INTERCLÍNICAS UNIEDUK

Cartão cidadão n°: / Prontuário n°:

SETOR DE NUTRIÇÃO
FICHA DE ATENDIMENTO NUTRICIONAL (CRIANÇA 7 – 10 ANOS) Data da Consulta ___/___/20____
Nome:_______________________________________________________________________________
Telefone: (___) __________ D.N.: ___/ ___ /______ Idade: ____ anos ___meses Sexo: F  ou M 
Endereço: ________________________________________________________________Nº.:________
Bairro: ____________________________________________Cidade: __________________________
Indicação: ___________________________________________________________________________
Motivo da consulta: ___________________________________________________________________
História Clínica / Hipótese Diagnóstica: __________________________________________________
Tem alguma doença? Sim  Não  Qual? _____________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Toma algum Medicamento: Sim  Não  Qual (is)? Nome/dose/horários:
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Internações, cirurgias ou tratamentos médicos anteriores: Sim  Não  Relatar tipo, motivo e
datas: _______________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
Nº de pessoas que moram na casa: ______Quem são? _______________________________________
Nº de pessoas que trabalham:______________ Renda familiar: R$_________________
Profissão dos pais:_________________________________________
Tipo de moradia: Própria Alugada Emprestada Outro _____
Tipo de construção: Alvenaria  Madeira  Mista  Outro ________
Saneamento básico:  Rede de esgoto  Água encanada/tratada  Luz  Coleta de lixo

Antecedentes Familiares:
Hipertensão: Sim  Não   Quem:_____________________________________________________
Diabetes: Sim  Não   Quem:________________________________________________________
Obesidade: Sim  Não   Quem:______________________________________________________
Doenças Cardíacas: Sim  Não   Quem:_______________________________________________
Dislipidemias (Colesterol e/ou triglicérides alterados): Sim  Não   Quem:____________________
Câncer: Sim  ou Não   Quem:_______________________________________________________
Outros: _____________________________________________________________________________

Avaliação do estilo de vida:

Hora que acorda: __________ Hora que dorme: __________ Horas de sono por noite:____________
Dorme bem? Sim  Não  Se não, por que? _______________________________________________
Dorme durante o dia? Sim  Não  Quantas horas? ______________ Qual horário? ____________
Pratica Atividade Física? Sim  Não  Frequência:__________________ Duração:______________
Quem prepara as refeições? _________________ Quem faz as compras? _______________________
Local que realiza as refeições:____________________ Faz as refeições junto com a família?_______
Aversões alimentares: _________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
Preferências alimentares: ______________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
Tem alergia a algum alimento? Sim  Não  Qual: ________________________________________
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Para meninas: Menarca: Sim  ou Não  Ciclo Menstrual: Nº de dias _____Fluxo:__________
Hábitos Intestinais:  Diário - Quantas vezes? _______  Semanal – Quantas vezes? ________
 Outro período _______________________________
Formato das fezes:  Tipo 1  Tipo 2  Tipo 3  Tipo 4  Tipo 5  Tipo 6  Tipo 7
Anormalidades intestinais:  Sangue  Dor  Muco  Diarreia  Outros ___________________
Hábitos Urinários:  Dor ao urinar  Sem dor  Com sangue  Incontinência
Cor da urina:  Hidratado  Desidratado  Não se aplica  Outros: ________________________
Ingestão Hídrica/dia: __________________________________________________________________
Perdeu peso? Sim  Não  Quanto? _________________ Em quanto tempo? __________________
Ganhou peso? Sim  Não  Quanto? ________________ Em quanto tempo? __________________

Histórico gestacional
Tempo de gestação: ________________________ Peso ao nascer:______________________________
Comprimento ao nascer: ____________________ Tipo de parto:______________________________
Fez uso de medicação durante a gestação? Sim  Não  Qual(is)?
_____________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Fez acompanhamento pré natal? Sim  Não 

Amamentação
X Data Início / Término
Leite Materno
Leite Fórmula Qual?
Outros Leites Qual?

Anamnese Alimentar
Mastigação:  Rápida  Lenta  Normal
Horário que sente mais fome:  Manhã  Tarde  Noite  _________________________________
Ingere líquidos junto com as refeições? Sim ( ) Não ( ) Nº de copos ___ Qual bebida?__________
Refeição ( ) Repete ( ) Sobra ( ) Não sobra ( ) Só belisca ( ) Outros _________________________
Come diante da TV? Sim ( ) Não( )
Horas de televisão / videogame / computador / celular: __________ h/dia

Situação escolar : Tipo:  Maternal/Creche  Pré-escolar  Fundamental

Período:  Integral  Meio período  Fica com os pais/responsável? Quem?_____________________
Horários das merendas: ______________________________ Leva lancheira? __________________

Recordatório Habitual
Horário Local Alimentos Quantidades
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Final de semana: _____________________________________________________________________

Frequência Alimentar
Grupos de Alimentos Ingestão Ingestão Ingestão Eventualmente Nunca Observações
Diária Semanal Mensal
(X) (X) (X) (X) (X)
Leites e derivados
Leite Integral / Desnatado
Iogurte Integral / Desnatado
Queijo Branco / Amarelo
Requeijão Normal / Light
Creme de leite Normal / Light
Carnes
Carne de Boi Com gordura / Sem gordura
Carne de Porco Com gordura / Sem gordura
Carne de Frango Com pele / Sem pele
Carne de Peixe In natura / Enlatado (Ex.: atum)
Miúdos Coração, fígado, dobradinha
Ovos Frito / cozido
Verduras / Legumes
Verduras Cruas / Cozidas
Legumes Crus / Cozidos
Frutas
Tubérculos Batata, mandioca, mandioquinha
Temperos
Temperos caseiros Alho, cebola, cheiro verde
Temperos prontos Sazon, Caldo Knorr, Ajinomoto
Molhos prontos Catchup, mostarda, shoyu
Gorduras
Margarina Com sal / Sem sal
Manteiga Com sal / Sem sal
Maionese Caseira / Pronta
Gordura Animal Bacon, toucinho, torresmo
Frituras
Óleo de Côco
Gordura Veg. Hidrog.
Diversos
Doces prontos Chocolate, bala, chiclete, sorvete
Doces caseiros
Massas folhadas Tortas / Salgados
Bolachas Doces / Salgadas / Recheadas
Café Com açúcar / Sem açúcar
Chás Verde / Matte / Preto
Enlatados / Conservas Milho, ervilha, molho de tomate,
azeitona, palmito, seletas
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Salgadinhos / Salgados
Oleaginosas Castanha, amêndoa, amendoim
Embutidos Salsicha, linguiça, salame
Sucos Natural / Artificial
Bebidas alcoólicas
Pizza
Lanches
Macarrão Instantâneo Miojo
Macarrão Normal / Integral
Refrigerantes Normal / Diet
Pão Branco / Integral
Feijão / Leguminosas
Açúcar: ______kg/mês para ______ pessoas da casa.
Óleo: ______frascos/mês para ______ pessoas da casa.
Sal: ______kg/mês para ______ pessoas da casa.

Diagnóstico Alimentar:
Erro Alimentar: Quantitativo ( ) Qualitativo ( ) Consistência ( ) Horários ( ) Fracionamento ( )
Utensílios ( ) Grupo Alimentar ( ) _____________________

Dados Antropométricos Exames laboratoriais Data: ____/____/____

Estatura (cm):
Peso (kg):
IMC (kg/m²):
E/I: Classif. Percentil: p.49-50 Obs.:
IMC/I: Classif. Percentil: p.68-69
Peso habitual (kg):
Diagnóstico nutricional:
CB:
Percentil CB: p.84
CMB (cm):
Percentil CMB: p.86
Circ. Cintura (cm):
Percentil (Pág.98) / Classif. (Pág. 97) CC:
DCTríceps (mm):
Percentil DCT: p.124-125
DCSubescapular (mm):
Percentil DCSE: p.126-127

GEB: ___________________ FA: _____________ FI: _____________ GET: _________________

Diagnóstico Alimentar, Diagnóstico Nutricional, Conduta Nutricional e Observações devem estar

Anexos à Anamnese do paciente.
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Folha de Cálculos
IMC: Peso ÷ Altura 2 Peso ideal: □ Curva P/I (P50 na curva)

Classificação:
Pág.67-68

CMB (cm) = CB (cm) – (3,14 x DCT (mm) ÷ 10) Soma das pregas: DCT + DCSE (todas em mm)

Percentil: _______

Pág. 123

GEB: ( ) DRI´s (Pág. 254) / ( ) Harris e Benedict (Pág. 262) * Somente em condições especiais

GET: ( ) DRI´s (Pág. 251 p/eutróficos) / ( ) Harris e Benedict (Pág. 262) * Somente em condições especiais
FA: _______ = __________________ (Pág.252 – Eutróficos e indivíduos especiais)
FI: ( )sim ( )não. Se sim, qual? _______= _____________________ (Pág. 262-263)
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Atendimento realizado pelo aluno (nome completo/carimbo):_________________________________

Supervisionado: Prof.ª Laís de Faria Fonseca ______________________________________