CEFAC

CENTRO DE ESPECIALIZAO EM FONOAUDIOLOGIA CLNICA

MOTRICIDADE ORAL HOSPITALAR

FONOAUDIOLOGIA HOSPITALAR: Uma realidade necessria

MARIA ELIZA MARINI PITTIONI

LONDRINA 2001

CEFAC
CENTRO DE ESPECIALIZAO EM FONOAUDIOLOGIA CLNICA

MOTRICIDADE ORAL HOSPITALAR

FONOAUDIOLOGIA HOSPITALAR: Uma realidade necessria

Monografia de concluso do curso de especializao em Motricidade Oral Hospitalar Orientadora: Mirian Goldenberg

MARIA ELIZA MARINI PITTIONI

LONDRINA 2001

Resumo: A Fonoaudiologia como cincia aplicada encontra-se em um processo de expanso do seu campo de estudos e prticas determinando o aparecimento de novas reas especficas de atuao e pesquisa. Nesse contexto o objetivo dessa pesquisa terica mostrar a importncia da Fonoaudiologia Hospitalar, onde o profissional fonoaudilogo integra uma equipe multiprofissional contribuindo para a sobrevida com melhor qualidade. Este estudo nasceu de uma necessidade clnica que vivencia situaes onde o paciente teria se beneficiado com a prtica fonoaudiolgica hospitalar inexistente na realidade social em que atuo profissionalmente. Para o alcance de tal objetivo o trabalho abordou: a definio de Fonoaudiologia Hospitalar, as diferentes reas de atuao, o estado atual

dessa prtica no Brasil, contribuies para a equipe de profissionais e benefcios para o paciente e sua famlia. Finalmente, buscou-se analisar mais detalhadamente a atuao fonoaudiolgica com pacientes disfgicos. No desenvolvimento dessa pesquisa fica claro o quanto a atuao fonoaudiolgica contribui para agilizar o processo de alta hospitalar, devolvendo sociedade um indivduo com melhores condies de integrao social. Este trabalho pretende alargar e aprofundar o saber da Fonoaudiologia Hospitalar, acreditando na contribuio desse estudo para esta nova e necessria rea da Fonoaudiologia.

Summary:

Speech Therapy , as an applied science , is in the process of expanding its fields of study and treatment leading to the appearance of new areas of research and performance. In that context the objective of this theoretical research is to show the importance of a Hospital Speech Therapist , were the professional Speech Therapist can integrate into a multi-professional team contributing to better quality treatment. This study was created by the clinical need that exists in situations were patients would have benefited from treatment by a Hospital Speech Therapist . At present these practitioners do not exist. In order to reach this study objective this study has been approached : definition of a Hospital Speech Therapist , current state of treatment in Brazil , contribution to a professional team and the patient and their families. Finally , to analyze the detailed performance of speech therapy with respect to dysphagic patients. During this research it became evident that Speech Therapy actively contributed to the overall quality of treatment received by the patient, enabling them to re-enter society better equipped with the necessary integration skills. This study is intended to enlarge and deepen the Hospital Speech Therapists Knowledge, believing that this study can contribute to this new and necessary area of Speech Therapy.

Dedico este trabalho aos fonoaudilogos que lutam pelo exerccio da Fonoaudiologia

Hospitalar.

Agradecimentos:

Deus , sempre. Aos professores do CEFAC. Mirian Goldenberg , minha orientadora , pela dedicao e estmulo prtica da pesquisa.

tia Tereza , pelo incentivo e colaborao. Aos meus pais Adalberre e Maria Augusta , por terem me incentivado a trilhar no caminho certo.

Ao meu marido ngelo e filhos Lucas e Isabela , pelo apoio , pacincia e

compreenso constantes.

funo

da

cincia

no

acrescentar mais anos vida, mas acrescentar mais vida aos anos.

John Osborn

SUMRIO:

1. INTRODUO 2. DISCUSSO TERICA 2.1. Conceito e benefcios da Fonoaudiologia Hospitalar 2.2. Objetivos do fonoaudilogo hospitalar 2.3. Formas de ao 2.4. reas de insero do fonoaudilogo em hospitais 2.5. O estado atual desta prtica no Brasil 2.6. O atendimento famlia 2.7. A contribuio do fonoaudilogo junto equipe multidisciplinar 2.8. O atendimento ao paciente disfgico 3. CONSIDERAES FINAIS 4. REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS

1 5 6 8 9 10 11 12 13 15 35 38

1. Introduo:

O sculo XX, dentre outras coisas, foi marcado por grandes e aceleradas mudanas em razo dos avanos cientficos e tecnolgicos em todos os campos do saber. Basta-nos tomar como referncia os resultados das investigaes nas reas da Biologia e da Ciberntica com aplicaes no campo da sade, mais especificamente na Medicina, tanto preventiva como curativa. Os novos recursos tecnolgicos favorecem o trabalho dos profissionais da sade, possibilitando melhores avaliaes e tratamentos ao paciente. A melhora da qualidade de vida e o crescimento da taxa de sobrevida do ser humano j se faz sentir, no sem o reconhecimento de que cuidados especiais so necessrios para que pacientes em situaes de risco possam seguir seu percurso de vida natural. Estes fatos demandam aos profissionais das diversas reas da sade a buscar constante atualizao e aperfeioamento de conhecimentos e de tcnicas para o embasamento terico e prtico de suas atividades. Esse empenho no crescimento e aprofundamento do saber pode ser observado entre os profissionais da Fonoaudiologia para o melhor

encaminhamento de suas prticas nas diferentes reas ou especialidades em que atuam. assim que uma nova abordagem sobre diagnstico e tratamento vem sendo adotada e para cujo exerccio se faz necessrio o atendimento multidisciplinar aos pacientes que precisam de cuidados especiais.

No atendimento multidisciplinar cada especialista contribui com seus conhecimentos, favorecendo o desempenho profissional e beneficiando o paciente cuja recuperao se far de modo mais gil e completo. A insero da Fonoaudiologia, nesse contexto, recente mas no menos necessria, visto que o fonoaudilogo o profissional com uma viso nica do mecanismo funcional que envolve a fono-articulao, a linguagem e as funes neurovegetativas. As informaes relacionadas a este

conhecimento permite a contribuio da Fonoaudiologia na definio de diagnsticos e condutas teraputicas que propiciem melhor qualidade de tratamento. A cada ano o campo de estudos e prticas da Fonoaudiologia se expande permitindo a prtica do fonoaudilogo em novas reas ou especialidades. Nesse desdobramento do campo de atuao da Fonoaudiologia, vem conquistando espao a Fonoaudiologia Hospitalar. Este trabalho tem como objetivo ltimo mostrar a importncia dessa especialidade da Fonoaudiologia, onde o fonoaudilogo integra uma equipe multiprofissional possibilitando a sobrevida com melhor qualidade. A opo pela Fonoaudiologia Hospitalar como objeto deste estudo nasceu de uma necessidade da minha prtica profissional ao defrontar-me com situaes prprias de atendimento hospitalar inexistente na realidade social em que atuo profissionalmente. Ilustro essa afirmao com uma situao vivenciada dentre muitas, com um paciente de Acidente Vascular Enceflico (AVE) que esteve hospitalizado durante 30 dias e apresentou entre outras seqelas, disfagia,

impossibilitando-o de alimentar-se por via oral. Recebeu alta hospitalar usando sonda nasogstrica. A famlia foi orientada para procurar o tratamento

fonoaudiolgico clnico aps 11 meses do acidente vascular sofrido, comprometendo seu prognstico. Essa situao vivida se junta a tantas outras ocorrentes nas cidades do pas onde, como resultado de muito trabalho dos fonoaudilogos, um espao vem sendo conquistado aos poucos para o exerccio da Fonoaudiologia Hospitalar. E, bem por isso, que essas conquistas ocorrem em cidades que no necessariamente sejam grandes metrpoles. Para o alcance do objetivo antes formulado este estudo pretende verificar: o que vem a ser Fonoaudiologia Hospitalar; o estado atual desta prtica no Brasil; as diferentes reas de atuao do fonoaudilogo em hospitais; a contribuio do fonoaudilogo como integrante da equipe multidisciplinar e os benefcios dela decorrente para a sua prpria experincia; os benefcios que a interveno fonoaudiolgica traz ao paciente e a famlia; os benefcios para o hospital em ter um fonoaudilogo integrando o seu corpo clnico, agilizando o tratamento e, a conseqente reduo do tempo de internao e de custos para essa instituio. a importncia do profissional fonoaudilogo no atendimento ao

paciente disfgico.

A esses aspectos me aterei no desenvolvimento deste trabalho, alargando e aprofundando o saber sobre a Fonoaudiologia Hospitalar, acreditando na contribuio deste estudo para esta rea da Fonoaudiologia.

2. Discusso terica:

A Fonoaudiologia como cincia aplicada encontra-se em um processo de expanso do campo de estudos e prticas que vem se mostrando pelo rpido surgimento de reas especficas de atuao e pesquisa. Nesse desdobramento do campo de atuao da Fonoaudiologia, vem ganhando espao, dado o grande interesse que desperta, a Fonoaudiologia Hospitalar. No de se admirar, portanto, que essa rea venha delimitando o seu espao, determinando suas funes simultaneamente definio de seus objetivos, seus fundamentos tericos e epistemolgicos, bem como suas prioridades de atuao, permitindo traar o perfil do profissional da Fonoaudiologia Hospitalar. Fica claro que esse perfil est sujeito a novos contornos que decorrem dos avanos do conhecimento cientfico, tecnolgico e social. Nessa linha de pensamento cabe-nos registrar a afirmao de CARRARA-DE ANGELIS (1999) de que: a abrangncia desta Fonoaudiologia ainda est sendo,(...), descoberta. (p.5) Vale ainda pontuar as qualidades do profissional brasileiro que, como ressalta PELEGRINI (1999), mostra-se criativo e assume papis que acredita influir diretamente na sade global de sua populao alvo, no obstante as dificuldades quanto a definio do seu papel na sociedade e o conhecimento restrito de suas novas atuaes. Utilizarei do referencial terico das autoras citadas acima, bem como, de LUZ, FURQUIM et al., para conceitualizar a Fonoaudiologia Hospitalar.

2.1. Conceito e benefcios da Fonoaudiologia Hospitalar: Segundo LUZ (1999), a Fonoaudiologia Hospitalar a rea da Fonoaudiologia que atua com o paciente ainda no leito de forma precoce, preventiva, intensiva, pr e ps-cirrgica, dando inclusive respaldo tcnico e prtico equipe multiprofissional onde atua, esclarecendo que o objetivo maior impedir ou diminuir as seqelas nas formas de comunicao, que a patologiabase possa deixar. Complementa a autora que agilizar a alta deve ser um dos objetivos da Fonoaudiologia Hospitalar, alterando os conceitos de sade pr-existentes junto a unidade de sade hospitalar, significando sade como o bem estar fsico e psquico, evitando-se desta maneira as perdas e os danos que uma hospitalizao possa vir a causar. Para o alcance da reduo do tempo de permanncia do paciente no hospital e o seu retorno sociedade com suas funes neuro-vegetativas e formas de comunicao mais adequadas possveis, o fonoaudilogo necessita de formao e informaes adequadas para que atenda as necessidades funcionais de seu paciente com condutas teraputicas que possibilitem a reabilitao de estruturas alteradas. Pelegrini (1999) define Fonoaudiologia Hospitalar com base nas funes do profissional fonoaudilogo que atua nessa rea: presente em berrio de risco, pediatria, centro de atendimento intensivo e enfermaria, tem como principais objetivos: avaliao, prognstico, participao na deciso do tipo de dieta, orientao pr-cirrgica, tipo de sonda a ser utilizada quando necessrio, adequao de funes para retirada de sonda com segurana, controle no risco de bronco aspirao e acelerao no processo de alta.

Acrescenta ainda que o fonoaudilogo ao atuar no berrio de risco promove ganho de peso, instalao de funes estomatognticas de forma adequada, minimizando riscos de seqelas no desenvolvimento global, incentivo ao aleitamento materno, bem como, diagnstico e preveno de perdas auditivas. De acordo com CARRARA-DE ANGELIS (1999), as orientaes fonoaudiolgicas hospitalares pr e ps-cirrgicas, so comprovadamente eficazes no processo de reabilitao, como tambm favorvel o prprio incio da reabilitao muito mais precocemente, com todas as implicaes positivas associadas. Refere que a atuao junto a pacientes disfgicos veio ampliar a atuao do fonoaudilogo, antes restrita a qualidade de vida, para a manuteno da vida, possibilitando, muitas vezes a diminuio de

complicaes , reduo do tempo de permanncia no hospital, propiciando uma reduo de custos para o mesmo. FURKIM (1999) refere que a contribuio que a Fonoaudiologia traz para o hospital caracteriza-se por uma avaliao precoce e um diagnstico diferencial, como por exemplo, nos casos de disfagia em paralisia cerebral, nos quais esta atuao consegue prevenir, evitar ou minimizar complicaes clnicas dos pacientes. Essas definies mostram a complexidade da Fonoaudiologia Hospitalar quanto a sua forma e funo, diferenciando-a de outras reas de atuao da Fonoaudiologia, visto que, o fonoaudilogo hospitalar necessita conhecer conceitos de outras especialidades mdicas e de reabilitao: neonatologia, pediatria, otorrinolaringologia, neurologia, pneumologia, gastroenterologia,

cardiologia, geriatria, radiologia, terapia ocupacional, fisioterapia, nutrio, enfermagem , farmacologia entre outras. A interveno hospitalar tem um carter mais emergencial, devendo ser objetiva, rpida e intensiva, pois mais longa que a internao venha ser, dificilmente excede 2/3 meses. Assim sendo, esse paciente atendido no hospital nem sempre dar seguimento clnico ao ter alta hospitalar, ou ento ir faz-lo com outro fonoaudilogo, como refere FRAZO (1999). Ressalto nesse momento a importncia de discorrer um pouco mais sobre os objetivos e as formas de ao do fonoaudilogo no hospital, complementando Pelegrini citada anteriormente. Para tal objetivo adotarei conceitos e definies apresentados por LUZ (1999).

2.2. Objetivos do fonoaudilogo hospitalar: 1- Prover a Unidade de Sade Hospitalar de profissional habilitado para interveno nos distrbios da comunicao. 2- Atuao precoce e preventiva atravs da triagem, avaliao, orientao e tratamento. 3- Reequilibrar alteraes miofuncionais, evitando possveis danos nos processos fonatrios e cognitivos. 4- Participar de equipe multiprofissional efetivamente traando e atuando em condutas teraputicas que levem ao bom prognstico. 5- Conduzir atravs de avaliaes especficas (de acordo com o sintoma) o paciente com alteraes de comunicao. 6- Diagnosticar sintomas de distrbios fonoaudiolgico precocemente.

7- Abordar terapeuticamente as diferentes patologias encontradas na instituio hospitalar, diferentemente da Fonoaudiologia Ambulatorial. 8- Retornar alimentao por via oral, restabelecendo funes vitais de suco, mastigao, deglutio e fala, diminuindo o tempo de hospitalizao e evitando reinternaes por infeces respiratrias. 9- Evitar e/ou minimizar seqelas nos processos de comunicao em patologias-base, ainda em evoluo. 10- Participar da preveno e do controle das infeces hospitalares. 11- Estimular e agilizar a alta hospitalar clnica, com os menores danos possveis ao indivduo no seu retorno sociedade, diminuindo inclusive os custos da hospitalizao.

2.3. F ormas de ao: - Precoce: A interveno fonoaudiolgica inicia-se to logo os sinais vitais do paciente estejam restabelecidos pela equipe mdica que o assiste. Preventiva: atuao que dificulta, evita ou minimiza as possveis

seqelas de comunicao. Intensiva: o atendimento hospitalar realizado sem horrio

determinado e o maior nmero de vezes diariamente. - Pr-cirrgica: avaliao do estado geral do paciente e seus sintomas antes do ato cirrgico, observando-se principalmente linguagem e motricidade oral. Ps-cirrgica: participao quando possvel no ato cirrgico,

verificando estruturas que esto sendo manipuladas pelo cirurgio, provveis

seqelas e acompanhamento fonoaudiolgico no Centro de Tratamento Intensivo (CTI), na Unidade de Internao (UI) ou no repouso ps-cirrgico.

2.4. reas de insero do fonoaudilogo em hospitais: A prtica hospitalar vem permitindo a insero do profissional fonoaudilogo nos seguintes setores do hospital: - Emergncia. - Unidade de Tratamento Intensivo (UTI) Neonatal. - Complexos Neonatal. - Maternidades. Enfermarias de Pediatria ( desenvolvimento normal e patolgico,

incentivo ao aleitamento materno ). Neuropediatria ( Traumatismo Crnio Enceflico, Hidrocefalias,

Doenas Congnitas, etc ). Clnica Mdica ( Acidente Vascular Enceflico Isqumico (AVEI),

Artrites, Vrus da Imunodeficincia Humana (HIV+), etc ). - Cardiologia (Insuficincia cardaca congestiva (ICC), Cardiopatias ). - Neurocirurgia (Traumatismo Crnio Enceflico (TCE), Tumores, AVE Hemorrgico ). - Ortopedia. - Cirurgia vascular. - CTI, UI, Unidade Poli Traumatizados(UPI). - Unidade Coronariana (UNICOR). - Unidade de Queimados (CTQ). - Espaos Teraputicos para HIV+.

10

- Clnica de Apoio ao Idoso. O objetivo da atuao varia de acordo com a patologia, caractersticas e condies de cada paciente. A avaliao fonoaudiolgica realizada no leito sob solicitao mdica e se necessrio, em concordncia com o mdico responsvel, so solicitados exames complementares. Os resultados da avaliao vo indicar quais os procedimentos a serem tomados, orientao ou programa teraputico. A freqncia e a durao dos atendimentos variam de acordo com os dados levantados na avaliao e o acompanhamento geralmente realizado diariamente.

2.5. O estado atual desta prtica no Brasil: Fica claro que o ambiente hospitalar compreende todas as

possibilidades de atuao fonoaudiolgica, no entanto ainda so poucos os servios de Fonoaudiologia em hospitais e a maneira de atuao difere bastante de um profissional para outro em virtude das caractersticas individuais dessas instituies. H uma variabilidade de forma de vnculo empregatcio, carga horria determinada, remunerao, condies de trabalho especficas e rea de insero do servio um departamento prprio ou vinculado a outro setor: neonatologia, pediatria, otorrinolaringologia,

gastroenterologia, cirurgia de cabea e pescoo, cirurgia plstica, neurologia, etc. O trabalho em hospitais exige a necessidade do conhecimento de alguns pontos especficos e inerentes ao ambiente hospitalar, tais como: estrutura de um hospital, seu funcionamento clnico e administrativo, hierarquia hospitalar,

11

tica, manuseio de pronturios, procedimentos de assepsia, noes de nutrio, enfermagem, medicao e at mesmo a linguagem a ser utilizada. A histria da Fonoaudiologia Hospitalar no Brasil mostra que este conhecimento especializado vem sendo adquirido pelo esforo individual do profissional fonoaudilogo que pouco puderam contar com sua formao acadmica. Segundo PELEGRINI (1999), nos pases desenvolvidos, como por exemplo a Inglaterra, a Fonoaudiologia j tem seu espao definido e valorizado nos hospitais.

2.6. O atendimento famlia: Neste campo de atuao preciso lembrar que tanto o paciente quanto a famlia devem ser igualmente atendidos, promovendo um relacionamento sadio entre estes, objetivo este que muitas vezes entra em choque com as rotinas hospitalares. O apoio famlia fundamental em funo do grau de insegurana e ansiedade que esta internao provoca, independentemente se for a primeira ou 3/4 ... internao. As preocupaes so, na maioria das vezes, referentes : prognstico, necessidade e conseqncias do uso de sonda (nasogstrica (SNG) , orogstrica (SOG), e gstrica (SG)), aspectos relativos alimentao, nutrio e sentimentos de impotncia frente ao problema. A escuta fonoaudiolgica deve ultrapassar a simples classificao / avaliao dos sistemas orgnicos. Compreender a angstia da famlia , reduzir suas ansiedades, adequar a linguagem hospitalar as suas necessidades , perceber qual a insero do paciente na famlia, orientar no sentido de oferecer suporte, informao, enfatizar a importncia do envolvimento familiar e dar

12

condies para uma melhor atuao destes com o paciente, so aspectos to importantes quanto o uso da tcnica especfica empregada na reabilitao do paciente. Assim pode-se dizer que o atendimento hospitalar abrange tanto a interveno com o paciente quanto o apoio dado a famlia. H uma frase muito significativa de MINUCHIN & FISHMAN (1990), citada por GOMES (1995), a respeito do que significa trabalho com a famlia: Significa reunir-se com a famlia, experienciar a realidade como seus membros a experienciam e tornar-se envolvidos nas interaes repetidas que se formam na estrutura familiar e conceber o modo como as pessoas pensam e se comportam. Significa coparticipar para tornar-se um agente de mudana que trabalha dentro das regras do sistema familiar, com modalidades de interveno s possveis com essa famlia em particular, para produzir um modo diferente e mais produtivo de viver.

2.7. A contribuio do fonoaudilogo junto equipe multidisciplinar: No ambiente hospitalar h uma variedade de doenas atendidas, o que torna o diagnstico difcil e passvel de mltiplas consideraes. Portanto, uma equipe multidisciplinar pode atender s necessidades do paciente de forma mais completa, realizando um diagnstico mais seguro, um plano de terapia mais detalhado e eficaz, acelerando o processo de alta. Cada profissional dessa equipe deve contribuir com informaes relacionadas a sua formao para se compor com o mnimo de clareza uma conduta coerente a fim de que o trabalho se torne mais efetivo do ponto de vista interdisciplinar.

13

A condio bsica de qualquer trabalho em equipe o respeito entre as especialidades (LOGEMANN, (1998), citado por CARRARA-DE ANGELIS (2000)).Deve-se lembrar que terapeutas e mdicos exercem funes complementares, sendo impossvel a apenas uma especialidade isoladamente avaliar e tratar os pacientes de modo eficiente. O fonoaudilogo ao contribuir com as informaes relacionadas a sua formao, possibilita o aprimoramento de toda a equipe, propiciando assim, melhor qualidade de atendimento ao paciente. Aos profissionais da equipe interessados em um maior aprofundamento na rea, deve o fonoaudilogo proporcionar materiais didticos ou bibliografia. Por ser recente a participao do fonoaudilogo como integrante da equipe multidisciplinar, necessrio que esclarea para os demais profissionais o seu papel dentro da equipe, sua rea de atuao, suas contribuies, tarefas e rotinas, para que haja uma melhor compreenso por parte da equipe, e com isso, melhor integrao das intervenes. De acordo com PELEGRINI ( 1999 ), neste grande quadro que forma o servio hospitalar, o fonoaudilogo tem a mais importante e difcil funo interdisciplinar, que unir estes profissionais e relacion-los ao paciente e a famlia, possibilitando uma mesma linguagem. O profissional fonoaudilogo que pretende atuar nessa rea deve apresentar uma carta proposta ao hospital. Nesta carta deve constar sobre o trabalho fonoaudiolgico, sua proposta de interveno, justificar sua necessidade, seu custo-benefcio para essa instituio, etc. Esse custobenefcio refere-se a economia de materiais do uso hospitalar, estimulao

14

no nutritiva com bebs, alta mais precoce reduzindo gastos para os convnios entre outros.

2.8. O atendimento ao paciente disfgico: No ambiente hospitalar, uma das principais causas da solicitao do profissional fonoaudilogo no atendimento ao paciente disfgico. Nossa atuao nesta especialidade recente no Pas e deve, portanto, ser elemento constante de estudo e pesquisa. Assim sendo, esta monografia previlegiar detalhar a atuao do fonoaudilogo hospitalar nas disfagias. Antigamente, existiam poucos profissionais especialistas em disfagia e poucos eram os recursos tecnolgicos disponveis para o seu diagnstico, consequentemente, muitos pacientes permaneciam sem diagnstico e sem tratamento (MACEDO , 2000 ). Nos Estados Unidos, a revista Dysphagia, voltada exclusivamente para este campo, apareceu pela primeira vez em 1986, e em 1992, organizou-se a Dysphagia Rescarch Socyety para realizar pesquisas nesta rea

( MARCHESAN, 1999 ). FURKIM (1998), refere que no Brasil o atendimento das disfagias no ambiente hospitalar uma prtica relativamente recente. Esta prtica foi iniciada no atendimento a pacientes com cncer de laringe e UTI neonatal, h quase 12 anos, mas foi apenas a partir de 1990 que o fonoaudilogo assumiu em alguns servios de atendimento ao paciente agudo, disfgicos de origem neurognica, ps-Acidente Vascular Enceflico (AVE) e Traumatismo Crnio Enceflico (TCE), atendimento em UTI e semi UTI, adulta e peditrica, determinando um estudo mais detalhado sobre a dinmica da deglutio.

15

O rpido desenvolvimento de novas tecnologias, em especial nos ltimos dez anos, afetou de modo profundo a abordagem dos pacientes com disfagia. A introduo da avaliao instrumental veio facilitar o diagnstico e o tratamento desses pacientes. A antiga abordagem do paciente que permanecia com sondas e cnulas de traqueostomias cede lugar a uma nova perspectiva confivel, capaz de fornecer ao paciente uma melhor qualidade de vida. O fonoaudilogo que atua nesta rea deve ter cincia da necessidade do conhecimento profundo da funo da deglutio normal patolgica, passando por um entendimento de aspectos anatmicos, neurolgicos, fisiolgicos, e de comportamento envolvidos nas disfagias, a fim de se obter um trabalho especializado e sem generalizaes. Para FURKIN E SANTINI (1999), entender as disfagias no tarefa fcil. Uma das razes talvez esteja na quantidade de pequenas informaes que o fonoaudilogo recebe das diversas reas da sade. O mdico v as disfagias como mais uma complicao do paciente, o neurologista como uma caracterstica do quadro neurolgico, o fonoaudilogo como um distrbio de motricidade oral, e / ou farngea, o nutricionista como um risco de desnutrio, o pneumologista como uma possibilidade de complicao pulmonar, e o gastroenterologista est atento s complicaes gastrointestinais. A famlia v a alimentao como sinal de melhora, e o paciente tem apenas fome e sede. Cabe ao fonoaudilogo, como especialista dos distrbios da deglutio, reunir todas informaes necessrias para o enriquecimento do seu trabalho com o paciente disfgico. Deve iniciar pelo conhecimento do que normalidade.

16

Segundo MACEDO, GOMES E FURKIN ( 2000 ), a deglutio um ato reflexo complexo, multissinptico, com respostas motoras padronizadas e modificveis por alteraes no estmulo, no volume e na consistncia do bolo alimentar. Msculos e cartilagens da laringe so interligados por nervos perifricos atravs dos pares cranianos, que por sua vez esto interligados ao tronco e ao crtex cerebral do sistema nervoso central, que realiza um comando central. O sistema nervoso central responsvel por iniciar e coordenar as vrias estruturas envolvidas nas fases da deglutio. FURKIN (1998), acrescenta ainda que a deglutio um processo que deve satisfazer os requisitos nutricionais atravs de mecanismos fisiolgicos capazes de obter o alimento, ingeri-los e assimil-los. As estruturas anatmicas da cavidade oral responsveis pela deglutio so: lbios, dentes, bochechas, palato duro, palato mole, vula, mandbula, assoalho da boca, lngua e pilares amigdalianos. As estruturas anatmicas da faringe responsveis pela deglutio so: msculos constritores da faringe, seios piriformes e cricofarngeo (Figura 1). As estruturas anatmicas da laringe responsveis pela deglutio so: epiglote, valculas, vestbulo larngeo, ligamentos ariepiglticos, aritenides, bandas ventriculares, ventrculos larngeos e pregas vocais. Segundo LOGEMAM (1983), citado por MACEDO et al. (2000), a dinmica da deglutio composta por quatro fases: - Fase Oral Preparatria: a responsvel pela manipulao, pela mastigao e pelo posicionamento final do bolo na cavidade oral para o transporte pela faringe. Esta fase tem grande variabilidade inter e intra

17

Figura 1- Viso anatmica lateral da cabea e do pescoo relacionadas com a deglutio (MACEDO, GOMES, FURKIM,2000)

18

indivduos e depende da consistncia do bolo alimentar ( lquido, pastoso ou slido ). Em relao deglutio de lquidos na fase preparatria oral, o grau de coeso do bolo alimentar, assim como a posio da lngua anterior, so de fundamental importncia. A manipulao oral do bolo alimentar na boca tambm importante e denota o desejo do indivduo em sentir o sabor do alimento pelas papilas gustativas. Porm, antes da deglutio, o bolo sempre permanece coeso sobre a lngua, que permanece tambm sempre na mesma posio: a sua parte anterior est em contato com o palato duro, seus bordos laterais esto elevados e a sua parte posterior est ocluindo o esfncter glossopalatal. A variabilidade desta fase da deglutio tambm sofre influncia do gosto, da temperatura e da viscosidade do bolo alimentar, assim como do nvel de sensibilidade das papilas gustativas e do nvel de secreo da saliva. A deglutio de pastosos na fase preparatria oral praticamente igual do bolo alimentar lquido. A deglutio de slidos necessita da fase de reduo do bolo alimentar, ou seja, a mastigao. Durante a fase oral preparatria, o palato mole encontrar-se- em uma posio mais baixa, ajudando a prevenir que o bolo caia na faringe antes da deglutio ser produzida. Esta ativa inferiorizao do palato mole ocorre pela contrao do msculo palatoglosso. A faringe e a laringe esto em repouso. A via area esta aberta e a respirao nasal continua at que a deglutio ocorra. A durao desta fase varivel. Fase Oral ou Voluntria: a responsvel pelo transporte do bolo

alimentar at a faringe. Essa fase iniciada quando a lngua comea a

19

movimentar o bolo alimentar posteriormente. Na regio anterior da lngua, ocorre presso seqencial da mesma no palato duro, impulsionando posteriormente o bolo alimentar. o momento da ejeo oral do bolo, em que a lngua age como bomba de propulso do alimento em direo faringe. Na regio posterior da lngua, ocorre inicialmente um movimento anterior e em seguida um movimento posterior que tambm impulsiona o bolo alimentar posteriormente. Essa ao tambm chamada de movimento de pisto. Quando o bolo levado para a faringe o palato mole deve se fechar para que a comida no v para a nasofaringe. Os msculos que participam neste momento so o elevador do vu palatino, o tensor do vu, e o palatofarngeo. O total selamento da cavidade oral ajuda a manter as foras de propulso necessrias para o transporte do bolo pela hipofarige, esfncter esofgico superior e para dentro do esfago. A fase oral dura menos de um segundo. Alm do crtex, trs pares de nervos enceflicos so responsveis pelo desenvolvimento da fase preparatria e de transporte oral: o trigmeo (V), o facial (VII) e o hipoglosso (XII). - Fase Farngea ou Reflexiva: responsavel pelo transporte do bolo alimentar da faringe at o esfago, comea com a produo de uma deglutio e a elevao do palato mole para fechar a nasofaringe e consiste na contrao peristltica dos construtores farngeos para propulsionar o bolo pela faringe. Simultaneamente, a laringe fechada para proteger a via area. Essa proteo ocorre de duas maneiras, sendo a mais importante o fechamento completo e automtico da glote durante a deglutio. Contrariamente ao que se acreditava, a epiglote no essencial para o fechamento gltico ou para prevenir a

20

aspirao; no entanto, ela tem um papel ativo e importante. A epiglote trazida para baixo sobre a glote durante a deglutio e leva o bolo deglutido lateral e posteriormente em direo ao esfncter esofgico superior. Por meio de exames mais precisos, quatro situaes associadas ao fechamento lringeo foram descritas. Em primeiro lugar h a aduo das pregas vocais associadas aproximao horizontal das cartilagens aritenides. Em segundo, h a aproximao vertical das aritenides em direo base da epiglote. Em terceiro, ocorre a elevao da laringe e, por ltimo, a epiglote desce. Na orofaringe existem inmeros sensores que podem desencadear a fase farngea da deglutio. Simples toques ou presses, mesmo que suaves, so capazes de desencadear a deglutio. Isto ocorre quando estes contatos so realizados no palato mole, vula, dorso da lngua, superfcie farngea da epiglote, pilares, seios piriformes, parede posterior da faringe e na articulao faringoesofgica. Essa fase dura aproximadamente um segundo e participam os seguintes pares de nervos enceflicos: glossofarngeo (IX), vago (X) e acessrio (XI). Fase Esofageana: aquela responsvel pelo transporte do bolo

alimentar do esfago ao estmago. Essa fase inconsciente e involuntria, e dura aproximadamente cinco segundos. O bolo alimentar penetra no esfago aps a abertura do msculo cricofarngeo e levado para o estmago por meio de seus movimentos peristlticos. Nessa fase ocorrem ondas peristlticas primrias e secundrias seqenciais, iniciadas pelos constritores da faringe. Quando a onda peristltica primria alcana o esfncter inferior do esfago, este relaxa, permitindo a passagem do bolo alimentar ao estmago, encerrando-se assim o processo da deglutio.

21

A dinmica da deglutio portanto sincrnica e inter-relacionada. O desempenho da fase seguinte depender sempre do processamento da fase anterior. Uma interferncia em qualquer uma destas fases pode resultar em disfagia. Conforme FURKIM e SILVA (1999), citados por SILVA (2000), a disfagia deve ser entendida como um distrbio da deglutio, com sinais e sintomas especficos, que se caracterizam por alteraes em qualquer etapa e/ou entre as etapas da deglutio, podendo ser congnita ou adquirida, aps comprometimento neurolgico, mecnico ou psicognico, e trazer prejuzo aos aspectos nutricionais, de hidratao, no estado pulmonar, prazer alimentar e social do indivduo. A disfagia pode ser orofarngea ou alta, quando existem alteraes e mudanas na fase oral ou farngea da deglutio; ou pode ser baixa ou esofageana, quando existem alteraes e mudanas na fase esofageana da deglutio. A disfagia orofarngea pode ser classificada, de acordo com a etiologia, em: - Neurognica: causada por doenas neurolgicas ou traumas. Praticamente todas as doenas do sistema nervoso central podem resultar em disfagia. No entanto, algumas so mais freqentemente causadoras de disfagia. So elas: Acidente Vascular Cerebral (AVC), Poliomelite, Esclerose Lateral Amiotrfica (ELA), doenas de Parkinson, Paralisia Cerebral (PC), Tumor Cerebral e Trauma Crnio-Enceflico (TCE). Como nas doenas neurolgicas, qualquer anormalidade da musculatura esqueltica pode provocar disfagia. As doenas musculares mais

22

frequentemente causadoras de disfagia so: Distrofia muscular culo-farngea, Distrofia Miotnica e Miastenia Gravis. Mecnica: causada por alterao nas estruturas anatmicas

responsveis pela deglutio. Algumas das causas da disfagia mecnica so: inflamaes agudas dos tecidos da orofaringe, trauma, macroglossia, divertculo faringoesofgico (Zencker), cncer da regio de cabea e pescoo, resseces cirrgicas, ostefito vertebral e membrana esofgica. - Decorrente da idade: Durante o processo de envelhecimento do ser humano, ocorre reduo da reserva funcional dos vrios rgos e sistemas do organismo, com deteriorao do sistema sensitivo da funo motora. Na faringe e no esfago no diferente. Existe elevada incidncia de disfagia nos idosos, e a explicao desse fato deve-se a vrios fatores: problemas de mastigao por deficincia da arcada dentria ou por prteses inadequadas; diminuio do volume de saliva por uso de medicaes e doenas associadas; diminuio da fora mxima da lngua, diminuio da presso da orofaringe; reduo do limiar de excitabilidade de deglutio; presena de penetrao no vestbulo larngeo; diminuio dos reflexos protetivos; aumento da incidncia de refluxo gastroesofageano; denervao senil do esfago; presena de afeces associadas que comprometem a atividade motora visceral

( neuropatias, miopatias e diabetes ) e uso de medicamentos que potencialmente podem comprometer a atividade muscular dos rgos envolvidos na deglutio. - Psicognica: causas emocionais e psquicas, com queixa bastante freqente de bolo farngeo. Entretanto, trabalhos que relatem disfagia propriamente dita associadas a quadro emocional so poucos. Outros estudos

23

demonstraram que jovens normais submetidos a stress apresentaram aumento da presso de repouso do esfncter esofgico superior, medido por meio da manometria. Traduzida por drogas: Alguns medicamentos podem desencadear

disfagia como efeito colateral. Embora no seja freqente, necessrio estar atento para um diagnstico rpido e preciso. O efeito dos medicamentos pode se dar tanto no sistema nervoso central quanto no sistema nervoso perifrico ou muscular. Os mecanismos de ao da disfagia causada por medicamentos que atuam no sistema nervoso central so: depresso do nvel de conscincia (sedativos hipnticos e anticolvulsivantes), supresso da regulao central da deglutio e (benzodiazepnicos) e desordens do movimento (neurolpticos O mecanismo de ao da disfagia causada por

metoclopramida).

medicamentos que atuam no sistema nervoso perifrico o bloqueio da juno neuromuscular, que pode provocar fraqueza da musculatura da faringe. Alguns medicamentos podem ter efeitos adversos na fibra muscular (corticoesterides, amiodarona). Geralmente, a miopatia desenvolve-se gradualmente e quando atinge a musculatura da faringe causa disfagia. Uma situao mais aguda e dramtica ocorre com a sndrome milgica associada ao L-triptofano. Finalmente, muitos medicamentos tm propriedades anticolinrgicas, causando diminuio da salivao (antidepressivos tricclicos), importante na preparao do bolo alimentar. O exame clnico da deglutio do paciente precede a avaliao instrumental, pois ela determina o exame complementar mais adequado para cada caso. O exame clnico realizado em trs etapas: anamnese cuidadosa,

24

exame do paciente e avaliao funcional da alimentao (MACEDO, GOMES, FURKIM, 2000). A anamnese deve abranger aspectos da histria do paciente, da histria da doena e da histria alimentar. Alguns aspectos abordados devem ser diferenciados de acordo com a idade, etiologia, estado clnico do paciente e ambiente de atendimento ( hospitalar UTI, leito e ambulatorial ). A avaliao clnica do paciente hospitalizado requer estudo do pronturio e ateno as recomendaes mdicas. Deve-se anotar dados referentes necessidade de intubao, ao uso de vias alternativas de alimentao, de respirao artificial e traqueostomia ( se ainda faz uso, deve-se saber o motivo, tamanho da cnula, presena ou no de cuff ). As questes abaixo devem ser esclarecidas: queixa; medicao; crises convulsivas ( nos neurolgicos ); quadro respiratrio; cirurgias de cabea e pescoo; sinais de hipoxemia ( fadiga, sonolncia, stress, cianose de extremidades e lbios, sudorese todos esses sinais podem ser sugestivos de aspirao e requer ateno especial no momento da alimentao ); infeces de ouvido, nariz e garganta; doenas gastrointestinais ( Doena do Refluxo Gastroesofgico (DRGE), esofagites, constipaes );

25

distrbios de linguagem, fala ou voz, anteriores, concomitantes ou posteriores queixa de deglutio;

tempo de refeio e sua relao com o volume oferecido, tipo de dieta usada, utenslios utilizados, uso de manobras compensatrias e em que posio se alimenta;

peso atual do paciente deve ser anotado e a perda de peso deve ser investigada;

distrbios da motricidade global: plegia, paresia, espasticidade, dficit de coordenao, tremores, ataxia;

distrbios da sensibilidade global: parestesia, anestesia, algia.

Aps histrico com evoluo da queixa, data da leso e tratamentos pregressos, prossegue-se com o exame do paciente. Avalia-se sua linguagem, seu nvel de compreenso, capacidade para a fala e avaliao vocal ( afasias, dispraxias, disartrias, disfonias e disartrofonias que podem estar associadas ao quadro de disfagia ). A pesquisa vocal visa detectar a presena de fendas glticas ou paresias / paralisias de pregas vocais, o que poderia causar aspiraes traqueais durante a elevao da laringe na deglutio. Procura-se por qualidade de voz soprosa ou rouca. A voz molhada infere sobre a possibilidade de presena de saliva, secreo ou alimento nas pregas vocais, dentro do vestbulo larngeo. Os reflexos orais de deglutio de vmito e palatal so pesquisados. Em seguida, pesquisa-se a sensibilidade oral para o paladar ( azedo, doce, salgado, amargo ) e a sensibilidade ttil com toques na regio intraoral e face, solicitando a identificao do lugar tocado. Deve-se estar atendo ao nvel de ateno do paciente com disfagia neurognica, pois alguns podem no

26

responder ou parar de responder por desateno, e no por alterao da sensibilidade. O tnus e a mobilidade dos rgos fonoarticulatrios so avaliados em movimentos isolados e depois na observao de seu funcionamento na fala e na deglutio de saliva e de alimentos. Posteriormente, a dentio cuidadosamente examinada, quanto ao nmero de dentes, estado de conservao, uso de prtese, higiene oral, tipo de mordida e possveis migraes dentrias, que ocorrem fundamentalmente nos pacientes espsticos graves. Observar se h laceraraes de lngua e lbios ou se h possibilidade desse evento, pois isso requer providncias de proteo e inibio de reflexos exacerbados de defesa, como o de mordida e travamento. Aps obter essas informaes, realiza-se a avaliao funcional da alimentao. Se o paciente ainda no se alimenta por via oral, deve-se escolher o tipo de alimento ( consistncia, volume, utenslio e sabor ) de acordo com seus dados da anamnese e do exame do paciente. No caso do paciente se alimentar pela via oral, observa-se os utenslios utilizados, o tipo de dieta, o tempo de refeio, a postura ao se alimentar ou ser alimentado, a capacidade de captao do bolo do utenslio e o manuseio intraoral, deglutio e ps-deglutio. Deve-se estar atento a presena de sinais sugestivos de aspirao, como: tosse, engasgo, sufocamento, cianose de lbios ou extremidades, fadiga, stress ou sonolncia. Recursos instrumentais podem ser utilizados durante a abordagem clnica, como ausculta cervical e o oxmetro de pulso. Na ausculta cervical, coloca-se o estetoscpio em um dos lados da cartilagem tireide e ausculta-se

27

os sons de passagem do ar e da deglutio. A oximetria de pulso mede a saturao de oxignio na hemoglobina funcional e pode auxiliar no monitoramento de pacientes que desaturam oxignio em conseqncia da aspirao traqueal. Aps a considerao dos dados obtidos no exame clnico, possvel a formulao de hipteses e indicaes precisas de exames complementares pertinentes ao caso, ou seja, avaliao instrumental e avaliao de outros profissionais. A equipe multidisciplinar, que atende o paciente disfgico, deve estar atenta deteco e a valorizao dos sinais clnicos. Quanto mais precocemente forem identificados, maior ser a chance de reverter-se complicaes clnicas, principalmente as pulmonares que podem levar o paciente ao bito. No necessariamente o paciente deve passar inicialmente pelo fonoaudilogo podendo passar por vrios profissionais antes da avaliao deste terapeuta. O importante que se verifique com preciso como a disfagia est ocorrendo para que possa definir condutas apropriadas a cada caso, contribuindo para a melhora da qualidade de vida do paciente, de suas condies de hidratao, nutricionais e pulmonares. A avaliao instrumental da deglutio do paciente disfgico tem como objetivo observar como a deglutio processada, com que grau de efetividade o bolo alimentar atinge o esfago e, principalmente, se existe seguridade da deglutio.

28

Atualmente,

existem muitos

mtodos

disponveis

que permitem

diferentes planos sobre a qualidade da deglutio. Abaixo est relacionado alguns deles: - Videofluoroscopia da Deglutio ou Videodeglutograma. - Manometria Esofgica. - Endoscopia Digestiva Alta. - Nasofibroscopia. - Cintilografia. - Esofagograma. - Eletromiografia de Superfcie. - PHmetria de Esfago. - Ausculta Cervical (Figura 2). - Avaliao Endoscpica da deglutio (FEES) (Figura 3). - Oximetria de pulso. Segundo MACEDO, GOMES e FURKIM (2000), aps o estudo da deglutio do paciente e a compreenso da sua fisiopatologia, o fonoaudilogo deve indicar recursos e aplicar tcnicas especficas para uma alimentao segura. Essas orientaes devem ser realizadas aps a realizao de avaliaes instrumentais, se tiverem sido indicadas. A orientao abrange desde as abordagens indiretas, at a realizao de terapia direta com alimento. A abordagem indireta consiste em mudanas provocadas no ambiente como: posicionamento do paciente, utenslios realizados, volume, sabor e temperatura do bolo. A terapia direta consiste na realizao de exerccios de mobilidade e sensibilidade oral, manobras posturais e manobras de reabilitao com uso de alimento real. Essas manobras devem

29

Figura 2- Colocao correta do estetoscpio para ausculta cervical.

Figura 3- Realizao do mtodo FEES.

30

ser estudadas individualmente e testadas pelo terapeuta para verificao de sua eficcia em cada caso. Em pacientes inicialmente muito graves, esses exerccios podem ser realizados inicialmente sem o alimento, o que chamamos de terapia indireta. Quando a ingesto oral inadequada ou insuficiente indicado o suporte nutricional que refere uma modificao especfica da terapia nutricional. Se a ingesta oral associada com os suplementos no for capaz de suprir 90% das necessidades calricas do paciente, uma outra via de alimentao deve ser usada. Existem duas vias de suporte nutricionais: nutrio enteral e nutrio parenteral total, atravs de sondas nasoenterais ou gastrotomia esdoscpica. Cabe ao fonoaudilogo hospitalar o conhecimento sobre essas vias alternativas de alimentao podendo definir qual a via mais benfica para o paciente, o momento exato de indic-las e retir-las com segurana, assim como, o entendimento de como realizar os cuidados bsicos do paciente disfgico portador de cnulas e sondas (Figura 4). O fonoaudilogo o profissional capacitado para definir e/ou alterar as condutas teraputicas na disfagia, avaliar o prognstico do paciente para terapia estimando o tempo de reabilitao, alm de reavaliar a evoluo do caso constantemente e manter os outros profissionais envolvidos no caso informados, sugerindo reavaliaes destes ltimos, se necessrio. FURKIM E CARRARA-DE ANGELIS (2000) referem que na prtica todas essas condutas e sugestes so realizadas em conjunto e em consenso. Assim, possvel que o fonoaudilogo realize a introduo segura da dieta por via oral e adapte a consistncia da dieta por via oral mais segura para cada

31

Figura 4-Sonda nasoenteral sendo introduzida pela narina esquerda

32

caso. Acrescentam ainda que o fonoaudilogo especialista em deglutio tambm maneja pacientes traqueostomizados, faz adaptao de vlvulas de fala e auxilia no processo de decanulao. A interdisciplinaridade no atendimento do paciente disfgico de fundamental importncia, processando-se tanto durante a avaliao quanto durante o tratamento do paciente. Essa interdisciplinaridade se justifica pelas vrias causas das disfagias e pelas conseqncias e impactos destas no estado clnico do paciente. Em geral, as equipes de disfagia compreendem fonoaudilogos, nutricionistas, fisioterapeutas, psiclogos, enfermeiros,

terapeutas ocupacionais e mdicos de vrias especialidades tais como neurologia, otorrinolaringologia, gastroenterologia, pneumologia, endoscopia e cirurgia entre outras, todos com funo especfica e igualmente importantes. Muitos centros de disfagia no mundo inteiro esto organizados de forma multidisciplinar, sendo que o fonoaudilogo apresenta um papel de fundamental importncia. MILLS (1991), citado por FURKIM E CARRARA-DE ANGELIS (2000), afirma que o fonoaudilogo assume a coordenao da equipe no atendimento ao paciente disfgico em 92% dos casos. Conforme MARCHESAN (1999): o fonoaudilogo, especialista dos distrbios da deglutio, precisa conhecer profundamente como esta funo ocorre, valorizar estes conhecimentos que podem salvar uma vida, pois salvar a vida no significa s manter o paciente vivo. Quando ajudamos nossos pacientes a terem de volta a possibilidade de comer seus alimentos prediletos por via oral, ou quando recriamos a possibilidade dele poder estar mesa com seus familiares, estamos lhe devolvendo mais do que o ato de deglutir,

33

estamos devolvendo sua alegria de viver. Muitas vezes o fonoaudilogo no percebe o quanto ele pode ser importante na vida de quem perde esta simples funo de deglutir. O fonaudilogo pode entender que este trabalho apenas mecnico, como o prprio ato em si. O fato que esta simples mecnica, quando bem dominada pelo tcnico, pode ser mais do que uma simples tcnica, pode ser a possibilidade de reestruturao de uma vida e de uma famlia. preciso no imaginar que trabalhar com disfagia envolva apenas conhecimento da normalidade da deglutio e das doenas em que este sintoma aparece, nem que trabalhar com disfagia consista apenas em decorar uma seqncia de tcnicas para serem aplicadas no paciente. Trabalhar com disfagia tudo isto e algo mais. a possibilidade de perceber as relaes entre os fatos observados e adequar cada procedimento ao sujeito em questo e quele momento nico. Conhecer normalidade, aliada a diagnsticos bem feitos, mais a aplicao correta da metodologia teraputica, torna qualquer terapia objetiva e agradvel, tanto para o paciente quanto para o terapeuta, com maiores possibilidades de resoluo do problema. (p.16)

34

3. Consideraes finais:

A opo pela Fonoaudiologia Hospitalar como objeto de estudo dessa pesquisa terica nasceu de uma necessidade da minha prtica clnica vivenciando situaes em que o paciente teria se beneficiado com o atendimento fonoaudiolgico hospitalar no perodo de sua internao. A realidade em que estou inserida no oferece este atendimento ao paciente hospitalizado e a interveno tardia na maioria das vezes compromete o seu prognstico. Ilustro esta afirmao com uma situao vivenciada com um paciente de Acidente Vascular Enceflico ( AVE ) traqueostomizado e impossibilitado de se alimentar pela via oral. Foi encaminhado para atendimento fonoaudiolgico clnico j decorrido onze meses do AVE sofrido, sem interveno anterior. A ausncia do atendimento no momento adequado comprometeu o seu prognstico. Esta situao se soma a tantas outras vividas em diferentes regies do Brasil, exigindo um esforo individual do profissional fonoaudilogo para buscar solues que favoream esses pacientes, j que pouco puderam contar com a sua formao acadmica. Como resultado de muito trabalho, um espao vem sendo conquistado aos poucos para o exerccio da Fonoaudiologia Hospitalar. Pela ausncia da minha prtica hospitalar esse trabalho teve um carter apenas terico que me permitiu verificar a escassez de bibliografia sobre o tema, confirmando a necessidade dessa pesquisa. Nas ltimas dcadas a evoluo da cincia e da tecnologia favoreceu o trabalho dos profissionais da sade, possibilitando melhor qualidade de

35

atendimento ao paciente. O crescimento da taxa de sobrevida j se faz sentir , no sem o reconhecimento de que pacientes em situaes de risco necessitam de cuidados especiais para seguir seu percurso de vida natural. Esse fato exige do profissional da sade constante atualizao e aperfeioamento de conhecimentos e de tcnicas para o melhor

encaminhamento de sua prtica. Nesse estado atual de avano tecnolgico e cientfico e, conseqente busca pelo conhecimento, uma nova abordagem de diagnstico e tratamento vem sendo adotada, surgindo a necessidade do atendimento multidisciplinar, onde cada especialista contribui com seus conhecimentos, favorecendo o desempenho profissional e possibilitando mais benefcios para o paciente. A participao do profissional fonoaudilogo nesse contexto recente mas no menos importante visto que o profissional capacitado a trabalhar a fono-articulao, a linguagem e as funes neurovegetativas . As informaes relacionadas a estes conhecimentos permitem a Fonoaudiologia para a definio de diagnsticos e condutas teraputicas. O fonoaudilogo hospitalar deve promover uma linguagem nica entre o paciente, sua famlia e os profissionais que o assistem. A atuao hospitalar permite o diagnstico precoce de alteraes, consequentemente previne, evita ou minimiza complicaes clnicas, contribuir

permitindo estabelecer condutas teraputicas que beneficiem o paciente promovendo uma recuperao mais gil e completa. O apoio famlia fundamental em funo do grau de insegurana e ansiedade que a internao provoca. Orientar no sentido de oferecer suporte, enfatizar a importncia do envolvimento familiar, dar condies para uma

36

melhor atuao destes com o paciente, so aspectos to importantes quanto o uso da tcnica especfica empregada na reabilitao do paciente. Assim podese dizer que o atendimento hospitalar abrange tanto a interveno ao paciente quanto o apoio dado famlia. Nos locais onde os hospitais j contam com a prtica fonoaudiolgica, observa-se que uma das principais causas de solicitao do profissional no atendimento aos pacientes disfgicos . Essa prtica possibilitou aos pacientes que permaneciam com sondas e cnulas de traqueostomia, retornarem sua alimentao por via oral, reestabelecendo funes vitais de suco, mastigao, deglutio e fala, agilizando o processo de alta e evitando reinternaes por infeces respiratrias. A diminuio no tempo de hospitalizao possibilita tanto ao hospital quanto ao paciente e sua famlia uma reduo de custos. O trabalho do fonoaudilogo hospitalar muitas vezes aparenta ser tcnico mas na verdade possibilita a reestruturao de uma vida e de uma famlia. Os benefcios que a Fonoaudiologia pode oferecer ao paciente hospitalizado so muitos e vm sendo estabelecidos paralelamente delimitao dessa nova rea de atuao. Esse trabalho tem como objetivo alargar e aprofundar o saber da Fonoaudiologia Hospitalar, acreditando na sua contribuio para os

profissionais que atuam nessa rea.

37

4. Referncias Bibliogrficas:

CARRARA-DE ANGELIS, E & FURKIN, A.M. Organizao de um Departamento De Reabilitao de Voz, Fala e Deglutio. In:

CARRARA-DE ANGELIS, E.; FURIA, C.L.B.;MOURO, L.F.; KOWALSKI, L.P. A Atuao da Fonoaudiologia no Cncer de Cabea e Pescoo. So Paulo, Lovise,2000. p.141 47. CARRARA-DE ANGELIS, E. Fonoaudiologia Hospitalar: uma nova

especialidade? Jornal do CFFa, 2, 5,1999. FRAZO, Y.S. Sndrome de Down Paralisia Cerebral.

Londrina,2000. [ Apostila Curso de Especializao Motricidade Oral Hospitalar Cefac ] FURKIN, A.M. Disfagia .Londrina,1999.[ Curso de Especializao

Motricidade Oral Hospitalar - Cefac ] FURKIN, A.M. Disfagia: A interveno Fonoaudiolgica. In: JUNQUEIRA, P. & DAUDEN, A.T.B. Aspectos Atuais em Terapia

Fonoaudiolgica. 2 ed. So Paulo, Pancast, 1998. p.39 47. FURKIN, A.M. & SANTINI, C.S. Apresentao. In ____ Disfagias

Orofarngeas. Carapicuiba, Pr-fono, 1999. FURKIN, A.M. Fonoaudiologia Hospitalar. Jornal do CRFa, 30, 7, 1999.

FURKIN, A.M. & MOURA, R.C.F. - Enfoque na Interveno Interdisciplinar da Fonoaudiologia e da Fisioterapia na Criana Disfgica com Paralisia Cerebral. -Fono Atual, 6, 30 32, 1998.

38

GOMES, I.C.D. E Quando a Famlia vem ao caso? In: MARCHESAN, I. Q.; BOLAFFI, C.; GOMES, I.C.D.;ZORZI, J.L. (org.) Fonoaudiologia. So Paulo, Lovise, 1995. p.483 95. LUZ, E. A Fonoaudiologia Hospitalar em questo. Jornal do CFFa,2,4,1999. LUZ, E. A Inimaginvel Durante a Complexidade Interveno entre o Crebro e em Tpicos em

Conscincia

Fonoaudiolgica

Pacientes Comatosos http://www.elisabethluz.com, 1999. LUZ, E. - Fonoaudiologia Hospitalar . http://www.elisabethluz.com,1999.

MACEDO, E.D.; GOMES, G.F.; FURKIN, A.M Orientaes Fonoaudiolgicas e Cuidados do Paciente Disfagico. In ____ - Manual de Cuidados do Paciente com Disfagia. So Paulo, Lovise, 2000. p.47 58. MACEDO, E.D.; GOMES, G.F.; FURKIN, A.M. Abordagem Clnica e

Fonoaudiolgica do Paciente Disfgico. In ____ - Manual de Cuidados do Paciente com Disfagia. So Paulo, Lovise, 2000. p.33 36. MACEDO, E.D.; GOMES, G.F.;FURKIN, A.M. Introduo. In ____ - Manual de Cuidados do Paciente com Disfagia. So Paulo, Lovise, 2000.

p.13 15. MACEDO, E.D.; GOMES, S.F.; FURKIN, A.M. A Deglutio Normal. In ____ - Manual de Cuidados do Paciente com Disfagia. So Paulo, Lovise, 2000. p.17 27. MARCHESAN, I.Q. Deglutio Normalidade. In: FURKIN, A.M. &

SANTINI, C.S.

Disfagias Orofarngeas. So Paulo, Carapicuiba,

Pr-fono, 1999. p.3 16. O trabalho do fonoaudilogo em hospitais: tema de reflexo e

amadurecimento. Informativo do CRFa, 34, 16, 2000.

39

PELEGRINI, A.P.N.

Fonoaudiologia

Hospitalar: Reflexes alm das

Fronteiras. Fonoaudiologia Brasil, 2, 40 44, 1999. SILVA, R.G. Quais os Das Critrios de Classificao do Grau de

Comprometimento L.P.;SAVASSI, P.R.;

Disfagias

Orofarngeas? In: CASTRO,

MELO, J.R.C.;COSTA, M.M.B.

Tpicos

em

Gastroenterologia

Deglutio e Disfagia. Rio de Janeiro, 2000. p.113 17.

40