DATA __/___/ _____ REGISTRO N°

DADOS CADASTRAIS

NOME COMPLETO:

SEXO: IDADE: OCUPAÇÃO:

E-MAIL:

HISTÓRICO

ETILISMO: TIPO: TEMPO:

TABAGISMO: QUANT/DIA: TEMPO:
MENARCA: CICLO MENSTRUAL: USO DE ANTICONCEP:
MARCA: PAUSA: PARIDADE:
POSSIBILIDADE DE GRAVIDEZ:

AVALIAÇÃO CLÍNICA

MOTIVO PARA CONSULTA:

ACOMPANHAMENTO MÉDICO:
MEDICAÇÃO DE USO CONTINUO ( ) SIM ( ) NÃ0, se sim:
QUAIS:

HORÁRIOS:

CIRURGIA: MOTIVO: TIPO DE ANESTESIA:

HISTÓRICO DA PATOLOGIA PREGRESSA:

PORTADOR DE:
ANTECEDENTES FAMILIARES ( )DM ( ) HAS ( ) OBESIDADE ( ) NEOPLASIA
( )CARDIOPATIA ( ) DISLIPIDEMIAS ( ) OUTROS

HISTÓRICO DO APARELHO GASTROINTESTINAL

DISFAGIA: ALIMENTO:
ODINOGAGIA: DISPEPSIA:
REGURGITAÇÃO: PIROSE:
INSONIA: ESTRESSE:
CANSAÇO: ANSIEDADE:
RITMO INTESTINAL: COR:
DOR NA DEFECAÇÃO: SANGUE: ASPECTO DAS FEZES:

MEDICAMENTO DOSE HORÁRIO MOTIVO DROGAXNUTRI

SUPL. ALIMENTARES DOSE HORÁRIO MOTIVO OBSERVAÇÃO

POSSUI LESÕES NO CABELO, PELE E/OU UNHA?

AVALIAÇÃO BIOQUIMICA

EXAMES 1° CONSUTA DATA DATA DATA DATA DATA DATA

HEMÁCEAS
HEMATOCRITO
VCM
ALBUMINA
LEUCOCITOS
PLAQUETAS
GLICEMIA
GLICEMIA PÓS PRANDIAL
HEMOGLOBINA GLICADA
TG
CT
LDL
HDL
URÉIA
CREATININA
TGO
TGP
SUM. URICA
PRS. FEZES
OUTROS:

AVALIAÇÃO NUTRICIONAL

TRATAMENTO DIETÉTICO ANTERIOR: ( ) SIM ( ) NÃO MOTIVO:

APETITE ATUAL: ( ) AUMENTADO ( ) DIMINUIDO MOTIVO:

ALERGIA ( ) SIM ( )NÃO ALIMENTOS:

ALIMENTAR

INTOLERÂNCIA ( ) SI ( )NÃO ALIMENTOS:

ALIMENTAR M
INGESTÃO DE NaCl INGESTÃO DE AÇÚCAR
( )LEVE ( )MODERD ( )SEVERA ( )LEVE ( )MODERD ( )SEVERA
A A
OBSERVAÇÃO:

AVALIAÇÃO ANTROPOMÉTRICA

BIOTIPO ALTURA PESO HABITUAL

PARÂMETRO DATA DATA DATA DATA DATA DATA
S 1°
CONSUTA
PESO ATUAL

PESO DESEJADO
CB
CC
CA
CQ
CP
PUNHO
PCT
PCSI
PCSE
AMB
IMC
% MASSA
GORDA
% LIQUIDO
ESCALA GORD.
 VISCERAL
KG MASSA
MUSCULAR
ESCALA CONST.
FISICA
KG MASSA
ÓSSEA
KCAL/DIA
IDADE
METABOLICA
TMB
GANHO DE PESO ( ) SIM ( ) NÃO QUANTIDADE
PERDA DE PESO ( ) SIM ( ) NÃO QUANTIDADE
ATIVIDADE FISICA ( ) SIM ( ) NÃO TIPO:
FREQUENCIA: HORÁRIOS:
OUTROS:

PREFERÊNCIAS ALIMENTARES

CATEGORIA ALIMENTOS GOSTA NÃO FREQUENCIA OBSERVAÇÃO

GOSTA
BOVINA
CARNE AVES
PEIXES
VISCERAS
FRUTOS DO
MAR
EMBUTIDOS
LEITE E QUEIJO
DERIVADOS IOGURTE
MINGAU
VIT. FRUTA
GORDURAS MAIONESE
ÓLEO
AZEITE DE
OLIVA
TOUCINHO
MANTEIGA
MARGARINA
CEREAL MACARRÃO
PÃO
BISCOITO
FARINHA
ARROZ
BEBIDAS ÁGUA
 SUCO
REFRIGERANTE
INFUSÕES
ALCOÓLICAS
OVO GALINHA
CODORNE
DOCES COMPOTA
CASEIRO
INDUS.
CHOCOLATE
OBSERVAÇÃO

REGISTRO ALIMENTAR

REFEIÇÃO ALIMENTO QUANTIDADE OBSERVAÇÃO

HORA:
LOCAL:

HORA:
LOCAL:

HORA:
LOCAL:

HORA:
LOCAL:

HORA:
LOCAL:

HORA:
LOCAL:

HORA:
LOCAL:

HORA:
LOCAL:
 NECESSIDADES ENERGÉTICAS

GASTO METABOLICO
VET: (MÉTODO: )
PROTEINAS: LIPÍDEOS:
CARBOIDRATO:

DIAGNOSTICO NUTRICIONAL CONCLUSIVO:

CONDUTA NUTRICIONAL:

OBJETIVOS:

EVOLUÇÃO DO PACIENTE

DATA PESO (KG) ORIENTAÇÃO/OBJETIVO