QUEIXA

PRINCIPAL OU MOTIVO DA CONSULTA:

Conduta:
1-
2-

ANAMNESE NUTRICIONAL
Plano:
Data: / /2007
Hora:

1- IDENTIFICAÇÃO:
Nome: Telefone:
Idade: Estado Civil: Nº filhos:

Naturalidade:
Horas de trabalho:
Profissão:
Endereço: e-mail:
Peso atual: Kg Altura atual: m IMC: Kg/m² Classificação
Alteração de peso recente: Motivo:
Peso ideal: (peso desejado) Fez tratamento dietético anterior

2- HISTÓRIA PATOLÓGICA PREGRESSA

PORTADOR DE , , 3-
HISTÓRIA FAMILIAR:
DM ( ) HAS ( ) HIPERURICEMIA ( ) AVC ( ) ()
INFARTO OBESIDADE ( ) NEOPLASIA ( ) DISLIPIDEMIAS ( ) LITÍASE ( )
( ) OUTRO

4- APARELHO GASTRINTESTINAL
DISPEPSIA ( ) EPIGASTRALGIA ( ) PIROSE ( ) DIARRÉIA ( )
OBSTIPAÇÃO ( ) DOR ABDOMINAL ( ) NÁUSEAS/VÔMITOS ( )

5- MEDICAÇÃO EM USO:

6- ATIVIDADE FÍSICA
Tipo/ Freqüência: Desde:
Fez avaliação Física?

7- ANAMNESE ALIMENTAR:
Ingestão de água: Bebida alcoólica:
Refrigerante: Café:
Chá: Doces/guloseimas:
Molhos/Pimenta: Frituras/Petiscos:
Alimentos integrais Embutidos:
Suplementos alimentares:
Mastigação suficiente?
Apetite: Aumentado Moderado: Reduzido:

Alergia alimentar
Intolerância alimentar:
Ingestão de sal: Ingestão de açúcar:
Dorme bem?:
 ALIMENTOS GOSTA NÃO GOSTA FREQUENCIA
CARNES Bovina
Aves
Peixe
Vísceras
Mariscos
Embutidos
LEITE/DERIVAD Queijo
Leite
Iogurte
Mingau/Mungunzá
Vitamina de Frutas
FRUTAS A
B
VEGETAIS A
B
C
GORDURAS Maionese
Óleo
Toucinho
Manteiga
Margarina
CEREAIS Macarrão
Pão
Biscoitos
Farinhas
Arroz
BEBIDAS Água
Sucos
Refrigerantes
Infusões
Isotônicos
Alcoólicas
OVO

1- RESULTADO DE EXAMES
Data Ht Hb Glic Col HDL LDL Trigl Acid AST ALT δ
Tot Urico GT

Outros exames

Observação