UNIVERSIDADE FEDERAL DE SERGIPE

CAMPUS UNIVERSITÁRIO PROF ANTÔNIO GARCIA FILHO

DEPARTAMENTO DE FONOAUDIOLOGIA

ANAMNESE E AVALIAÇÃO

SELETIVIDADEA E NEOFOBIA ALIMENTAR

Adaptado (PLINER,1994)

Dados de Identificação:

Nome________________________________________________________________
Idade _________________________ Data de Nascimento _____/___/______
Endereço___________________________________________Nº_____
Bairro______________________Cidade ________________________________UF
____ Cep _______________________Telefone(s) ____________________________
Cartão SUS ________________________ RG:____________________________
Escolaridade___________________________________________ Série_________
Profissional que encaminhou ________________________ Examinador:

2. Queixa:
___________________________________________________________
__________
___________________________________________________________
__________

3. História da Queixa
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
________________________
4. Você considera que seu filho tem algum problema na hora de se
alimentar? Se sim, quais seriam?

____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
___________________________________________________

5. Quando seu filho recusa o alimento, você utiliza alguma estratégia

para aceitar o alimento? Se sim, quais seriam?( apresenta de outras
formas, negocia o consumo )

____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
___________________________________________________

6. Seu(sua) filho(a) costuma recusar os alimentos com frequência?

____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
___________________________________________________

7.Seu(sua) tem preferencia por alguma categoria de alimentos, ou

recusa alguma categoria específica ?

____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
___________________________________________________

8. Seu(sua) filho(a) costuma escolher os alimentos através da textura,

cor ou cheiro ?

____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
___________________________________________________
9. Seu(sua) filho(a) faz birra quando você oferece um alimento novo,
ou quando muda a aparência das refeições que ele(a) come?

____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
___________________________________________________

10. Como é o ambiente durante as refeições? ( televisão, conversas, ou

silencioso )

____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
___________________________________________________

11. Quanto tempo ele(a) demora para se alimentar ?

____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
___________________________________________________
 Escala de Neofobia Alimentar para crianças( Pliner,1994)

Leia cada frase e assinale com a opção que mais corresponde a

realidade do(a) seu(sua) filho(a), diante da perspectiva dos pais ou
responsáveis.

Concordo Concordo Nem Discordo Discordo

plenamente (04) concordo (2) completamente(01)
(05) nem
discordo(03)
O(A)
meu(minha)
filho(a) está
constantemente
a provar
alimentos
novos e
diferentes.

O(A)
meu(minha)
filho(a) é
desconfiado
em relação em
alimentos
novos.

Se o(a)
meu(minha)
filho(a) não
souber o que
tem uma
determinada
comida, ele
nem a prova.

O(A)
meu(minha)
filho(a) gosta
de alimentos
provenientes
de diferentes
culturas.
Para o(a)
meu(minha)
filho(a), os
alimentos
provenientes
de culturas
diferentes da
nossa parecem
demasiados
estranhos para
ele comer.

Em festas ou
outros
convívios, é
muito provável
que o(a)
meu(minha)
filho(a) prove
alimentos
novos.

O(A)
meu(minha)
filho(a) tem
receio em
comer
alimentos que
nunca provou
antes.

O(A)
meu(minha)
filho(a) é
muito esquisito
com os
alimentos que
come

O(A)
meu(minha)
filho(a) é capaz
de comer
praticamente
qualquer
alimento.

O(A)
meu(minha)
filho(a) gosta
de ir a sítios
onde sirvam
comida de
outras culturas
diferentes da
nossa.

TOTAL_________
 AVALIAÇÃO M.O (ADAPTAÇÃO MBGR)

Aspectos respiratórios
Hábitos Bucais
( )Rinite alérgica
( ) Asma ( ) Dedo ( ) Chupeta ( ) Mamadeira
( ) Bronquite Até quando?
( ) Resfriados constantes ( ) Bruxismo
( ) Amigdalítes ( ) Onicofagia
( ) Baba no travesseiro ( ) Outros
( ) Respiração bucal noturna
( ) Respiração bucal diurna

Dentes:
Quantidade______ Estado de limpeza e conservação:
( )Bom ( ) Ruim
Dentição:
( ) Decídua ( )Mista ( )Permanente
Mordida aberta:
( )Anterior ( )Posterior E ( )Posterior D
( ) Mordida cruzada:
( )Anterior ( )Posterior E ( )Posterior D ( ) Topo a topo ( ) Sobremordida ( )
Sobressaliência

Oclusão (classificação de Angle):

Oclusão: ( ) Classe I
( ) Classe II: ( ) Classe II - 1a. ( ) Classe II - 2a. ( ) Classe III

L – Língua:
( ) Simétrica ( ) Assimétrica ( ) Alargada
( ) Marcas na lateral ( ) Entre os dentes
( ) Na papila palatina ( ) No soalho bucal ( ) Na região alveolar inferior

Frênulo:
( ) Normal ( ) Extensão curta ( ) Fixação anteriorizada
( ) Curto e anteriorizado ( ) Anquiloglossia

M - Amígdalas palatinas
( ) Presentes ( ) Ausentes ( ) Hipertrofiadas

N - Palato duro
( ) Adequado ( ) Simétrico ( ) Assimétrico Queda ( ) E ( ) D ( ) Ogival ou Estreito ( ) Atrésico ( )
Cirurgia
( ) Fissurado – Classificação da fissura_________________

O - Palato mole
( ) Adequado ( ) Curto ( ) Úvula bífida
( ) Simétrico ( ) Assimétrico Queda ( ) E ( ) D

SENSIBILIDADE
A – Bochechas:
Bochecha direita ( ) Adequada ( ) Aumentada ( ) Diminuída Bochecha esquerda ( )
Adequada ( ) Aumentada ( ) Diminuída

B – Lábios:
Lábio superior ( ) Adequada ( ) Aumentada ( ) Diminuída Lábio inferior ( ) Adequada ( )
Aumentada ( ) Diminuída

C – Língua:
( ) Adequada ( ) Aumentada ( ) Diminuída

D - Palato duro
( ) Adequada ( ) Aumentada ( ) Diminuída

E – Reflexo GAG

( ) Adequado ( ) Anterior ( ) Posterior

3. MOBILIDADE:

Lábios:
( ) Protrusão ( ) Retração Lateralização: ( ) D ( ) E ( ) Elevação ( ) Abaixamento ( )
Tremor
( ) Com alteração ( ) Sem alteração

Bochechas:
( ) Adequada ( ) Diminuída: ( ) D ( ) E
Língua:
( ) Adequada ( ) Com alteração
Palato mole
( ) Suficiente ( ) Insuficiente ( ) Competente ( ) Incompetente

4. TONICIDADE:

Bochechas:
Direita ( ) Flácida ( ) Rígida
Esquerda ( ) Flácida ( ) Rígida
( ) Com alteração ( ) Sem alteração
Lábios:
Superior ( ) Flácido ( ) Rígido
Inferior ( ) Flácido ( ) Rígido
( ) Com alteração ( ) Sem alteração

Língua:
( ) Flácida ( ) Rígida

Ponta da língua ( ) Flácida ( ) Rígida

( ) Com alteração ( ) Sem alteração

Respiração

Modo: ( ) Oronasal ( ) Predominantemente oral ( ) Predominantemente nasal Tipo: ( ) Costal superior (

) Costal inferior ( ) Mista ( ) Abdominal ( ) Costal diafragmática

Sucção:
Utensílio e alimento utilizado:_________________________________________________________
( ) Eficiente ( ) Ineficiente

Mastigação:
Alimento: _________________________________________________________________________
Incisão ocorre: ( ) Anteriormente ( ) Lateralmente
( ) Bilateral alternada ( ) Bilateral simultânea ( ) Predominantemente esquerda ( )
Predominantemente direita ( ) Unilateral esquerda crônica ( ) Unilateral direita crônica ( )
Lábios fechados ( ) Lábios abertos
( ) Interposição de lábio inferior ( ) Ruidosa
( ) Lenta ( ) Rápida

Deglutição:
Alimento:_________________________________________________________________________
( ) Projeção anterior de língua ( ) Projeção lateral de língua ( ) Participação da musculatura perioral ( )
Movimentos de cabeça
( ) Contração do mentual ( ) Interposição de lábio inferior ( ) Ruidosa ( ) Com
resíduos
( ) Sem alteração