FICHA DE ATENDIMENTO NUTRICIONAL DE GESTANTE

Nome: Data:___/___/___
Data de Nascimento:___/___/____ Idade: Sexo: Tel: Profissão:
Est. Civil: Renda Familiar: Com quem mora? ACS de referência:
Motivo da consulta:
Já fez consulta prévia com nutricionista? Sim ( ) Não ( ) Data da última menstruação: / /
Antecedentes pessoais de doença: ( ) Diabetes ( ) Hipertensão ( ) Outra doença Qual?

História familiar de doenças:( ) Diabetes ( ) Hipertensão ( ) Outra doença Qual?

Hábito intestinal: Bom ( ) Regular ( ) Ruim ( ) Frequência?_______ Alterações gastrointestinais: ( ) Disfagia

( ) Pirose ( ) Náusea ( ) Vômito ( )Diarreia ( )Constipação ( )Outros ______________________
Urina: Coloração: ( )Clara ( )Média ( )Escura Ingestão hídrica: Boa ( ) Regular ( ) Ruim ( ) Qto?
Alteração de peso: Sim ( ) Não ( )
Fumo: Sim ( ) Não ( ) Quanto? Álcool: Sim ( ) Não ( ) Quant o?
Restrições ou alergias alimentares:
Atividade Física: ( ) Sim ( ) Não Frequência:
Pré-natal em dia? ( ) Sim ( ) Não
Medicamento/Suplemento (FERRO, ÁCIDO FÓLICO, MATERNA?):

AVALIAÇÃO ANTROPOMÉTRICA E LABORATORIAL

Peso pré-gestacional: Altura: IMC/Classificação:
/ / / / / / / / / /
Peso atual Idade
gestacional
Ganho ponderal em relação Pressão
ao peso pré-gestacional arterial
(Kg)
IMC atual/Classificação Edemas
EXAMES BIOQUÍMICOS
/ / / / / / / / / / / /
Hemoglobina VLDL

Glicemia Triglicerídeos

Colesterol total Ácido úrico

HDL Uréia

LDL Creatinina

ENTREVISTA PARA INVESTIGAÇÃO DE PICAMALÁCIA

1) Tem vontade de ingerir substâncias ou combinações de alimentos estranhas durante a gestação? Quais?
2) O que sente é vontade ou desejo de ingerir tais substâncias?
3) Quando sente vontade de ingerir a substância, realmente ingere? Qual a frequência e quantidade?
4) Esse comportamento já ocorreu em outras gestações ou em períodos de amamentação anteriores ou mesmo fora da gestação? Quando?

5) Você sabe o motivo desta vontade ou desejo?

 RECORDATÓRIO ALIMENTAR HABITUAL

Alimentos Local/Horário

Desjejum

Lanche

Almoço

Lanche

Jantar

Ceia

Preferências Alimentares:_______________________________________________________________________________
Aversões/Tabus Alimentares:____________________________________________________________________________
Modificações no fim de semana:__________________________________________________________________________

Necessidades Energéticas ___/___/___ ___/___/___ ___/___/___ ___/___/___

VCT Recordatório

GET calculado

VCT aplicado

Observações:

Estagiário (a):___________________________ Nutricionista:_________________________