ANAMNESE NUTRICIONAL INFANTIL

NOME:___________________________________________________________________________
IDADE: _____________________ Data de Nascimento: ____/____/________
SEXO: ( )Masculino ( )Feminino

DADOS DA FAMÍLIA
Nome Idade Peso Altura
Estado Civil Escolaridade Profissão
Completo (Anos) (Kg) (m)

Mãe

Pai

Outro
responsável/
grau de
parentesco

Estado Civil dos Pais: ( ) Casados ( ) Vivem juntos ( ) Separados ( ) Nunca viveram juntos
Irmãos ( ) Não ( ) Sim Quantos? _____________________
Escreva abaixo nome, idade e ordem de nascimento de cada um:
____________________________ - _____ anos - ___ a nascer (1º, 2º, etc.) Doença? ( ) Não ( ) Sim
____________________________ - _____ anos - ___ a nascer (1º, 2º, etc.) Doença? ( ) Não ( ) Sim
____________________________ - _____ anos - ___ a nascer (1º, 2º, etc.) Doença? ( ) Não ( ) Sim
____________________________ - _____ anos - ___ a nascer (1º, 2º, etc.) Doença? ( ) Não ( ) Sim
____________________________ - _____ anos - ___ a nascer (1º, 2º, etc.) Doença? ( ) Não ( ) Sim
____________________________ - _____ anos - ___ a nascer (1º, 2º, etc.) Doença? ( ) Não ( ) Sim

GRAVIDEZ E PÓS PARTO

1) A gravidez foi desejada por ambos os pais? ( ) Não – Quem __________ ( )Sim
2) A gravidez foi planejada? ( ) Não ( ) Sim
3) Fale sobre a gestação (quadros infecciosos, traumatismos emocionais ou físicos,
prematuridade ou nascimento a termo):
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________

FALE UM POUCO SOBRE SEU FILHO(A)

Com quantas semanas ele (a) nasceu? _______________________________________
Peso e estatura ao nascer? _________________________________________________
O seu filho (a) foi amamentado no peito? _______________________________________________
Caso SIM, com que idade ele(a) parou de mamar? ________________________________________________
Após parar de mamar, que tipo de leite passou a consumir e até que idade? ___________________________
Como seu filho (a) vai habitualmente para a escola?
( ) A pé ( )Carro ( )Ônibus ( ) Bicicleta
Seu filho(a) participa de algum tipo de esporte fora da escola? ( )Sim ( )Não
Se SIM, quais e quantas vezes na semana _______________________________________________________
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Durante quanto tempo, em média, o seu filho (a) fica assistindo televisão, usando telefone celular ou o
computador (ou tablet)?

Televisão Celular Computador ou Tablet

Dia Típico (normal) da semana
Dia do final de semana

ASPECTOS FUNCIONAIS
Doenças existentes? Quais? ________________________________________________________________

MEDICAMENTO DOSE HORÁRIO MOTIVO DROGAXNUTRI

SUPL. ALIMENTARES DOSE HORÁRIO MOTIVO OBSERVAÇÃO

POSSUI LESÕES NO CABELO, PELE E/OU UNHA?

ANTECEDENTES FAMILIARES
( )DM ( ) HAS ( ) OBESIDADE ( ) NEOPLASIA ( )CARDIOPATIA
( ) DISLIPIDEMIAS ( ) OUTROS

Perda ou ganho de peso nos últimos meses? Quanto? _____________________________________________

_________________________________________________________________________________________
Intestino funciona regularmente? _____________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
Tem episódios de constipação ou diarreia? Com que frequência? ____________________________________
_________________________________________________________________________________________
Já teve ou te anemia? _______________________________________________________________________

AVALIAÇÃO BIOQUÍMICA
 EXAMES 1° DATA DATA DAT DATA DATA DATA
CONSUTA A
HEMÁCEAS
HEMATOCRITO
VCM
ALBUMINA
LEUCOCITOS
PLAQUETAS
GLICEMIA
GLICEMIA PÓS
PRANDIAL
HEMOGLOBINA
GLICADA
TG
CT
LDL
HDL
URÉIA
CREATININA
TGO
TGP
SUM. URICA
PRS. FEZES

OUTROS:

SOBRE A ALIMENTAÇÃO DO SEU FILHO (A)

Como você classificaria a qualidade da alimentação do seu filho (a)?
( ) Excelente ( ) Boa ( ) Regular ( ) Ruim
Durante uma semana normal (típica), quantos dias na semana o seu filho (a) substitui uma das refeições
principais por um lanche rápido (sanduíche, pizza ou doces)?
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Durante uma semana normal (típica), em quantos dias na semana você faz as refeições com o seu filho (a)?
___________________________________________________________
Em que local seu filho costuma realizar as refeições? Ele assiste televisão ou usa eletrônicos como telefone
celular, tablete ou computador durante as refeições?
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Considerando um dia típico da semana, descreva a frequência que seu filho (a) consome os seguintes
alimentos:

Frequência
Tipo de Alimento Nunca Diário Semanal Mensal
 2x 3x 4x ou mais
Carne vermelha, frango ou porco
Peixe, camarão, frutos do mar
Raízes e Tubéculos
Feijão, lentilha, ervilha
Batata frita, batata chips, salgadinhos
Leite, queijo e iogurte
Alimentos integrais
Sucos naturais de frutas
Achocolatado
Frutas
Verduras cruas ou cozidas
Pizza, hambúrguer
Pães, macarrão
Refrigerante
Ovos
Doces, sorvete, bolacha recheada

Seu filho (a) tem alguma aversão ou intolerância alimentar?

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Cite alguns alimentos preferidos de seu filho (a)
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Função Gástrica: ( ) Normal ( ) Azia ( )Desconforto Abdominal ( )Outros

RECORDATÓRIO ALIMENTAR
Normalmente, durante o dia, seu filho:
( ) sente fome e pede para comer ( ) um adulto tem que incentivá-lo ( ) só come distraído
( ) não segue horários fixos ( ) come sempre nos mesmo horários
Seu filho mastiga bem os alimentos?
( ) sim ( ) mastiga tudo menos as proteínas pois são mais duras ( ) só aceita comer alimentos
amassados ou passados no liquidificador ( ) amassados e com bastante caldo
Com que frequência seu filho consome água? Qual a quantidade?
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REFEIÇÃO ALIMENTO QUANTIDADE

_______:_______

_______:_______

_______:_______

_______:_______
 _______:_______

_______:_______

_______:_______

DADOS ANTROPOMÉTRICOS

C. C. C. C.
Data Idade Estatura Peso
Braquial Abdominal Quadril Cintura DCT DCSE DCB DCSI

NECESSIDADES ENERGÉTICAS
GASTO METABOLICO
VET: (MÉTODO: )
PROTEINAS: LIPÍDEOS:
CARBOIDRATO:

DIAGNOSTICO NUTRICIONAL CONCLUSIVO:

CONDUTA NUTRICIONAL:

OBJETIVOS:
 EVOLUÇÃO DO PACIENTE
DATA PESO (KG) ORIENTAÇÃO/OBJETIVO

OBSERVAÇÕES:

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