ANAMNESE FONOAUDIOLÓGICA - ADULTO DADOS DE IDENTIFICAÇÃO

Nome:

Data de Nascimento:___/___/_____Idade:________________ Sexo:_____

Profissão:_______________________________________________________

Encaminhado por:

Queixa:

SAÚDE GERAL

Doenças:

Alergias:

Uso de medicação (Quais/Motivo)

Etilismo:

Tabagismo (Tempo, frequência e quantidade:

Distúrbios: ( ) respiratório ( ) gástrico ( ) metabólico ( ) ortodôntico ( ) hormonal ( )

pulmonar ( ) auditivo.

Sono ( ) agitado ( ) tranquilo ( ) ronca ( ) enurese noturna

Alimentação atual:

HÁBITOS DELETÉRIOS ( ) Onicofagia ( ) Sucção digital e/ou labial, lingual ( ) Bruxismo

Apertamento dentário ( ) Morder mucosa e/ou objetos Outros:

LINGUAGEM/ FALA

Tem dificuldade para se comunicar?

Dificuldade de compreensão?

As pessoas pedem que você repita o que disse?

Inteligibilidade prejudicada?

Salivação excessiva?

Outras queixas:

AUDIÇÃO

Hipoacusia?

Otite?

Zumbido?

Tontura/ vertigem?

Avaliação audiológica?
 VOZ

Ambiente de trabalho (vestimenta/ climatização):

Rouquidão (Frequência):

Cansaço ao falar (Frequência e em quais momentos):

Pigarro constante (Em quais momentos):

Dor, ardor ao falar?

Afonia?

Abuso vocal: ( ) grita ( ) esforço vocal

Tensão cervical ao final do dia (Frequência):

Hidratação do trato Vocal (Frequência e quantidade):

DISFAGIA

Quadro respiratório:

Via Alimentar:

Dificuldades alimentares (Quais tipos de consistência):

Presença de tosses e/ou engasgos durante a alimentação?

Dor ao deglutir (Frequência/ quais momentos):

Sensação de alimento parado?

Dores na ATM (Frequência/ quais momentos):

Dificuldade de mastigação (identificar possíveis causas):

Sensação de cansaço ou dispneia ao se alimentar?

Diminuição da quantidade de alimento (a partir de quando):

Emagrecimento?

Resíduos após a deglutição?

ACOMPANHAMENTOS/EXAMES

Realiza acompanhamento com outros profissionais (Quais/ motivo):

Realizou acompanhamento fonoaudiológico?