Marchesan IQ, Oliveira LR. Terapia em grupo na Motricidade Orofacial.

In: Berberian
AP, Santana AP, Org. Fonoaudiologia em contextos grupais – referenciais teóricos e
práticos. Plexus Editora, 2012. Cap 5 p 101-111

Terapia em Grupo na Motricidade Orofacial

Irene Queiroz Marchesan

Especialista em Motricidade Orofacial
Doutor em Educação - UNICAMP
Diretora do CEFAC Pós-Graduação em Saúde e Educação

Luciana Regina de Oliveira

Especialista em Motricidade Orofacial
Mestre em Linguística Aplicada e Estudos da Linguagem – PUC – SP
Fonoaudióloga Clínica do Instituto Cefac

RESUMO
Terapia em grupo é utilizada de forma sistemática por psicoterapeutas, já que
teoricamente é um método da psicoterapia. A terapia familiar, muito utilizada para casais e
mesmo para famílias num sentido mais amplo, é conhecida como terapia familiar sistêmica
sendo bastante utilizada e aceita como de excelência, já que o problema principal a ser
tratado deixa de ser visto como causado por um único membro da família e passa a ser visto
como algo originado na relação entre os indivíduos daquela família específica. A terapia em
grupo também é comum para apoio a pessoas com alguma dependência química onde os
participantes, ao ouvirem as histórias de cada pessoa do grupo, podem compreender melhor
o problema que o afeta expondo ao grupo os caminhos que o levaram àquela dependência,
assumindo portanto, que tem o problema, sendo esse o primeiro passo para que o
tratamento possa ser realizado.

1. Introdução
Sabemos que para muitos, o conceito de terapia de grupo é uma forma de “baratear”
os custos possibilitando o atendimento a um maior número de pessoas. No entanto, alguns
terapeutas ao assumirem um grupo percebem que essa forma de conduzir o processo
terapêutico também traz benefícios, os quais não haviam sido pensados anteriormente
diminuindo o estigma sobre essa forma de tratar alguns problemas. Em algumas profissões,
principalmente no Brasil, não há uma cultura de atendimento em grupo havendo até certo
preconceito a esse tipo de atendimento, sendo muito mais valorizado o atendimento
individual o qual é baseado no atendimento médico.
Na Fonoaudiologia segundo um estudo de Ribeiro et al (2011) que fez um
levantamento dos artigos escritos entre 2005 e 2010 que tratassem de terapia de grupo, ficou
claro que mesmo que isso aconteça nas clínicas ou em centros de atendimento, praticamente
não há publicações sobre esse assunto. Os autores encontraram nos cinco anos
pesquisados apenas 28 artigos, sendo que 14 eram da área da linguagem, 7 em voz, 4 em
audiologia, 2 em saúde coletiva e 1 em Fonoaudiologia Educacional, não havendo nenhuma
referência a artigos na área de Motricidade Orofacial e na Disfagia. O interessante também

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foi que 32,2% dos atendimentos em grupo foram realizados com pacientes adultos, 25% com
crianças, 17,8% com adolescentes, 14,3% com pais e ou familiares e 7,2% com idosos.
Assim como trabalhar em equipe é o desejo de muitos profissionais que atendem
pacientes de diferentes áreas (Marchesan, 2003), a terapia em grupo atualmente está sendo
vista como uma prática educativa e terapêutica (Ribeiro et al., 2011), além de construir-se
como um espaço de troca entre seus participantes propiciando condições fundamentais para
a resiginificação dos sintomas, promovendo mudanças na relação dos sujeitos com suas
dificuldades (Machado et al., 2009). Com os avanços nas pesquisas em Fonoaudiologia
novos questionamentos e demandas sobre a atuação fonoaudiológica têm gerado diferentes
práticas, e o atendimento em grupo que inicialmente era realizado apenas para atender o
número excessivo de pacientes principalmente nos serviços públicos e convênios,
atualmente tem sido considerado uma importante ferramenta de intervenção.
A terapia fonoaudiológica em grupo proporciona a construção conjunta de
conhecimento entre os sujeitos. As trocas de experiências em um grupo modifica a visão dos
indivíduos e propicia as (re) significações dos processos patológicos (Leite, 2003; Leite et al.,
2008). Ao perceber que seu problema não é único, os indivíduos do grupo apoiam-se entre si
e se empenham pela melhora.
De acordo com estudo de Morley, citado por Netto e Campiotto (1996) as vantagens
do atendimento em grupo são:
o economia de tempo e um maior número de crianças/pacientes podem ser
tratadas em grupo;
o a criança/ indivíduo encontra companhia de outras com o mesmo
problema;
o a motivação para a realização de exercícios em grupo é maior do que a
do trabalho individual;
o permite romper com os estereótipos ao encontrarmos as semelhanças e
as diferenças.

A seguir descreveremos o trabalho que tem sido desenvolvido dentro do Instituto

CEFAC no atendimento a grupos de pacientes com alterações fonoaudiológicas.
Apontaremos os prós e contras dessa forma de atendimento, assim como serão relatados
casos com respostas bastante positivas quando os indivíduos participaram de terapias em
grupos.

2. TERAPIA EM GRUPO NO INSTITUTO CEFAC

O Instituto CEFAC, criado em 1999, tem por missão o desenvolvimento de

assistência, ensino e pesquisa na área dos problemas de aprendizagem, da comunicação
oral e escrita e das alterações que prejudicam ações como respirar, mastigar e engolir. O
público alvo é a população desfavorecida ou em situação de vulnerabilidade social.
No Instituto Cefac está previsto: terapia individual, terapia em grupo, e grupo de pais
para orientação sistemática em todos os setores que ali existem. Alguns setores, como o de
fluência da fala, trabalha com grupos de pacientes desde que o setor foi criado em 2000 até
os dias de hoje, pois tem como proposta principal de tratamento a terapia em grupo por
acreditar que essa forma de trabalho tem maior eficiência no tratamento. Durante esses anos
todos, grupos de atendimento para adultos e crianças com disfluência foram criados e
dirigidos pela Fonoaudióloga Dra. Silvia Friedman. Os pacientes são avaliados e separados
por faixa etária para participarem de grupos de atendimento compostos por adultos e ou
adolescentes, ou por crianças. Apesar dos pacientes preferencialmente serem atendidos em

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grupo, quando se julga necessário também são atendidos individualmente, sem no entanto
na medida do possível, deixarem o atendimento em grupo. A abordagem da terapia grupal
para pessoas com queixa de problemas de fluência de fala, focaliza mudanças na
subjetividade e no funcionamento discursivo. Os resultados desse atendimento tem
demonstrado a importância do trabalho de grupo nas modificações obtidas pelos sujeitos.
O setor de linguagem, também desde 2000, tem como meta o trabalho em grupo.
Para que a equipe como um todo pudesse ter uma visão favorável a esse tipo de
atendimento, profissionais de outros países que trabalham com o método Hanem e método
Voe foram convidados para vir ao Brasil trazendo suas experiências e conceitos
teóricos/práticos em terapias de grupo. Embora todos os terapeutas tenham sido convidados
a participar desses cursos, evidentemente o setor de linguagem oral e escrita foi o mais
beneficiado com esse tipo de formação, por já acreditar na importância e eficiência dessa
forma de desenvolver a terapia. Na medida em que os anos se passaram o setor de
linguagem criou um sistema de atendimento em grupos organizados por nível de
especificidade - fonologia, ortografia, compreensão e produção de textos e matemática. A
especificidade do tratamento em grupo levou a que o número de sessões diminuísse
trazendo maior eficiência, sendo ainda mais eficaz do que anteriormente.
Os demais setores têm o livre arbítrio para decidir quando devem ou não realizar
terapias em grupo. Quase sempre a decisão do tratamento, ser ou não em grupo, tem a ver
com a concepção do que é mais eficiente para cada caso, do volume de pacientes que o
setor tem, do número de profissionais existentes para absorver a demanda e até do espaço
físico disponível para que o atendimento possa acontecer. Embora na maioria dos setores do
Instituto Cefac não existisse a cultura do atendimento em grupo, houve um esforço e
disponibilidade dos profissionais que ali trabalham para dar inicio às terapias em grupo. Os
pais e pacientes foram chamados e explicou-se que outra maneira de trabalho estava sendo
implantada no Instituto e que eles poderiam, ou não, aderir a ela. Mesmo quando o
atendimento ocorre para população de baixa renda há um preconceito até das próprias
famílias e mesmo dos pacientes adolescentes e adultos no sentido de entender que o
tratamento vai acontecer em grupo simplesmente pelo fato de, por exemplo, não haver
profissionais em número suficiente para atendê-los. No caso da equipe do Instituto Cefac o
trabalho em grupo é bastante valorizado e os pais também tem espaço para, trabalhando em
grupos, sanarem suas dúvidas, solicitarem orientações sobre o que fazer ou deixar de fazer e
mesmo para assistir as terapias de seus filhos se assim o desejarem.

3. TERAPIA EM GRUPO – RESPIRADOR ORONASAL

No setor de Motricidade Orofacial implantar grupos não foi exatamente uma escolha
vista como algo ideal para aquela população e terapeutas que ali trabalhavam, uma vez que
não é praxe que esse tipo de terapia aconteça dessa maneira. Porém, a necessidade de
atender um grande número de pacientes sem deixá-los na “fila de espera” foi o primeiro fator
para que as terapias em grupo iniciassem. Sendo assim, a abordagem mioterápica em grupo
relatada a seguir consistiu de uma nova experiência a ser utilizada com pacientes
inicialmente respiradores oronasais.
Dois grupos foram criados. No primeiro foram escolhidas três crianças do gênero
masculino, faixa etária média de 3 anos 7 meses, que haviam sido encaminhadas para
avaliação fonoaudiológica pela equipe médica do CARO (Centro de atendimento ao
Respirador Oral) do Hospital Municipal Menino Jesus por apresentarem respiração oronasal.
Neste grupo encontramos crianças com hábitos orais inadequados (uso de chupeta e
mamadeira); queixa de roncar e babar ao dormir e respiração oronasal.

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 No segundo grupo, também composto com respiradores oronasais, foram escolhidos
três pré-adolescentes, do sexo masculino com faixa etária média de 10 anos. Eles tinham o
hábito de roer unha e queixa de roncar e babar ao dormir.
Todos os pacientes foram avaliados individualmente por uma equipe de profissionais
composta por: otorrinolaringologista, alergologista, fonoaudiólogo e ortodontista. Após o
diagnóstico, o caso foi discutido pela equipe e foram definidos os planos terapêuticos
baseados inicialmente nas propostas de Marchesan e Krakauer (1995) e Marchesan (1998).
A equipe também discutiu se o trabalho em grupo favoreceria a modificação do
quadro inicial assim como se haveria necessidade de intervenção medicamentosa ou
cirúrgica anteriormente ao trabalho fonoaudiológico.
Por fim foi discutido mais uma vez os prós e contras de uma terapia em grupo para
aqueles pacientes, já que havia uma preocupação com os possíveis resultados negativos que
esse tipo de terapia poderia ter para pacientes respiradores oronasais. Definido que a
tentativa era válida e viável, e considerando-se que poderia inclusive gerar melhores
resultados do que a terapia individual a proposta foi integralmente aprovada por todos.
Para a avaliação fonoaudiológica, realizada individualmente, foi utilizado o protocolo
de Motricidade Orofacial MBGR que inclui observações referentes aos aspectos morfológicos
e ao posicionamento habitual de lábios e língua, tonicidade e mobilidade das estruturas orais,
bem como avalia as funções de respiração, mastigação, deglutição e fala.
Quando a decisão é a de criar um grupo são pensados critérios para que isso ocorra.
No caso aqui relatado os critérios de inclusão no grupo foram os que se seguem: o paciente
deveria apresentar o diagnóstico fonoaudiológico de distúrbio miofuncional orofacial
caracterizado por respiração oronasal com alteração de tônus e de posicionamento habitual
de lábios e de língua. Ter a mesma faixa etária, já que se julgou ser esse um fator importante
para a formação do grupo. As alterações fonoaudiológicas encontradas no respirador
oronasal independem da sua etiologia, considerando assim a mesma patologia como critério
de inclusão no grupo.
A fonoterapia foi composta pelas seguintes etapas:
• trabalho de propriocepção e conscientização sobre a importância da
respiração nasal;
• exercícios de contra-resistência para fortalecer a musculatura da língua e
dos lábios e atividades lúdicas para treino da instalação da mesma pelo nariz;
• busca do envolvimento das famílias no trabalho realizado.
Para conseguir o envolvimento dos pais no trabalho a ser desenvolvido, criou-se
paralelamente à terapia dos pacientes atendidos em grupo, um encontro mensal com os pais
dos seis pacientes que estavam em atendimento. O terapeuta que acompanhava a reunião
dos pais procurou inicialmente tirar dúvidas sobre o trabalho que estava sendo realizado, fez
algumas orientações consideradas necessárias e, também procurou saber como os pais
estavam sentindo a evolução do tratamento. A parte mais interessante desses encontros, foi
que a partir do momento em que os pais ganharam intimidade entre eles, e entenderam o
processo de terapia na busca da melhora de seus filhos, passaram a dar sugestões entre
eles de condutas que tinham com seus filhos para alcançar os objetivos pretendidos na
terapia. De certa forma uns orientavam os outros quanto ao que fazer para solucionar ou
melhorar o quadro dos pacientes. Essas informações e sugestões trazidas pelo grupo de pais
também contribuíram em muito para o processo da terapia em si.
Nos dois grupos de terapia, inicialmente foi discutido a importância da respiração
ocorrer pelo nariz, bem como a necessidade da terapia em si. Ao longo de todo o processo o
grupo foi conscientizado sobre as consequências da respiração oronasal e foram motivados a
realizar as atividades propostas em terapia. Curioso, como mesmo o grupo das crianças

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pequenas, passou a ficar mais atento apontando quando um colega ficava com a boca aberta
ou mesmo fechada. Chamavam a atenção uns dos outros, às vezes de forma jocosa, e
outras vezes de forma professoral na tentativa de auxiliar o colega.
Foram realizados exercícios isométricos para o fortalecimento do tônus dos lábios,
língua e bochechas. Ainda durante a terapia, para o paciente treinar a possibilidade de
manter os lábios fechados e respirar pelo nariz utilizou-se estratégias como o uso de elástico
ortodôntico e/ou retalho de hóstia entre os lábios, uso de micropore ou transpore. Também
foram utilizadas massagens nas asas do nariz para aumentar o fluxo de ar nasal, massagens
para soltar a musculatura do lábio superior e do músculo mentual. As massagens eram
realizadas pelo próprio indivíduo ou trocadas entre os integrantes do grupo. Houve relato de
uma mãe, que as crianças do grupo de trabalho ao se encontraram por acaso em outro local
fora da clínica, de repente durante uma brincadeira, estavam fazendo massagem na narina
uma da outra ou então pedindo para que o companheiro mantivesse a boca fechada.
A cada sessão retomava-se os conceitos de respiração nasal e de como é que
funciona a boca, o nariz, a laringe, a faringe, e os pulmões. A cada sessão era solicitado para
um integrante do grupo retomar a explicação e discutiam-se as dúvidas que apareciam.
Conversava-se até sobre o tratamento médico que cada um estava fazendo (medicamentoso
ou cirúrgico). Com os alérgicos a orientação era a de manter a respiração nasal nos
momentos em que não estivessem em crise, incentivando o uso de vaporizadores para
melhor umidificação das vias aéreas.
A troca de experiências vividas e relatadas também pelos familiares permitiu
compreender as necessidades, melhoras e dificuldades de cada integrante do grupo.
Embora o trabalho realizado fosse em grupo, foi possível a partir dos integrantes de
cada grupo, em conjunto com o terapeuta, construir um caminho de terapia personalizado
para cada um atendendo as necessidades individuais de cada participante.
Após três meses de terapia (12 sessões), os grupos foram submetidos à reavaliação,
que revelou melhora significativa no tônus dos músculos orofaciais, bem como manutenção
do fechamento dos lábios por um tempo maior e, portanto, utilizando o nariz para respirar.
A partir dos relatos dos pais, e dos próprios pacientes, notou-se significativa melhora
na qualidade de vida de todos aqueles que participaram da terapia em grupo. As seguintes
frases foram coletadas durante as reuniões dos pacientes com seus pais: “meu filho chama a
atenção da irmã que mantém a boca aberta”; “ele me disse que na escola tá cheio de gente
que fala com a boca mole porque não sabe respirar”; “é incrível como agora ele sempre sente
o cheiro do feijão quando eu estou cozinhando”; “não temos mais problemas para subir a
ladeira, pois ele não fica mais cansado”. O interessante é que cada mãe queria contar algo
novo que havia acontecido valorizando de forma bastante positiva o trabalho realizado.
O grupo de pré-adolescentes foi atendido 20 sessões, e o das crianças 24 sessões.
Cada sessão teve a duração de 45 minutos. As sessões ocorreram uma vez por semana
devido à dificuldade financeira dos pais com relação ao pagamento da condução. Os grupos,
após o término da terapia, ainda retornaram mensalmente por mais 3 vezes para controle da
automatização.
As desvantagens, e ou dificuldades, vivenciadas no atendimento em grupo foram:
o a criança no inicio de cada sessão ficava inibida;
o correr o risco de fazer um trabalho padronizado;
o cuidar o tempo todo para que se mantivesse a individualidade de cada
paciente;
o grande preocupação com possível desistência de um ou mais integrantes
do grupo;
o a ocorrência da competição poderia gerar sentimentos negativos;

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 o conseguir um horário de atendimento comum ao grupo todo;
o definição do tempo de atendimento;
o valores a serem cobrados.

4. O QUE APRENDEMOS COM O TRABALHO EM GRUPO NO SETOR DE

MOTRICIDADE OROFACIAL

A experiência de trabalho em grupo, na área da Motricidade Orofacial, mostrou que

apesar das diferenças quanto à melhora do quadro respiratório entre os pacientes, todos
tiveram seu padrão de respiração melhorado. Além disso, o trabalho em grupo foi muito
motivador para os pacientes, e mesmo para a terapeuta, que pode viver uma nova
possibilidade de trabalho bastante diversa do atendimento individual.
Lidar com as diferenças de personalidade, de desejos, de participação de cada um,
no grupo leva a que o terapeuta aprenda a trabalhar sem fazer grandes distinções entre os
pacientes para permitir que todos tenham a mesma oportunidade de se expressar. Todo
terapeuta que trabalhe com grupo de pacientes deixa de ser o mesmo no final do trabalho .
A efetividade da terapia em grupo, nos pareceu depender muito de como o terapeuta
lida com as divergências do grupo. Ficou claro que nem todo fonoaudiólogo sem experiência
com grupos de atendimento está pronto para fazer um bom trabalho com grupos.
Para trabalhar com grupos é necessário muito mais do que apenas conhecimentos
técnicos. Todos os sujeitos de um grupo devem se sentir acolhidos pelo terapeuta e com
possibilidades iguais de expressão dentro do grupo. Isso significa que pacientes tímidos no
mesmo grupo que pacientes muito falantes terão que ter um terapeuta com maior habilidade
de controle do grupo para que todos tenham as mesmas oportunidades de se colocar
alavancando o grupo todo com suas opiniões.
Prestar atenção na aderência de todos os participantes do grupo também permite
que todos se sintam acolhidos de forma igual.

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 Referências

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