UNIVERSIDADE FEDERAL DE SERGIPE

CAMPUS PROFESSOR ANTÔNIO GARCIA FILHO

DEPARTAMENTO DE FONOAUDIOLOGIA
Projeto Craniofacial

HISTÓRIA CLÍNICA

Nome:
_________________________________________________________________________________
Nome social:
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Data de nascimento: ____ / ____ / ________ Idade: ___________ Sexo: ________ Gênero:
_____________
Responsável: _________________________________ Grau de parentesco:
_________________________
Data da entrevista: ____ / ____ / ________
Idade gestacional da criança - Se prematuro ou a termo (37 a 41 semanas e 6 dias): __________________________

I. Queixa principal:
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II. Condição Clínica:

Alergias, síndromes, cardiopatia e demais comorbidades
Sim ( ) Não ( ) Qual?
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Diagnóstico: ____________________________________________________________________________
Profissional responsável: __________________________________________________________________
Contato: _______________________________________________________________________________
Observações: ___________________________________________________________________________

III. Dados da Gestação:

Intercorrências; acompanhamento pré-natal; uso de medicamentos, álcool, fumo ou drogas; estado nutricional; fez uso de ácido fólico;
tem diabetes; diagnóstico pré-natal da fissura,
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IV. Hereditariedade:
Há pessoas na família com algum tipo de fissura?
( ) Sim ( ) Não ( ) Não sei
Caso a resposta seja sim:
1. Quantas? ___________________________________________________________________________
2. Qual o grau de parentesco?
_____________________________________________________________
3. Qual o tipo de fissura?
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V. Informações adicionais:
Há rede de apoio? Sim ( ) Não( ) _______________________
Qual foi a porta de entrada de atendimento do paciente?
Odontologia ( ) Fisioterapia ( ) Medicina ( ) Nutrição ( ) Família ( ) Outros
_________________________
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VI. Funções orofaciais:

Respiração:
Rinite, sinusite, resfriados frequentes (quantas vezes por ano), tosse, cansaço, ronco, apneia, fumo, COVID,
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Sucção:
Amamentação: ( ) Sim ( ) Não ( ) Dificuldade: ______________________________________________
Quanto tempo? ____________________ Duração das mamadas:
__________________________________
Aleitamento: ____________________________________________________________________________
Utensílios utilizados:
______________________________________________________________________
Quanto tempo? ____________________
Suplemento alimentar: ____________________________________________________________________
Posição para amamentação/aleitamento: Tradicional ( ) Invertida ( ) Sentada ( )
Outras:______________________
Recebeu auxílio de algum profissional? Sim ( ) Não ( ) Qual: ____________________________________
Acompanhamento pediátrico e nutricional:
_____________________________________________________
Avaliação do frênulo lingual:
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Deglutição:
( ) Dificuldade para deglutir ( ) Engasgo ( ) Dor ao deglutir ( ) Tosse ( ) Regurgitação nasal
Obs: __________________________________________________________________________________

Mastigação:
( ) Dor ao mastigar ( ) Escape de alimento Lado preferencial na mastigação: ( ) D ( ) E
Tempo de alimentação: ___________________________________________________________________

Fala:
Articulação
( ) Adequada ( ) Omissão ( ) Substituição ( ) Salivação excessiva ( ) Inteligibilidade prejudicada
( ) Movimento mandibular alterado ( ) Interposição de língua ( ) Outros
Obs: __________________________________________________________________________________

Ressonância
( ) Equilibrada ( ) Hipernasal ( ) Hiponasal ( ) Emissão de Ar Nasal
Obs: __________________________________________________________________________________

VII. Introdução Alimentar:

Ocorreu com quantos meses ? _____________________________________________________________
Método: ( ) Tradicional ( ) BLW ( ) Participativo
Dificuldade em introduzir alimentos em alguma consistência: ( ) Sólida ( ) Pastosa ( ) Líquida
Quais utensílios mais utilizados na hora da alimentação: ( ) Colher ( ) Mamadeira ( ) Copo ( )
Outro: _________________________________________________________________________________
Tem preferência por algum alimento? ( ) Não ( ) Sim
____________________________________________
Costuma se alimentar entre familiares: ( ) Sim ( ) Não Por que?
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Costuma fazer as três principais refeições sempre no mesmo horário todos os dias: ( ) sim ( ) Não Por
que?
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Qual a forma de preparo dos alimentos:
_______________________________________________________
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Faz uso de industrializados: ( ) Não ( ) Sim Quais? ___________________________________________

VIII. Hábitos Orais, de mordida e de postura:

Informações sobre hábitos orais,de mordida e de postura que podem implicar em problemas para o Sistema Estomatognático
Chupeta ( ) Sucção de dedo ( ) Sucção de Língua ( ) Bruxismo ( ) Morder a mucosa oral ( )
Onicofagia ( ) Morder objetos ( ) Interposição do lábio inferior ( ) Protração da mandíbula ( )
Apoio da mandíbula na mão ( ) Outros Hábitos
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IX. Sono:
Informações sobre a qualidade do sono
Sente dificuldades para dormir: ( ) Sim ( ) Não Ronco: ( ) Sim ( ) Não Apneia: ( ) Sim ( ) Não
Resfriados frequentes: ( ) Sim ( ) Não Convive com fumantes: ( ) Sim ( ) Não
Outras observações: _____________________________________________________________________

X. Problemas de Saúde:
Alérgicos: ( ) Não ( ) Sim - Obs: ____________________________________________________________
Faríngeos: ( ) Não ( ) Sim - Obs:
____________________________________________________________
Orais: ( ) Não ( ) Sim - Obs: _______________________________________________________________
Nasais: ( ) Não ( ) Sim - Obs:
_______________________________________________________________
Hormonais: ( ) Não ( ) Sim - Obs:
____________________________________________________________
Otológicos: ( ) Não ( ) Sim - Obs:
____________________________________________________________
Cardíacos: ( ) Não ( ) Sim - Obs:
____________________________________________________________
Medicamentos: ( ) Sim ( ) Não - Obs:
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Saúde Auditiva: _________________________________________________________________________

XI. Tratamentos realizados:

Queiloplastia: ( ) Sim ( ) Não Obs: __________________________________________________________
Palatoplastia: ( ) Sim ( ) Não Obs:
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Terapia fonoaudiológica: ( ) Sim ( ) Não - Obs:
_________________________________________________
Terapia Psicológica: ( ) Sim ( ) Não - Obs:
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Tratamento odontológico: ( ) Sim ( ) Não - Obs:
_________________________________________________
Utiliza prótese de palato: Sim ( ) Não ( ) - Obs:
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Realizou teste da orelhinha ou PEATE, se sim, qual o resultado: ___________________________________
Realizou o teste da linguinha, se sim, qual o resultado:
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Outros tratamentos cirúrgicos ou medicamentosos:
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XII. Impactos da queixa principal e das queixas relacionadas na qualidade de vida do paciente:
Bullying, distorção de imagem, estresse excessivo, introversão
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Encaminhamentos a serem feitos? ( ) Sim ( ) Não

Especialidades: ________________________________________________________________________
Recomendações: _______________________________________________________________________
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Lagarto, ___ de ________________ de _______.

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Estudante

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Supervisora