Marchesan IQ.

Atuação Fonoaudiológica nas Funções Orofaciais: Desenvolvimento, Avaliação

e Tratamento. In: Andrade CRF, Marcondes E. Fonoaudiologia em Pediatria. São Paulo: Sarvier;
2003. p. 3-22

ATUAÇÃO FONOAUDIOLÓGICA NAS FUNÇÕES OROFACIAS:

DESENVOLVIMENTO, AVALIAÇÃO E TRATAMENTO

Dra. Irene Queiroz Marchesan

Diretora do CEFAC – Centro de Especialização em Fonoaudiologia Clínica
Titulação: Doutor em Educação pela UNICAMP Universidade de Campinas
Endereço: Rua Cayowaá, 664 CEP 05018-000 São Paulo – SP Brasil.
Telefone: 55- 11 – 36751677
E-mail: irene@cefac.br
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As funções orofaciais que, tradicionalmente, interessam ao fonoaudiólogo são a

sucção, mastigação, deglutição e respiração. Com exceção da mastigação, estas funções
estão presentes desde o nascimento se desenvolvendo e modificando a partir do crescimento
e desenvolvimento craniofacial.

DESENVOLVIMENTO
Ao nascer o bebê normal apresenta reflexos e, a partir do exame destes reflexos, já
poderemos ter uma idéia da maturidade e integridade do sistema nervoso do bebê. Os
reflexos são importantes, pois muitos deles vão nos dizer sobre o futuro do desenvolvimento
da alimentação. Os reflexos mais comumente avaliados e relacionados à alimentação são o
de sucção, deglutição, mordida e vômito.
O reflexo de sucção pode ser eliciado pelo toque do dedo ou do bico da mamadeira
na região da boca, tendo como resposta a sucção. É controlado pelo V e VII par encefálico e
desaparece como reflexo entre o 6° e 12° mês de vida. Ele é importante porque vai auxiliar
na amamentação do bebê. Para SINGH e KENT (2000), durante a sucção o corpo da língua
sobe e desce pela atividade de seus músculos. Os autores diferenciam a sucção que ocorre
nos primeiros meses de vida dizendo que nesta fase podemos notar movimentos
pronunciados também do dorso da língua.

O reflexo de deglutição controlado pelos pares encefálicos, V, VII, IX, X e XII é

desencadeado pela saliva ou comida na faringe promovendo a deglutição. Quatro pares V,
VII, IX e X trazem informações aferentes de gosto e sensação geral e cinco pares V, VII, IX,
X e XII são responsáveis pelo controle eferente dos dois primeiros estágios da deglutição.
Apesar da deglutição ser um processo contínuo, podemos dividi-la em fases para ser melhor
estudada e compreendida. As fases são tradicionalmente conhecidas como oral, faríngea e
esofágica. O fonoaudiólogo trabalha basicamente com a fase oral que é consciente e
voluntária. Ao trabalhar na fase oral, organiza-se melhor a fase faríngea. Podemos, portanto,
dizer que, apesar da segunda fase da deglutição ser involuntária, é possível melhorá-la a
partir do trabalho realizado com a fase oral. A terceira fase, esofágica, é totalmente
involuntária e inconsciente.
A fase oral também tem sido dividida em fase preparatória e oral propriamente dita
(MARCHESAN, 1999). A fase preparatória, como o próprio nome diz, prepara e posiciona o
bolo que vai ser posteriormente enviado para a faringe. Nesta fase, quando há necessidade

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de mastigação, o alimento será dividido em partes menores pela ação dos dentes sobre ele
até que se transforme em um bolo homogêneo para, em seguida, ser posicionado sobre o
dorso da língua e levado para trás. Segundo COSTA (1998), durante a primeira fase da
deglutição ocorrem quatro processos: prepara-se o alimento, qualifica-se, em seguida ocorre
a organização e somente após estas três etapas é que ocorre a ejeção do bolo da cavidade
oral para a faringe. O controle da deglutição se dá por interação do conteúdo a ser deglutido
com os receptores orais. Já que é possível dividir a fase oral da deglutição detalhadamente,
o fonoaudiólogo precisa conhecer muito bem este processo, pois somente a partir deste
conhecimento pormenorizado é que poderá mudar o padrão encontrado.

Para que a mastigação ocorra de forma completa e correta é necessário que os dentes
tenham erupcionado por completo. Os dentes decíduos começam a erupcionar por volta dos
6 meses. Em torno dos 24 meses a criança já apresenta 20 dentes sendo 5 em cada hemi-
arcada. Fazem parte da dentição de leite: incisivos centrais e laterais, caninos, primeiros
molares e segundos molares. A dentição de leite apresenta características diferentes da
dentição definitiva, como por exemplo, cor e inclinação dos dentes. Esta primeira dentição
ficará estável até em torno dos 5 anos de idade quando a troca dos dentes decíduos pelos
definitivos se inicia. O término do nascimento dos dentes definitivos é diferente para homens
e mulheres mas em torno dos 16 anos já podemos considerar que a dentição está completa.
Na dentição definitiva, composta por 28 peças dentárias, além dos dentes citados
anteriormente, ocorrem a erupção dos primeiros e segundos pré molares. Os terceiros
molares permanentes costumam erupcionar por volta dos 20 anos de idade ficando, então, a
dentição completa com 32 dentes.
A mastigação também é dividida em fases. A primeira fase chama-se incisão e é
realizada pelos dentes de corte, ou seja, com os incisivos e caninos. Após esta primeira
etapa os dentes posteriores iniciam a trituração e pulverização do alimento transformando as
partículas maiores em um bolo uniforme e umedecido pela ação da saliva, facilitando
processo da deglutição. Os movimentos da mandíbula, durante a mastigação, devem ser
rotatórios sem esforço e regulares. A articulação temporomandibular desempenha um
importante papel neste processo, pois é a partir da biomecânica desta articulação que são
possíveis os movimentos mandibulares. A correta quantidade de produção de saliva também
é fundamental durante a mastigação. Os diferentes tipos de oclusão e mordida, além da
tipologia facial, causam diferentes padrões de mastigação. Como dissemos anteriormente, a
função de mastigar é aprendida e depende dos estímulos oferecidos para a criança.
Alimentos de maior consistência permitem um maior exercício do aparelho mastigatório
enquanto que dietas mais pastosas requerem menor esforço muscular, menor desgaste
dentário e são possíveis coadjuvantes de más oclusões.

A função respiratória se torna inadequada quando deixa de ser realizada pelo nariz, e
a boca passa a ser a via mais comum de passagem do ar. Isto pode ocorrer basicamente por
duas razões: causas mecânicas ou causas fisiológicas. Os problemas mecânicos, como por
exemplo aumento das tonsilas palatinas ou faríngea, e as alterações oclusais que impedem o
selamento do lábio são tratados por médicos ou ortodontistas. Os problemas respiratórios de
causa fisiológica, como por exemplo as rinites ou sinusites, são tratados pelos médicos. De
maneira geral, o dentista em associação com o médico podem restabelecer a respiração
nasal ao eliminarem as causas mecânicas ou fisiológicas que impedem a passagem do ar ou
o selamento dos lábios. O fonoaudiólogo tem participado ativamente da equipe ajudando os
respiradores orais que já não apresentam causas orgânicas detectáveis, mas que ainda
mantém o hábito de respirarem pela boca.

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 TRATAMENTO
Para que a terapia fonoaudiológica das funções orofaciais seja eficaz, muitos fatores
estão envolvidos.
O primeiro fator, sem sombra de dúvida, é o conhecimento detalhado da função que se
pretende organizar. O desenvolvimento das funções relatadas acima tem características
específicas nas diferentes idades, nas diferentes doenças e nas diferentes tipologias faciais.
Não é possível, por exemplo, comparar a mastigação de um indivíduo face curta com a
mastigação de um indivíduo face longa, como também de um idoso com a de uma criança.
Desta forma, para podermos desempenhar bem o papel de reabilitador, ou mesmo para
facilitarmos o desenvolvimento de uma função orofacial, é preciso um conhecimento
anatomo-fisiológico das estruturas que participam da função que se pretenda trabalhar, assim
como conhecer o desenvolvimento desta função.
Habilitar ou reabilitar funções em crianças com paralisia cerebral é muito diferente do
que fazer o mesmo em crianças com doenças neurológicas evolutivas ou ainda em crianças
que sofreram traumas encefálicos. Apesar de todas estas crianças terem, como base do
distúrbio das funções orofaciais, a alteração neurológica, a terapia será diferente dependendo
da causa ou do estágio em que o indivíduo se encontra. Podemos imaginar, então, que as
mesmas funções sendo reabilitadas em outras crianças que apresentam como causa das
alterações orofaciais problemas mecânicos, como aumento das tonsilas, câncer de cabeça e
pescoço, más oclusões ou fissuras palatinas, onde o desenvolvimento neurológico é normal,
não poderão ter um programa de terapia igual às anteriores, cujas funções estão alteradas
por causas neurológicas.

O segundo fator para a efetividade da terapia é o diagnóstico fonoaudiológico. Neste

diagnóstico pretende-se saber a causa do problema, se esta causa ainda está presente ou
não, se a queixa não é uma consequência de outra causa, fatores mantenedores do
problema, possibilidades de melhora ou de cura, e tempo de terapia. Para que o diagnóstico
seja efetivo é necessário que a história da criança e da alteração encontrada seja levantada
de forma pormenorizada. Após este levantamento da história clínica passamos para o exame
propriamente dito realizando testes específicos que, em conjunto com a história, poderão
apontar para possíveis hipóteses e caminhos de terapia. Portanto, somente a partir de uma
avaliação precisa é que poderemos levantar o diagnóstico fonoaudiológico e também traçar o
percurso da terapia.
Para exemplificar melhor estes dois primeiros itens vamos relatar o caso de uma
criança de 9 anos que chegou com a queixa de baba e veio encaminhada pelo pediatra. Já
ao iniciarmos a anamnese com a criança, pudemos perceber que havia uma quantidade
aparentemente excessiva de saliva acumulada na cavidade oral. Durante a fala se via mais
intensamente este acúmulo nos vestíbulos e nas comissuras dos lábios. A mãe, durante esta
primeira conversa, já apontou o problema solicitando, por diversas vezes, que a criança
engolisse a saliva acumulada para evitar que a expelisse durante a fala. Com o levantamento
da história clínica soubemos que este problema havia sido percebido por volta dos 6 anos de
idade e se acentuou durante o crescimento. Não havia dados na história pregressa que
indicassem problemas de ordem neurológica ou mesmo dados que indicassem rebaixamento
de tônus por hábitos deletérios ou mesmo alimentação inadequada. Ao exame físico
pudemos constatar presença de Classe II de Angle com possível alteração esquelética
(distoclusão) por hipodesenvolvimento mandibular. Observamos também grande inclinação
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vestibularizada da bateria anterior o que dificultava ainda mais o fechamento dos lábios. A
alteração oclusal explicava a manutenção da boca aberta mas, embora contribua, não explica
a causa do acúmulo de saliva intraoral. Constatamos diminuição do tônus das estruturas
orais que é em parte explicada pela manutenção da boca aberta. O fato da criança acumular
saliva deglutindo um menor número de vezes nos leva a supor que possivelmente existe uma
alteração da propriocepção. Sabemos que a má oclusão com permanência da boca aberta
corrobora para um menor número de deglutições, pois o esforço muscular para deglutir
aumenta quando a boca está permanentemente aberta. Não encontrando a resposta precisa
nos primeiros dados coletados, voltamos para a história clínica tentando obter maiores
informações que justificassem o excesso de saliva. Como o problema havia iniciado por volta
dos 6 anos procuramos obter dados que justificassem o quadro encontrado. Perguntando
mais sobre o que havia ocorrido na vida da criança nesta época, soubemos que a criança ao
nadar havia caído e batido com os dentes anteriores na borda da piscina. Apesar de não
haver fratura, a dor foi intensa levando a criança a não morder mais com os dentes
anteriores. Também passou a permanecer a maior parte do tempo com os lábios
entreabertos para não haver contato dos mesmos com outras estruturas, evitando, desta
maneira, a dor. Provavelmente, o número de deglutições também diminuiu na época, pois
quando deglutimos o contato dos dentes com outras estruturas existe e isto, no caso desta
criança, provocaria a dor. Apesar deste fato ter ocorrido três anos antes, e a dor não mais
existir, o hábito permaneceu, sendo agravado pelo aumento da Classe II que também foi se
agravando pela boca permanentemente aberta. Este é um dos clássicos casos onde a
hereditariedade da Classe II é acentuada pela função inadequada. Hipoteticamente, quanto
menos ele deglutiu corretamente mais o desuso da musculatura levou a um tônus diminuído,
aumentando também a dificuldade de percepção da saliva na cavidade intra-oral. Este dado
agravado pela anatomia, levou ao quadro descrito na queixa. Usando um cronômetro em
uma situação livre contamos o número de vezes que a criança deglutia por minuto. O
resultado foi de, em média, uma deglutição a cada dois minutos, tempo bastante aumentado
em relação à média considerada normal, duas vezes por minuto (DOUGLAS, 1988). Na
minha prática clínica, tenho observado que a média de deglutição de saliva para crianças,
durante leitura silenciosa, é de três deglutições para cada dois minutos. Observamos,
também, que a forma de deglutir era totalmente compatível com a hipótese levantada pois,
além da dificuldade anatômica para selar os lábios durante a deglutição, a criança evitava o
contato dos dentes superiores com o lábio inferior durante o ato de deglutir posicionando este
lábio atrás dos dentes superiores.
Neste caso, foi fundamental uma avaliação ortodôntica que confirmou nossas
suspeitas de Classe II esqueletal por deficiência de mandíbula e também por projeção
discreta da maxila que estava atresiada no sentido transversal. No nosso exame clínico das
praxias orais observamos uma diminuição na precisão dos movimentos solicitados.
Constatamos ainda que havia dificuldade de percepção de presença e ausência de saliva na
cavidade oral sendo que a mesma era percebida somente quando havia uma quantidade
exagerada já depositada nas comissuras dos lábios. Somente neste momento o ato da
deglutição era eliciado reflexamente. Realizamos exame de eletromiografia de superfície para
constatarmos se a força muscular do músculo masséter estava diminuída, se era simétrica e
se havia possibilidade de manutenção de força. Os resultados deste exame mostraram:
diminuição, assimetria e dificuldade de manutenção da força dos músculos masséteres.
Devido a alteração oclusal, a proposta de terapia foi de favorecer melhores
movimentos isolados, aumentar a força muscular, melhorar a propriocepção e alterar o
padrão de deglutição criando uma nova adaptação mais favorável do que a anterior. Como
não seria possível corrigir a deglutição e nem a postura dos lábios, até que o tratamento

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ortodôntico melhorasse a forma, nos concentramos em diminuir a quantidade de saliva
aumentando o número de deglutições através da melhoria do tônus e da propriocepção. O
trabalho foi dimensionado para quatro meses com reavaliação no final dos dois primeiros
meses de terapia. Foi realizado concomitantemente trabalho de conscientização sobre as
alterações encontradas e também sobre as possibilidades de melhora.
Em um outro exemplo onde a queixa era a mesma, baba, os procedimentos foram
totalmente diferentes do caso anterior, pois as causas do sintoma, baba, eram diferentes. A
segunda criança tinha 8 anos e aos 5 caiu em uma piscina. A seqüela foi paralisia cerebral
pós afogamento. O controle da baba nestes casos é mais difícil uma vez que a parte motora
funciona com déficit por causa da lesão neurológica.
Estes exemplos demonstram quanto é importante o diagnóstico fonoaudiológico, pois
será apenas desta maneira que poderemos saber quais procedimentos serão utilizados
frente a uma mesma queixa (sintoma aparente) porém vindos de diferentes causas.

O terceiro fator que poderíamos levantar como termômetro do sucesso da terapia

poderia ser o conhecimento que o terapeuta tem do assunto. Muitos terapeutas acham que
sabem trabalhar com as funções orofaciais em qualquer paciente pois acreditam que
reabilitar as funções de sugar, deglutir, mastigar e respirar é simples e igual para todas as
doenças e idades cronológicas.
Uma dificuldade para se alimentar pode ter diferentes causas e a gravidade do
problema, além da causa, vai interferir na nossa conduta terapêutica. Os distúrbios da
deglutição no período neonatal podem ser resultantes diretos de uma injúria ou ocorrer como
problema associado, secundário à injúria ou ainda fazer parte de um quadro de doença
sistêmica (HERNANDEZ, 2001). Os distúrbios da deglutição no período de dois a cinco anos,
durante a dentição decídua, podem ter como causa, simplesmente, a permanência de hábitos
deletérios, que modificariam o tônus muscular e mesmo a forma da cavidade oral dificultando
o ato de deglutir. Já, crianças no início da fase da dentição mista, tendem a deglutir com
projeção anterior da língua pela ausência temporária da bateria anterior, pelo aumento das
tonsilas palatinas e pela desproporção entre o tamanho da cavidade oral e língua, fatores
estes normais nesta faixa etária. Desta forma não poderíamos considerar como anormalidade
esta projeção, seja na deglutição ou mesmo na fala, e o correto seria apenas acompanhar o
desenvolvimento da criança orientando os pais com respeito ao desenvolvimento normal.
Esperamos que esta projeção desapareça em torno dos 8 aos 9 anos de idade. Como
podemos observar, o conhecimento do terapeuta sobre o tratamento mais adequado a cada
caso é fundamental.

Como quarto fator poderíamos dizer que a observação da aderência do paciente e de

seus familiares ao tratamento também é peça chave do nosso sucesso. Muitos casos em que
a terapia aparentemente falhou foi porque o terapeuta não percebeu que não havia aderência
ao programa proposto. O paciente vai para as sessões, cumpre o que o terapeuta está
pedindo na sala de terapia, os pais pagam as sessões em dia, mas se fazemos uma simples
pergunta: “por que você está aqui?”, muitas vezes nem o paciente ou seus familiares sabem
responder adequadamente. Dizem que estão lá fazendo exercícios apenas. Em casa nunca
se lembram que a fonoaudióloga existe. Aderir ao tratamento é mais do que ir às sessões do
consultório. É envolver-se com o problema e saber a importância de minimizar este
problema. Muitos terapeutas, envolvidos apenas com as suas excelentes técnicas, se
esquecem de que do outro lado da mesa existe o paciente, que precisa, mais do que cumprir
os exercícios propostos, saber para o que eles servem, além de garantir que há de fato um
desejo de modificação da função avaliada como alterada.

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 Por fim, acredito que o tratamento é muito mais do que a terapia evidentemente. Por
alguma razão observo que grande parte dos fonoaudiólogos entende que tratamento
fonoaudiológico é colocar o paciente em terapia. Também acreditam que o fonoaudiólogo
deve resolver o problema no sentido de “curar”.
Após o diagnóstico fonoaudiológico podemos chegar a diferentes condutas todas
devendo ser consideradas como tratamento.
Possibilidades de condutas consideradas tratamento fonoaudiológico para diferentes
casos:
- não é necessário tratamento fonoaudiológico;
- não é necessário terapia naquele momento;
- deve-se iniciar o tratamento por outro profissional antes da terapia fonoaudiológica;
a terapia deve ser mensal;
orientações aos pais seriam suficientes para a resolução do problema;
o paciente vai ser acompanhado até a idade adulta sem possibilidade de cura,
objetivando-se a melhora da qualidade de vida;
a terapia será semanal e de curta duração.

Estas são algumas das possibilidades de condutas que o tratamento fonoaudiológico

deve considerar como opções após o diagnóstico fonoaudiológico. A cura não é obrigatória,
mas a melhora do quadro é obrigatória. Para que se saiba se a melhora está acontecendo
avaliações periódicas devem ser incluídas na prática fonoaudiológica. Comparações entre
estas avaliações são fundamentais para verificação da evolução do quadro apresentado
anteriormente.

AVALIAÇÃO
Talvez cause estranheza ao leitor, o tratamento estar colocado neste texto
anteriormente à avaliação. Na verdade, pontuo neste momento, que sem avaliação com um
bom diagnóstico não existe o tratamento. Em geral há uma grande busca por maiores
conhecimentos para a realização do tratamento e quase nada se pergunta de como se
realizar um bom diagnóstico. Por esta razão, defini que a avaliação, deveria ser neste texto,
um ponto forte e final para que possamos refletir sobre a importância da mesma no nosso
tratamento.
Apresentarei a seguir um modelo de história e exame clínico completos para a
avaliação das funções orofacial e cervical, além de um exame das praxias orofaciais. Nos
diferentes casos, nem todos os itens da avaliação são utilizados, pois depende da
necessidade do momento, mas sempre usamos os mesmos itens para as reavaliações
seguintes, que são realizadas a cada dois meses com o intuito de comparação das
diferenças obtidas durante o trabalho clínico.
Acredito que seja fundamental a padronização dos exames utilizados em
Fonoaudiologia para que se possa, num primeiro momento, comparar resultados em um
mesmo paciente, mas acima de tudo, para que se possa comparar pacientes mesmo quando
atendidos por fonoaudiólogos de serviços diferentes. O levantamento de dados, quando
tabulados, podem levar o profissional da área a supor quais as possíveis causas dos
problemas encontrados agindo na orientação e promoção de saúde.

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 História Clínica
Data da Avaliação: ________________
A - Dados gerais:
Nome:_______________________________________________________________
Idade: ______anos e _____meses Data de nascimento: _______________________
Endereço: _______________________________________ N° _______ Apt______
Cidade: _________________Estado: ___________CEP __________ Telefones: (_____)
______________________________ e-mail: ___________________________________
Nome, especialidade e telefone de quem encaminhou: __________________________
_______________________________________________________________________
Nome, endereço e telefone do Ortodontista: __________________________________
________________________________________________________________________
B - Queixa Principal:
mal posicionamento dos órgãos fonoarticulatórios
lábios língua outro _________________
respiração
sucção
mastigação
deglutição
fala
outros
Quais:_____________________________________________________________

Qual foi a razão do encaminhamento:_______________________________________

________________________________________________________________________

C - Dados Pessoais:
Se estuda nome da escola e ano em que está: ________________________________
_______________________________________________________________________
Se trabalha, profissão, nome e telefone da firma: ______________________________
_______________________________________________________________________
Caso seja menor de idade:
Nome do pai e profissão: ______________________________________________
Nome da mãe e profissão: ______________________________________________
Nome e idade dos irmãos: ______________________________________________
____________________________________________________________________

D - História Pregressa:
dados relevantes de gestação: _____________________________________________
_______________________________________________________________________
dados relevantes do parto: ________________________________________________
_______________________________________________________________________
dados da amamentação:
no seio: sim até quando: _______ não
mamadeira: não sim até quando: _____ tipo de bico utilizado: ________________
dados do desenvolvimento motor: normal alterado (se alterado descrever)
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
dados do desenvolvimento intelectual: normal alterado (se alterado descrever)
________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
dados de alimentação antes da idade atual:___________________________________
________________________________________________________________________

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doenças anteriores à esta idade:____________________________________________
________________________________________________________________________
hábitos orais:
chupeta: não sim até quando______ tipo de chupeta utilizada: _________
dedo: não sim até quando_________ qual dedo______________________
range: sim não apertamento: sim não onicofagia: sim não
outros, quais e até quando:__________________________________________
________________________________________________________________________
tratamentos realizados anteriormente:
fonoaudiológico: quando: __________________ Por que: ________________
ortodôntico: quando: __________________ Por que: ____________________
otorrinolaringológico: quando: __________________ Por que: ____________
neurológico: quando: __________________ Por que: ____________________
homeopático: quando: __________________ Por que: ___________________
fisioterápico: quando: __________________ Por que: ___________________
psicológico: quando: __________________ Por que: ____________________
outros: quais, quando e por que _____________________________________
Para qualquer tratamento que tenha sido realizado anteriormente, anotar quando, durante
quanto tempo e porque:
_______________________________________________________________________
________________________________________________________________________

E - História atual:
Dados de alimentação:
ainda toma mamadeira, quantas e o que contém: ______________________________
se alimenta mais de:
líquidos, quais:___________________________________________________
pastosos, quais: __________________________________________________
sólidos, quais: ___________________________________________________
come bem? O que mais freqüentemente:_______________________________
________________________________________________________________________

mastigação:
rápida: sim não às vezes não sabe
devagar: sim não às vezes não sabe
pouco: sim não às vezes não sabe
muito: sim não às vezes não sabe
bilateral: sim não às vezes não sabe
unilateral: sim não às vezes não sabe
boca fechada: sim não às vezes não sabe
boca aberta: sim não às vezes não sabe
boca entreaberta: sim não às vezes não sabe
com ruído: sim não às vezes não sabe
sobram resíduos: sim não às vezes não sabe
Local dos resíduos: na lateral anteriormente na língua
bebe líquido durante as refeições: sim não às vezes não sabe
dor na ATM: sim não às vezes não sabe
direita
esquerda
desvio ao abrir a boca: sim não às vezes não sabe D E
estalo ao abrir a boca: sim não às vezes não sabe D E

deglutição:
com ruído: sim não às vezes não sabe
engasga: sim não às vezes não sabe
dor ao deglutir: sim não às vezes não sabe

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 apresenta refluxo: sim não às vezes não sabe
tem escape anterior/baba: sim não às vezes não sabe
tem tosse/pigarro: sim não às vezes não sabe

sono:
agitado: sim não às vezes não sabe
ronco: sim não às vezes não sabe
ressona: sim não às vezes não sabe
baba: sim não às vezes não sabe
apnéia: sim não às vezes não sabe
acorda com a boca seca: sim não às vezes não sabe
dorme de barriga para: baixo cima ou de lado não sabe
apóia a mão sob o rosto para dormir: sim não às vezes não sabe

saúde respiratória:
resfriados freqüentes: sim não às vezes não sabe
asma/bronquite: sim não às vezes não sabe
alergias: sim não às vezes não sabe
de que tipo ____________________________________________
rinite: sim não às vezes não sabe
sinusite: sim não às vezes não sabe
dor de ouvido/secreção: sim não às vezes não sabe
pneumonias: sim não às vezes não sabe
cirurgias realizadas: sim não não sabe
quais: _________________________quando:_______________________
doenças atuais: __________________________________________________
_______________________________________________________________
medicamentos em uso atualmente:____________________________________

fala:
correta: sim não às vezes não sabe
é bem entendido: sim não às vezes não sabe
com salivação excessiva: sim não às vezes não sabe
articulação muito trancada: sim não às vezes não sabe
ceceio anterior: sim não às vezes não sabe
ceceio lateral: sim não às vezes não sabe
descreva o problema de fala:________________________________________
________________________________________________________________________

escolaridade:
problemas? de que ordem? _________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
destro canhoto
outras atividades que realiza e horário: ______________________________________
________________________________________________________________________

Outras informações que julgar necessárias:_____________________________________

________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________

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 Exame Clínico
Data do Exame: _____________________________

A - Dados gerais:
Nome:_______________________________________________________________
Idade: ______anos e _____meses Data de nascimento: _______________________
Endereço: _______________________________________ N° _______ Apt______
Cidade: _________________Estado: __________CEP ___________ Telefones: (_____)
______________________________ e-mail: ___________________________________
Nome, especialidade e telefone de quem encaminhou: __________________________
_______________________________________________________________________
Nome, endereço e telefone do Ortodontista: __________________________________
________________________________________________________________________

A - Corpo:

I - Observar de frente em pé sem apoio:

cabeça em relação ao pescoço:
reta inclinada: D E frente trás anteriorizada em relação ao tórax
ombro:
mesma altura: elevado: D E
rotação anterior: D E rotação posterior: D E

II - Observar de costas em pé sem apoio:

omoplata:
mesma altura: mais alta: D E
escoliose: sim não _____________________________________________

III - Observar de perfil em pé sem apoio:

lordose: sim não ______________________________________________
sifose: sim não ______________________________________________
cabeça anteriorizada em relação ao tórax: sim não _____________________

IV - Observar a postura da cabeça com o indivíduo sentado:

normal: anteriorizada em relação ao tórax:
inclinada: frente trás lado D lado E

V - Paciente sentado olhar por trás e por cima (craniocaudal) e verificar se existem assimetrias na face:
não sim de que tipo: ______________________________________________

B - Face:

I - Olhos:
simétricos: sim não
direito: maior que E menor que E
direito: mais alto que E mais que baixo E
olhar: com brilho sem brilho
medir com o paquímetro a distância do canto externo do olho até a comissura do lábio do mesmo lado: lado
direito ___________mm lado esquerdo _____________mm

II - Nariz:
pequeno em relação ao rosto: sim não muito grande: sim não

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 narinas simétricas: assimétricas: D menor D maior
com asas desenvolvidas: sem asas desenvolvidas: simétricas
descrever:___________________________________________________________
ângulo nasolabial:
90º maior que 90º menor que 90º
filtro: normal pequeno grande medir em mm ____________
marcas de coceira constante no nariz: sim não
desvio de septo: direita esquerda

III - Orelhas:
mesma altura: sim não D mais alta E mais alta

IV - Lábios:
ocluídos entreabertos abertos ocluídos com tensão
lábio superior: normal fino grosso com eversão: sim não
o lábio superior cobre os incisivos superiores: nada metade 2/3 tudo
lábio inferior: normal fino grosso com eversão: sim não
lábio superior comparar lado direito e esquerdo: simétricos não simétricos
descrever: _________________________________________________________
lábio inferior comparar lados direito e esquerdo: simétricos não simétricos
descrever: _________________________________________________________
comparar lábio superior e inferior com relação a espessura: proporcionais não
proporcionais descrever:______________________________________________
comissuras: mesma altura D mais alta E mais alta
cor dos lábios: normal mais para vermelhos mais para brancos
lábios ressecados: sim não com rachaduras: sim não
ângulo mentolabial (verificar de perfil):
normal muito acentuado pouco acentuado
frênulo do lábio:
superior: normal curto espessado
inferior: normal alterado (mais de um?)
tônus lábio superior: normal rígido flácido
tônus lábio inferior: normal rígido flácido
mobilidade:
bico fechado: normal alterado com assimetria
sorriso fechado: normal alterado com assimetria
se alterado descrever:______________________________________________________
bico aberto: normal alterado com assimetria
sorriso aberto: normal alterado com assimetria
se alterado descrever: _____________________________________________________
comissuras no sorriso fechado: mesma altura D mais alta E mais alta
comissuras no sorriso aberto: mesma altura D mais alta E mais alta

V - Bochechas:
normais assimétricas
marcas internas: D E
direita mais alta: sim não
direita com maior volume: sim não
tônus direita: normal rígido flácido
tônus esquerda: normal rígido flácido
capacidade de inflar direita: normal com dificuldade não consegue
capacidade de inflar esquerda: normal com dificuldade não consegue
capacidade de contrair direita: normal com dificuldade não consegue
capacidade de contrair esquerda: normal com dificuldade não consegue

VI – Músculo Mentual:

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 normal: desviado: D E
tônus do mentual: normal rígido flácido
A alteração de mentual é por compensação:
do lábio inferior aberto: sim não
de possível discrepância maxilo/mandibular horizontal: sim não
de possível aumento vertical do terço inferior da face: sim não

VII - Mandíbula:
postura de repouso mandibular: normal aberta desviada: D E
solicitar movimento sem contato dentário para:
direita: normal não consegue desvia ruídos dor
esquerda: normal não consegue desvia ruídos dor
protruir: normal não consegue desvia ruídos dor
lateraliza melhor para a: D E
lateraliza com maior amplitude para: D E
solicitar lateralização com contato dentário:
direita: não consegue desoclusão: em canino em grupo outra
esquerda: não consegue desoclusão: em canino em grupo outra
protrusão: normal não consegue desvia: D E
lateraliza com contato dentário melhor para a: D E
abrir e fechar:
normal com dor: D E com ruído: D E com desvio: D E
mensurar a abertura máxima: __________ mm
mensurar boca aberta com a ponta da língua na papila: __________ mm
masseter:
palpar: iguais D maior E maior
solicitar apertamento:
ambos os lados contraem ao mesmo tempo sim não
D contrai primeiro: E contrai primeiro:
D maior tamanho: E maior tamanho: tamanhos iguais:
temporal: solicitar apertamento dentário
mesma força D maior E maior
ambos os lados contraem ao mesmo tempo: sim não
D contrai primeiro: E contrai primeiro:

VIII - Língua:
normal grande para a cavidade geográfica fissurada
com marcas nas laterais: direita esquerda
com marcas no corpo da língua: sim não
frênulo: normal anteriorizado curto:
posição habitual da língua: anteriorizada posteriorizada
ponta da língua: alta baixa
dorso da língua: alto baixo
língua: simétrica assimétrica descrever ____________________________
com tremor: parada no movimento:
com fibrilação (casos neurológicos): sim não
tensão: normal aumentada diminuída simétrica assimétrica
mobilidade:
protruir e verificar se o frênulo segura formando um “coração” na ponta: sim não
4 pontos cardeais: normal alterada
descrever as dificuldades: ____________________________________________
__________________________________________________________________
sugar: normal com assimetria descrever: __________________________
olhar debaixo da língua e verificar a musculatura supra-hióidea:
tônus: normal flácido rígido

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IX – Tonsilas palatinas (amígdalas):
presença ausência
hipertróficas: D E hiperemiadas: D E

X - Palato:
duro: normal atrésico largo estreitado baixo alto
úvula: normal curta longa desviada D E
palato mole mobilidade (usar a x ã) : boa ruim
palato mole funcionalidade: solicitar a repetição do /pa/ continuadamente e ocluir as narinas com os dedos. O
som se mantém oral apresenta escape de ar
palato mole: simétrico assimétrico descrever ___________________________

XI - Dentes:
dentição: decídua mista permanente
número de dentes:
hemiarcada superior D _____ hemiarcada superior E _______
hemiarcada inferior D ______ hemiarcada inferior E ________
presença de cárie: sim não aonde ________________
diastemas: sim não aonde__________________
estado de conservação: bom médio ruim
gengiva: normal alterada
linha média dentária:
normal desviada D E
linha média óssea:
normal desviada D E
alteração de oclusão segundo Angle:
Classe I
Classe II divisão 1ª divisão 2ª
Classe III
mordida aberta anterior: não sim medir em mm _______
mordida aberta posterior: D E ambos
mordida cruzada: não sim D E ambas
mordida em topo: sim não
sobremordida: sim não
sobressaliência: não sim medir em mm _________
uso de próteses: não sim descrever_______________________________
uso de aparatologia:
móvel: não sim qual _________________________________________
fixa: não sim qual_________________________________________

XII - Tipo Facial (análise clínica):

altura da face: mais para meso mais para curto mais para longo
mensurar os terços da face:
superior:________ mm médio: _________mm inferior: ________mm
tendendo a: Tipo I Tipo II Tipo III
se Tipo II:
por deficiência de mandíbula por excesso de maxila por ambos
se Tipo III:
por excesso de mandíbula por deficiência de maxila por ambos

C - Funções Orais:
I - Respiração:
Observar durante todo o exame se é predominantemente:
nasal oral oronasal

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Registrar com o espelho de Glatzel:
ao chegar:
ambas narinas com a mesma saída de ar mais à D mais à E
após assoar:
ambas narinas com a mesma saída de ar mais à D mais à E

II - Mastigação:
Utilizar pão francês: Solicitar ao paciente que morda o pão em cada uma das provas.

1ª Prova
Solicitar que coma de modo habitual. O entrevistador deve observar se mastiga:
de boca aberta: sim não
com amassamento da língua: sim não
com movimentos exagerados da musculatura perioral: sim não
mais de um lado do que do outro: não sim
especificar o lado mais utilizado: D ou E
com dificuldade: sim não
muito rápido: sim não
muito devagar: sim não
mastiga muito pouco: sim não
mastiga demais antes de engolir: sim não
tem dor durante a mastigação: sim não
solicita líquidos durante a mastigação: sim não
utiliza os dedos para juntar o alimento: sim não
faz ruído na mastigação: sim não

Perguntar ao paciente se foi fácil ou difícil mastigar, qual lado tem preferência e se ele notou
alguma dificuldade.
_________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________

2ª Prova
Solicitar que mastigue só à direita e observar se é:
de boca aberta: sim não
com amassamento da língua: sim não
com movimentos exagerados da musculatura perioral: sim não
com dificuldade: sim não
muito rápido: sim não
muito devagar: sim não
mastiga muito pouco: sim não
mastiga demais antes de engolir: sim não
tem dor durante a mastigação: sim não
solicita líquidos durante a mastigação: sim não
utiliza os dedos para juntar o alimento: sim não
faz ruído na mastigação: sim não

Perguntar se foi fácil ou difícil, se o alimento tendia a ficar daquele lado ou a mudar e se
notou alguma dificuldade.
_________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________

3ª Prova
Solicitar que mastigue só à esquerda e observar se é:
de boca aberta: sim não

14
 com amassamento da língua: sim não
com movimentos exagerados da musculatura perioral: sim não
com dificuldade: sim não
muito rápido: sim não
muito devagar: sim não
mastiga muito pouco: sim não
mastiga demais antes de engolir: sim não
tem dor durante a mastigação: sim não
solicita líquidos durante a mastigação: sim não
utiliza os dedos para juntar o alimento: sim não
faz ruído na mastigação: sim não

Perguntar se foi fácil ou difícil, se o alimento tendia a ficar daquele lado ou a mudar, e se
notou alguma dificuldade.
_________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________

4ª Prova
Solicitar que mastigue de forma habitual novamente. Esta prova será utilizada para verificar a
deglutição.
III - Deglutição:
1ª Prova
A partir da segunda mastigação habitual observar se a deglutição foi:
normal
com projeção de língua anterior
com contração de periorbicular
com contração do mentual
com movimento de cabeça
com ruído
com boca aberta
com dificuldade
com engasgos
com interposição de lábio inferior
com dor
se sobram alimentos após deglutir
se apresentou tosse após deglutir

2ª Prova
Colocar água em um copo transparente e solicitar que o paciente beba a água normalmente
como está acostumado. O entrevistador deve observar se a deglutição é:
normal
com projeção de língua anterior
com contração de periorbicular
com contração do mentual
com movimento de cabeça
com ruído
com dificuldade
com engasgos
com interposição de lábio inferior
com dor
se apresentou tosse após deglutir
se coloca muita água na boca de uma vez

15
 se toma direto ou pega gole a gole

3ª Prova
Solicitar que o paciente coloque água na boca mantendo-a até que o terapeuta solicite que
engula. O entrevistador deve observar se a deglutição é:
normal
com projeção de língua
com contração de periorbicular
com contração de mentual
com movimento de cabeça
com ruído
com boca aberta
com dificuldade
com engasgos
com interposição de lábio inferior
com dor
se apresentou tosse após deglutir

Perguntar ao paciente se normalmente ele tem dificuldade para deglutir: não sim
Pedir para descrever a dificuldade: _________________________________________
_____________________________________________________________________

Perguntar qual é normalmente a posição da língua dele ao deglutir:

no assoalho com toque nos dentes?
no arco superior com toque nos dentes?
com a língua entre os dentes
não tem idéia

IV - Fala:
Normal Alterada
Observar a fala espontânea e classificar as alterações em:
omissões: ____________________________________________________
substituições: _________________________________________________
distorções: ___________________________________________________
imprecisões: __________________________________________________
Usando figuras temáticas, figuras simples, listas de palavras, repetição ou leitura observar:
omissões: ____________________________________________________
substituições: _________________________________________________
distorções: ___________________________________________________
imprecisões: _________________________________________________
Pedir para repetir todos os fonemas, dando o modelo, e anotar os que não consegue ou
distorce:_________________________________________________________________
________________________________________________________________________

Durante a fala observar:

presença de baba: sim não
excesso de salivação: sim não acúmulo nas comissuras: sim não
se a articulação é muito trancada: sim não
se existem movimentos exagerados de mandíbula: sim não
desvio de mandíbula: D E para frente
se existem movimentos exagerados de lábios: sim não
se a língua fica posicionada em baixo a maior parte do tempo: sim não
se fala muito baixo: sim não alto: sim não
se fala muito rápido: sim não devagar: sim não

16
 se existem problemas de voz: sim não
se existem problemas de linguagem: sim não
se há distorção nos sibilantes: descrever__________________________________
_____________________________________________________________
Outras observações:_______________________________________________________
_______________________________________________________________________
_____________________________________________________________

17
 Diagnóstico e Condutas

Hipótese Diagnóstica Fonoaudiológica:________________________________________

________________________________________________________________________
________________________________________________________________________

Prognóstico:_______________________________________________________________________________
_____________________________________________________

Exames Solicitados: _______________________________________________________

________________________________________________________________________

Encaminhamentos:__________________________________________________________________________
_______________________________________________________

Dados coletados de exames recebidos de outros profissionais:______________________

________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________

Melhores dias e horários para a terapia: ________________________________________

Foram realizadas fotos? sim não

Quais___________________________________________________________________

Foi realizada filmagem? sim não

Plano Terapêutico: ________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
______________________________________
________________________________________________________________________

Orientações: _____________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________

Fonoaudiólogo que realizou a avaliação: _______________________________________

Em alguns casos, onde há apenas interesse de avaliar as praxias orofaciais do

paciente, aplicamos o seguinte teste por nós elaborado.

Avaliação das praxias orofaciais

Nome:___________________________________________________________________
Idade:___________ Data de nascimento: ____________ Data do Exame:___________

18
SOLICITAÇÃO Movimento de Língua
s
Sim Não Movimento
aproximado
Protrusão da língua
Lateralização da ponta da língua para a
comissura do lábio direito
Lateralização da ponta da língua para a
comissura do lábio esquerdo
Lateralização da ponta da língua
internamente para a direita
Lateralização da ponta da língua
internamente para a esquerda
Elevação da ponta da língua na papila com
a boca aberta
Abaixar a ponta da língua internamente
com a boca aberta
Colocar a ponta da língua no lábio superior
Colocar a ponta da língua no lábio inferior
Língua para dentro e para fora rapidamente
Língua de uma comissura para a outra
rapidamente
Língua para cima e para baixo tocando os
lábios rapidamente
Elevação e manutenção da ponta da língua
na papila durante 3 segundos
Estalo de ponta de língua contra a papila
Estalo de ponta de língua contra a papila
rapidamente
Sugar a língua contra o palato e estalar
Sugar a língua contra o palato e estalar
rapidamente
Vibração da ponta da língua
Elevar o dorso da língua seguidamente
como para o /ka/ sem som (boca
aberta)
Elevar o dorso da língua seguidamente
estalando como um /ka/ (boca aberta)
SOLICITAÇÃO Movimento de palato
s
Sim Não Movimento
aproximado
Movimentação provocada do palato mole

SOLICITAÇÃO Movimentos de lábios

Sim Não Movimento
aproximado
Protrusão dos lábios para anterior formando
um bico fechado
Protrusão dos lábios para anterior formando

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 um bico aberto
Retração dos lábios como um sorriso
fechado
Retração dos lábios como um sorriso aberto
Recolher os dois lábios para dentro da
cavidade oral
Fazer o bico fechado e levar para a direita
sem movimentar a mandíbula
Fazer o bico fechado e levar para a
esquerda sem movimentar a mandíbula
Levar o bico fechado alternando para a
direita e para a esquerda rapidamente
sem movimentar a mandíbula
Vibrar os lábios
Estalar os lábios em bico
Estalar os lábios esticados
Morder o lábio inferior com os dentes
superiores
Morder o lábio superior com os dentes
inferiores
Soprar
Assobiar
SOLICITAÇÃO Movimentos de bochechas
Sim Não Movimento
aproximado
Encher as bochechas de ar e manter três
segundos
Encher de ar a bochecha da direita
Encher de ar a bochecha da esquerda
Passar o ar de uma bochecha para a outra
SOLICITAÇÃO Movimentos de mandíbula
Sim Não Movimento
aproximado
Abrir e fechar a boca
Levar a mandíbula para a direita
Levar a mandíbula para a esquerda
Levar a mandíbula para a frente
Examinador: ______________________________________________________________
Local aonde foi realizado o exame:_____________________________________________

É fundamental lembrar que qualquer destas provas ou exames só terão valor quando
quem aplica sabe porque está aplicando, como interpretar os dados encontrados, e reaplicar
periodicamente para comparar os resultados obtidos entre a avaliação inicial e o trabalho
realizado.

Em resumo, para avaliar e tratar das funções orofaciais é fundamental que o terapeuta:
Conheça detalhadamente o desenvolvimento normal da função que pretende organizar.
Conheça detalhadamente a anatomo-fisiologia das estruturas envolvidas na função com a
qual vai trabalhar.

20
Conheça detalhadamente o material que estará empregando para avaliar, assim como saiba
interpretar os dados encontrados, utilizando-os para construir o diagnóstico
fonoaudiológico sobre a queixa trazida.
Ao finalizar o diagnóstico fonoaudiológico tenha hipóteses sobre tempo de tratamento e
possibilidades de cura ou de melhora.
Planeje o seguimento do caso e reavalie periodicamente as condutas tomadas. No caso de
não haver melhora, estabelecer outras metas e reiniciar o trabalho.
Saiba que nem sempre conseguimos chegar a um resultado de cura completa e, se
necessário, interrompa o processo terapêutico para que o mesmo possa ser retomado
em um momento mais adequado.
Durante o percurso do tratamento, se envolva no processo de terapia, e lembre de estimular
e verificar a adesão ao tratamento, tanto do paciente como de sua família.
Organize os dados encontrados em todos os casos atendidos, pois isto facilita a construção
do diagnóstico fonoaudiológico dos próximos casos.
Leve seu paciente, e a família do mesmo, a estar consciente do problema, o que implica o
conhecimento das possibilidades de melhora ou cura, do tempo de trabalho e da
importância do envolvimento do mesmo no processo terapêutico, terá muita dificuldade
para desenvolver suas propostas de intervenção e atingir suas metas.

Se avaliarmos adequadamente, saberemos quais são as possibilidades do paciente

e onde iremos chegar. Surpresas no final da terapia, como a constatação de que foram
obtidos somente resultados parciais, não são desejáveis, uma vez que demonstram que o
terapeuta não tinha conhecimento e controle do que estava acontecendo no desenrolar do
seu trabalho. A Fonoaudiologia não é um conjunto de técnicas apenas, mas sim um
conhecimento científico que tem uma visão abrangente das manobras necessárias para o
manejo do caso, as quais são definidas a partir do diagnóstico fonoaudiológico. O trabalho
fonoaudiológico tem sempre que partir da necessidade do paciente assim como de sua
família, que devem estar conscientes de qual é o problema e das possibilidades de melhora
ou cura.

BIBLIOGRAFIA
COSTA, M.M.B. Dinâmica da Deglutição: Fases Oral e Faríngea, em COSTA, M.M.B.; LEMME,
E.M.O.; KOCH, H. A. I Colóquio multidisciplinar deglutição e disfagia do Rio de Janeiro. PAEDD –
Programa Avançado de Estudos em Deglutição e Disfagia, Rio de Janeiro, 1998. Cap. 1 pg. 1-11

DOUGLAS,C.R. Fisiologia aplicada à prática odontológica. Pancast, São Paulo, 1988. Vol. 1, 566 p.

HERNANDEZ, A. M. Atuação fonoaudiológica com recém-nascidos e lactentes disfágicos, em

HERNANDEZ, A.M; MARCHESAN, I. Q. Atuação fonoaudiológica no ambiente hospitalar. Revinter,
Rio de Janeiro, 2001. Cap. 1 pg. 1-37

MARCHESAN, I.Q. Deglutição – Normalidade, em FURKIM, A. M. & SANTINI, C.S. Disfagias

Orofaríngeas. Pró Fono, Carapicuiba SP, 1999. Cap. 1 pg. 3-18

SINGH, S. & KENT, R.D. Illustrated of Speech-Language Pathology. Singular Publishing Group San
Diego, Califórnia, 2000. 287p.

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