FICHA DE ATENDIMENTO NUTRICIONAL PARA ADULTOS E IDOSOS

Nome: Data:___/___/___
Data de Nascimento:___/___/____ Idade: Sexo: Tel: Profissão:
Est. Civil: Renda Familiar: Com quem mora? ACS de referência:
Motivo da consulta:
Já fez consulta prévia com nutricionista? Sim ( ) Não ( )
Antecedentes pessoais de doença: ( ) Diabetes ( ) Hipertensão ( ) Outra doença Qual?
História familiar de doenças:
Hábito intestinal: Bom ( ) Regular ( ) Ruim ( ) Frequência?_______ Alterações gastrointestinais: ( ) Disfagia
( ) Pirose ( ) Náusea ( ) Vômito ( )Diarreia ( )Constipação ( )Outros _____________________
Urina: Coloração: ( )Clara ( )Média ( )Escura Ingestão hídrica: Boa ( ) Regular ( ) Ruim ( ) Qto?
Alteração de peso: Sim ( ) Não ( ) Qualidade do sono: ( ) boa ( )ruim OBS:________________________
Fumo: Sim ( ) Não ( ) Quanto? Álcool: Sim ( ) Não ( ) Quanto?
Restrições ou alergias alimentares:
Atividade Física: Frequência:
Medicamento/Suplemento:

AVALIAÇÃO ANTROPOMÉTRICA E LABORATORIAL

Peso habitual:________ Peso ideal:________ Altura:________
/ / / / / / / / / /
Peso atual
IMC/Classificação

Circunf. Cintura

Circunf. Abdômen
Circunf. do Quadril
RCQ
CB
Pressão arterial
EXAMES BIOQUÍMICOS
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Glicemia Triglicerídeos

Colesterol total Creatinina

HDL Uréia

LDL Ácido úrico

VLDL Outros

Diagnóstico
final:
 RECORDATÓRIO ALIMENTAR HABITUAL

Alimentos Local/Horário

Desjejum

Lanche

Almoço

Lanche

Jantar

Ceia

Preferências Alimentares:__________________________________________________________________________________
Aversões/Tabus Alimentares:________________________________________________________________________________
Modificações no fim de semana:______________________________________________________________________________

Necessidades Energéticas ___/___/___ ___/___/___ ___/___/___ ___/___/___

VCT Recordatório

GET calculado

VCT aplicado

Observações:

Estagiário (a):___________________________ Nutricionista:_________________________