ANAMNESE ALIMENTAR INFANTIL

Dados de informação
Nome do Paciente:
Nome da mãe/responsável:
Telefone do responsável:
Sexo: ( ) F ( ) M Idade: Data de nascimento:__/__/__
Peso: Altura: IMC:
Aspectos Funcionais
Doenças existentes? ( ) Sim ( ) Não Qual?
Está fazendo uso de medicação? ( ) Sim ( ) Não Qual?
Apresenta ou apresentou algum tipo de alergia? ( ) Sim ( ) Não
Qual?
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Alergia alimentar?

Histórico Familiar
( ) Diabetes tipo I ( ) Diabetes tipo II ( ) Obesidade ( ) Hipertensão
( ) Cardiopatia ( ) Colesterol sanguíneo elevado ( ) Tabagismo ( ) Câncer
Peso
Perda ou ganho de peso nos últimos meses? Quanto?

Intestino funciona regularmente? ( ) Sim ( )não

( ) Todos os dias ( ) 2 vezes por semana ( ) 1 vez por semana
Tem episódios de constipação?
( ) Sempre ( ) Às vezes ( ) Nunca
Tem episódios de diarreia? Frequência
( ) Sempre ( ) Às vezes ( ) Nunca
Faz acompanhamento com pediatra? ( ) Sim ( ) Não
Nome do pediatra?
Hábitos alimentares da família
Rotina da família?
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Horário de trabalho?
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Horário das refeições?
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Atividade física? ( ) Sim ( ) Não
Quantas vezes por semana?

Com quem a criança passa a maior parte do tempo?

Vai para escolinha? Qual horário?

Refeições realizadas na escola:

( ) Colação ( ) Almoço ( ) Lanche
Alimentação
Normalmente, durante o dia, seu filho:
( ) Sente fome e pede para comer ( ) Um adulto tem que incentivá-lo
( ) Só come distraído ( ) Não segue horários fixos
( ) Come sempre nos mesmos horários
A criança normalmente mastiga os alimentos?
( ) Sim ( ) Mastiga tudo menos as proteínas que são um pouco mais duras
( ) Só aceita comer os alimentos amassados
( ) Amassados e com bastante caldo
A criança faz uso de:
( ) Copo com bico ( ) Copo sem bico ( ) Colher pequena
( ) Garfo pequeno ( ) Faca pequena ( ) Mamadeira
A criança toma café da manhã?
( ) Todos os dias ( ) Quase sempre ( ) Quase nunca ( ) Nunca
Questionário de Frequência Alimentar
Alimentos Todos 3x/semana 2x/semana Nunca
dias
Com que frequência a criança
consome frutas?
Com que frequência a criança
consome verduras?
Com que frequência a criança
consome legumes?
Atualmente qual a consistência das
refeições?
Com que frequência a criança
consome biscoitos industrializados?
Com que frequência a criança
consome refrigerante?
Com que frequência a criança
consome frituras?
Com que frequência a criança
consome carnes?
Com que frequência a criança
consome leite e derivados?
Quando em casa, quantas refeições fazem por dia?

Com que frequência a criança costuma consumir água? Qual é o volume?

Costuma consumir produtos industrializados com corantes? (Ex: danoninho, balas,

gelatinas, biscoitos recheados, etc.) Quais?

Hábitos de vida da criança

Gosta de se movimentar, brincar?
( ) Muito ( ) Médio ( ) Pouco
Demonstra concentrar-se em suas atividades?
( ) Muito ( ) Médio ( ) Pouco
Em casa, faz suas refeições:
( ) À mesa ( ) Assistindo à televisão ( ) Outros

CONSUMO E HÁBITOS ALIMENTARES

Recordatório de 24 horas Horário/ Local

Desjejum:

Lanche:

Almoço:

Lanche:

Jantar:

Ceia: