

com os sintomas e sensibilidade para uso a longo prazo. Para prescrição é necessário
que o paciente tenha acompanhamento de um nutricionista especializado e caso não
tenha condições de passar em consulta com este profissional, materiais orientativos
e didáticos de alta qualidade, podem ser utilizados para que o próprio paciente
implemente a dieta de forma medicamente responsável (LACY et al., 2021).
O uso de fibra solúvel, mas não insolúvel, também é sugerida com
recomendação forte, de acordo com a questão 11. Aumentar a ingestão de fibra
alimentar é um tratamento tradicional de primeira linha para pacientes com SII,
combinada com a ingestão regular e suficiente de líquidos. As fibras alimentares são
definidas como carboidratos que o organismo não consegue digerir e não são
absorvidas pelo intestino. Além de diversos outros benefícios para a saúde, sendo
recomendada a ingestão de 25 a 35g por dia, as fibras exercem papel importante para
pacientes com sintomas de SII especialmente para o subtipo SII-C. As fibras se
dividem em dois tipos: solúvel e insolúvel. A fibra solúvel, é encontrada no psyllium,
aveia e feijão, já a insolúvel no farelo de trigo, grãos integrais e alguns vegetais. A
fibra solúvel tem capacidade laxativa por aumentar o conteúdo de água das fezes e
evitar a fermentação colônica. As insolúveis fermentam no cólon perdendo sua
capacidade de retenção de água podendo causar gases e aumentar os sintomas da
SII. Devido à falta de efeitos colaterais relevantes e aos benefícios de melhorar a
viscosidade e a frequência das fezes torna-se interessante o uso de fibra solúveis em
pacientes com SII-C (FORD; LACY; TALLEY, 2017; LACY et al., 2021).
Em relação aos probióticos a questão 14, sugere contra probióticos para o
tratamento dos sintomas globais de SII. “Os probióticos são bactérias vivas que,
quando consumidas em quantidades suficientes, conferem um benefício à saúde do
hospedeiro.” (FORD; LACY; TALLEY, 2017). Quigley et al. (2016), cita a cepa
probiótica Bifidobacterium infantis 35624 que demonstrou eficácia na redução da dor,
inchaço e ajudou a normalizar o hábito intestinal, porém atualmente está disponível
apenas nos Estados Unidos, Canadá, Reino Unido e Irlanda. Também relata que a
cepa probiótica B. lactis DN-173010 melhorou o trânsito gastrointestinal, além de
aumentar a frequência das evacuações em pacientes com SII-C.
Já para o Colégio Americano de Gastroenterologia, a recomendação é de não
utilização de probióticos, pois os estudos atuais não deixam clara a natureza das
espécies de cepas e a duração dos benefícios para o tratamento de SII. Apesar da
32
crescente literatura sobre o papel do microbioma nesta condição clínica, os estudos

ainda não seguem os rigorosos padrões de resultados estabelecidos pela FDA
(Federal Drugs Administration), por exemplo. Os efeitos promovidos pelos probióticos
são específicos de cada cepa, outros aspectos como composição das fórmulas e
qualidade também promovem variação, dificultado a padronização de recomendações
nesta área, sendo necessário futuros estudos que incluam biomarcadores de
microbioma mais específicos, mas que ainda não foram identificados (LACY et al.,
2021; QUIGLEY et al., 2016).
Como tratamento não farmacológico cabe também ressaltar a relevância das
terapias psicológicas como adjuvantes no tratamento da SII. Sendo a SII um distúrbio
de alta prevalência do eixo intestino-cérebro, as terapias eficazes no tratamento da
ansiedade, depressão e dor crônica podem ser utilizadas para o manejo dos sintomas
da SII como dor abdominal, hábitos intestinais alterados e qualidade de vida do
paciente (LACY et al., 2021).
Psicoterapias dirigidas ao intestino que incluem terapia cognitivo
comportamental e hipnose direcionada ao intestino, reduzem a intensidade dos
sintomas da SII, mesmo em pacientes emocionalmente estáveis. Fatores emocionais
relacionados à doença como medo dos sintomas, catastrofização da dor,
superatenção, vigilância, somatização e sensibilidade ao estresse podem ser
amenizados através de técnicas baseadas em habilidades como relaxamento,
diminuição do desamparo e ativação de centros cerebrais que regulam negativamente
as sensações do intestino, melhorando a aceitação psicológica a estes fatores
emocionais. Estas terapias são recomendadas por serem de baixo risco, desde que
utilizadas por profissionais bem capacitados, sendo recomendadas com
acompanhamento de pelo menos um ano para os pacientes recém diagnosticados e
para os resistentes ao tratamento, tendo benefícios de longo prazo mesmo que depois
de descontinuadas (LACY et al., 2021; QUIGLEY et al., 2016).
Ainda, os pacientes com SII, recorrem a diversas terapias alternativas e
complementares, pois nem sempre as terapias convencionais conseguem melhorar
os sintomas de forma perene. Na Índia e na China por exemplo, a medicina Ayurvédica
com remédios à base de plantas é bastante utilizada, mesmo que sem avaliação de
eficácia propriamente dita. A acupuntura também é utilizada, mas não demonstrou em
estudos ser superior à acupuntura simulada quanto ao seu efeito terapêutico
(QUIGLEY et al., 2016).
33
4.2.6.2 Tratamento farmacológico
Uma grande variedade de medicamentos e agentes são usados para o

tratamento da SII mundialmente.
Como terapia farmacológica de primeira linha, alguns antiespasmódicos podem
proporcionar alívio de curto prazo, especialmente na dor abdominal, devido às suas
propriedades anticolinérgicas ou bloqueadoras dos canais de cálcio, relaxando o
músculo liso do intestino, sendo eles: otilônio, hioscina, cimetrópio, pinaverium,
diciclomina e mebeverina (QUIGLEY et al., 2016).
O óleo de hortelã pimenta, um remédio natural, extraído de plantas, também
pode ser considerado como terapia de primeira linha, pois pode oferecer benefícios
para sintomas gerais e dor abdominal, atuando no bloqueio dos canais de cálcio e no
relaxamento da musculatura lisa com efeitos na sensação visceral, efeitos
antimicrobianos e anti-inflamatórios. Estudos descobriram ainda, que o óleo de hortelã
pimenta exerce efeitos nas funções esofágica, gástrica, do intestino delgado, da
vesícula biliar e do cólon (LACY et al. 2021; QUIGLEY et al., 2016).
Como terapias de segunda linha é interessante descrever o tratamento
farmacológico conforme o subtipo de SII.
Neste sentido, para a SII-D observa-se a recomendação de antidiarreicos como
a loperamida que inibe o peristaltismo, prolongando o trânsito intestinal e reduzindo o
volume fecal. Este medicamento é mais bem indicado quando usado a longo prazo do
que antidiarreicos como o difenoxilato ou atropina pois não atravessa a barreira
hematoencefálica, sendo menos sujeito a habituação. A eluxadolina, um agonista
misto dos receptores opioides, demonstra melhora nos sintomas globais da SII-D e
um estudo encontrou bons resultados do uso deste medicamento em pacientes
tratados com loperamida, mas que não apresentaram melhora da diarreia. Atualmente
é aprovado para o tratamento de homens e mulheres com SII-D (LACY et al., 2021).
A serotonina (5-HT) é um neurotransmissor que influencia a motilidade
gastrointestinal e a sensação visceral. Assim, antagonistas de serotonina, como o
Alosetron, um antagonista de receptores de serotonina 5-HT3 tem ação no tratamento
da SII-D fazendo a desaceleração do trânsito intestinal. Este medicamento é aprovado
para o tratamento de mulheres com sintomas graves da doença e que não
responderam a outras terapias, melhorando os sintomas globais da SII. A rifaximina é
um antibiótico não absorvido de amplo espectro e eficaz na redução dos sintomas
34
globais da SII-D, especialmente na melhoria da dor e distensão abdominal, é

atualmente aprovado nos Estados Unidos, com efeitos colaterais mínimos, mas que
podem ter custo alto de tratamento para muitos pacientes (LACY et al. 2021;
QUIGLEY et al., 2016).
Conforme Quigley et al. (2016), antidepressivos tricíclicos (ADTs) estão
relacionados a significativos efeitos especialmente no tratamento da SII-D.
Acredita-se que os ADTs melhorem a dor visceral e a dor central, agindo na
norepinefrina e nos receptores dopaminérgicos, tornando-os candidatos
atraentes para o tratamento da dor abdominal relacionada à SII. Os ADTs
também podem melhorar a dor abdominal por causa de seus efeitos
anticolinérgicos e, em doses mais altas, também podem retardar o trânsito
gastrointestinais, melhorando assim os sintomas de diarreia em alguns
pacientes. O sofrimento psicológico coexistente também pode melhorar
devido aos efeitos sobre os receptores dopaminérgicos e de norepinefrina
(LACY et al., 2021, p. 20).
Já para pacientes diagnosticados com SII-C, agentes laxantes osmóticos como

como o polietilenoglicol (PEG), tem demonstrado eficácia melhorando a frequência e
consistência das fezes, porém estes medicamentos não apresentam melhorias nos
sintomas globais da SII, por isso devem ser utilizados concomitantemente com outros
tratamentos que auxiliem na redução dos sintomas globais (LACY et al. 2021;
QUIGLEY et al., 2016).
Ainda conforme Lacy et al. (2021) em suas recomendações de tratamento, o
uso de ativadores de canais de cloreto como a lubiprostona é sugerido. Este
medicamento atua nas membranas apicais das células epiteliais intestinais ativando
receptores, aumentando a secreção intestinal e o peristaltismo, sendo um tratamento
eficaz para SII-C, podendo restaurar a função de barreira intestinal em indivíduos com
maior permeabilidade intestinal. Além da lubiprostona, a linaclotida também é indicada
para o tratamento da SII-C, sendo um agonista da guanilato ciclase-C, aumenta a
secreção intestinal de cloreto, tendo benefício no aumento na frequência das fezes e
redução da dor abdominal, como efeito adverso, 20% dos pacientes relatam ter
diarreia.
Como não existe um consenso único no tratamento da SII, igualmente eficaz
para todos os pacientes, o tratamento deve ser individualizado utilizando-se de
terapias isoladas ou combinadas a fim de reduzir os sintomas globais primordialmente,
sendo este um desafio frequente na prática clínica.
35
4.3 A DIETA BAIXA EM FODMAPs NO MANEJO DA SII
4.3.1 Definição da dieta baixa em FODMAPs
Alguns carboidratos possuem menor digestibilidade em decorrência da baixa

produção enzimática humana ou até mesmo por sua ausência e, dentre eles, estão
os polissacarídeos não amiláceos, amidos resistentes, oligossacarídeos e alguns
polióis. Já alguns tipos de dissacarídeos e monossacarídeos são digeridos, mas não
conseguem ser totalmente absorvidos no intestino delgado. O consumo de
carboidratos fermentáveis (FODMAPs) demonstrou induzir sintomas nos pacientes
com SII e as restrições no consumo desses alimentos acarretaria melhora de tais
sintomas (STAUDACHER; WHELAN, 2017).
A sigla FODMAP é proveniente da língua inglesa e significa Fermentable
Oligossacharides, Dissacharides, Monossacharides and Polyols, ou seja,
oligossacarídeos, dissacarídeos, monossacarídeos e polióis fermentáveis. Esses
alimentos possuem um alto poder osmótico. Ao chegarem no intestino delgado atraem
água e quando vão para o intestino grosso observa-se uma alta fermentação,
produzindo gases e gerando desconfortos gastrintestinais (VALENTE;
CASTANHEDE, 2020).
Assim, surgiu a dieta baixa em FODMAPs (DBF), que segundo o
aconselhamento dietético é a estratégia que visa a restrição ou exclusão desses
alimentos por um determinado período e se mostrou importante para o manejo
terapêutico, pois foi capaz de diminuir os sintomas e desconfortos nos pacientes
diagnosticados com SII (JUNIOR et al., 2022).
A estratégia para o tratamento da SII seria a utilização de alimentos que
contenham carboidratos de baixa fermentabilidade, ou seja, a DBF restringe os
carboidratos fermentáveis, tais como: galactooligossacarídeos (GOS),
frutooligossacarídeos (FOS), alguns tipos de dissacarídeos (lactose), alguns tipos de
monossacarídeos (frutose) e polióis (SCHUMANN et al., 2018).
Os alimentos FODMAPs são uma classe de carboidratos fermentáveis de
cadeia curta (CFCC) que contém de 1 a 10 moléculas de glicose não digerível e pouco
absorvidos pelo intestino delgado. Os CFCCs são facilmente encontrados em
alimentos de diferentes tipos e corriqueiros, tais como frutas, legumes, vegetais, leite
e seus derivados, cereais, mel e adoçantes artificiais. Ressalta-se, contudo, que a
36
DBF não é uma estratégia apenas para a prevenção do aparecimento dos sintomas
da SII, mas, também, uma ferramenta para que seja testada a tolerância aos alimentos
individualmente em cada paciente, dessa forma permitindo-o excluir de sua
alimentação de forma personalizada aqueles que lhe geram desconfortos (BELLINI
et al., 2020).
Segundo Fernandes, Almeida e Costa (2020) o intuito da aplicação da DBF é
auxiliar os indivíduos que sofrem de transtornos gastrointestinais, principalmente os
que possuem a SII, através do controle dos sintomas. Durante todo tratamento é
fundamental o acompanhamento de um nutricionista que retêm o conhecimento do
mecanismo de ação, composição dos alimentos e aplicabilidade da DBF para uma
correta orientação.
Em relação às principais fontes alimentares descreve-se: (i) oligossacarídeios:
frutanos (trigo, cebola e alho); galactooligossacarídeos (feijões e leguminosas); (ii)
dissacarídeos: lactose (leite e derivados); (iii) monossacarídeo: frutose e excesso de
glicose (sucos de fruta, mel e alguns tipos de fruta como manga e figo); (iv) polióis:
sorbitol, manitol e xilitol (maçã e pêra; cogumelos e couve-flor; adoçantes artificiais,
respectivamente) (WHELAN et al., 2018).
A lista dos grupos e alimentos que compõem cada um deles está representada
no Quadro 4.
Quadro 4 – Categorias de FODMAPs. Exemplos das principais fontes alimentares e

seus processos de digestão e absorção.
(continua)
Categorias de FODMAPs Exemplos de fontes Processo de digestão e absorção

alimentares
Oligossacarídeos
Frutanos (oligo trigo, centeio, cebola,

frutose, inulina, FOS) alho, alcachofra,
laticínios com baixo
teor de gordura Humanos não possuem enzimas para
hidrolisar oligossacarídeos, portanto não são
Galactooligossacarídeos feijões, leguminosas e absorvidos
(GOS) algumas oleaginosas
37
Dissacarídeos
Lactose leite e derivados de A enzima lactase é necessária para a

leite hidrólise e absorção no intestino delgado. A
depender da etnia, a expressão de lactase
diminui ao longo do tempo após o desmame.
Monossacarídeos
Frutose manga, figo, mel, Absorvida no intestino delgado via

xarope de milho, transportadores GLUT5 e GLUT2. A glicose
adoçantes em produtos auxilia na absorção de frutose via GLUT2 e,
lácteos, geléias em alguns indivíduos, a má absorção de
frutose ocorre quando há excesso de glicose
ou uma alta carga de frutose
Polióis
Sorbitol maçã e alimentos

industrializados
Absorção passiva ao longo do intestino
Manitol couve-flor, cogumelos
delgado, dependendo do tamanho molecular,
e alimentos
tamanho dos poros intestinais, tempo de
industrializados
trânsito intestinal e presença de doença
Lactitol, Xilitol, Eritritol, goma de mascar sem gastrointestinal
Maltitol açúcar e alimentos
industrializados
Fonte: Adaptado de WHELAN et al., 2018.
Segundo Fernandes; Almeida; Costa (2020) a implementação do protocolo

FODMAP se divide em três etapas, são elas a restrição total, reintrodução parcial e
manutenção da dieta adaptada à tolerância individual. É importante ressaltar que
nenhum alimento deve ser excluído e sim substituído, ou seja, substituir alimentos
com alto teor de FODMAP por alimentos com baixo teor de FODMAP. O protocolo da
DBF será detalhado em um subcapítulo mais adiante.
4.3.2 Mecanismo de ação
Os alimentos ricos em FODMAPs são usados de substrato para a microbiota

intestinal fermentando-os e dando ensejo a produção de gases. Vale ressaltar que
estes alimentos são potenciais gatilhos, mas nem todos ocasionam os mesmos
sintomas nos diferentes indivíduos com diagnóstico de SII. Possuem rápida
fermentação e ação osmótica, provocando o rápido aumento de água no intestino
delgado, ou seja, maior osmolaridade, podendo gerar dor e distensão abdominal nos
38
indivíduos que possuem hipersensibilidade visceral (BELLINI et al., 2020;

SCHUMANN et al., 2018).
Além desses sintomas, podem ser induzidos episódios de diarreia e de
amolecimento exacerbado das fezes. Os CFCCs, incluindo frutose e lactose, quando
não são absorvidos provocam o aumento intraluminal de água pela maior
osmolaridade da massa fecal, ocorrendo o mesmo mecanismo com os polióis e com
os oligossacarídeos FOS e GOS, vez que fermentam no cólon gerando o aumento da
produção de gases, dentre eles hidrogênio e metano. A distensão do lúmen obtida em
decorrência das reações citadas, leva à sintomas gastrointestinais naqueles
indivíduos com hipersensibilidade visceral e SII. O mecanismo de ação destes
alimentos pode ser visto na Figura 4 (STAUDACHER; WHELAN, 2017).
Todos os indivíduos possuem quantidades insuficientes de enzimas que
hidrolisam FOS e GOS, isto é, não são digeridos e/ou absorvidos, sendo então
facilitada a sua fermentação pela microbiota do cólon. Já a lactose depende da lactase
para a hidrólise e absorção dos seus monossacarídeos no jejuno. Os indivíduos com
baixa atividade enzimática podem também sofrer com aumento da fermentação,
provocando distensão abdominal e eventualmente flatulência. Por fim, a frutose é um
monossacarídeo que não é completamente absorvido em alguns indivíduos, mas se
consumida conjuntamente com glicose pode ter uma melhora da função de
cotransportadores de forma a minimizar o aumento de água intestinal (WHELAN et
al., 2018).
Figura 4 – Mecanismo de Ação dos FODMAPs no Trato Gastrointestinal
Fonte: Adaptado de STAUDACHER; WHELAN, 2017

39
4.3.3 Aplicabilidade da DBF na SII
Um estudo de meta-análise, realizado pelo Departamento de Farmácia e

Instituto Yonsei de Ciências Farmacêuticas da Coreia do Sul, analisou 22 estudos
sobre os efeitos da DBF nos sintomas globais, qualidade de vida e hábitos intestinais
de pacientes com SII. Estes estudos incluíam intervenções de controle, como
intervenções dietéticas (dietas sem glúten e sem lactose, por exemplo),
suplementação (prebióticos e probióticos), dietas habituais (mediterrânea, dieta
habitual ou rica em FODMAPs) e mudanças no estilo de vida (ioga, hipnoterapia). A
meta-análise demonstrou uma redução moderada na gravidade dos sintomas e
melhora na qualidade de vida dos pacientes que participavam do grupo DBF.
Melhoras mais consistentes foram identificadas em subgrupos estratificados, sendo
eles mulheres, subtipo de SII, duração do estudo, métodos de avaliação e
intervenções de controle. Para pacientes diagnosticados com SII-D, foi observada
uma melhora significativa na frequência e consistência das fezes (HAHN; CHOI;
CHANG, 2021).
Ainda os autores Hahn, Choi e Chang (2021), concluíram que mesmo com os
resultados positivos encontrados sobre a aplicabilidade e eficácia da DBF em
pacientes com SII, ainda são necessários estudos mais bem desenhados e com foco
em preditores de eficácia, com alto volume de participantes e que comparem com
suplementação ou mudança de estilo de vida a longo prazo, devendo investigar ainda
a evasão da dieta e seu impacto de evitar alimentos na qualidade de vida dos
pacientes.
Com base nas afirmações acima, cabe detalhar o protocolo dietoterápico de
restrição de FODMAPs na prática clínica, identificar métodos de avaliação de
melhorias, evidências científicas da efetividade da dieta e os pontos negativos que a
DBF pode acarretar.
4.3.4 Protocolo dietético baixo em FODMAPs
Conforme Rej et al.(2022), o protocolo de implementação da DBF é multifásico,

composto por 3 etapas. A primeira fase, fase 1, fase de exclusão, restrição ou fase
inicial é normalmente implementada durante 4 a 8 semanas, sendo caracterizada pela
retirada rigorosa dos alimentos que contenham FODMAPs da dieta habitual do
40
paciente. Seguindo esta primeira fase, com a melhora dos sintomas, o paciente pode
ser direcionado para a segunda fase, fase 2 ou fase de reintrodução, com duração
média de 6 a 10 semanas, nesta fase são reintroduzidos alimentos que contenham
FODMAPs gradativamente, permitindo assim que possam ser evidenciados gatilhos
específicos com determinados alimentos e quantidades. Por fim, na última fase, fase
3 ou fase de personalização e manutenção de longo prazo, são excluídos apenas
aqueles alimentos e quantidades que induzem sintomas de hipersensibilidade visceral
presentes na SII.
Já Singh et al. (2022) em seu artigo, elucidam as etapas da DBF com uma
duração um pouco diferente para a fase 1, a mais restritiva, do que a citada
anteriormente. Os autores citam que a fase 1 deve ocorrer até o momento de
observar-se uma melhora nos sintomas (normalmente de 4 a 6 semanas), devendo-
se reduzir alimentos como trigo, cebola, alho, maçã, pêra etc. substituindo estes por
alternativas adequadas preferencialmente do mesmo grupo. Ainda, é dito que na fase
2, além da reexposição aos alimentos que contenham FODMAPs é importante incluir
e registrar a dose de tolerância que não será generalista e sim de acordo com a
sensibilidade de cada paciente. O importante na fase 2 é que seja sustentado o
controle dos sintomas. Com base no resultado da fase 2, a fase de manutenção pode
ser iniciada e geralmente traz benefícios sintomáticos por cerca de 12 meses.
Ainda sobre o tempo recomendado de prática clínica da DBF, Whelan et al.
(2018), afirmam que 4 semanas de tratamento dietético para a fase de restrição,
fornecem resultados para a maioria dos pacientes, ensaios randomizados
demonstraram que dietas restritas em FODMAPs por mais de 6 semana podem afetar
a adequação nutricional e alterar a microbiota intestinal. O que pode afetar a duração
desta fase do protocolo são as escolhas dos pacientes perante a disponibilidade e o
conhecimento dietético, podendo aumentar este estágio para até 12 semanas.
Outra linha de protocolo é a DBF suave, que restringe apenas 1 ou 2 grupos de
alimentos inicialmente e conforme for necessário faz-se a retirada de outros grupos.
Esta abordagem depende do subtipo de SII, do histórico de dieta e perfil de risco do
paciente, bem como sua capacidade de cumprir as restrições alimentares, sendo mais
adequada para pessoas com sintomas mais leves, deficiências nutricionais ou risco
de comer desordenado. As evidências mostram que os grupos que frequentemente
desencadeiam mais sintomas são os grupos de frutanos, manitol, oligossacarídeos e
a lactose. Neste caso, os nutricionistas devem usar sua avaliação clínica para
41
implementação parcial das restrições. As 3 fases são evidenciadas na Figura 5

(SINGH et al., 2022; WHELAN et al., 2018).
É importante ressaltar que a DBF é uma intervenção nutricional relativamente
nova e idealmente deve ser implementada por um nutricionista treinado a fim de
garantir que não aconteçam inadequações nutricionais e melhorar a taxa de adesão
à dieta. Atualmente, o aconselhamento ainda ocorre muitas vezes através de um
médico e uma minoria de gastroenterologista recomenda que o manejo da dieta seja
feito por um nutricionista, isso se deve também, pois mundialmente existe uma baixa
disponibilidade de nutricionistas com experiência adequada para fornecer terapia
dietética, especialmente com foco no tratamento de SII e na aplicação correta da DBF.
O mais relevante, quando se fala de uma orientação nutricional feita por um
profissional de nutrição especializado é que ele conduza a avaliação, educação e
aconselhamento nutricional do paciente durante todas as etapas da dieta, esta
conduta tem se demonstrado eficaz especialmente no que se refere à adesão a dieta.
Dados mostram que quando a dieta não é conduzida por um nutricionista, as fases 2
e 3 tem menor taxa de adesão (fase 2: 70% vs 39% aderente; fase 3: 65% vs 29%
aderente; nutricionista e médico, respectivamente) (MITCHELL et al.,2019; REJ et
al.,2022; SINGH et al., 2022; WHELAN et al., 2018).
Conforme Whelan et al. (2018), na prática clínica do nutricionista, geralmente a
aplicação do protocolo de 3 fases ocorre ao longo de 2 a 3 consultas: consulta inicial
(restrição de FODMAPs), segunda consulta (reintrodução) e terceira consulta ou
acompanhamento de longo prazo (personalização e manutenção).
A primeira consulta tem como conduta:
• Fazer uma avaliação e explicação detalhada sobre os efeitos dos
FODMAPs e porque estes induzem sintomas gastrointestinais;
• Explicar o protocolo e suas fases, salientando que esta não é uma dieta
para a vida, mas sim uma conduta que prevê a redução de alimentos fontes
de FODMAPs abaixo do nível de que possam incitar sintomas
gastrointestinais;
• Fornecer uma lista dos grupos e alimentos fontes e como estes podem ser
excluídos;
• Fornecer alternativas de alimentos de modo a não comprometer a qualidade
nutricional da dieta e possíveis carências nutricionais;
42
• Explicar técnicas de como lidar com situações em que o preparo dos

alimentos não possa ser controlado como comer fora de casa, por exemplo;
• Explicar sobre leitura de rótulos para que o paciente identifique os alimentos
em um produto industrializado, fornecer receitas e modos de preparo, bem
como orientar sobre aplicativos disponíveis para consulta de alimentos que
contenham FODMAPs;
• Fornecer ao final da consulta, um resumo do que foi discutido, ressaltando
a necessidade de o paciente revisar as informações dadas para que possa
planejar compras, adesão diária e atividades sociais relacionadas à
alimentação para incorporação da dieta ao seu estilo de vida (WHELAN et
al., 2018).
Figura 5 – Fases da dieta baixa em FODMAPs
Fonte: Adaptado de SINGH et al., 2022
Ainda conforme Whelan et al. (2018), a explicação e aconselhamento

nutricional pode ser feita verbalmente e com a utilização de lâminas e materiais
impressos orientativos. Em alguns casos, pode ser necessária uma segunda consulta
com duração de 45 a 60 minutos nesta fase para continuar a educação nutricional e
entender os desafios dos pacientes com as restrições.
A segunda consulta, pode durar em média de 20 a 30 minutos e geralmente
ocorre entre 4ª e a 12ª semanas, nesta deve ser feita a reavaliação da dieta e da
43
condição do paciente, avaliar antropometria e peso corporal, mudança de possíveis

medicações e verificar se ocorreu redução e melhora dos sintomas de SII, como
mudança dos hábitos intestinais e qualidade de vida, através de ferramentas de
avaliação de sintomas que serão descritos no próximo subcapítulo. É importante
explorar a aceitação da DBF em relação aos custos, disponibilidade de alimentos e
impacto nas atividades sociais do paciente. Com esta avaliação, o nutricionista poderá
determinar a conduta e direcionar o paciente para a próxima fase. Caso não tenha
ocorrido a redução dos sintomas, o paciente deve ser orientado a voltar a dieta
habitual e tentar outras alternativas de tratamento, juntamente com a equipe médica.
Para os casos em que os sintomas tiveram redução, deve ser iniciada a fase 2 com a
orientação de reintrodução dos grupos de alimentos fontes de FODMAPs, para que o
paciente possa identificar o gatilho dos sintomas e em que dose ocorre, sendo que a
tolerância à diferentes alimentos e grupos varia conforme o indivíduo. Para a escolha
do grupo que o paciente deve iniciar a reintrodução não existe uma ordem, podendo
ser adequada às preferências alimentares. Uma sugestão indicada pode ser iniciar
com o grupo de oligossacarídeos: frutanos (trigo, cebola, alho), depois com
galactooligossacarídeos (leguminosas), na sequência, dissacarídeos: lactose (leite e
derivados), monossacarídeos: frutose (manga) e por fim os polióis: alimentos
industrializados que contenham por adição, sorbitol (damasco), manitol (cogumelos)
(SINGH et al., 2022; WHELAN et al., 2018).
Nesta fase, o nutricionista deve direcionar o paciente a seguir as
recomendações abaixo:
• Reintroduzir um grupo alimentar a cada semana, escolhendo um alimento
do grupo e consumindo por 2 a 3 dias (pode ser usado um único alimento
do grupo, como por exemplo, no grupo da frutose, usar somente a manga
para avaliar a tolerância geral ao grupo, exceto no grupo de frutanos que
são testados vários alimentos ao mesmo tempo como pão, cebola e alho,
devido a variabilidade da estrutura molecular deste grupo e sua capacidade
de fermentação e geração de gás);
• Iniciar com uma dose bem baixa e aumentar a cada dia (sugerindo a
quantidade);
• Anotar a reação e a quantidade do alimento que é tolerada pelo organismo.
Não havendo sintomas, poderá iniciar a testagem do próximo grupo;
44
• Caso tenham sintomas mínimos, aguardar um período de até 3 dias

(washout) para a reintrodução do próximo grupo a fim de que o organismo
possa voltar ao seu estado habitual, prevenindo efeitos cumulativos e que
novos sintomas possam ser atribuídos ao próximo grupo que será
reintroduzido (WHELAN et al., 2018).
A reintrodução de grupos deverá ser testada com tantos alimentos da lista de
alimentos quanto possível para aumentar a variabilidade alimentar e evitar restrições
desnecessárias. Após concluir os testes de reexposição, não havendo sintomas para
um determinado grupo ou alimento, este poderá ser liberado da restrição. Caso tenha
sintomas leves no primeiro dia, pequenas porções são toleradas, ocasionalmente.
Caso algum aumento de sintoma seja observado para algum grupo ou alimento, o
desafio poderá ser interrompido e se forem sintomas exacerbados, normalmente
ocorrendo no primeiro dia, este grupo deverá permanecer com restrição (SINGH et
al., 2022; WHELAN et al., 2018).
Ainda é importante salientar outros possíveis fatores que podem afetar esta
fase como:
O estilo de vida e o estresse são importantes contribuintes para os sintomas
da SII em geral e provavelmente contribuem para a variação da exacerbação
dos sintomas experimentada no mesmo indivíduo ao longo do tempo. A
garantia de que é improvável que alimentos ricos em FODMAP tenham
efeitos negativos além da indução de sintomas pode ser importante para
discutir na consulta de acompanhamento, especialmente se evitar alimentos
contendo FODMAP afetar negativamente a qualidade de vida do paciente
(WHELAN et al., 2018, p. 11).
A partir do término da fase 2, a fase de manutenção ou fase 3 poderá ser

iniciada. Apesar de muitos pacientes após a fase de reintrodução adotarem o
autogerenciamento alimentar que pode funcionar a longo prazo, uma terceira consulta
nutricional pode ser necessária para acompanhamento, adequação nutricional e
esclarecimentos de dúvidas e preocupações. A fase 3, consiste na personalização da
DBF de acordo com os achados na fase 2, em que os grupos e quantidades que não
desencadearam sintomas para o paciente passam a ser incluídos no plano alimentar.
O objetivo desta fase é proporcionar a longo prazo uma dieta menos restritiva,
aumentar a variedade alimentar e melhorar a adequação nutricional, restringindo
apenas os FODMAPs que induzem os sintomas. O ideal é que o paciente consiga
chegar o mais próximo possível de uma dieta habitual, visando uma dieta saudável
que alcance as diretrizes alimentares para macronutrientes e micronutrientes
45
(incluindo fibras), que seja agradável e não prejudique a qualidade de vida paciente,
como por exemplo, comer fora e socializar (MITCHELL et al.,2019; REJ et al.,2022;
SINGH et al., 2022; WHELAN et al., 2018).
A ingestão de FODMAPs e os resultados esperados nos sintomas intestinais
da SII através do protocolo DBF em cada fase são exemplificados na Figura 6.
Figura 6 – Ingestão e sintomas durante as 3 fases da DBF
Fonte: Adaptado de WHELAN et al., 2018
Na Figura 7, pode ser evidenciado o fluxo das fases, o conhecimento atual da

DBF, bem como lacunas e futuros direcionamentos que devem ser consideradas para
a aplicação da DBF:
46
Figura 7 – Fases da DBF, lacunas e direções futuras
Fonte: Adaptado de MITCHELL et al., 2019
4.3.5 Métodos de avaliação da eficácia da DBF
A recomendação geral é que a DBF seja utilizada por prazos limitados devido
as restrições que pode trazer ao indivíduo do ponto de vista nutricionais e social.
Conforme Bellini et al. (2020), existem pouco estudos que investiguem a eficácia da
DBF a longo prazo, a principal dificuldade está na alta variabilidade de modelos de
estudos em relação a ferramentas de avaliação confiáveis, definição do protocolo
dietético e reintrodução de FODMAPs, limitando a comparação de resultados.
Entretanto, a maioria dos ensaios, demonstra redução dos sintomas globais da SII em
pacientes que aderiram a DBF.
Para a avaliação de melhorias de sintomas são utilizadas ferramentas como
Escala de Avaliação de Sintomas Gastrointestinais (Gastrointestinal Symptom Rating
Scale - GSRS), composto por 15 perguntas em conjunto com respostas em escala
47
Likert (ausente, leve, moderado, grave), o questionário de Escala de Gravidade de

Sintomas da SII (IBS Severity Scoring System - IBS-SSS), que mede através da
pontuação de 0 a 100, 5 questões sendo elas intensidade da dor, dias da dor,
distensão abdominal, satisfação com o hábito intestinal e qualidade de vida. Neste
questionário uma redução de 50 pontos ou 50% da pontuação total anterior é
classificada com uma melhora significante. A Escala de Bristol também é utilizada
para avaliar a melhoria das fezes e quanto a qualidade de vida, o método específico
para SII é o questionário de Qualidade de Vida na SII (IBS Quality of Life - IBS-QOL)
(WHELAN et al., 2018).
A seguir serão destacados os principais resultados de estudos relacionando a
DBF no tratamento da SII.
4.3.6 Evidências científicas da efetividade da aplicação da DBF no tratamento

da SII quanto à redução dos sintomas globais da doença.
Uma meta-análise incluiu estudos randomizados controlados (Randomized

Controlled Trial – RCT) que comparam a DBF com outras dietas para alívio dos
sintomas da SII ou dor abdominal dos pacientes com SII. Foram incluídos nove RCTs:
três comparam DBF com dieta habitual; dois estudos ofereceram todas as refeições e
compararam a DBF com dieta ocidental; um a comparou com dieta rica em FODMAPs;
e dois a compararam com outras dietas recomendadas para SII. Como resultado,
obteve-se melhora significativa nos grupos que fizeram uso da DBF em comparação
às outras dietas quanto aos sintomas gastrointestinais, dor abdominal e qualidade de
vida. Três estudos demonstraram redução significativa de Bifidobactérias no lúmen
após a dieta. Esta meta-análise demonstrou diferenças significativas quanto ao
controle dos sintomas gastrointestinais e dor abdominal para o grupo DBF em relação
a todos os grupos controle. As melhoras nos sintomas de SII foram menos
significativas para pacientes com o subtipo SII-C. Este estudo demonstra
principalmente que a aderência à dieta DBF melhora os sintomas gastrointestinais,
mas que tais melhorias são mais relevantes para pacientes com SII-D. Os pacientes
com SII-C apresentam dificuldades, uma vez que tal dieta não provê quantidade
suficiente de fibras (SCHUMANN et al., 2018).
Outra meta-análise reuniu 22 RCTs no período entre os anos 2010 e 2021, com
a inclusão dos seguintes critérios: (i) adultos (maiores de 18 anos); (ii) diagnóstico de
48
algum subtipo de SII; (iii) que fossem observados os efeitos da DBF no manejo dos
sintomas globais de SI, e; (iv) estudos clínicos. O desfecho primário mais interessante
foi a respeito da redução dos sintomas da SII utilizando a Escala de Gravidade dos
Sintomas de SII (IBS-SSS), classificada em gravidade suave, moderada ou severa.
Ainda sobre o delineamento, onze estudos compararam a DBF com outras
intervenções dietéticas, cinco com dieta habitual, dois com suplementação de pré e
probióticos, dois com mudanças no estilo de vida e dois com dieta rica em FODMAPs.
Como resultados, quatro estudos demonstraram resultados especificamente para
pacientes do subtipo SII-D, cinco baseiam seus resultados excluindo o subtipo SII-C
e os demais têm resultados em ambos os subtipos. A dieta DBF demonstrou uma
redução moderada da severidade dos sintomas quando comparada ao grupo controle.
Quando observados os estudos que compararam a severidade dos sintomas antes e
após a intervenção, houve uma redução significativa de 52.6 pontos, ou seja, uma
grande melhora no manejo dos sintomas no grupo DBF. Já quanto à análise de sub
escalas da IBS-SSS, a melhora mais significativa se deu quanto a severidade da
distensão abdominal, seguido de frequência da dor abdominal e severidade da dor
abdominal. A escala de frequência das fezes sofreu uma redução maior em
comparação ao grupo controle e o impacto da dieta DBF na redução da escala de
fezes em pacientes com subtipo SII-D foi maior do que em toda a coorte. Este estudo
concluiu que a DBF demonstrou redução moderada na severidade dos sintomas da
SII comparada à intervenções controladas. Houve redução de quatro das cinco sub
escalas de gravidade dos sintomas de SII, com exceção de interferência na qualidade
de vida. Os efeitos não foram diferentes entre a intervenção de 3-4 semanas e a de
6-12 semanas. Tem por recomendação que a fase de eliminação dos alimentos seja
seguida por uma fase de reintrodução dentro do prazo de 3-6 semanas (HAHN; CHOI;
CHANG, 2021).
Já uma terceira meta-análise recente avaliou 76 RCTs que analisavam a
eficácia de probióticos ou da dieta DBF no manejo dos sintomas da SII. Como desenho
dos estudos, procurou-se aqueles que (i) possuíam como participantes indivíduos com
diagnóstico médico de SII (alguns critérios eram aceitos, dentre eles Roma IV); (ii)
tinham por objetivo verificar a eficácia dos probióticos ou da DBF no tratamento da SII
comparando resultados com grupo controle, placebo, grupo controle operado ou dieta
com alto teor de FODMAPs; (iii) com ao menos um objetivo de alívio de sintomas e
melhora da escala de dor; (iv) eram estudos randomizados controlados com a exceção
49
daqueles com desenho crossover sem dados por etapas reportados, sem detalhes do
tratamento oferecidos e sem texto completo disponível. Os estudos foram conduzidos
em 26 países, tendo como número de participantes entre 19-443 indivíduos, 22,4%
dos estudos eram referentes ao subtipo SII-D, 3,9% sobre SII-C e 73% sobre uma
junção dos dois tipos. Os grupos estudados possuíam uma faixa de idade entre 11-51
anos, sendo compostos de 58-100% por mulheres. A duração variou entre 2 e 16
semanas. Como resultados, quanto ao alívio dos sintomas através da dieta DBF, 8
estudos foram analisados e não houve intervenções efetivas. Já quanto às escalas de
sintomas da SII ou de dor abdominal, esta dieta foi superior ao placebo, mas não
houve diferença entre ela e outros tratamentos. As meta-análises em rede
demonstraram que Bacillus, dieta DBF e Lactobacillus foram os componentes com
maiores efeitos sobre as notas de tais escalas de dor. A dieta foi incluída no estudo
como sendo um tratamento de categoria 2, ou seja, caracterizada por ser "inferior ao
tratamento mais efetivo, mas superior ao menos efetivo". Ela é efetiva para o alívio
dos sintomas globais e melhora da qualidade de vida dos indivíduos quando
comparada a placebo, dieta habitual e rica em FODMAPs. Observou-se grande
inconsistência nos resultados, uma vez que a dieta se mostrou ser benéfica para o
alívio das escalas de dor e sintomas, mas não eficiente para alívio de sintomas globais
da SII (XIE et al., 2022).
Em 2022, uma atualização do consenso do Reino Unido emitido pela Academic
Unit of Gastroenterology acerca das terapias dietéticas para o manejo da SII foi
publicado. Nele, através de revisão de literatura, observou-se que as meta-análises
que utilizaram IBS-SSS para avaliar resposta da dieta DBF demonstraram uma
redução média de 50 pontos. Outro ponto salientado foi o curto tempo de aplicação
dos estudos que demonstram a eficácia desta estratégia dietoterápica. Um dos
estudos analisados avaliou 90 pacientes com SII em um período de 16 meses que
demonstrou que a melhora dos sintomas com tal estratégia foi mantida ao longo
desses meses com uma aderência de 76%. Outro estudo relevante é um RCT com 74
participantes que demonstrou que 82% deles sustentou a resposta aos sintomas com
a intervenção dietética. Mais recentemente, dois estudos observaram os sintomas
quando aplicada a DBF: 57% dos indivíduos de uma intervenção de 6-18 meses
mostraram alívio de sintomas e 60% nos indivíduos de uma intervenção de 44
semanas. Como consenso se teve que há boas evidências da aplicabilidade a longo
50
prazo da DBF, porém ressaltou-se que deve ser acompanhado de um nutricionista a

fim de se evitar deficiências nutricionais (REJ et al., 2022).
Uma revisão narrativa do departamento de gastrenterologias de uma
universidade japonesa publicada no Journal of International Medical Research
analisou 18 estudos que exploravam fisiopatologia e tratamento da SII. Quando
combinados 7 desses estudos, a DBF foi associada com uma melhora dos sintomas
globais da SII comparada a grupo controle e, além disso, indicaram haver uma
melhora considerável no formato das fezes bem como frequência de evacuação diária
podendo ser mais eficaz para pacientes com SII-D. Há ressalvas novamente quanto
às amostras pequenas de participantes, a falta de diferenciação entre os subtipos de
SII e de uma escala de avaliação de sintomas universal entre os estudos. Um dos
artigos por eles analisados investigou 13 RCTs totalizando 944 participantes e a DBF
foi a estratégia dietoterápica com melhoras mais significativas nos sintomas,
demonstrando ser a mais útil dentre as demais estratégias (HOJO; NAGAHARA,
2022) .
Por fim, também em 2022, o Rome Working Group publicou uma revisão de
literatura e incluiu dados de pesquisas em andamento que fazem parte de
perspectivas futuras do tratamento da SII. Estudos em roedores demonstraram uma
possibilidade de a dieta rica em FODMAPs causar disbiose, recrutamento e ativação
de mastócitos e hipersensibilidade visceral. Ademais, esta dieta pode levar ao
aumento da abundância de bactérias gram-negativas que levam à ativação de
mastócitos que culminam em uma piora da permeabilidade e sensibilidade visceral
(SINGH et al., 2022).
4.3.7 Pontos negativos da DBF
Como pontos negativos da DBF destaca-se a complexidade e a dificuldade

para ensinar os pacientes e eles aprenderem o que precisa ser seguido. Pacientes
que não seguem esta dieta com o acompanhamento de um nutricionista especializado
podem ter maiores problemas de deficiências nutricionais de micro e macronutrientes
e perda de peso desnecessária. O atendimento primário dos pacientes que procuram
atendimento médico devido aos sintomas da SII é feito por um clínico geral que não
possui conhecimento suficiente para instruir o paciente corretamente, mesmo os
gastroenterologistas têm conhecimento limitado e por vezes fazem restrições
51
exageradas (como restrição de produtos lácteos devido a má absorção da lactose).

Além disso, a dieta pode ter baixa adesão, seja por ser difícil de seguir, seja pela
restrição não ser agradável, bem como pelo custo ser considerado mais alto do que
de uma dieta habitual e pela dificuldade em lidar com situações sociais ou da rotina
como comer na casa de amigos, restaurantes ou em viagens (BELLINI et al., 2020).
A restrição de FODMAPs diminui o consumo de prebióticos naturais como FOS
GOS e fibras, nutrientes protetores da microbiota intestinal e essenciais para sua
atividade metabólica natural. Estes prebióticos tem a função de estimular bactérias
imunomoduladoras, protetoras da barreira intestinal e das células epiteliais. A
restrição no consumo de prebióticos pode gerar o desiquilíbrio da microbiota intestinal
e do sistema imunológico. O estado nutricional do paciente também pode afetar a
microbiota intestinal, a membrana e mucosa intestinal. Outro aspecto relevante na
diminuição do consumo de fibras é a constipação. Pacientes com SII-C devem ser
orientados a substituir corretamente alimentos com alto teor de FODMAPs por
alternativas adequadas de baixo teor. Para isso, é fundamental o acompanhamento
dietético de um nutricionista especializado para que seja garantido o consumo de
fibras adequadamente com a substituição de alimentos (BELLINI et al., 2020; KASTI
et al.,2022).
Como mencionado anteriormente, a inadequação nutricional de micro e
macronutrientes é uma das principais questões a serem observadas durante o
tratamento da SII através da DBF, especialmente na fase 1 e 2, atrelado à redução da
ingestão de carboidratos, gorduras e fibras. Com a reintrodução gradual de grupos a
partir da fase de personalização, a longo prazo a DBF fica mais equilibrada
nutricionalmente. Os problemas mais frequentes, além dos já citados, tanto na fase
de restrição quanto de reintrodução são:
• Menor quantidade calórica (cerca de 300-400 kcal por dia) acarretando
perda de peso excessiva ou desnecessária;
• Inadequação de consumo de ferro (com a restrição de leguminosas);
• Exclusão de diversos vegetais, reduzindo o consumo de antioxidantes
(como flavonóides, carotenóides, vitamina C, ácido fenólico e antocianinas);
• Restrição excessiva de produtos lácteos, contribuindo para a deficiência de
cálcio (principais fontes) e devido à lactose atuar como promotora de sua
absorção, assim como a utilização de substitutos de lácteos fortificados
52
como lácteos à base de soja, aveia, arroz e nozes (BELLINI et al., 2020;
MITCHELL et al., 2019; REJ et al., 2022; WHELAN et al., 2018).
Por fim, Mitchell et al. (2019), relatam que até 40% dos pacientes com SII têm
transtornos psicológicos como ansiedade e depressão. Estes transtornos se
relacionam com o comportamento alimentar. A restrição alimentar da DBF, pode
provocar transtornos alimentares em grupos vulneráveis de pacientes, prejudicando
os indivíduos no trabalho e na vida social. A DBF pode gerar o foco excessivo na
nutrição e obsessão pela saúde e bem-estar, ou seja, a denominada ortorexia nervosa
(muito influenciada atualmente pela internet, mídias sociais e outros fenômenos
culturais). O comportamento alimentar desordenado é caracterizado por qualquer
alteração alimentar que desvie do padrão cultural, sendo elas restrição alimentar,
pular refeições ou comer demais, mas estes comportamentos não definem
necessariamente a presença de um transtorno alimentar. O nutricionista deve
acompanhar e aconselhar o paciente caso perceba algum destes comportamentos de
forma excessiva.
4.3.8 Comparação da DBF com outras estratégias dietoterápicas
Atualmente não há estudos suficientes que comprovem a existência de uma

dietoterapia superior a DBF, mas foi observado que entre todas, a DBF, dieta baixa
em glúten (DBG) e o uso de aconselhamento dietético tradicional (ADT) são mais
eficazes no tratamento da SII em curto prazo. No entanto uma meta-análise mostrou
que o ADT pode ser superior em alguns pontos comparada com as demais dietas,
pois mostrou-se ser uma estratégia mais barata, rápida na hora da escolha dos
alimentos e de pequenos prejuízos sociais para o paciente como sair com a família e
amigos, assim ela é considerada mais adaptável e aceita (REJ et al., 2022).
As pesquisas apontam que nenhuma estratégia sozinha é superior na eficácia
do tratamento da SII. A dieta baixa em glúten não é interessante usada isoladamente,
o glúten, encontrado no trigo que faz parte dos oligossacarídeos, é apenas um dos
quatro grupos de FODMAP. Portanto, o restante dos alimentos ainda estará presente,
gerando os desconfortos gastrointestinais. Mesmo que a DBF seja considerada a
estratégia que mais ajuda no controle e diminuição dos sintomas, é importante fazer
outras considerações para a validação da dieta, como a facilidade de implementação
e acesso. De modo geral, a DBF parece ser de fato a melhor estratégia nutricional
53
para o tratamento da SII por diminuir significativamente os sintomas, no entanto ainda

há inconsistências nela como a dificuldade do paciente em adaptar-se, assim é
interessante a junção com outras estratégias (DIONNE et al., 2018).
Figura 8 – Abordagem individualizada para terapias dietéticas na SII
Consulta individualizada,
independente da solicitação
do médico para dieta
Consulta conjunta entre paciente e nutricionista
específica
Avaliar gatilhos dietéticos
Discutir a base de evidências

de ADT, DBF e DBF
Avaliar a ingestão de frutanos
Considere a abordagem de
baixo para cima ou de cima
para baixo
Fonte: Adaptado de REJ. et al., 2022
Os critérios para validar uma estratégia nutricional são muitos, a dieta deve se
adaptar ao paciente de modo econômico, que atenda suas necessidades e estilo de
vida para que possa ser usada a longo prazo e ajude a diminuir os sintomas e
desconfortos, foram esses os desafios encontrados, já que a maior parte das dietas
estudadas não conseguem preencher todos os critérios (SINGH et. al., 2022).
Conforme Singh et al. (2022), o Quadro 5 faz referência a esses critérios de
comparação e mostra o método utilizado em cada estratégia nutricional sendo
possível identificar os prós e contras de cada uma, em geral todas são estratégias
saudáveis, visto que utilizam alimentos in natura e minimamente processados,
entretanto mesmo sendo alimentos saudáveis, no contexto da SII alguns alimentos
acabam sendo prejudiciais pela sua composição e presença de carboidratos com alto
54
teor fermentativo, assim várias estratégias se mostraram pouco eficientes para o

tratamento da SII.
Quadro 5 – Estratégias dietéticas para pacientes com SII, evidências e problemas

Abordagem dietética Descrição Evidências
Tradicional
Inferior a dieta baixa em
Envolve padrão de alimentação,
Convencional FODMAP em meta-análise de
quantidade e a escolha de alimentos
rede (estudo limitado)
Abordagem indiana tradicional;
Um RCT vs terapia nutricional
personalizado de acordo com o tipo
convencional alemã (n 5 69);
de personalidade, avaliação das
Ayurvédico melhora em IBS-SSS em
funções digestivas e sintomas;
relação ao grupo controle ao
contendo conselhos nutricionais
longo de 3 meses
gerais e específicos
Parte da medicina tradicional chinesa;
Terapia da medicina equilibrar alimentos refrescantes (Yin)
Sem avaliação cientifica
chinesa Yin e Yang ou quentes (Yang) para alcançar
equilíbrio e saúde
SII associada a baixa adesão à
dieta. Em estudo cruzado não
Refeições regulares; rica em azeite e
randomizado (n 5 28),
fibras, moderado em peixes, laticínios,
melhorou os sintomas da SII
Dieta mediterrânea aves e ovos e pobre em carnes
semelhantes a dietas com
vermelhas, alimentos processados ou
baixo teor de FODMAP e sem
industrializados e doces
glúten; preferido pelos
pacientes
Alvo: carboidratos
Estratégia de 3 fases: Substituindo
Eficácia apoiada por vários
alimentos de alto teor de FODMAP
FODMAP RCTs, meta-análises de rede e
por alimentos com baixo teor de
experiências do mundo real
FODMAP
Fibras solúveis (psyllium)
Não há estudos de intervenção com
associada a melhora nos
Alta em fibras dieta completa. Suplementação
sintomas gerais, fibra insolúvel
apenas com fibras específicas
(farelo de trigo) sem efeito
Estudo único em 17 pacientes
com SII-D; 13 completaram 4
Carboidrato muito Carboidratos de 20 g/dia orientado
semanas com alívio adequado
baixo por um nutricionista
em 2 semanas das
evacuações e melhora da dor
Alvo: proteínas
Grande experiência clínica
Desafio alimentar seguida de desafios identificando trigo, leite, soja
Dieta branda duplo-cegos controlados por placebo etc. como gatilhos para
com avaliação de sintomas sintomas como benefício da
sua restrição
Fonte: Adaptado de SINGH et. al., 2022.
55
5 CONCLUSÃO
A dieta com baixo teor de FODMAPs, se mostrou importante para o manejo

terapêutico, pois foi capaz de diminuir os sintomas e desconfortos nos pacientes
diagnosticados com SII com base nos trabalhos citados. Muitos estudos relatam a
efetividade na melhora dos sintomas globais da SII com a implementação da DBF.
Quando comparada com outras dietas, o aconselhamento dietético tradicional se
sobressai por ser uma opção mais fácil de ser seguida, mais barata e com menores
prejuízos sociais e de qualidade de vida para o paciente, sendo mais adaptável e
aceitável. Porém, em relação a diminuição de sintomas, a DBF é considerada a melhor
estratégia nutricional para o tratamento da SII, no entanto ainda há inconsistências de
como a dificuldade do paciente em adaptar-se, pode influenciar seu resultado, assim
é interessante a junção com outras estratégias e fundamental o acompanhamento
nutricional por um nutricionista treinado a fim de garantir que não aconteçam
inadequações nutricionais e melhorar a taxa de adesão à dieta.
Por fim, apesar de muitos estudos demonstrarem resultados positivos sobre a
aplicabilidade e eficácia da DBF em pacientes com SII, ainda são necessários estudos
mais bem desenhados e com foco em preditores de eficácia, com alto número de
participantes e que comparem com suplementação ou mudança de estilo de vida a
longo prazo, devendo investigar ainda a evasão da dieta e o impacto de evitar os
referidos alimentos na qualidade de vida dos pacientes.
56
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Universidade Anhembi Morumbi

Dieta baixa em FODMAPs como estratégia para o

Trabalho de Conclusão de Curso

Orientadora: Dra. Elizabete Lourenço da

Trabalho de Conclusão de Curso

Orientadora: Dra. Elizabete Lourenço da

Dieta baixa em FODMAPs como estratégia para o

Trabalho de Conclusão de Curso

___________________, _______ de ________________________ de 20________

Prof. (nome) (Titulação, assinatura) Instituição

Prof. (nome) (Titulação, assinatura) Instituição

Prof. (nome) (Titulação, assinatura) Instituição

A Síndrome do Intestino Irritável (SII), é um distúrbio do trato gastrointestinal que tem

Descritores: Síndrome do Intestino Irritável; FODMAPs; Dieta baixa FODMAPs; Dieta

RESUMO EM LÍNGUA ESTRANGEIRA

Quadro 1 – Critério de Roma IV para Diagnóstico da SII.............................................17

Figura 1 – Escala de Bristol.........................................................................................18

ADTs – Antidepressivos Tricíclicos

O presente Trabalho de Conclusão de Curso aborda a síndrome do intestino

uma modulação na expressão gênica podem aumentar as chances de SII. Alterações

Investigar se a estratégia dietoterápica baixa em FODMAPs é efetiva para

O presente estudo trata-se de uma revisão bibliográfica narrativa, realizada

4.1 DISBIOSE, DOENÇAS E DISTÚRBIOS DO TRATO GASTROINTESTINAL

O trato gastrointestinal (TGI) é um sistema tubular composto pelos órgãos:

4.2 SÍNDROME DO INTESTINO IRRITÁVEL

A SII se dá por um distúrbio crônico funcional gastrointestinal, mesmo sendo

Ao longo do tempo, para definição e diagnóstico da doença, um grupo

químicas, fisiológicas ou radiológicas. A partir destes estudos, foi lançado em 1992 o

Quadro 1 – Critério de Roma IV, para Diagnóstico da SII

Critérios diagnósticos ROMA IV para SII

O Critério Roma IV classifica os subtipos de SII baseando-se no hábito

Figura 1 – Escala de Fezes Bristol

Fonte: Adaptado de LACY et al., 2021

A patologia se divide em subtipos (Tabela 1) baseada nos diferentes tipos de

Tabela 1 – Subclassificação da SII de acordo com os critérios de Roma IV

Quando não é possível classificar as dejeções numa das categorias

Fonte: Adaptado de CARDOSO, 2018

Outros achados reforçam a definição da doença e, segundo Conceição (2022),

Quadro 2 – Sinais de alerta

4.2.2 Semiologia e diagnóstico

Conforme a semiologia da doença, os indivíduos apresentam recorrentemente

à frequência, dor no momento da evacuação e com episódios de inchaço abdominal

Quadro 3 – Recomendações e forças para o diagnóstico na prática clínica

Resumo de recomendações e forças

Sugere que a fibra solúvel, mas não insolúvel, seja usada

Não recomenda o uso de antiespasmódicos para a

Sugere o uso de hortelã-pimenta para proporcionar alívio

Sugere contra probióticos para o tratamento de sintomas

Sugere contra os produtos PEG (polietilenoglicol) para

Recomenda o uso de ativadores de canal de cloreto para

Recomenda o uso de ativadores de guanilato ciclase para

Recomenda o uso de rifaximina para tratar os sintomas

Recomenda que o alosetron seja usado para aliviar

Sugere que agonistas/antagonistas opióides mistos sejam

Recomenda o uso de antidepressivos tricíclicos para tratar

Sugere que as psicoterapias dirigidas ao intestino sejam

Não recomenda o uso de transplante fecal para o

Fonte: Adaptado de LACY et al., 2021

A Organização Mundial de Gastroenterologia (OMG) entende que, embora a

Figura 2 – Diagnóstico e manejo inicial do paciente com sintomas de SII

Fonte: QUINGLEY et al., 2016

Além dos critérios diagnósticos mencionados acima, pode ser feito um

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