Atendimento Fonoaudiológico em UTI Adulta

Atendimento Fonoaudiológico
em UTI Adulta
Brasília-DF.
Elaboração
Fabiana Southier Romano Avelar
Produção
Equipe Técnica de Avaliação, Revisão Linguística e Editoração

Sumário
APRESENTAÇÃO.................................................................................................................................. 4
ORGANIZAÇÃO DO CADERNO DE ESTUDOS E PESQUISA..................................................................... 5
INTRODUÇÃO.................................................................................................................................... 7
UNIDADE I
CONSIDERAÇÕES SOBRE A UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA ADULTA........................................................ 9
CAPÍTULO 1
SOBRE O CONTEXTO ATUAL DAS UTIS....................................................................................... 11
CAPÍTULO 2
ENTRANDO EM UTI.................................................................................................................. 22
UNIDADE II
DAS CONDIÇÕES CLÍNICAS FONOAUDIOLÓGICAS DO PACIENTE ADULTO INTERNADO EM UNIDADE DE
TERAPIA INTENSIVA ADULTA.................................................................................................................... 30
CAPITULO 1
ASPECTOS ALIMENTARES E DE RESPIRAÇÃO............................................................................. 30
UNIDADE III
ATUAÇÃO FONOAUDIOLÓGICA EM UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA ADULTA......................................... 43
CAPITULO 1
ANAMNESE, AVALIAÇÃO E REABILITAÇÃO................................................................................ 44
PARA (NÃO) FINALIZAR...................................................................................................................... 76
REFERÊNCIAS................................................................................................................................... 77
Apresentação
Caro aluno
A proposta editorial deste Caderno de Estudos e Pesquisa reúne elementos que se

entendem necessários para o desenvolvimento do estudo com segurança e qualidade.
Caracteriza-se pela atualidade, dinâmica e pertinência de seu conteúdo, bem como pela
interatividade e modernidade de sua estrutura formal, adequadas à metodologia da
Educação a Distância – EaD.
Pretende-se, com este material, levá-lo à reflexão e à compreensão da pluralidade dos

conhecimentos a serem oferecidos, possibilitando-lhe ampliar conceitos específicos da
área e atuar de forma competente e conscienciosa, como convém ao profissional que
busca a formação continuada para vencer os desafios que a evolução científico-tecnológica
impõe ao mundo contemporâneo.
Elaborou-se a presente publicação com a intenção de torná-la subsídio valioso, de modo

a facilitar sua caminhada na trajetória a ser percorrida tanto na vida pessoal quanto na
profissional. Utilize-a como instrumento para seu sucesso na carreira.
Conselho Editorial
4
Organização do Caderno
de Estudos e Pesquisa
Para facilitar seu estudo, os conteúdos são organizados em unidades, subdivididas em

capítulos, de forma didática, objetiva e coerente. Eles serão abordados por meio de textos
básicos, com questões para reflexão, entre outros recursos editoriais que visam a tornar
sua leitura mais agradável. Ao final, serão indicadas, também, fontes de consulta, para
aprofundar os estudos com leituras e pesquisas complementares.
A seguir, uma breve descrição dos ícones utilizados na organização dos Cadernos de
Estudos e Pesquisa.
Provocação
Textos que buscam instigar o aluno a refletir sobre determinado assunto antes
mesmo de iniciar sua leitura ou após algum trecho pertinente para o autor
conteudista.
Para refletir
Questões inseridas no decorrer do estudo a fim de que o aluno faça uma pausa e reflita
sobre o conteúdo estudado ou temas que o ajudem em seu raciocínio. É importante
que ele verifique seus conhecimentos, suas experiências e seus sentimentos. As
reflexões são o ponto de partida para a construção de suas conclusões.
Sugestão de estudo complementar
Sugestões de leituras adicionais, filmes e sites para aprofundamento do estudo,

discussões em fóruns ou encontros presenciais quando for o caso.
Atenção
Chamadas para alertar detalhes/tópicos importantes que contribuam para a

síntese/conclusão do assunto abordado.
5
Saiba mais
Informações complementares para elucidar a construção das sínteses/conclusões

sobre o assunto abordado.
Sintetizando
Trecho que busca resumir informações relevantes do conteúdo, facilitando o

entendimento pelo aluno sobre trechos mais complexos.
Para (não) finalizar
Texto integrador, ao final do módulo, que motiva o aluno a continuar a aprendizagem

ou estimula ponderações complementares sobre o módulo estudado.
6
Introdução
De acordo com a Associação de Medicina Intensiva Brasileira (AMIB), o trabalho do
fonoaudiólogo no hospital é pouco conhecido pela maior parte da população, e sua
importante atribuição dentro da Unidade de Terapia Intensiva (UTI) ainda menos.
A atuação fonoaudiológica em UTI desponta para as disfagias e tem como objetivo

avaliar os pacientes com suspeita de disfagia orofaríngea. Tais pacientes apresentam
em seu histórico o Acidente Vascular Cerebral (AVC), a Intubação Orotraqueal (IOT)
prolongada e a traqueostomia como os principais fatores de risco.
O tratamento intensivo é multidisciplinar, portanto é fundamental o momento adequado

da entrada do fonoaudiólogo nesse processo que requer definição de critérios muito
bem estabelecidos.
Não obstante dizer que para que os resultados sejam efetivos e eficientes, mediante
intervenção especializada, o trabalho deve decorrer de protocolos multidisciplinares
bem definidos para a identificação e tratamento das disfagias e, por consequência, a
broncoaspiração.
Desta maneira, é possível contribuir para a redução da ocorrência destas complicações,

minimizando os agravos à saúde, como a pneumonia aspirativa e, ainda auxiliar na
reintrodução da alimentação via oral com o mínimo de tempo de permanência em
unidade hospitalar.
Objetivos
»» Compreender no contexto hospitalar o ambiente de Unidade de Terapia
Intensiva.
»» Aprender sobre a distribuição e inserção da Fonoaudiologia neste

ambiente, bem como as possíveis normatizações para o trabalho.
»» Identificar as propostas de intervenção fonoaudiológica para com o

paciente em estado grave ou paliativo que requeira cuidados intensivos.
7
8
CONSIDERAÇÕES SOBRE
A UNIDADE DE TERAPIA UNIDADE I
INTENSIVA ADULTA
Inicialmente, ressalta-se a Fonoaudiologia como ciência predominantemente clínica

com códigos éticos que a regiam de acordo com essa realidade. Ao longo dos anos, sua
atuação foi crescendo e ampliando os espaços e locais de trabalho.
As mudanças ocorridas no campo de trabalho da Fonoaudiologia evidenciaram

ocorrências e convivências com a vida e morte. Consequentemente, as posturas destes
profissionais, assim como suas atitudes e condutas frente à nova realidade passaram
por mudanças e adaptações conscientes, resultando em intervenções que perpassavam
uma ou outra situação.
Neste contexto, a Fonoaudiologia passou ao contato com temas envolvidos na bioética,

antes exclusivos à área médica, regendo-se de um código que demonstra a preocupação
com o bem estar do paciente, mas que enfatiza os direitos e responsabilidades
profissionais.
Aconselha-se que aos profissionais sejam estabelecidos momentos de reflexão sobre os

diversos temas e abordagens da bioética, visando o paciente/doente como cidadão e
sua integralidade, dignidade, liberdade, saúde e direito à vida.
A atuação da Fonoaudiologia no ambiente hospitalar preconiza a discussão sobre

humanização e atendimento que ofereça qualidade de vida em qualquer que seja o nível
de comprometimento e condição de saúde do paciente/doente.
O hospital, conforme a Organização Pan-Americana de Saúde/Organização Mundial

de Saúde (OPAS/OMS, 2005), faz parte dos cuidados institucionais, sendo parte
integrante de um sistema coordenado de saúde cuja função é possibilitar aos indivíduos
a assistência médica, curativa e preventiva.
Quanto à função do hospital é possível dividir em:
a. Hospital geral ─ capacitado a assistir pessoas/pacientes de várias

especialidades clínicas e cirúrgicas.
b. Hospital especializado ─ capacitado a assistir pessoas/pacientes

portadores de determinado grupo de doenças.
9
UNIDADE I │ CONSIDERAÇÕES SOBRE A UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA ADULTA
c. Hospital de reabilitação – capacitado na recuperação de sequelas

decorrentes de traumas ou moléstias.
Estes estabelecimentos ainda se dividem:
»» Quanto ao nível de atenção à saúde: primário (atendimento ambulatorial),

secundário (atendimento em especialidades básicas com atenção
ambulatorial, internação, urgência e reabilitação) e terciário (atendimento
complexo com atenção ambulatorial, internação, urgência e reabilitação).
»» Quanto ao número de leitos: pequeno porte (até 50 leitos), médio porte

(entre 51 e 150 leitos), grande porte (entre 151 e 500 leitos) e especial
(acima de 500 leitos).
»» Quanto a sua estrutura organizacional: hierarquia das áreas e subáreas.
10
CAPÍTULO 1
Sobre o contexto atual das UTIs
No âmbito hospitalar, existem setores distintos e igualmente importantes, com ressalva

à UTI adulto que, de acordo com a Associação de Medicina Intensiva Brasileira
(2009), é caracterizada como a unidade destinada à internação de pacientes graves,
os quais requerem atenção profissional especializada contínua, materiais específicos e
tecnologias necessárias ao diagnóstico, monitorização e terapia a pacientes com idade
acima de 14 ou acima de 18 anos, sendo este critério definido conforme as rotinas
hospitalares internas.
Distribuição demográfica das UTIs no Brasil

Quando o assunto é Fonoaudiologia em UTI, faz-se necessário considerar que o
profissional que desejar atuar neste espaço deve buscar formação e qualificação
técnica em cursos de aprimoramento, pós-graduação e/ou residências em disfagias, e
manter-se o mais atualizado tanto quanto seja possível uma vez que o doente crítico,
em detrimento ao tempo e vida em risco, não deve ficar a mercê de pressuposições e
tentativas de experimentos para seu tratamento.
A rigor, quando iniciamos a atuação em qualquer que seja o ambiente, é preciso que haja
um conhecimento prévio da disponibilidade de serviços, setores, rotinas, regimentos,
entre outros, sendo assim possível o engajamento das ações, neste caso, entre a equipe
que atua na UTI.
Vamos começar entendendo o cenário das distribuições dos serviços disponíveis no

Brasil a partir do diagnóstico realizado pelo Censo AMIB (2010) mediante as informações
do Cadastro Nacional dos Estabelecimentos de Saúde (CNES) e dados populacionais do
Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE):
Figura 1. Distribuição geral da disponibilidade para atendimentos em UTI no país. Medicina Intensiva. Overview 2009
Medicina Intensiva Brasil

Quantidade de Leitos UTI 25.367
Quantidade de Unidades UTI 2.342
Estabelecimentos 1.421
Municípios 403
UF 27
Fonte: CNES - Cadastro Nacional dos Estabelecimentos de Saúde atualizada AMIB.
11
Figura 2. Distribuição dos estabelecimentos com UTI por setores de financiamento no país. Estabelecimentos com
UTI. Tipo de Mantenedora
Distribuição dos Estabelecimentos segundo o perfil

da mantenedora
Público
Privado 25,2%
39,5%
Não Classificado
1,8%
Filantrópico
33,5%
Fonte: Associação de Medicina Intensiva Brasileira, 2015.
Figura 3. Distribuição geral da disponibilidade para atendimentos em UTI no país de acordo com a faixa etária e
setores financiadores. Perfil das Unidades de UTI. Tipo de UTI vs. Fonte Pagadora
Perfil da distribuição das unidades de UTI segundo o tipo de UTI versus a fonte pagadora
Total Brasil 37% 32% 30% 2342

unidades
UTI Adulto 39% 33% 28% 1603
unidades
UTI Neonatal 35% 32% 23% 438
unidades
UTI Infantil 33% 30% 28% 292
unidades
UTI Queimados 33% 67% 9 unidades
0% 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
% % % % % % % % % %
Diante das informações obtidas por meio deste levantamento, foi possível notar que
a maior disponibilidade para o atendimento de adultos em UTIs consta entre os
estabelecimentos de setores privados, sendo a média geral de leitos em UTI no país a
proporção de 1,3/10.000 habitantes, entre todos os tipos de setores e mantenedoras.
12
CONSIDERAÇÕES SOBRE A UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA ADULTA │ UNIDADE I
Figura 4. Distribuição dos leitos de UTI entre a população brasileira.
Em relação à disponibilidade e inserção do serviço fonoaudiológico, o CRFa/SP (2006)

constatou que no setor público é possível que, para a assistência da população em
geral, a Fonoaudiologia alcance a máxima de 1/20.000 habitantes, e a sua presença em
hospitais não ultrapassaria 9% da demanda independentemente do tipo de seguimento
ou mantenedora.
De acordo com os índices apresentados, a oferta/inserção do serviço de

fonoaudiologia está aquém do que deveria para atender adequadamente as
demandas de uma população, em todas as áreas de sua atuação, incluindo
a hospitalar que por sua vez, também não dispõe e inclui completamente
este serviço.
A presença do fonoaudiólogo nas UTIs
A prática fonoaudiológica em ambiente hospitalar teve seu início com atendimento de

pacientes com câncer de laringe e UTI neonatal, na década de 1980, mas somente a
partir de 1990 que o fonoaudiólogo assumiu em alguns serviços de atendimento ao
paciente agudo, disfágicos de origem neurogênica, pós-Acidente Vascular Encefálico
13
(AVE) e Traumatismo Crânio Encefálico (TCE), atendimento em UTI e semi UTI, adulta
e pediátrica, determinando um estudo mais detalhado sobre a dinâmica da deglutição.
(FURKIM, 1998)
O rápido desenvolvimento de novas tecnologias, em especial nos últimos dez anos,

afetou de modo profundo a abordagem dos pacientes com disfagia. A introdução da
avaliação instrumental veio facilitar o diagnóstico e o tratamento desses pacientes.
A antiga abordagem do paciente que permanecia com sondas e cânulas de traqueostomias

cede lugar a uma nova perspectiva confiável, capaz de fornecer ao paciente uma melhor
qualidade de vida.
O fonoaudiólogo que atua nesta área deve ter ciência da necessidade do conhecimento
profundo da função da deglutição normal à patológica, passando por um entendimento
de aspectos anatômicos, neurológicos, fisiológicos, e de comportamento envolvidos
nas disfagias, a fim de se obter um trabalho especializado e sem generalizações.
(PITTIONI, 2001)
A atuação fonoaudiológica hospitalar abrange o atendimento na unidade de

terapia semi-intensiva e intensiva, entretanto estes campos ainda precisam ser bem
compreendidos e explorados pelo fonoaudiólogo.
Esta atuação é caracterizada com objetivos de prevenção, diagnóstico e reabilitação

propriamente dita, visando à redução e prevenção de complicações e o adequado
restabelecimento da alimentação oral e da comunicação, aspectos fundamentais para
evolução clínica do caso e qualidade de vida do sujeito hospitalizado.
Barros e Carrara-de-Angelis (2009) ressaltam que o fonoaudiólogo que atende à beira

do leito deve ter conhecimentos básicos das especialidades médicas e de adaptação e/ou
reabilitação das sequelas fonoaudiológicas de diferentes etiologias. Sendo o corpo
clínico hospitalar composto de diversas especialidades:
»» Neurologia.
»» Geriatria.
»» Medicina Intensiva.
»» Pediatria.
»» Neonatologia.
»» Cardiologia.
»» Pneumonologia.
14
»» Otorrinolaringologia.
»» Oncologia Clínica e Cirúrgica.
»» Radiologia.
»» Gastroenterologia.
»» Infectologia.
»» Odontologia.
»» Fisioterapia.
»» Enfermagem.
»» Farmacologia.
»» Nutrição.
»» Terapia ocupacional.
»» Psicologia.
»» Fonoaudiologia*.
A atuação fonoaudiológica é bastante complexa e exige muita dedicação e

estudo do profissional.
A equipe multiprofissional nas UTIs

O trabalho em equipe pressupõe uma seleção de competência, habilidades e créditos
pessoais, embora questões como afinidades pessoais possam ser levadas em consideração.
Sobretudo, o trabalho em equipe é geralmente visto como uma oportunidade especial de

aprendizagem e troca de conhecimento, em que o resultado final é maior que a simples
soma individual das partes. (BEHLAU, 2004)
A interação seria prerrogativa para o trabalho em equipe, porém nem sempre o trabalho
multidisciplinar decorre nesta condição a maior parte do tempo e há que se conviver
com esta condição, até por que a demanda de atendimento muitas vezes excede a
quantidade e disponibilidade dos profissionais no setor.
No entanto, todas as áreas que coparticipam de um caso fazem deste o objeto de estudo
que determinará a comunicação e aproximação dos profissionais envolvidos.
15
Desta maneira, podem ampliar e enriquecer a atuação de todos, evitando distorções,

erros e consequências deletérias que colocariam em risco a saúde individual e coletiva.
Figura 5. Ilustração multiprofissional - mostra um processo individual e tendenciosamente fragmentado em que

cada um colabora e acrescenta ao caso sem troca de conhecimento ou interação.
Fonte: urema.br
Importante acrescentar que a interdisciplinaridade, articulação profissional que se firma

na troca de informação entre os profissionais de diferentes áreas/disciplinas, mantém
suas funções originais, porém com transferência de informações de modo colaborativo.
A interdisciplinaridade pode pressupor o trabalho engajado em equipe e, é vista como

possibilidade para nascimento de uma nova especialidade, sendo uma zona enorme de
produção de conhecimento.
É fato que se busca a inter e transdisciplinaridade, condição ideal esperada para um

trabalho mais eficiente e eficaz. No entanto, trabalha-se na possibilidade da primazia de
cada área em prol do atendimento às necessidades do sujeito hospitalizado.
O uso do verbete de natureza similar multidisciplinar ou multiprofissional não

implica em um trabalho integralmente interacional pela equipe, mas atuante e
dinâmico e, ressalta a singularidade do profissional.
Assim, um hospital é multiprofissional, pois nele trabalham Médicos

plantonistas e diaristas, Enfermeiros, Fisioterapeutas, Nutricionistas, Psicólogos,
Fonoaudiólogos, Auxiliares e Técnicos de Enfermagem, Secretárias, Limpeza,
Seguranças e outros.
Considera-se equipe por trabalharem em um mesmo espaço, dividirem objetivos

e informações sobre o caso clínico, mas em sua maioria não coparticipam nas
escolhas e condutas terapêuticas, propostas e responsabilidades na atuação
16
inerente a cada profissional. Apesar de compartilharem as responsabilidades

pertinentes ao caso que atuam conjuntamente.
O desenvolvimento da confiança no trabalho acontece pela manutenção de um

relacionamento ético, comprometido e amistoso com a equipe de profissionais,
além de propiciar adequada coerência das condutas.
A adequada comunicação entre você, fonoaudiólogo e a equipe multiprofissional

é essencial para o bom andamento do caso e a conquista de resultados mais
eficazes!
A despeito de qualquer conceito das relações e articulações entre os profissionais

é importante salientar que quando um paciente está na UTI, muitas pessoas,
distintamente, acabam sendo envolvidas na resultante da tomada de decisões
sobre cuidados, conduta e a própria vida do indivíduo doente.
Vários aspectos da atuação do fonoaudiólogo perpassam em áreas limítrofes

da interdisciplinaridade e poderão continuar assim, ou migrarem para outras
profissões, ou ainda, serem definitivamente conquistadas pela Fonoaudiologia.
Algumas decisões fazem parte da rotina da equipe, em outros procedimentos os profissionais

que são responsáveis em determinada área podem ser convocados a decidirem pela
mudança de conduta seja ela medicamentosa, cirúrgica ou paliativa, e que requer a
avaliação do risco/benefício em prol da vida do paciente.
Observe, a seguir, alguns dos aspetos éticos apresentados no livro “Fundamentos

em Terapia Intensiva”.
Ética médica
As decisões éticas são baseadas em quatro conceitos básicos:
1. Autonomia: o paciente tem o direito de tomar decisões ou de recusar

qualquer procedimento, desde que tenha a capacidade de entender
as consequências da decisão.
2. Beneficência: os cuidados oferecidos não devem oferecer riscos,

as metas da medicina são salvar vidas, prolongar a vida, aliviar o
sofrimento, curar as doenças.
3. Não maleficência: evitar riscos/danos enquanto atinge outras metas

e outros princípios; algumas vezes pode conflitar com a beneficência.
17
4. Justiça: tratar os outros com justiça; alocar recursos onde provavelmente

se obterá bons resultados.
Cuidados essenciais:
»» Deixar o paciente ou outras pessoas relacionadas tomares decisões de

forma autônoma, mas somente após receberem todas as informações
necessárias e haver a certeza de que houve compreensão por parte
destes.
»» O tratamento deve atingir as metas da medicina.
»» Todas as opções e ou decisões devem levar em conta os riscos e os

benefícios no que diz respeito ao diagnóstico ou ao tratamento.
»» O médico é responsável pelo cuidado de um paciente individual,

algumas vezes pode gerar conflito em relação a questões comunitárias.
»» Conflitos comuns: o paciente tem autonomia de fazer escolhas pós-

inflamação, mas os médicos podem não permitir que eles se coloquem
em risco. Quando a intenção é aliviar o sofrimento (dor), a analgesia
pode abreviar a vida. Os pacientes têm direito de tomar decisões,
mesmo que conflitem com seus familiares.
Manter ou suspender cuidados
Conceitos essenciais:
»» Qualquer cuidado médico pode ser mantido ou suspenso, não apenas

em situações extraordinárias.
»» Não prover nenhum cuidado que não vá ao encontro dos princípios

da medicina: o prolongamento da vida, alívio do sofrimento, a cura
das doenças.
»» O paciente com capacidade de tomar decisões pode solicitar que se

mantenham ou suspendam os cuidados.
»» Um planejamento avançado pode designar a manutenção do

tratamento.
»» Não é útil procurar diferenciar cuidados ordinários (nutrição,

hidratação, analgesia) dos extraordinários (ventilação mecânica,
grandes cirurgias, transfusão de sangue).
18
»» Extensas discussões com paciente, familiares e profissionais envolvidos

são essenciais no sentido de tomar decisões relacionadas a suspender
o tratamento.
»» Sempre manter a higiene, o conforte e a dignidade do paciente.
»» O paciente ou pessoa responsável pode solicitar que se mantenha ou

se suspenda a terapêutica.
»» O médico acredita que o tratamento atual ou proposto não está

indicado, uma vez que a probabilidade de trazer benefícios é baixa.
»» Pesar riscos e benefícios do tratamento proposto; pode haver conflito

com a meta de prolongar a vida ou atenuar o sofrimento.
»» Seguir as regras institucionais de documentação no prontuário caso haja

a decisão de suspender o tratamento; colocar a data e hora em que houve
a discussão, as pessoas que participaram (paciente, familiares, pessoas
responsável pela decisão) e o nível de entendimento do paciente.
»» Manter as medidas de conforto, incluindo a analgesia adequada e

sedação.
»» Reavaliar os desejos do paciente periodicamente.
Fonte: Sue, Darryl Y. Fundamentos em Terapia Intensiva. Porto Alegre: Artes Médicas, 2006.
pp. 45-46.
A admissão do parecer fonoaudiólogo, juntamente ao da equipe, contribui para a decisão

da via de alimentação segura e apropriada ao paciente, evitando assim os equívocos nas
tentativas de introdução de via oral.
A avaliação propicia o trabalho para o desmame de sonda nasoenteral, ou o contrário,

orienta e sugere para a necessidade de colocação deste recurso garantindo nutrição
segura ao paciente.
Na rotina, a avaliação e reabilitação fonoaudiológica frequentes possibilitam a inspeção

da cavidade oral que além dos cuidados reabilitativos, realizam a identificação e atenção
com as lesões nesta região: estado geral dos dentes, patologias em periodonto e língua,
disfunções na articulação temporomandibular e outros.
Supostamente, a evolução do caso pode estagnar, sem que nenhum tratamento

ou prática conhecida possa beneficiar mais, e o risco da intervenção seja maior
que o próprio benefício. Neste momento, decisões para a manutenção ou
19
suspensão de terapias de suporte de vida devem ser tomadas em conjunto.

Relembre situações em que presenciou ou tomou conhecimento sobre a
necessidade de resolução de problemas, tanto pelo profissional, familiar ou
ambos, em que a vida do paciente fosse a prioridade.
Das admissões em UTI
Na última década, foi realizado um estudo no estado brasileiro da Paraíba apontando

para uma realidade que contrapunha o avanço tecnológico e a deliberação e atenção
da demanda para o cuidado intensivo (BEZERRA, 2001). A autora descreve,
em sua revisão bibliográfica, a situação afirmando que desde o século passado o
desenvolvimento tecnológico modificou o estilo e a perspectiva de vida do ser humano.
Acompanhe a leitura:
O envelhecimento trouxe profundas modificações na morbimortalidade

da população. As doenças crônico-degenerativas superaram as
doenças infecto-contagiosas como as principais causas de morte.
Concomitantemente, os hospitais ganharam novas tecnologias no
campo do tratamento e de suporte à vida (MORITZ; BEDUSCHI;
MACHADO, 2008).
As Unidades de Terapia Intensiva (UTI) surgiram a partir da necessidade

de aperfeiçoamento e concentração de recursos materiais e humanos
para o atendimento a pacientes graves, em estado crítico, mas tidos
ainda como recuperáveis, e da necessidade de observação constante,
assistência médica e de enfermagem contínua, centralizando os
pacientes em um núcleo especializado (VILA, ROSSI, 2002).
A Organização Mundial de Saúde (OMS) preconiza que de 7% a 10% do

total de leitos hospitalares, sejam leitos de UTI. No Brasil, a portaria
n° 1.101 do Ministério da Saúde estabelece uma relação de 4% a 10%
de leitos de UTI em relação aos leitos hospitalares (BRASIL, 2002).
De acordo com nota informativa do Ministério da Saúde, o Brasil conta
com 27.373 leitos de UTI dos quais 17.357 (62,57%) são relativos ao
Sistema Único de Saúde (SUS). Com base nesses dados, o Brasil possui
uma cobertura de apenas 4,5% de leitos de UTI (BRASIL, 2010).
O resultado do cuidado intensivo depende de vários fatores presentes

tanto no primeiro dia de internação na UTI quanto no curso do paciente
dentro desse setor (SILVA, 2007). Durante os últimos anos, diversos
estudos foram desenvolvidos com o objetivo de identificar os fatores
20
prognósticos e prever o desfecho para os pacientes gravemente doentes

admitidos nas unidades de terapia intensiva. O conhecimento desses
fatores é importante para a adoção de medidas preventivas e tratamento
mais adequado que podem diminuir as taxas de mortalidade (SILVA
JUNIOR et al., 2006).
A disponibilidade de leitos de UTI é um problema de grande importância

na assistência à saúde da população. O número reduzido de leitos e o
custo do tratamento intensivo requerem uma distribuição racional das
admissões nesse setor. A compreensão sobre o conjunto de indivíduos
que utiliza os recursos desse tipo de setor hospitalar, assim como as
principais características sóciodemográficas e clínicas dos mesmos, se
faz necessária para a adequação do sistema de saúde às necessidades
da população e formulação das políticas públicas em saúde por parte
dos gestores.
Fonte: Bezerra, Giullyanna Karlla Arruda. Unidade De Terapia Intensiva – Perfil das Admissões:
Hospital Regional de Guarabira, Paraíba, Brasil. R Bras Ci Saúde 16(4):491-496, 2012. Disponível
em: <http://www.biblionline.ufpb.br/ojs/index.php/rbcs/article/view/11900/9116>.
Leia o resumo a seguir e confira os resultados encontrados por Bezerra (2001)

sobre as admissões em UTI:
O estudo mostrou o perfil de indivíduos admitidos para UTI em

um hospital referência para 21 municípios do Estado da Paraíba
(PB/Brasil). Dentre as 140 entradas, 50,36% eram do sexo feminino.
Média de idade de 65,81 anos e de dias de permanência na UTI
de 5,46 dias. 65% dos pacientes apresentaram estado geral
grave. 74,3% permaneceram em ventilação espontânea ao
serem admitidos na UTI. 40% estavam conscientes e orientados
no momento da admissão. Principais causas que levaram à UTI
estiveram relacionadas às doenças cardiovasculares e respiratórias.
O desfecho de maior prevalência foi a alta da UTI (50% dos casos).
O estudo concluiu que a maior participação do sexo feminino,
tanto no que diz respeito ao número de admissões na UTI, quanto
ao número de óbitos, quando comparado ao sexo masculino,
mas não houve significância estatística. Expressiva prevalência de
idosos representando 75% do total de admissões e 85% do total
de óbitos.
21
CAPÍTULO 2
Entrando em UTI
Para entrar em uma UTI é preciso conhecer elementos básicos sobre a condição do
ambiente, as normatizações que a regem assim como a rotina que se pré-estabelece
mediante a participação da equipe envolvida neste espaço.
O ambiente, as normatizações e a rotina em UTI

Inicialmente, é necessário compreender este espaço como um ambiente de alta
complexidade no meio hospitalar, uma vez que dispõe de alta e ampla monitorização
para oferecer suporte avançado de vida a pacientes que possuam instabilidade clínica,
potencial de gravidade e chances de sobreviver.
Requer que se tenha a noção e consciência para o controle de infecção hospitalar,

conhecendo os valores e índices de normalidade e alterações, que são destacados,
expostos e geralmente apresentados em aparelhos de monitorização.
O conhecimento, atenção e respeito às regras de controle de infecção hospitalar é de

suma importância para atuação neste ambiente.
O controle de infecção hospitalar é o esforço organizado em manipular e controlar

o ambiente e a equipe, para eliminar ou minimizar a exposição a micro-organismos
patogênicos que possam tornar doentes os profissionais de saúde ou seus pacientes.
O objetivo das medidas de controle de infecção é eliminar ou reduzir a transferência

de micro-organismos, seja por imunizações, pelo uso adequado de equipamentos de
proteção individual ou por desinfecção e esterilização de superfícies e equipamentos
(BARROS; CARRARA-DE- ANGELIS, 2009).
ANVISA – UTI tem novas regras de funcionamento <www.portal.anvisa.gov.br>
AMIB – Regulamento Técnico para Funcionamento de Unidades de Terapia

Intensiva <www.amib.org.br>
Biossegurança
Particularmente, considero de extrema importância o conhecimento sobre a biossegurança

e ao que esta consiste na inter-relação profissional em todos os níveis de atuação,
principalmente no ambiente hospitalar.
22
A fim de estimular esta reflexão, proponho a leitura do texto abaixo, compilado

de Valgoi (2012), o qual realizou uma pesquisa intitulada “BIOSSEGURANÇA NA
UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA: A UTILIZAÇÃO DAS MEDIDAS DE PRECAUÇÃO
(EPI) PELOS PROFISSIONAIS DE SAÚDE” e ressaltou pontos de muita relevância para
a prática profissional.
Acompanhe alguns trechos alocados aqui de maneira não sequencial como no

texto original, mas arrolados de tal forma para facilitar a sua compreensão e estudo:
A Biossegurança designa um campo de conhecimento e um conjunto

de práticas e ações técnicas, com preocupações sociais e ambientais,
destinados a conhecer e controlar os riscos que o trabalho pode
oferecer ao ambiente e à vida (ANDRÉIA; SANNA, 2007).
A Biossegurança é considerada como um conjunto de

procedimentos, ações, técnicas, metodologias, equipamentos
e dispositivos capazes de eliminar ou minimizar riscos inerentes
às atividades de pesquisa, produção, ensino, desenvolvimento
tecnológico e prestação de serviços, que podem comprometer a
saúde do homem, dos animais, do meio ambiente ou a qualidade
dos trabalhos desenvolvidos. (BRASIL, 2005)
De acordo com a Norma Regulamentadora-No 6, considera-se

Equipamentos de Proteção Individual (EPI) todo dispositivo ou
produto, de uso individual utilizado pelo trabalhador, destinado à
proteção de riscos suscetíveis de ameaçar a segurança no trabalho.
Este equipamento deve ser aprovado por órgão competente do
Ministério do Trabalho e Emprego e é de fornecimento gratuito e
obrigatório aos empregados que dele necessitarem (BRASIL, 2004).
O ambiente de trabalho na área da saúde oferece múltiplos

e variados riscos aos profissionais, tais como os causados por
agentes químicos, físicos, biológicos, psicossociais e ergonômicos.
O conceito de acidentes do trabalho, a serviço da empresa,
provocando lesão corporal, perturbação funcional ou doença que
cause a morte, perda ou redução, permanente ou temporária, da
capacidade para o trabalho (BULHÕES, 1976).
(…) Apesar dos riscos aos quais estes profissionais estão expostos,
eles desempenham suas atividades, muitas vezes, sem utilizar
os EPIs, sem o hábito de higienização das mãos e, até mesmo,
desprovidos de quaisquer questionamentos acerca de sua
segurança pessoal (SOUZA, 2001; CANINI, 2005).
A utilização das luvas é imprescindível para evitar a contaminação

das mãos e disseminação de micro-organismos multirresistentes
23
(MR). A indicação do uso de mascaras é para as situações em que

houver contato com secreções respiratórias e gotículas (COIA et
al., 2006; SIEGEL et al., 2007)
A máscara é um equipamento destinado à proteção da boca e do

nariz do profissional, porém determinados cuidados devem ser
empregados por ele durante sua utilização. Portanto, a mascara
não deve ser usada por um longo período de tempo e nem ser
trocada sucessivamente, assim como mantida permanentemente
em volta do pescoço, pois além de não conferir a proteção contra
gotículas e aerossóis, pode transformar-se em um reservatório de
micro-organismos (TIPPLE, 2003).
Sabe-se também que o uso de adornos, uniformes sujos ou utilizados

sem troca, entre diferentes instituições, ingerir alimentos no local de
trabalho, entre outros, contrariam as normas de biossegurança no
trabalho em estabelecimento de saúde. Neste sentido, é proibido ao
professional o uso de joias e de adornos, de alimentos, de uniformes
sujos ou utilizados entre trocas de plantões e serviços de diferentes
instituições ou mesmo no próprio local de trabalho (BRASIL, 2005).
Quanto às roupas de proteção, estas devem ser utilizadas

em todas as atividades que, possa vir a provocar doenças
ocupacionais por contaminação. Por isto, o uso de capote é
indicado para a proteção da pelo, devendo ser de manga longa,
cobrindo além dos braços, o dorso, as costas e parte das pernas
acima dos joelhos, atuando como barreira de proteção também
para a roupa do professional contra a exposição a sangue e a
fluidos corpóreos (MASTROENI, 2004)
O estudo discute ainda que, nas UTIs é grande o número de

alarmes que os trabalhadores estão expostos, tanto com monitores
cardíacos, bombas de infusão de medicamento e alimentação,
respiradores entre outros. Muitos estudos têm sido realizados
a fim de avaliar os limiares auditivos máximos de exposição, a
extensão dos danos causados à audição humana, o investimento
das empresas na proteção dos trabalhadores e a conscientização
destes trabalhadores mediante o uso adequado de protetores
auriculares (CORREA, 2007).
Ademais, o Ministério do Trabalho e Emprego estabelece precauções

padrão, como a utilização de Equipamentos de Proteção Individual
(EPIs), de maneira que, usá-los de forma correta, permite tanto
para o professional quanto para o paciente efetuar procedimentos
de forma segura, o que mostra o quanto seu uso é importante.
EPIs são todos os dispositivos de uso individual, destinados a
24
proteger a saúde e a integridade física do trabalhador que tem o

seu uso regulamentado pelo Ministério do Trabalho e Emprego
em sua regulamentadora NR-6. Tal norma abrange as seguintes
precauções: lavagem das mãos, uso de luvas (não estéreis), uso
de aventais limpos não estéreis, mascara, óculos e protetor facial;
equipamentos devidamente manuseados e higienizados (VIANA,
2008)”.
Fonte: VALGOI, Vanessa. Biossegurança na Unidade de Terapia Intensiva: a utilização das medidas
de precaução (EPI) pelos profissionais de saúde. [Trabalho de Conclusão de Curso]. Lajeado
(RS). Centro Universitário Univates, 2012. Disponível em: <https://www.univates.br/bdu/
bitstream/10737/415/1/VanessaValgoi.pdf>. Acesso: 1 set. 2015.
Reflita nas hipóteses:
1. Da abrangência da biossegurança para as áreas da Fonoaudiologia.
2. Se os procedimentos que estão de acordo com as normas de

biossegurança são mais importantes para o profissional ou para o
paciente.
3. Sobre a inclusão do profissional de Fonoaudiologia nos níveis de

contágio.
A higienização das mãos – recomendações do

CRFa (2006)
As mãos devem ser higienizadas antes e após o contato com o paciente, antes de
calçar as luvas e após a sua remoção, entre os cuidados de um paciente e outro, entre
procedimentos com um mesmo paciente, após contato com sangue ou qualquer outro
fluido corporal, após contato com qualquer artigo ou equipamento contaminado, no
início ou no final do turno de trabalho, antes e após alimentação e uso de sanitário.
Para procedimentos que envolvem técnicas assépticas está indicada a antissepsia

das mãos.
Antes do início da higienização das mãos e antebraços é necessário retirar anéis

e pulseiras. Recomenda-se:
1. Manter as unhas curtas.
2. Abrir a torneira com mão, cotovelo, ou acioná-la com os pés, ou, ainda,
por meio de sensores térmicos elétricos.
3. Umedecer as mãos com água corrente, de forma a escorrer das pontas

dos dedos até o cotovelo.
25
4. Use de 3 ml a 5 ml de sabão líquido.
5. Evite tocar as mãos em torneiras e pias.
Figura 6. Técnica de lavagem das mãos.
Fonte: <http://www.bioselo.org.br/artigo003.html>
Considere alguns detalhes muito importantes:
»» O tempo mínimo de fricção das mãos deve ser de 30 segundos.
»» Enxaguar as mãos de modo que a água escorra das pontas dos dedos até
o cotovelo e enxugá-las com papel toalha descartável.
»» É contraindicado uso de toalhas de tecido, pois podem colonizar

tornando-se fonte de contaminação cruzada.
»» O uso do álcool a 70% não é apropriado em situação em que há sujidade

visível, entretanto pode ser usado entre procedimentos simples que
26
não envolvam exposição à matéria orgânica, seguindo a mesma técnica

anteriormente descrita para fricção.
Antissepsia das mãos:
»» Retirar todo e qualquer adorno de mãos e antebraços: anéis, pulseiras

e relógio.
»» Abrir a torneira com acionamento por pedal ou cotovelos ou, ainda,

por sensores térmicos elétricos.
»» Realizar higienização prévia (lavagem simples), seguindo técnica

anteriormente descrita.
»» Iniciar fricção utilizando escova com o degermante, sendo mais

utilizados os produtos à base de clorexidina e iodo (estão disponíveis
no mercado nacional escovas descartáveis impregnadas com agente
químico).
»» Iniciar a escovação de cada mão pelas unhas, passar para face ventral
da mão, dorsal, as interdigitais, punho, antebraço cotovelo.
»» Enxaguar com água corrente, das pontas dos dedos em direção ao

cotovelo.
»» Pode ser utilizado um antisséptico para último enxágue, com indicação

do Ministério da Saúde para esta finalidade, a exemplo do álcool a
70%. O produto deve ser utilizado sob forma de aspersão, nunca
por imersão.
»» Enxugar com movimentos helicoidais com compressas ou toalhas

estéreis, sendo que essa secagem é feita de um dos lados da toalha
para cada braço.
Confira uma das perguntas mais frequentes feitas para a AMIB:
Por que lavar as mãos, vestir aventais e luvas?
*Ao entrar na UTI, o simples fato de lavar as mãos diminui a quantidade de

bactérias, vírus e fungos que se depositam na pele, diminuindo o risco de
infecções para os pacientes internados.
*O uso de aventais, luvas e máscaras é recomendado em pacientes com comprovada

contaminação por bactérias hospitalares muito agressivas e resistentes, que
poderiam se disseminar para outros pacientes e mesmo para os visitantes.
27
As grandes causas de acidentes em ambientes de assistência à saúde estão

relacionadas com:
»» Instrução inadequada.
»» Supervisão ineficiente.
»» Mau uso dos Equipamentos de Proteção Individual (EPIs).
»» Não observação de normas existentes.
»» Práticas inadequadas.
»» Planejamento falho.  
»» Jornada excessiva de trabalho.
(CRFa, 2006)
Registros em prontuários
É necessário o registro de informações, mediante preenchimento completo do formulário

do prontuário do paciente, constando sobre a história pregressa, avaliação, condição
atual, conduta, procedimentos, e evolução clínica.
As anotações são imprescindíveis e de extrema responsabilidade para promover uma

melhor conduta no tratamento, prática assistencial e respaldo legal dos profissionais
envolvidos no cuidado ao paciente.
É responsabilidade do fonoaudiólogo, assim como de outros profissionais da equipe

multiprofissional, que atuam no hospital à beira do leito, habituar-se ao manuseio do
prontuário seguindo normas básicas e cuidados quanto à conservação e integralidade
do documento.
Considere a atenção e zelo, tais como: não retirada de páginas e alteração de suas posições,
evitar ocorrência de rasuras nas anotações, utilizar-se de letra legível e linguagem
apropriada. Lembrar que a leitura dos dados e informações contidas no prontuário são
imprescindíveis antes do atendimento ao paciente.
De acordo com o Dr. Oscar Pavão, diretor de Prática Médica do Hospital Albert Einstein
(2012):
O hospital é responsável pela guarda legal do prontuário do paciente.

Este documento deve ser bem preenchido com todas as orientações e
anotações sobre a condição e evolução clínica, prescrição bem clara,
28
pontual com informações corretamente escritas e bem desenvolvidas e

adequadamente assinada, para por meio delas seja possível obter dados
de diagnósticos e de desfechos. Desta maneira, é possível também
melhorar as próprias práticas inclusive de segurança para profissional
e pacientes.
A diretora de Prática Assistencial deste mesmo hospital, Cláudia Garcia de Barros,

complementa:
O prontuário do paciente é um grande aliado quando falamos em

segurança do próprio paciente e dos profissionais assim como da
instituição. É um dos pilares onde encontramos todas as evidências
de que de fato a equipe multidisciplinar e médica prestou a melhor
assistência. Assistência essa baseada em melhores práticas e evidências.
(...) o prontuário é a ferramenta principal na busca de informações
para entender o que aconteceu no processo “daquele” evento e buscar
soluções para uma assistência cada vez mais segura.
Importa ressaltar que, existem vários manuais de normatização ética para

registro em prontuários nas áreas multiprofissionais, bem como de siglas e
terminologias comuns, cabe ao profissional se atualizar e adequar ao regimento
da instituição a que está inserido.
29
DAS CONDIÇÕES
CLÍNICAS
FONOAUDIOLÓGICAS
DO PACIENTE ADULTO UNIDADE II
INTERNADO EM UNIDADE
DE TERAPIA INTENSIVA
ADULTA
CAPITULO 1
Aspectos alimentares e de respiração
Um ponto relevante ressaltado por Figueiredo e Benincasa (2003) é que o paciente

internado em UTI apresenta risco de vida por instabilidade das funções dos órgãos
vitais (cardiovascular, ventilatória, renal, hepática, neurológica entre outras).
Muitas vezes, o indivíduo sofre falências em múltiplos órgãos e necessita de cuidados

médicos contínuos e imediatos, seja por meio de medicações, adequação e ajuste dos
aparelhos de monitorização cardíaca, respiratória, sondas e drenos ou outras condutas
de emergência.
A permanência na UTI justifica-se enquanto houver instabilidade clínica e risco de

morte.
Alimentação – vias alternativas

O fonoaudiólogo que atua no leito de UTI necessita conhecer o funcionamento dos
equipamentos que estão sendo utilizados. Na maioria das vezes, o paciente faz uso de
nutrição alternativa, seja alimentação via enteral (via sonda implantada ou posicionada
no estômago) ou parental (via intravenosa), principalmente por não apresentar
condições neurológicas que viabilizem a oferta de VO.
30
DAS CONDIÇÕES CLÍNICAS FONOAUDIOLÓGICAS DO PACIENTE ADULTO INTERNADO EM UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA ADULTA│ UNIDADE II
Figura 7. Descrição sobre os tipos de via alternativa de alimentação.
Fonte: <http://prodiet.com.br/wp-content/uploads/padrao/enteral-parenteral.png>
Segundo a Sociedade Brasileira de Nutrição Parenteral e Enteral, pacientes

hospitalizados apresentam importante dificuldade para manter um estado
nutricional adequado.
Cerca de 30% destes pacientes tornam-se desnutridos nas primeiras 48 horas

de internação. Até o sétimo dia internado, esse percentual pode chegar a
45%, principalmente entre acometidos por infecções graves, traumatismos ou
pacientes recém-operados.
A Nutrição Enteral (NE) é um tipo especial de alimentação utilizada para

complementar a alimentação convencional ou substituir as refeições de um
indivíduo que:
»» Apresente risco nutricional ou algum grau de desnutrição.
»» Apresente incapacidade de se alimentar via oral.
»» Apresente o trato digestivo funcionante.
»» Apresente algum no processo de digestão ou de absorção de nutrientes.
»» Apresente alguma necessidade especial devido à patologia como a

diabetes, insuficiência renal e oncologia.
A Nutrição Parenteral (NP) é a oferta de alimento por via intravenosa (veia) em

um paciente que:
»» Apresente risco nutricional algum grau de desnutrição.
»» Apresente o trato digestivo não funcionante.
31
UNIDADE II │ DAS CONDIÇÕES CLÍNICAS FONOAUDIOLÓGICAS DO PACIENTE ADULTO INTERNADO EM UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA ADULTA
»» Apresente traumas graves que impossibilitem a alimentação via oral

ou via sonda.
»» Apresente estado hemodinâmico estável – circulação sanguínea

normalizada.
A escolha entre a terapia nutricional Enteral ou Parenteral é uma decisão da

equipe multidisciplinar que leva em consideração diversos fatores, sendo o
principal a condição clínica de cada paciente.
A seguir, alguns dos aspetos sobre a Monitorização e Suporte, apresentados no

livro “Fundamentos em Terapia Intensiva”.
Suporte nutricional
»» Os pacientes muito enfermos são mal nutridos com frequência; a

doença grave está associada a elevado catabolismo devido à resposta
inflamatória e elevada necessidade calórica.
»» O aumento da taxa de metabolismo é mais elevado em queimados,

trauma de crânio, sepse, pós-operatório e trauma.
»» O suporte nutricional pode minimizar a perda de reserva corpórea

de energia e proteína; o suporte inadequado aumenta a infecção,
falência orgânica, dependência de ventilação mecânica, mortalidade
e hospitalização prolongada.
»» Suporte nutricional para todos os pacientes em UTI, mas especialmente

após 3-5 dias sem nutrição.
»» Avaliação do nutricionista para estimar as necessidades

proteicos-calóricas.
»» A diminuição de albumina sérica indica pobre estado nutricional, pois

está correlacionada com a evolução.
»» Inicialmente, em adultos, estimar como peso corporal ideal de 30-35

Kcal/Kg mais 1,2-1,5 g de proteína/Kg.
32
»» Peso ideal (Kg): homens adultos = 50 + 2,7 Kg/pol. para altura acima de
60 polegadas; mulheres adultas = 45,5 + 2,3 Kg/pol. para altura acima
de 60 polegadas* (*N de T. 1 polegada = 25,4 mm).
»» Os pacientes febris ou sépticos necessitam de maior quantidade

calórica; os pacientes queimados e com trauma de crânio necessitam
de mais proteína; os com insuficiência renal aguda (não dializada) e
com encefalopatia hepática, de menor aporte de proteína.
»» Iniciar suporte alimentar tão logo quanto possível, exceto se

houver contraindicações (carência de acesso, intolerância volêmica,
impossibilidade de posicionar adequadamente).
»» A nutrição enteral é preferível a parenteral.
»» Controle de eletrólitos séricos, albumina, pré-albumina, ureia

nitrogenada urinada.
Nutrição enteral
»» Dieta enteral tem preferência a parenteral, melhor evolução, reduzindo

risco de infecção, manutenção da função gastrointestinal.
»» As fórmulas enterais suprem calorias e proteínas, vitaminas e sais minerais.
»» A maioria contém proteínas hidrolisadas, carboidratos simples

e complexos, triglicerídeos de cadeia média, outros elementos
(aminoácidos e açúcares).
»» Fórmulas de nutrição enteral: fórmula padrão (1 caloria/ml, fórmula

com restrição hídrica, com alto ou baixo conteúdo proteico e para
encefalopatia hepática.
»» Utilizar sondas nasogástricas destinadas à nutrição enteral ou sondas

para gastrostomia ou jejunostomia.
Nutrição parenteral
»» A dieta enteral é superior à nutrição enteral, a dieta parenteral somente

está indicada se o paciente não estiver em condições de ser alimentado
via enteral.
33
»» Suplementos calóricos e proteicos intravenosos, vitaminas, aminoácidos,

altas concentrações de dextrose e emulsões lipídicas (misturada ou
separadamente).
»» Os hospitais têm fórmulas-padrão, fórmula para restrição volêmica,

elevada ou com restrição proteica, para encefalopatia hepática.
»» A Nutrição Parenteral Total (NPT) satisfaz as necessidades proteicos-

calóricas em pacientes graves; administrados através da veia central.
»» Nutrição Parenteral Periférica (NPP): limitado aporte proteico-calórica

através da veia periférica, em geral, não satisfaz as necessidades de
pacientes graves.
»» Indicações específicas: síndrome do intestino curto, fístula

gastrointestinal de alto débito, hiperemese gravídica, íleo paralítico
com hipoalbuminemia grave.
Ainda sobre o que se deve monitorar, é importante considerar:
Oximetria de pulso
»» Oxímetros para o dedo, a orelha ou outro local na pele mensuram a

transmissão ou a reflectância da luz vermelha ou infravermelha através
dos tecidos.
»» A absorbância pulsátil (“batida a batida”) determina a porcentagem

de oxiemoglobina no sangue.
»» A oxiemoglobina, a carboxiemoglobina e a metaemoglobina são lidas

como “oxiemoglobina”.
»» A forma da onda de pulsação é essencial para o cálculo; baixa perfusão,

hipotensão, doença arterial e presença de artefatos interferem na
mensuração.
»» Boa correlação com a saturação de oxigênio arterial sanguíneo.
Fonte: Sue, Darryl Y. Fundamentos em Terapia Intensiva. Porto Alegre: Artes Médicas, 2006. pp.
28-29; 31, 33.
Respiração – ventilação mecânica invasiva e

não invasiva
Quanto à questão respiratória, os mesmos autores (FIGUEIREDO; BENINCASA, 2003)
esclarecem que o paciente pode estar em ventilação assistida invasiva (ventilação mecânica)
34
ou não invasiva (BIPAP, CPAP), intubado, por via nasal ou oral, traqueostomizado com
cânula plástica, com ou sem a presença de balonete (cuff), com cânula metálica, utilizando
máscara facial, de Venturi, ou somente cateter de oxigênio.
A ventilação mecânica trata-se de um método de suporte ventilatório para o

tratamento de pacientes com insuficiência respiratória aguda ou em meio intra
e pós-operatório.
Figura 8. Ventilação mecânica invasiva (oral).
Fonte: <http://www.rondonia.ro.gov.br/2014/12/32575/>
A seguir, alguns dos aspectos sobre a Insuficiência Respiratória, apresentados no

livro “Fundamentos em Terapia Intensiva”.
Síndrome do desconforto respiratório agudo

Dados essenciais para o diagnóstico:
»» Hipoxemia grave refratária à suplementação de oxigênio (PaO2/FiO2

<200-300); infiltrado difuso e agudo à radiografia de tórax consistente
com edema pulmonar não cardiogênico (permeabilidade pulmonar
aumentada); sem evidência de insuficiência cardíaca; se mensurada a
pressão de oclusão de artéria pulmonar é normal ou baixa.
»» 75-80% devido à sepse, à pneumonia, à aspiração do conteúdo

gástrico, ao trauma grave; outras causas: embolia do líquido amniótico.
»» Mortalidade 30-60%; mais elevada na sepse, no idoso, na falência

de múltiplos órgãos; devido à disfunção orgânica não respiratória,
infecção, raramente devido à insuficiência respiratória.
35
Ventilação mecânica
»» Habitualmente, requer utilização de tubo endotraqueal; algumas

vezes utilizando máscara de forma não invasiva (Ventilação com
Pressão Positiva Não Invasiva ou VPPNI).
»» Definida pela comutação de expiração para inspiração (“gatilho”); e

comutação de inspiração para expiração (“modo”).
»» Ventilação Ciclada a Volume (VCV): mais comum; Volume Coerente

(VC) predeterminada a cada respiração; a frequência respiratória é
predeterminada ou o paciente pode comandar sua própria frequência;
o fluxo inspiratório ou o tempo inspiratório são predeterminada.
»» Ventilação Controlada por Pressão (VCP); fluxo inspiratório regulado

pela pressão; VC determinado pela pressão, complacência do
sistema respiratório; frequência respiratória é predeterminada ou
o paciente pode comandar sua própria frequência; determinar o
tempo inspiratório.
»» Ventilação com Suporte Pressórico (VSP): pressão inspiratória é

predeterminada, mas o VC é determinado pelo esforço do paciente
e pelo gradiente pressórico entre o paciente e o ventilador, método
usado principalmente no desmame.
»» Ventilação Mandatória Intermitente (VMI): frequência respiratória

predeterminada; o paciente pode respirar espontaneamente (com ou
sem VSP); usada em especial para desmame.
»» Pode causar queda do retorno venoso, levando à hipotensão e à queda

do débito cardíaco; pneumotórax, pneumomediastino, lesão pulmonar.
»» Indicações: insuficiência respiratória, especialmente quando há

piora da troca gasosa ou fadiga muscular; drive ventilatório ausente
(apneia) ou inadequado; trabalho respiratório elevado; instabilidade
hemodinâmica ou edema pulmonar agudo.
Ajuste (padrão geral):
»» FiO2 e PEEP = PaO2 > 55 mmHg, saturação de oxigênio > 90%;

ventilação-minuto para uma PaCO2 suficiente para manter pH entre
7,32 e 7,45 (a menos que haja contraindicações).
36
Complicações da ventilação mecânica
»» Pulmonar: barotrauma, tais como pneumotórax, pneumomediastino,

lesão pulmonar aguda, hipo ou hiperventilação, pneumonia associada
à ventilação mecânica, atelectasias, raramente toxicidade ao oxigênio.
»» Extrapulmonar: hemodinâmica, tais como hipotensão, baixo débito

cardíaco, diminuição do retorno venoso; aumento leve da pressão
intracraniana, dependência psicológica do ventilador, falência de
múltiplos órgãos; interpretação errada das pressões dentro do tórax
(cateter venoso central e de artéria pulmonar).
E sobre a Doença Pulmonar, as seguintes informações:
Síndrome da apneia obstrutiva do sono
»» Sonolência excessiva durante o dia, com evidência de obstrução de

vias aéreas superiores em qualquer local acima da glote durante
o sono.
»» Eventos obstrutivos que duram de 10 a 90 segundos e terminam com

despertar, levando à fragmentação do sono.
»» Uso de musculatura acessória, tiragens intercostais, movimentos

inspiratórios paradoxais da parede torácica observados durante a
apneia.
»» Hipercapnia aguda, hipoxemia, sono interrompido e alterações

hemodinâmicas que ocorrem devido à obstrução e podem levar à
hipertensão arterial sistêmica e à cor pulmonale.
»» A bradicardia com pausa de até 13 segundos e a ectopia ventricular

são observadas em casos graves durante episódios de desaturação.
»» Não é comum hipoventilação durante o dia.
»» Características comuns: sexo masculino, idade acima de 40 anos, ronco

frequente ou habitual, apneias observadas, hipertensão arterial sistêmica.
»» Fatores de risco: obesidade, hipertrofia tonsilar, anormalidades

craniofaciais com estreitamento de orofaringe posterior, edema de
vias aéreas, reflexos neurais ou controle ventilatório diminuídos.
37
Diagnóstico diferencial:
»» Ronco Simples.
»» Respiração de Cheyne-Stokes.
»» Síndrome da Apneia Central do Sono.
“A síndrome da apneia obstrutiva do sono deve ser suspeitada

em pessoas obesas, hipersonolentas, que roncam e que estão
hipertensas.”
Fonte: Sue, Darryl Y. Fundamentos em Terapia Intensiva. Porto Alegre: Artes Médicas, 2006. pp.
100; 118-119; 123.
Figura 9. Ventilação mecânica não invasiva - Mecanismo de ação CPAP.
Fonte: <https://www.respshop.com/blog/2013/04/04/a-guide-to-cpap-supplies/>
Figura 10. Tipos de circuito CPAP/BIPAP.
Fonte: <http://contourhealth.com/?page_id=142>
38
De acordo com Diepenbrock (2005), o suporte ventilatório com BIPAP, pressão positiva
em dois níveis (bilevel) nas vias respiratórias, é um sistema de ventilação não invasivo
intermitente utilizado para melhorar a respiração dos clientes que não toleram pressão
respiratória contínua nas vias respiratórias (CPAP) porque sentem muita dificuldade para
exalar contra a pressão retrógrada. Afirma ainda que, com esse sistema, o paciente respira
espontaneamente e o circuito é mantido em um nível de pressão durante a expiração e em
outro nível de pressão mais alta durante a inalação. Isto é benefício aos pacientes que têm
dificuldade de respirar (geralmente à noite) associada à Doença Pulmonar Obstrutiva
Crônica (DPOC), Insuficiência Cardíaca Congestiva (ICC), fibrose cística, síndrome
da apneia do sono e doenças neuromusculares que causam insuficiência respiratória.
Esse sistema não é indicado para pacientes que necessitem de suporte ventilatório total e
jamais deve ser utilizado como dispositivo de sustentação da vida.
Na presença de obstrução das vias aéreas superiores, a conduta medicamentosa,

administração de corticoides, é a primeira abordagem que se tem com o paciente,
mas na maioria das vezes a intubação oronasotraqueal ou traqueostomia são
necessárias.
A AMIB (2002/2003), por meio dos seus consultores e colaboradores estabeleceu,

em detrimentos das áreas e seus acometimentos, algumas rotinas em UTI. Vejamos
algumas relacionadas à conduta respiratória que descreverei nos tópicos a seguir:
Intubação endotraqueal
As cânulas traqueais podem ser inseridas através do nariz ou pela boca. A via nasal
é preferida para intubar pacientes acordados e cooperativos, enquanto a via oral é
preferida em pacientes comatosos ou não colaborativos ou quando uma intubação
imediata for necessária. O diâmetro da cânula traqueal não deve ser inferior a 7mm,
dando-se preferência às cânulas de 8mm (em adultos).
Traqueostomia
Apesar de haver muita controvérsia de qual é o momento mais oportuno para realizar
uma traqueostomia, consenso atual favorece a abordagem de que havendo pequena
probabilidade de extubação na semana seguinte à intubação endotraqueal, deve-se
realizar a traqueostomia. Deve-se enfatizar a importância da laringotraqueobroncospia
no diagnóstico etiológico e topográfico de muitas obstruções das vias aéreas superiores.
A traqueostomia deve ser indicada nos casos de assistência ventilatória mecânica

invasiva prolongada, para que sejam minimizados os riscos de lesão laringo-traqueal
39
em consequência da longa permanência do tubo orotraqueal. Excelente acesso nos

casos de obstrução de vias aéreas superiores, facilita a limpeza brônquica, ajuda no
desmame da ventilação mecânica e diminui o espaço morto.
A traqueostomia estará indica quando houver:
»» Doença pulmonar obstrutiva crônica descompensada.
»» Doença pulmonar infecciosa aguda grave.
»» Doença neurológica aguda com coma ou rebaixamento de nível de

consciência importante que evolua com insuficiência respiratória.
»» Doenças neuromusculares que cursem  com franqueza/atrofia muscular

e com comprometimento da função respiratória.
»» Trauma raquimedular.
»» Sequela neurológica que comprometa a musculatura responsável pelo

controle de deglutição, aumentando o risco de broncoaspirações.
»» Trauma torácico grave.
»» Trauma grave de face ou região cervical  com obstrução de vias aéreas.
As contraindicações estão relacionadas à alteração da coagulação, flegmão ou

feridas infectadas na região cervical; queimadura de 2o grau cervical e anquilose
da coluna cervical.
Outros detalhes relevantes referidos pela AMIB (2002/2003):
O tempo para indicar a realização da traqueostomia é variável,

mas geralmente compreendido entre 7 a 14 dias após a intubação
orotraqueal, variando principalmente em relação ao quadro
clínico e prognóstico do paciente.
Em paciente onde a condição clinica permita extubação com

manutenção do paciente em ventilação não invasiva intermitente,
e reavaliação, deve ser considerada antes da traqueostomia.
O centro cirúrgico é o local ideal para realização do procedimento,

mas em alguns casos muito graves, de pacientes instáveis, o ato a
beira de leito deverá ser considerado.
A pressão insuflação do balão devera ser o suficiente para ser

evitado o vazamento de ar em caso de ventilação mecânica, não
40
devendo ultrapassar 25 mmHg, sob risco de lesão isquêmica de

parede da traqueia.
Após a primeira semana de procedimento, geralmente a cânula

de traqueostomia pode ser trocada sem grandes problemas, pois
o trajeto já se encontra bem estruturado. Em caso de dificuldade,
a re-intubação orotraqueal estará indicada, seguida de re-
exploração cirúrgica, assim que possível. Normalmente a troca da
cânula é realizada a cada 20 dias ou quando se tornar necessária
(obstrução, vazamento, perfuração do balão).
Resolvido o problema que levou à traqueostomia, a retirada da cânula poderá ser feita
diretamente com curativo oclusivo, sem necessidade de redução de calibre progressivo
da cânula.
Figura 11. Procedimento para Traqueostomia – Cânula com cuff.
Fonte: <http://biology-forums.com/index.php?action=gallery;sa=view;id=10069>
A AMIB admite complicações relacionadas à traqueostomia, tais como:

sangramento por lesão de estruturas vasculares adjacentes, lesão de traqueia,
falso trajeto da cânula, enfisema de subcutâneo e de mediastino (penumotórax/
pneumomediastino), infecção local, obstrução da cânula, perfuração do balão,
fístula traqueo-esofágica, fístula traqueo-arterial (tronco braquiocefálico,
traqueomalácia, estenose de traqueia e granulomas.
41
Uma traqueoscopia prévia (ou simultânea) à retirada da cânula poderá ser útil,
principalmente nos casos de longa permanência, para detecção de granulomas
ou traqueomalácia (AMIB, 2002/2003).
Na fisiologia da deglutição observamos a complexidade, sequenciada e

coordenada, das estruturas oral, velo e faríngea, laríngea e esofágica. A língua
exerce uma das ações determinantes no transporte adequado do alimento para
o esôfago, visto a sua força propulsora, para acima e para trás. Esta ação, por sua
vez promove a elevação da laringe – proteção das vias aéreas por fechamento
glótico – no momento em que o bolo alimentar passa pela região faringolaríngea
em direção à esofágica, como pode ser visto na figura 12.
No contexto das complicações respiratórias, em que seja indicada e realizada a

traqueostomia e consequente colocação da cânula, deve-se refletir nas possíveis
alterações morfofuncionais do sistema/trato laringotraqueal que resulta, além
do comprometimento sensório, na restrição da mobilidade e amplitude dos
movimentos necessários para a (reabilitação) função deglutitória.
A partir destas reflexões e constatações clínicas associadas por meio da

avaliação fonoaudiológica, a conduta e prioridade nos procedimentos podem
ser planejadas e definidas com maior êxito possível.
Figura 12. Fisiologia da deglutição.
Fonte: <http://experimentoteca.com/biologia/perguntas/banco-de-questoes-fisiologia-processo-de-degluticao/>
42
ATUAÇÃO
FONOAUDIOLÓGICA EM UNIDADE III
UNIDADE DE TERAPIA
INTENSIVA ADULTA
Para a maioria dos profissionais da área da saúde inseridos no contexto hospitalar e
de UTI que estamos estudando, a atuação fonoaudiológica em UTI tem como objetivo
principal avaliar os pacientes com suspeita de disfagia orofaríngea. Estes pacientes
podem apresentar em seu histórico o Acidente Vascular Cerebral (AVC), a intubação
orotraqueal (IOT) prolongada e a traqueostomia como os principais fatores de risco.
A presidente do Departamento de Fonoaudiologia da AMIB, Christiane Albuquerque,

ressaltou que os profissionais fonoaudiólogos têm por missão “buscar a reabilitação dos
transtornos da deglutição e redução da broncoaspiração, que são bastante prevalentes
no doente crítico e potencialmente crítico”, uma vez considerada este comprometimento
risco de vida em potencial.
Além desta importante demanda referida, veremos nesta unidade outras possíveis de
serem atendidas no espaço de uma UTI.
“As experiências vivenciadas pelo paciente no ambiente da UTI podem causar

sensações de medo e insegurança, em virtude dos procedimentos que causam
dor e/ou desconforto.” (FIGUEIREDO; BENINCASA, 2003).
Desta maneira, é de extrema importância a busca da confiança do paciente ao

profissional que o atende. A confiabilidade deveria ser demonstrada a partir
da expressão do conhecimento, respeito e esclarecimentos dos objetivos da
visita fonoaudiológica, permitindo, caso seja necessário e possível, a liberdade
para espaço de interação, esclarecimentos, bem como motivação ao processo
de reabilitação.
43
CAPITULO 1
Anamnese, avaliação e reabilitação
A atuação da Fonoaudiologia na UTI tem então, como principais objetivos: a avaliação,

orientação e reabilitação; sendo que a avaliação fonoaudiológica consiste em anamnese
completa e a avaliação deve contemplar a observação das alterações que envolverem a
linguagem, deglutição, voz e fala.
Os casos que requerem avaliação fonoaudiológica geralmente são os que sofreram

algum dos seguintes acometimentos:
»» Acidente Vascular Encefálico (AVE).
»» Traumatismo Crânio-Encefálico (TCE).
»» Doenças Neuromusculares.
»» Demências (Doença de Parkinson e Alzhaimer).
»» Traqueostomizados.
»» Queimados.
»» Usuários de Sonda Nasoenteral.
»» Recém extubados.
No tocante às orientações, estas podem acontecer no pré ou pós-operatório quando o

caso for cirúrgico, havendo sequelas fonoaudiológicas. Estas poderão ser dirigidas ao
próprio paciente, familiares e ou equipe, e envolver a estimulação, melhor consistência
do alimento e possibilidade de oferta Via Oral (VO) segura e assistida.
As abordagens fonoaudiológicas ativas, que aqui defino como as que requerem a

colaboratividade do paciente, podem ser possíveis de serem realizadas estando o
sujeito consciente e capacitado, dentro de suas possibilidades clínicas, para mediante
treinamento, buscar a adequação das funções orofaciais. Esta condição favorece o
prognóstico como, por exemplo, para a retirada da sonda de alimentação com segurança
e sem o risco de broncoaspiração, acelerando o processo de alta da UTI.
Nem sempre temos a integridade de compreensão e interação dos pacientes

atendidos no leito e principalmente nas UTIs. Muitos deles podem se encontrar
em estado comatoso, ou seja, em coma. E como agir em condições adversas
44
ATUAÇÃO FONOAUDIOLÓGICA EM UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA ADULTA │ UNIDADE III
ao que seria ideal para que por meio da consciência e resposta do paciente a
intervenção obtivesse maior possibilidade de sucesso?
Cabral et al. (2008) reuniram informações importantes sobre a questão da

estimulação multissensorial em pacientes comatosos. Destacaram que
com intuito de facilitar a recuperação e evitar a privação sensorial

à que os indivíduos comatosos são submetidos, foram criados
programas de Estimulação Multissensorial (EM) como recurso
terapêutico, em que por meio de estímulos olfatórios, auditivos,
visuais, táteis, gustatórios e vestibulares, tentasse aumentar a
capacidade do paciente captar estímulos sensoriais e aumentar o
nível de consciência (HAASE et al., 1999; OH et al., 2003). A EM em
pacientes comatosos envolve toda a equipe multiprofissional,
além da participação da família que é fundamental, com intuito
de orientar os profissionais sobre as características pessoais
do paciente pré-lesão e atuando na terapia como fonte de
estímulo (SOSNOWSKI et al., 1994). Segundo Davis et al. (1995),
Helwick (1994) e Sosnowski et al. (1999), o tratamento com EM
pode ser iniciado após 72 horas a uma semana pós-lesão. No
entanto, alguns critérios de inclusão devem ser considerados
como: pontuação na ECG menor que 10, pressão intracraniana
menor que 15 mmHg por 24 horas, estabilidade hemodinâmica.
Pacientes submetidos à ventilação mecânica podem participar
sem restrições. Qualquer mudança nos parâmetros citados
é indício que o programa deve ser interrompido. A EM é
implementada para aumentar o nível de consciência por meio da
estimulação do Sistema Ativador Reticular Ascendente (SARA).
Quando o SARA encontra-se lesado, a estimulação sensorial é
realizada com intuito de que estas informações trafeguem por
canais e/ou vias alternativas, aumentando, assim, a atividade
cortical. Como o SARA é responsável pelo estado de alerta
cortical, concentração, percepção e regulação da informação
sensorial, a estimulação realizada de forma controlada pode
facilitar a função dos neurônios reticulares lesados (GERBER,
2005). Sosnowski et al. (1994) propõem que a estimulação
sensorial na situação de coma pode promover a recuperação
“acordando” o SARA, isto é, neurônios do tronco encefálico não
lesados podem apresentar brotamento colateral, assistindo a
reorganização cerebral.
Confira o resumo da pesquisa de revisão bibliográfica que estudou sobre a

“Estimulação Multissensorial em Pacientes Comatosos”:
45
UNIDADE III │ ATUAÇÃO FONOAUDIOLÓGICA EM UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA ADULTA
O estado de coma é uma situação que se caracteriza pelo extremo

rebaixamento do nível de consciência, em que o indivíduo
permanece com os olhos fechados, sem percepção alguma do
meio externo, incapaz de se comunicar, responder a comandos
e emitir comportamentos elaborados. O nível de consciência,
ou seja, o estado de alerta comportamental que nos mantém
despertos, depende do Sistema Ativador Reticular Ascendente
(SARA), que é localizado na região pontomesencefálica do
tronco encefálico. O coma pode ser gerado por diversas
etiologias, causando prejuízos na ação de ativação cortical
desempenhada pelo Sistema Ativador Reticular Ascendente.
Com intuito de facilitar a recuperação do estado de coma, foram
criados programas de estimulação multissensorial, visando a
estimular o Sistema Ativador Reticular Ascendente e, assim,
auxiliar na recuperação do nível de consciência de pacientes
comatosos. Desta forma, o objetivo deste trabalho foi analisar
o que a literatura mostra sobre a influência da estimulação
multissensorial sobre o nível de consciência de pacientes em
estado de coma. Foi realizada uma revisão de literatura nas
bases de dados eletrônicos Medline, Cochrane, Scielo e Lilacs,
nos sites de pesquisas Pubmed e Highwire. Foram selecionados
artigos científicos de 1983 a 2007. Os descritores utilizados
foram: coma, estimulação sensorial, percepção e reabilitação.
Foram incluídos ensaios clínicos enfocando a estimulação
multissensorial em pacientes comatosos, e foram excluídos
artigos que estudaram outras formas de tratamento realizadas
em pacientes em coma que não objetivaram o aumento do
nível de consciência. Foram analisados vinte artigos científicos
que apresentaram resultados controversos em relação ao tipo
de estimulação, tempo de duração da terapia e resultados
alcançados após a aplicação do programa de estimulação
multissensorial em comatosos. Apesar de indícios clínicos
apontarem melhora no nível de consciência com a utilização da
estimulação multissensorial, não há comprovação científica de
sua eficácia. Conclui-se que não foi localizado nenhum ensaio
clínico randomizado que comprovasse de maneira efetiva
a melhora do nível de consciência em pacientes comatosos
submetidos a um programa de estimulação multissensorial,
fazendo-se necessário a realização de estudos com maior rigor
metodológico, assim como o acompanhamento de um número
maior de pacientes.
Fonte: Cabral, F. A., Pompeu, S. M. A. A., Apolinário, A., & Pompeu, J. E. (2008). Estimulação
Multissensorial em Pacientes Comatosos: uma revisão da literatura. Mundo saúde (Impr.),
32(1), 64-69.
46
Válvula fonatória e de deglutição

A Válvula Fonatória e de Deglutição (VFD) tem sido considerada importante aliada na
abordagem com pacientes traqueostomizados. Tem sido considerada como um recurso
destinado a viabilizar a fonação aos pacientes traqueostomizados, com ou sem uso da
ventilação mecânica, e que tenham possibilidade de articular os sons da fala.
Após a decisão tomada pela equipe multidisciplinar, estas válvulas podem ser adaptadas
tanto em cânulas plásticas ou em metálicas, de acordo com a especificidade do produto,
condição clínica do paciente e do objetivo em sua aplicabilidade.
É sabido que em condições normais de respiração, o ar inspirado entra pela cavidade

nasal, sendo filtrado, umidificado e aquecido, para então passar pela faringe, laringe,
até a traqueia e pulmões. O ar expirado segue a mesma trajetória de volta a cavidade
nasal seguindo para o meio externo.
A traqueostomia impede que este fluxo aéreo perpasse completamente e retorne à

laringe e cavidades nasal e oral. O impedimento parcial ou completo da aeração também
ocasiona a restrição na sensibilidade ciliar da mucosa que implica na efetividade das
respostas dos sistemas respiratório, fonatório e deglutitório.
Mesmo que o cuff da traqueostomia esteja desinsuflado, ocorre que a quantidade

de ar residual expirado por entre a cânula e parede posterior da traqueia, não é
suficiente para promover a vibração das pregas vocais e consequente fonação.
A restrição na aeração das vias aéreas superiores e cavidades ainda pode causar um
ressecamento nas mucosas, consequente redução na percepção de olfato e paladar e, acúmulo
de secreção aumentando o risco de aspirações. Também é possível notar a disfunção nas
respostas para o reflexo de tosse em decorrência da alteração sensorial laríngea.
Existem ainda prejuízos mecânicos ocasionados pela traqueostomia: redução na

elevação laríngea, compressão do esôfago (quando o cuff estiver insuflado) e ausência
de expelir eventuais resíduos alimentares que possam permanecer em região laríngea,
supra e glótica. Os prejuízos neurofisiológicos estariam relacionados aos reflexos
protetivos para aspiração.
Daí a necessidade da intervenção fonoaudiológica com a estimulação orofacial e o uso da

VFD como estratégia, que além de beneficiar a comunicação oral do paciente, poderia ser
uma excelente alternativa para minimizar essas alterações, uma vez que redirecionaria
o fluxo aéreo e promoveria a retroalimentação neurosensória das estruturas dos
sistemas envolvidos.
47
Figura 13. Válvula fonatória acoplada à cânula metálica.
Fonte: <http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-72992009000100017>
Figura 14. Válvula fonatória e de deglutição acoplada à cânula plástica.
Fonte: <http://www.reabsupply.com.br/valvulas-passy-muir.htm>
Figura 15. Traqueostomia – Cânula com cuff insuflado.
Fonte: <http://www.samantatrindade.com.br/tratamento-fisioterapeutico/traqueostomi>
48
Desconsiderando a intenção promocional de elaboração deste vídeo, você

poderá acessar o link a seguir e conferir instruções muito claras e apropriadas
para aplicação e adaptação de um dos modelos de VFD. <https://youtu.be/
w3axmIl73yc>
A seguir, proponho a leitura do resumo do estudo de Chone et al., (2002): NOVA

VÁLVULA FONATÓRIA PARA TRAQUEOTOMIA: UMA PROPOSTA BRASILEIRA, que
já há décadas adaptou o uso da válvula de fala em cânula metálica. Confira os
procedimentos e resultados obtidos:
Introdução: A traqueotomia está indicada em condições com

obstrução respiratória alta ou doença pulmonar obstrutiva
crônica. As Válvulas Fonatórias (VF) de traqueotomia já foram
anteriormente descritas, porém apresentam alto custo para
o paciente, pois são todas importadas. Objetivo: Demonstrar
a VF, desenvolvida na Universidade Estadual de Campinas,
confeccionada em aço inox, para cânula de traqueotomia e a
possibilidade de sua utilização na reabilitação fonatória desses
pacientes. Forma de estudo: Clínico prospectivo. Material
e Método: A VF, desenvolvida na Universidade Estadual de
Campinas, foi utilizada em dez pacientes consecutivos. A válvula
tem diafragma dentro de um corpo em aço inox com encaixes
de plástico. Ela permite o direcionamento do ar para a laringe
durante a fonação com oclusão do traqueotoma e abertura
do mesmo na inspiração, sob baixa pressão. Resultados:
Atualmente dez pacientes estão utilizando estas VF com fonação
sem necessidade de oclusão do orifício externo da cânula e
confortavelmente, inclusive durante o sono. Discussão: As
VF para cânulas de traqueotomia melhoram a comunicação,
inteligibilidade, higienização e umidificação das vias aéreas dos
pacientes traqueotomizados. Há também melhora no aspecto
emocional e diminuição das secreções orais e traqueais. O custo
de produção dessa VF nacional é baixo e milhares de pacientes
poderão ser beneficiados no Brasil. As crianças com traqueotomia
podem apresentar retardo no desenvolvimento da linguagem.
O uso da VF facilitará a comunicação e a interação social dessas
crianças. Conclusão: A válvula fonatória metálica, desenvolvida
na Universidade Estadual de Campinas, acoplada a uma cânula
de traqueotomia metálica permite fonação, sem a oclusão digital
da cânula, e respiração sob conforto.
Fonte: CHONE, Carlos T. et al. Nova válvula fonatória para traqueotomia: uma proposta brasileira.
Rev. Bras. Otorrinolaringol., São Paulo , v. 68, no 4, pp. 546-549, Aug. 2002 . Disponível em:
<http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-72992002000400015&lng=en&n
rm=iso>. Acesso em: 1 Nov. 2015. <http://dx.doi.org/10.1590/S0034-72992002000400015>
49
Atuando com queimados
Em sua prática clínica, Melo (2001) teve a oportunidade de observar que pacientes
queimados que são indicados para o atendimento fonoaudiológico geralmente são
pacientes com queimaduras de segundo e/ou terceiro grau, considerados como grande
queimados, de acordo com a classificação quanto à superfície corporal afetada. Pacientes
com queimaduras nas regiões da cabeça e no pescoço, normalmente apresentam
queimaduras em área do tronco e membros superiores.
Para Melo (2001), o fonoaudiólogo pode iniciar sua intervenção com o paciente ainda
no leito, a partir das informações obtidas em seu prontuário. Com o paciente em estado
de ferida aberta, o fonoaudiólogo tem a possibilidade de aproveitar o momento para
estabelecer uma relação de cordialidade, empatia, conhecendo-o, ouvindo suas queixas,
sejam elas quais forem, caso o paciente tenha a possibilidade de oferecer tais informações.
A proximidade do fonoaudiólogo com o paciente, relação e escuta, possibilita inclusive

que o primeiro avalie qual momento indicado para o início dos procedimentos, com
aplicação de técnicas e exercícios ou massagens.
As funções de sucção, mastigação, deglutição e fala aparecem, na maioria das vezes,

com alterações significativas, devido à modificação anátomo-funcional das estruturas
envolvidas nestas funções (TELES; TOLEDO, 2007).
Dentro das possibilidades, Melo (2001) considera que ao mesmo tempo em que o
fonoaudiólogo dedica-se à aplicação de massagens nos tecidos aderidos e retraídos,
ele deve se ater ao trabalho com as funções estomatognáticas comprometidas e/ou
limitadas como sequela de queimadura. O tratamento das funções estomatognáticas
segue os mesmos princípios e técnicas de reabilitação na terapia miofuncional oral. Há
necessidade ainda do trabalho com a mímica facial, para a manutenção da capacidade
de expressão do paciente como recurso comunicativo.
Ressalta-se ainda que o trabalho com a função respiratória, relevante no processo

terapêutico desde a Unidade de Terapia Intensiva, principalmente em pacientes com
queimaduras inalatórias, casos frequentes em queimaduras de face, podem apresentar
além da perda da mímica facial, a disfunção temporomandibular e, principalmente,
redução da abertura oral, seguida por tratamento cirúrgico de microstomia, que sem
o tratamento complementar funcional, levava ao resultado restrito de aumento da
abertura oral no pós-cirúrgico (TELES; TOLEDO, 2007; TOLEDO, 2004).
Uma pesquisa realizada por Rodrigues et al. (2010) concluiu que houve alterações
no perfil fonoaudiológico dos pacientes com queimaduras de 2o e 3o graus,
internados em UTI e próximos a receberem alta hospitalar. A justificativa para
50
estas alterações nas respostas parece ter sido a presença de retração tecidual,
que tem como consequência a limitação das funções orofaciais.
A seguir, alguns dos aspetos sobre os Cuidados em Terapia Intensiva para

Problemas Clínicos Específicos, apresentados no livro “Fundamentos em Terapia
Intensiva”:
Pacientes queimados
»» Avaliar a profundidade da queimadura, queimadura de primeiro

grau hiperemiada, seca, dolorosa; queimadura de segundo grau
hiperemiada, úmida e muito dolorosa; queimadura de terceiro grau
endurecida, seca, indolor.
»» Avaliar a área da extensão corporal (ASC) afetada: em adultos, cada

segmento corpóreo determina 9%: cabeça e pescoço; tórax anterior;
tórax posterior; abdome posterior, abdome anterior, abdome posterior
incluindo a região glútea; cada extremidade superior; cada coxa; cada
perna e pé; gênitas determinam 1%.
»» Atenção deve ser dada aos detalhes do sinistro, no sentido de

identificar uma possível exposição do paciente a produtos tóxicos
envolvidos; avaliar os ferimentos concomitantes: exames neurológicos
e musculoesquelético devem ser realizados.
»» Pacientes apresentando queimaduras graves devem ser transferidos

para um centro de queimados baseado nos critérios da Associação
Americana de Queimadura: qualquer queimadura com ASC > 10%
em pacientes menores de 10 anos e maiores de 50 anos de idade;
queimaduras envolvendo uma ASC > 20%; queimaduras de segundo
e terceiro grau envolvendo a face, mãos, pernas, genitália, períneo,
grandes articulações; queimaduras de terceiro grau com ASC > 5%;
queimadura elétrica, química e inalatória significativas.
Fonte: Sue, Darryl Y. Fundamentos em Terapia Intensiva. Porto Alegre: Artes Médicas, 2006. p. 41.
Artigo: RODRIGUES, Juliana Menezes da Cunha.; VANIN, Gabriela De Martini.;

NASI, Luiz Antonio. O perfil do paciente portador de queimaduras de cabeça
e de pescoço internado no hospital de pronto socorro de Porto Alegre/RS. Rev
Bras Queimaduras. 2010; 9(1): 14-20.
51
Intervindo no câncer
O câncer engloba um conjunto de muitas doenças distintas, aproximadamente 200,

com multiplicidade etiológica, histórica, possibilidades e formas de tratamento.
As neoplasias, manifestações em forma de tumor, acontecem pela proliferação celular

não controlada pelo organismo que se desencadeia em autônoma perpetuação, podendo
se apresentar de forma benigna ou maligna.
No ser humano, as neoplasias variam quanto a frequência, extensão, região anatômica,

patologia, sensibilidade ao tratamento cirúrgico, radiativo, agentes quimioterápicos e
hormonais, clínico e prognóstico.
Nas últimas décadas, o câncer tem se tornado um problema de saúde pública. A incidência
global está aumentando, principalmente devido ao aumento da esperança de vida e ao
envelhecimento da população.
Estima-se que em 2020 serão 15 milhões de novos casos de câncer por ano e cerca
de 70% ocorrerão em países que possuam menos que 5% de recursos investidos no
controle do câncer (WHO, 2003).
A Revista de Cirurgia Cabeça e Pescoço publicou um artigo intitulado: Incidência

e Mortalidade dos Canceres de Cabeça e Pescoço no Brasil (CURADO; MARTINS,
2006), acompanhe o resumo do estudo que identificou as prevalências do câncer
de cabeça e pescoço no Brasil.
Introdução: O câncer de cabeça e pescoço é a sexta neoplasia

mais prevalente no mundo, sendo responsável por 5% de todas as
neoplasias em homens e 2,5% em mulheres. O câncer de tireoide
constitui menos de 5% do total das neoplasias. A mortalidade
por câncer na cavidade oral representou 4% do total de mortes
em homens e 1% em mulheres. Este artigo descreve as taxas de
incidências e mortalidade dos cânceres de cabeça e pescoço
no período de 1995-2002 no Brasil. Método: As informações
de incidência foram obtidas no site do Instituto Nacional do
Câncer – INCA – e a mortalidade no Sistema de Informações
em Mortalidade – DATASUS (SIM). Resultados: Os cânceres de
cabeça e pescoço foram mais incidentes na região Centro-Oeste,
Sul e Sudeste para ambos os gêneros. Salvador e São Paulo tiveram
as maiores taxas de mortalidade. A análise das mortalidades das
neoplasias malignas foi limitadas devido a agregação das regiões
topográficas feita no DATASUS. Observou-se, em São Paulo, a
maior taxa de mortalidade por câncer de lábios, cavidade oral,
faringe e laringe, em ambos os gêneros. Conclusão: A incidência
52
de câncer cabeça e pescoço no Brasil, é maior no Sul e Sudeste.

A compatibilidade dos dados de mortalidade com os de incidência
nas capitais brasileiras foi limitada, pois os sistema de informação
das mortalidade não apresenta as neoplasias.
Fonte: CURADO, Maria Paula. MARTINS, Edésio. Incidência e Mortalidade dos Canceres de Cabeça
e Pescoço no Brasil. Rev. Bras. Cir. Cabeça e Pescoço, v.35, no 35, pp. 136-141.Disponivel em:
<http://www.sbccp.org.br/wp-content/uploads/2014/11/2006_353-136-141.pdf>. Acesso em:
25 Out. 2015.
O diagnóstico populacional da distribuição das patologias pode sugerir o tipo

de demanda a ser atendida.
Logo mais, veremos uma proposta de atuação apresentada em um trabalho no 17o

Congresso Brasileiro de Fonoaudiologia e publicado no anais da Sociedade Brasileira
de Fonoaudiologia (2009).
Atente para o detalhamento da abordagem fonoaudiológica, para posteriormente

refletir nas hipóteses.
Crescimento da atuação fonoaudiologica

na Unidade de Terapia Intensiva (UTI) em um
hospital oncológico
Introdução
A Fonoaudiologia cresce a cada dia no âmbito hospitalar, sendo a

atuação deste profissional relativamente recente, principalmente
em unidades de terapia semi-intensiva e intensiva. No hospital,
o fonoaudiólogo ingressa na equipe atuando de forma multi
e interdisciplinar (BARROS et al., 2000; MOSCHETTI, 2003).
A atuação do fonoaudiólogo em UTIs tem como principais
objetivos: a identificação, avaliação, orientação e reabilitação da
deglutição e comunicação. A Fonoaudiologia na UTI está inserida
em diversas áreas de atuação, dentre elas UTI neonatal, pediátrica,
coronariana, queimados, trauma e oncológica. Os efeitos
potenciais do câncer e o seu tratamento resultam em diversas
alterações que variam em frequência de ocorrência, severidade
e complexidade. A prevalência de sintomas de disfagia aumenta
com a idade e, particularmente, em tratamento de tumores do
sistema nervoso central, cabeça e pescoço e trato aéreo digestivo
(CARRARA-De ANGELIS; FÚRIA, 2001). No estudo realizado por
Luiz e Mansur (2000), observou-se que dentre os 24 pacientes
portadores de tumores do sistema nervoso central submetidos
à avaliação fonoaudiológica, 41% apresentaram disfagia como
53
alteração mais frequente. A maior parte dos tumores de cabeça e

pescoço ocorre nas vias aerodigestivas superiores, principalmente
na boca, faringe e laringe que possuem estruturas fundamentais
para o desempenho de funções básicas da mastigação, deglutição
e produção da fala. Após o tratamento do câncer as sequelas da
deglutição são consideradas pelos pacientes como o aspecto mais
devastador, interferindo na sua qualidade de vida (CARRARA-De
ANGELIS; FÚRIA, 2001). Magnus e Turkington (2006) reconhecem
que pacientes em UTI têm dificuldade com a comunicação em
situações onde não conseguem falar, por exemplo, na necessidade
de suporte respiratório, como a ventilação mecânica. Esta situação
pode gerar um impacto na participação ativa do paciente no
tratamento e no processo de cura. Por isso, o fonoaudiólogo
também tem uma importância fundamental na avaliação e
reabilitação de pacientes com dificuldades de comunicação na
UTI. De modo geral, a atuação do fonoaudiólogo na UTI ainda
não é totalmente reconhecida pelos profissionais intensivistas e
pelos médicos em geral, pois trata-se de algo ainda relativamente
recente no âmbito hospitalar. As alterações fonoaudiológicas
deverem ser identificadas precocemente para prevenir o aumento
de morbidade e mortalidade, diminuindo assim, o tempo de
ocupação do leito e os custos hospitalares (MOSCHETTI, 2003). A
atuação da fonoaudiologia na UTI é um trabalho tanto no sentido de
manutenção de vida, porque previne as complicações, quanto de
qualidade de vida. Permite que o paciente volte a se alimentar pela
boca, mantendo um suporte nutricional adequado e proporciona
ajustes necessários para as alterações da comunicação (BARROS
et al., 2000). A disfagia é uma das alterações fonoaudiológicas
que mais solicitará a presença de um fonoaudiólogo na UTI
em caráter emergencial, devido às diversas complicações que
podem acarretar ao paciente, como desnutrição, desidratação
e aspiração podendo levar até mesmo o paciente a óbito. O
objetivo do presente estudo é comparar a demanda da atuação
fonoaudiológica no âmbito da unidade de terapia intensiva (UTI)
antes e após ações educativas e modificações na rotina hospitalar.
Método
Estudo de caráter retrospectivo. Foram analisados os

encaminhamentos realizados para avaliação fonoaudiológica pela
equipe da UTI em dois períodos: inicialmente em um período de 6
anos (2001 a 2006) e no período de janeiro de 2007 a abril de 2009.
Os encaminhamentos foram agrupados por ano e o crescimento
comparado ano a ano. Posteriormente, todos os dados foram
tabulados e uma análise descritiva dos mesmos foi realizada. Após
54
o primeiro período, foi observada por toda equipe multidisciplinar

a necessidade da presença do fonoaudiólogo de forma mais efetiva
na UTI. Foram criadas ações educativas e de rotina hospitalar,
dentre as quais, palestras para o corpo clínico e participações
nas reuniões de diferentes departamentos médicos. As ações de
rotina consistiram na implementação da triagem fonoaudiológica
à beira do leito, seguida de discussão dos casos com os médicos
responsáveis e participação dos fonoaudiológicos nas passagens
de plantão da UTI, discutindo-se caso a caso a necessidade de
indicação de avaliação fonoaudiológica.
Resultados
No primeiro período do estudo, entre 2001 e 2006, foram

contabilizados 122 encaminhamentos para avaliação atual
demonstra que após as ações educativas e as ações de rotina
realizadas na instituição, ocorreu um avanço progressivo da
demanda de atuação fonoaudiológica na UTI, verificando-se um
aumento de 350% nos encaminhamentos realizados por esse
departamento para avaliação fonoaudiologica, com o total de
166 encaminhamentos realizados no período estudado (2 anos e
4 meses), resultando em uma média de 6 encaminhamentos por
mês. Comentários: Os dados do presente estudo demonstram
que a atuação fonoaudiológica na UTI tem sido cada vez mais
necessária, efetiva e valorizada pelos profissionais deste âmbito,
pois favorece a reintrodução da alimentação por via oral de
forma segura, reduzindo os riscos de complicações pulmonares
e do quadro clínico geral, e consequentemente o tempo de
internação e os gastos hospitalares, além de favorecer a melhora
da comunicação dos pacientes, bem como entre estes e a equipe.
Conclusão
As ações educativas e de rotina hospitalar aumentam a demanda

da atuação fonoaudiológica em hospital oncológico.
Fonte: BARCELOS, C.B, COUTINHO L.M. GONÇALVES, A.N. GUEDES RLV. BRETAS MC. NETO IP.
CARRARA- DE ANGELIS, E. Crescimento Da Atuação Fonoaudiologica Na Unidade De Terapia
Intensiva (Uti) Em Um Hospital Oncológico. Disponível em: <http://www.sbfa.org.br/portal/
anais2009/resumos/R1514-1.pdf> Acesso em: 16 nov. 2015.
Pense nas seguintes hipóteses:
1. Se as mudanças que ocorreram nos encaminhamentos foram

significativas.
2. Possibilidade de ações à beira do leito com pacientes oncológicos.
55
3. Se aceitaria o desafio de realizar um estudo e prática como as que

foram descritas.
Os programas de tratamento e atendimento do câncer são complexos,

envolvem cirurgia, radioterapia e quimioterapia. Acometem as estruturas da
cavidade oral, laringe, faringe e sistema nervoso, com sequelas na comunicação
e funções orofaciais.
Quando nos referimos ao câncer de cabeça e pescoço, é possível ressaltar o

câncer de lábio, da cavidade oral em mucosa, gengivas, palato duro e assoalho
bucal; assim como em orofaringe envolvendo as amigdalas, palato mole e base
de língua, também em naso e hipofaringe, fossa nasal e seios paranasais, laringe
e glândulas salivares.
É sabido que cerca de 40% dos canceres de cabeça e pescoço ocorrem na

cavidade oral, 25% na laringe e 15% na faringe e outros 20% distribuem-se
nas locorregiões.
O câncer em cavidade oral acomete mais homens, na proporção 2:1. Conhecida

sua etiologia que está relacionada aos maus hábitos de vida como uso do fumo,
etilismo e exposição ao sol – carcinoma de lábios.
Figura 16. Exame bucal - pontos de observação e avaliação clínica.
Fonte: <http://www.odontonoticias.com.br/2015/12/03/18-curiosidades-que-voce-nao-sabia-sobre-o-cancer-de-boca/>
56
A higiene bucal esta correlacionada aos cuidados preventivos, uma vez que a
cavidade bucal é considerada um incubador microbiano ideal (bactérias, fungos
e vírus).
O cuidado com a higiene é prestado para restaurar e manter o equilíbrio

microbiológico da cavidade bucal, com a finalidade de limpar dentes, língua,
gengivas, mucosas, lábios e tubo endotraqueal e qualquer outro dispositivo
presente na cavidade bucal.
O Departamento de Odontologia e de Enfermagem da AMIB, tem dado devida

importância para os cuidados bucais, em pacientes sob terapia intensiva,
propondo recomendações e inúmeras investigações, cujos resultados
alertam para a necessidade de se implementar diretrizes para a higiene
bucal destes.
A atenção com as alterações do sistema

neurológico
A seguir, veremos uma síntese das manifestações clínicas nas alterações neurológicas,
propostas por Diepenbrock (2005) e, que interessam para o saber fonoaudiológico.
Esclerose lateral amiotrófica
Na esclerose lateral amiotrófica, o definhamento, o enfraquecimento e a espasticidade

musculares progressivos são devidos a lesões simultâneas dos neurônios motores
superior e inferior. O definhamento e a fraqueza estão relacionados com a lesão do
neurônio motor inferior; a espasticidade e a fraqueza exagerada são causadas por lesão
do neurônio motor superior.
Esclerose múltipla
Esclerose múltipla é uma doença desmielinizante progressiva crônica do sistema

nervoso, com proliferação excessiva das células gliais da substância branca do cérebro e
da medula espinhal. Nos estágios iniciais da doença, as lesões formadas pela destruição
da bainha de mielina são temporárias; mais tarde, essas lesões tornam-se irreversíveis.
Alguns sinais e sintomas comuns são:
»» Visão turva.
57
»» Diplopia.
»» Nistagmo.
»» Franqueza, formigamento nas extremidades.
»» Ataxia.
»» Paralisia (geralmente dos membros inferiores).
»» Tremor intencional.
Em geral, esses sinais e sintomas têm desenvolvimento gradativo e depois desaparecem,

mas voltam a aparecer dentro de alguns meses ou até mesmo anos. Alguns pacientes
têm exacerbações graves e prolongadas, enquanto outros apresentam apenas sintomas
brandos transitórios por vários anos após o início da doença. A evolução é imprevisível
e não há cura para a doença.
Síndrome de Guillain-Barré
Nesta Síndrome, a desmielinização dos neurônios inferiores envolve os nervos cranianos

e espinhais (Sistema Nervoso Periférico). A Síndrome de Guillain-Barré também é
conhecida como polineurite infecciosa. A doença causa paralisia ascendente, que em
geral é simétrica e não causa qualquer alteração da consciência. Isso pode ocorrer
depois de uma infecção viral, geralmente do trato respiratório superior. A complicação
mais grave é a parada respiratória (depressão da função contrátil do diafragma e
dos músculos respiratórios). Os sinais são diminuição da capacidade vital e elevação
da proteína no LCR (Líquido Cefalorraquidiano). Infecção do trato urinário é uma
complicação comum.
Hidrocefalia
Hidrocefalia é a acumulação anormal de LCR na caixa craniana. Em lactentes, há

crescimento da cabeça. Em adultos, uma vez que o crânio tem dimensões invariáveis
e não pode adaptar-se, não há crescimento. A elevação da pressão gerada pelo excesso
de líquido comprime os tecidos cerebrais contra o crânio, causando atrofia e morte
dos tecidos, além de convulsões. A Hidrocefalia pode ser corrigida cirurgicamente
pela colocação de um shunt ventroperitonial (VP), que se estende sob a pele desde o
ventrículo cerebral até o peritônio, possibilitando a drenagem.
58
Miastenia grave
Miastenia grave é uma doença da junção neuromuscular, que se caracteriza por fadiga
muscular anormal, desencadeada por esforço, e atenuada, pelo repouso. A causa é
desconhecida, embora haja suspeita de um fator autoimune. Em alguns casos, a remoção
do timo é benéfica. O diagnóstico é confirmado pelo teste do edrofônio. Esse fármaco
é um agente anticolinesterásico de ação rápida e causa melhoras rápidas e transitórias
dos sintomas da doença.
A crise miastêmica ocorre quando não houver colinesterase em quantidades suficientes

no sistema nervoso, ou quando o paciente tiver desenvolvido tolerância. Nesses casos,
os agentes anticolinesterásicos não produzem qualquer efeito no paciente e a fadiga
muscular persiste.
A crise colinérgica ocorre quando houver níveis muito altos de um agente anticolinesterásico
no sistema nervoso. Isso pode causar paralisia respiratória. A crise é reversível com
atropina.
Doença de Parkinson
A rigidez, face semelhante a uma máscara, a marcha rastejante e os tremores da

Doença de Parkinson estão associados a deficiências de dopamina nos glânglios da
base. A própria dopamina não atravessa a barreira hematencefálica; por esse motivo,
a dopamina deve ser reposta em forma de um precursor, conhecido como L-dopa. A
cirurgia estereotáxica é eficaz em alguns casos.
Tronco Cerebral
O Tronco Cerebral inclui mesencéfalo, ponte e bulbo. Essa é a área responsável por
controlar as funções básicas encarregadas principalmente das atividades involuntárias:
pressão arterial, frequência cardíaca e respiração. O tronco cerebral está localizado na
parte “mais baixa” do crânio. Os “distúrbios” dessa estrutura podem ser detectados por
meio de testes dos nervos cranianos.
59
Figura 17. Nervos Cranianos.
Fonte: NETTER, Frank H. Atlas de Anatomia Humana. 2. ed. Porto Alegre: Artmed, 2000.
Estado mental alterado na UTI

»» Agitação, delírio, diminuição do sensório, “ligar ou desligar da

consciência”.
»» Pensamento desorganizado, fala incoerente, gritos, gemidos.
»» Alucinações ou ilusões; aparência de medo, inquietude.
»» Desorientação no tempo, no espaço e na situação.
»» O exame seriado é imperativo, uma vez que os sintomas flutuam.
»» Os pacientes agitados podem apresentar hipertensão, taquicardia,

taquipneia, maior necessidade de oxigênio e dificuldades ventilatórias.
60
»» O mini exame de Estado Mental (MEEM), o Teste Cognitivo para Delírio

(TGD) e o Método de Avaliação para Confusão em Terapia Intensiva
(MAC-UTI) podem ser úteis.
»» A demência e o delírio podem ser diferenciados pelo EEG.
»» O delírio na UTI está associado à maior taxa de mortalidade, maior

tempo de internação e à necessidade de cuidados de enfermagem em
casa (homecare).
Instruir os pacientes a relatarem fenômenos estranhos, informá-los,

de forma tranquila, que você (profissional) entende seus estados
confusionais, reforçando sempre a importância dos membros da
família no tratamento social e psicológico de pacientes em terapia
intensiva.
Fonte: Sue, Darryl Y. Fundamentos em Terapia Intensiva. Porto Alegre: Artes Médicas, 2006. p. 207.
Um relato de experiência e vivência clínica em um setor de Fonoaudiologia,

vinculado ao setor de Neurologia e Neurocirurgia, pode ser conferido nas páginas
do livro Fonoaudiologia Hospitalar, no capítulo descrito por Sennyey e Mazzochi
(2003). Acompanhe um trecho que se refere ao trabalho fonoaudiológico em
ambiente de UTI:
O setor de Fonoaudiologia vinculado à Neurologia e à

Neurocirurgia pode prestar atendimento aos pacientes nos setores
de Unidade de Terapia Intensiva (UTI), semi-intensiva, enfermaria
ou apartamentos, atendimentos ambulatorial e domiciliar, ligados
ao hospital e à clinica neurológica.
Em virtude da complexidade do quadro patológico apresentado

pelo paciente neurológico, muitas vezes se faz necessário o contato
não somente com o neurologista, mas também com outras clínicas
médicas envolvidas no caso, como, por exemplo, neonatologia,
otorrinolaringologia, radiologia, pneumologia, geriatria, psiquiatria,
entre outras. O envolvimento interdisciplinar com as clinicas não
médicas e os familiares também se torna fundamental.
O paciente que se encontra na UTI ou na semi-intensiva,

geralmente está em um estado mais agudo da doença e, portanto,
mais grave. Nessas situações, a avaliação fonoaudiológica deve ser
a mais objetiva possível e seu diagnóstico e conduta devem ser
precisos, pois na maioria das vezes esses pacientes correm risco
de vida. Nesta fase aguda, a avaliação deverá priorizar as funções
neurovegetativas e somente de forma secundária as funções da
comunicação (linguagem e cognição).
61
Dentre as funções neurovegetativas, a deglutição deve ser o foco

de maior atenção. O fonoaudiólogo é o profissional habilitado a
avaliar a competência para a alimentação via oral e é ele, junto à
equipe, quem deverá fazer a recomendação da utilização ou não
da via alternativa de alimentação. (...)
As visitas à UTI e à semi-intensiva devem ser conduzidas com

instrumentos adequados, anteriormente planejados, assim como
as vestimentas apropriadas, como luvas e máscara, a fim de se evitar
a contaminação do paciente e do próprio profissional. Aparelhos
eletrônicos, como telefone celular, devem ser desligados, por
poderem alterar equipamentos médicos e em caso do berçário,
estressar os bebês.
Geralmente, quando o setor de Fonoaudiologia está vinculado ao

de neurologia, todos os pacientes que aí serão atendidos deverão
passar pela triagem fonoaudiológica. Caso contrário, o paciente
deverá ser atendido mediante a solicitação médica, devidamente
encaminhado para o setor de Fonoaudiologia. (...)
Os atendimentos efetuados em enfermarias, apartamentos,

domicílio ou ambulatório seguem uma rotina similiar aos da UTI
ou semi, no entanto diferem quanto à gravidade do paciente, que
se encontra, na maioria das vezes, em melhores condições e sem
auxílio de equipamentos de suporte quando recebe alta da UTI ou
da semi. A frequência de atendimentos fonoaudiológicos vai variar
conforme a necessidade e as condições de saúde geral do paciente.
Todo o processo de reabilitação do paciente da UTI ao

atendimento domiciliar, é integrado com os médicos envolvidos
(principalmente neurologistas e neurocirurgiões), fisioterapeutas,
nutricionistas, enfermeiros, psicólogos, terapeutas ocupacionais,
assistentes sociais, cuidadores e família.
Fonte: Sennyey, Alexa. Mazzochi, Ana Cristina. O Setor de Fonoaudiologia Vinculado ao Setor de
Neurologia e Neurocirurgia. IN: Oliveira, Silvia T. Fonoaudiologia Hospitalar. São Paulo: Lovise,
2003. pp. 155-159.
Atendendo as disfagias
A disfagia orofaríngea é um distúrbio relacionado a consequências graves, tais como

a desnutrição, desidratação, pneumonia de aspiração, maior risco de complicações,
institucionalização e aumento da mortalidade, além disto, o impacto financeiro,
decorrente do aumento do tempo de internação na unidade de terapia intensiva (UTI).
As pesquisas mostram que aproximadamente 12 a 30% dos pacientes hospitalizados

apresentam disfagia que resulta em aspiração de conteúdo oral e que os agentes
62
etiológicos variam de acordo com a população estudada, tempo de internação hospitalar

e tempo de intubação orotraqueal.
A presença da disfagia pós-extubação é bem documentada na literatura, com alta

prevalência na maior parte dos estudos, variando de 44 a 87%. Os principais fatores
de risco incluem ainda a idade, doenças pulmonares, doenças neurológicas e câncer de
cabeça e pescoço.
Pacientes internados na UTI apresentam risco maior de aspirações frequentes devido a

uma variedade de fatores. Esses fatores incluem o rebaixamento do nível de consciência
(muitas vezes causadas por excesso de analgesia e sedação), a posição supina, a presença
de traqueostomia, sonda nasogástrica e/ou tubos endotraqueais. Na maioria dos casos,
a avaliação, terapia e gerenciamento da disfagia são iniciados na UTI.
A identificação precoce do distúrbio é necessária para a oferta segura de alimentos,

líquidos e medicações orais. A avaliação clínica à beira do leito é atualmente a forma
mais utilizada de avaliação da deglutição. Normalmente inclui a coleta de informações
a respeito da dificuldade de deglutição; revisão da história médica; observação de sinais
relevantes; análise estrutural e funcional da fala e estruturas da deglutição e observação
do paciente durante as tentativas de deglutição.
A avaliação clínica é utilizada pelos profissionais como primeira escolha e, em algumas

ocasiões, o único meio para investigar a suspeita clínica de um distúrbio de deglutição é
uma avaliação não invasiva, rápida, a qual tem baixo-custo e consome poucos recursos.
Os materiais necessários para procedimentos em uma avaliação podem constar

de (VALE et al., 2009) :
»» Luvas como medida de proteção para o avaliador e de higiene para o

paciente.
»» Espátulas de plástico ou madeira para inspeção intraoral e faringeana.
»» Lanterna para iluminação e melhor visualização.
»» Colheres de plástico de diferentes tamanhos (3ml colher de chá, 5 ml

colher de sopa).
»» Copos de plástico para oferta em volumes maiores.
»» Seringas para controle de volumes a serem ofertados (3, 5, 10 e 20

ml). O embolo pode ser usado, desde que com atenção, cuidado e
segurança, para oclusão da cânula de traqueostomia.
63
»» Gaze para limpeza da cavidade oral. Também pode ser usada para
oclusão da cânula de traqueostomia.
»» Espessantes industriais para obtenção da consistência desejada

durante a avaliação.
»» Estetoscópio para ausculta cervical: identificação de estases,

penetrações e/ou aspirações laríngeas.
A completa avaliação clínica da deglutição, geralmente, é reconhecida como um

dos componentes da avaliação global, e seus resultados determinarão se a avaliação
instrumental da disfagia será necessária. A avaliação clínica da deglutição é segura, não
invasiva, tem baixo custo, é rápida, reproduzível e consome poucos recursos.
Padovani et al. (2013) confirmaram estes dados relevantes sobre a disfagia orofaríngea
e ressaltou que a literatura pouco tem evidenciado sobre a eficácia da avaliação clínica
fonoaudiológica completa da deglutição. Acrescentando ainda que, esses dados são
ainda mais escassos quando se refere à avaliação clínica em unidade de terapia intensiva.
Propôs a avaliação clínica da deglutição na UTI mediante a utilização de protocolos:
1. Protocolo de Avaliação Preliminar (PAP);
2. Protocolo de Avaliação do Risco para Disfagia (PARD);
3. Protocolo de Introdução e Transição da Alimentação por Via Oral (PITA).
1. Protocolo de Avaliação Preliminar (PAP)
Assista no Prezi a apresentação sobre a aplicação <https://prezi.com/

809wispaa05v/copy-of-pap-protocolo-de-avaliacao-fonoaudiologica-
preliminar>
Ou busque o artigo publicado:
MANGILLI, L. D.; MORAES, D. P.; MEDEIROS, G. C. Protocolo de avaliação

fonoaudiológica preliminar. In: ANDRADE, C. R. F.; LIMONGI, S. C. O.
(Org). Disfagia: prática baseada em evidências. São Paulo: Sarvier;
2012. pp. 45-61.
2. Protocolo Avaliação de Risco para a Disfagia (PARD) ─ PADOVANI, A. R.;

MORAES, D. P.; MANGILLI, L. D.; ANDRADE, C. R. F. Protocolo de avaliação do
risco para a disfagia (PARD). In:ANDRADE, C. R. F.; LIMONGI, S. C. O. (Org).
Disfagia: prática baseada em evidências. São Paulo: Sarvier; 2012. pp. 62-
73.
64
3. Confira a seguir o Protocolo de Introdução e Transição da Alimentação

por Via Oral (PITA), em que o estudo original pode ser acessado e obtido
na íntegra em <http://www.teses.usp.br/teses/disponiveis/5/5162/
tde-19042010-110604/pt-br.php>
Ou busque artigo publicado:
PADOVANI, A. R.; MEDEIROS, G. C.; ANDRADE, C. R. F. Protocolo

fonoaudiológico de introdução e transição da alimentação por via oral
(PITA). In: ANDRADE, C. R. F.; LIMONGI, S. C. O. (Org). Disfagia: prática
baseada em evidências. São Paulo: Sarvier; 2012; pp. 74-85.
Uma prática atual e relevante que vem sendo implementada no trabalho e rotina
hospitalares, e que tem regido e organizado a atuação profissional, denomina-se
Procedimento Operacional Padrão (POP). Este instrumento clínico visa também
ao norteamento da atuação fonoaudiológica com o paciente disfágico. Tem o intuito
de analisar e definir as condutas, bem como aumentar a qualidade do atendimento
permitindo controle dos dados e informações coletados.
A Unidade de Reabilitação – Hospital de Clínicas – Universidade Federal do

Triângulo Mineiro – EBSERH – publicou um material com o POP tendo por
objetivo padronizar o processo e o protocolo de avaliação da deglutição nos
pacientes adultos e idosos internados no HC-UFTM.
Você pode acompanhar as propostas e especificações acessando o link <http://

www.ebserh.gov.br/documents/147715/0/Avalia%C3%A7%C3%A3o+da+disf
agia+em+clientes+adultos+vers%C3%A3o+final+1.pdf/b361d157-907a-4ddf-
82d4-2b64c914c735>.
Acompanhe abaixo os POPs elaborados para Rastreio, Avaliação e Terapia para

Disfagia na UTI (Elaboração: Nicoli Valverde Mafra, Mariana de Toledo Lins e
Isabella Mendes Guieiro. Aprovação: Raquel Kuerten de Salles):
Figura 18. Exemplo de POP Rastreio para Disfagia na UTI.
DISFAGIA HU / UFSC
Elaboração:
PROCEDIMENTO OPERACIONAL PADRÃO Revisão:

POP Validação:
Procedimento Aprovação:
POP.: 01 Fl.: 01
Data da Revisão:
Elaboração Revisão Aprovação

Equipe de Fonoaudiólogas do HU Fonoaudiólogas da Disfagia
65
O QUÊ Instrumento de Rastreio para Disfagia na UTI – IRD
QUEM Equipe de Fonoaudiólogas do HU
POR QUE Identificar pacientes com risco para Disfagia Orofaríngea/broncoaspiração na unidade, além do perfil de pacientes internados
nesta UTI.
QUANDO No primeiro e último dia de internação do paciente na unidade.
ONDE Unidade de Terapia Intensiva (UTI) Adulto.
MATERIAL Cadastro do paciente:

»» Computador
»» Impressora
»» Papel A4
»» Caneta
COMO Preencher questionário que contempla as etapas a seguir:

1) Prontuário:
a) coletar dados de identificação do paciente, motivo de internação/doença de base, histórico clínico e cirúrgico prévio à
internação, comorbidades associadas, sinais vitais e medicamentos em uso.
b) mecanismos de proteção de vias aéreas: análise da condição respiratória do paciente, necessidade de suporte ventilatório, tipo
de suporte, tempo de uso, possibilidade de proteger via aérea e risco de falência respiratória.
c) função cerebral: verificar nível de consciência do paciente, habilidades comunicativas e condições de respostas; diagnóstico de
doença neurológica.
d) nutrição e hidratação: necessidade de via alternativa de alimentação, tipo e tempo de uso, perda de peso, redução de ingestão
de líquidos, doenças do trato gastrointestinal.
2) Anamnese: entrevista com o paciente assim que possível, sobre hábitos alimentares, dificuldades de deglutição, modificações
prévias na dieta via oral, queixas estruturais (orofaringolaríngeas), perda de peso recente e condição respiratória.
* Vale ressaltar que a anamnese só poderá ser realizada quando o paciente apresentar condições de respostas. É relevante o
aspecto cognitivo deste paciente, além de considerar que, especialmente por se tratar de UTI, existe a possibilidade de intubação
orotraqueal ou traqueostomia, bem como o uso de sedação, fatores que impossibilitam ou dificultam a comunicação. Em alguns
casos esses dados podem ser coletados com um familiar/acompanhante.
3) Análise dos Resultados: a coleta é realizada especificamente neste modelo porque são estes os principais riscos
e/ou indícios de disfagia orofaríngea/broncoaspiração. Caso sejam encontrados fatores de risco, discutimos com a equipe
multidisciplinar a necessidade de Avaliação de Segurança a Deglutição (ASED), assim que houver possibilidade clínica
do paciente.
MANUSEIO Higienização das mãos, vestimenta para abordar paciente.

DE MATERIAL
RESULTADOS Rastreio para identificar risco para disfagia orofaríngea. Caso encontrado, discutir com a equipe indicação de ASED pela
ESPERADOS fonoaudiologia, assim que houver critério clínico.
AÇÕES Não Conformidades Ações Corretivas

CORRETIVAS
»» Não pôde ser realizado IRD; prontuário não disponível no »» Retornar à unidade em outro momento para preencher
momento; o protocolo.
»» Não há possibilidade de realização da anamnese (pelos »» Sinalizar no protocolo a impossibilidade de finalizá-lo
motivos acima descritos). neste momento; discutir com equipe multidisciplinar
que o paciente ainda não_ apresenta critério para
intervenção fonoaudiológica; seguimento do caso para
confirmar/excluir risco e completar protocolo o mais
breve possível.
Fonte: <http://www.hu.ufsc.br/documentos/pop/fonoaudiologia/POP_1_Disfagia_-_Rastreio.pdf>
66
Figura 19. Exemplo de POP Avaliação para Disfagia na UTI.
DISFAGIA HU / UFSC
Elaboração:

POP Validação:
POP.: 02 Fl.: 01
Data da Revisão:

O QUÊ Avaliação de Segurança da Deglutição – ASED

POR QUE Avaliar estrutural e funcionalmente o paciente com risco para Disfagia Orofaríngea
QUANDO Após aplicação do Instrumento de Rastreio e/ou pedido de parecer médico
ONDE UTI Adulto, Clínicas Médicas, Clínicas Cirúrgicas e Emergência Adulto
MATERIAL Cadastro do paciente:
»» Computador
»» Impressora
»» Papel A4
»» Caneta
»» Arquivo de Documentos
Equipamentos:
»» Estetoscópio
»» Oxímetro
»» Sistema de Vácuo
»» Luvas (procedimento/estéreis)
»» Máscara
»» Óculos de proteção
Conjunto de acessórios para realização do procedimento:
»» Gaze
»» Espátula
»» Copo plástico
»» Colher
»» Canudo
»» Alimentos
»» Espessante culinário
»» Água/Gelo
»» Suco em pó
»» Corante culinário Azul
»» Sonda de aspiração
Conjunto de acessórios para higienização/precaução contato:
»» Álcool 70%
»» Sabão líquido
»» Papel absorvente
»» Gaze/algodão
»» Água para injeção
»» Avental para procedimento/precaução contato
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COMO Prontuário: coletar dados de identificação do paciente, motivo de internação/doença de base, histórico clínico e cirúrgico prévio à
internação, comorbidades associadas, estado nutricional, condição pulmonar/respiratória e medicamentos em uso.
Anamnese: entrevista inicial com o paciente, ou acompanhante, analisar nível de consciência do paciente, habilidades
comunicativas e condições de respostas, investigar hábitos alimentares, dificuldades de deglutição, modificações prévias na dieta
via oral, queixas estruturais (orofaringolaríngeas), perda de peso recente e condição respiratória.
Sinais Vitais: verificar no repouso os sinais vitais do paciente; utilizado como parâmetro para monitorar o indivíduo durante a
avaliação estrutural/funcional, bem como para decidir se no momento há critério para a intervenção.
Avaliação Estrutural: contempla a observação de órgãos fonoarticulatórios no repouso, bem como a avaliação da mobilidade/
velocidade/amplitude/ precisão/força/sensibilidade dos mesmos. Importante identificar reflexos orais e a capacidade de proteção
de vias aéreas (tosse). Utilizado materiais de proteção como luvas, máscara e óculos (quando necessário), espátulas e gaze.
Avaliação Funcional: envolve a oferta de alimentos. Pode ser realizada com água ou suco, espessados em consistências
padronizadas – líquido, néctar, mel, pudim – além de sólidos; as dietas do HU também são utilizadas. A avaliação estrutural
direciona a funcional; a opção de qual consistência e volume podem ser ofertados com segurança, bem como as manobras de
deglutição que podem beneficiar o paciente, são inicialmente decididas pela condição das estruturas do paciente (associado à
capacidade de proteger via aérea e responsividade). Além de analisar a biomecânica da deglutição e suas possíveis alterações,
identificar sinais clínicos de disfagia (escape anterior do bolo alimentar, tempo de trânsito oral aumentado, mastigação deficiente,
cianose, sudorese) e/ou broncoaspiração (tosse, pigarro, ausculta cervical positiva, queda na SpO2, dispneia/desconforto, voz
molhada).
Diagnóstico: a partir dos dados da avaliação caracterizar a deglutição do paciente e classificar o nível de gravidade da disfagia
orofaríngea.
Conduta Fonoaudiológica: com base em todos os itens acima decidir a segurança ou não de administração de via oral de
alimentação. Quando possível VO, em qual consistência, utensílio, volume, porções ao dia. Necessidade de sugerir retirada ou
introdução de via alternativa de alimentação (total ou parcial). Indicação de fonoterapia.
Discussão: junto à equipe multidisciplinar expor os achados da avaliação, elaborar conduta e evoluir no prontuário do paciente.
Em casos de pacientes em uso de cânula de traqueostomia plástica, com cuff insuflado, algumas peculiaridades estão envolvidas.
Após a avaliação estrutural a primeira conduta é verificar a possibilidade de desinsuflar o cuff, o que deve ser discutido com a
equipe multidisciplinar. Assim que o cuff puder ser desinsuflado: esvaziar o balonete e monitorar os sinais vitais do paciente, que
deve permanecer confortável e estável (caso contrário reinsuflar o cuff); realizar o Blue Dye Test para verificar a broncoaspiração
de saliva; manter cuff insuflado neste caso e iniciar fonoterapia para sensibilidade e ganho muscular e funcional; treinar o
desmame do cuff conforme melhora da biomecânica da deglutição e condições clínicas; manter cuff desinsuflado assim que
possível para melhorar sensibilidade de via aérea superior e possibilitar fonação, além de programar junto à equipe a troca de
cânula de traqueostomia para metálica.
A avaliação funcional destes pacientes segue o mesmo parâmetro dos demais, com o diferencial de que pode ser associada ao
Blue Dye Test. É realizada conforme condições estruturais e de proteção de vias aéreas, com uso de manobras de deglutição se
necessário. O ideal é que a alimentação seja realizada com o cuff desinsuflado, a fim de evitar lesões traqueo-esofágicas, porém
em alguns casos não é possível.
* Blue Dye Test: consiste em utilizar corante culinário azul na cavidade oral do paciente ou alimento a ser ofertado para analisar
a deglutição e a possível broncoaspiração dos mesmos. A realização do teste é seguida por aspiração endotraqueal imediata, e
monitoramento da coloração da secreção por parte da equipe de enfermagem durante os próximos períodos.
Preparação do quarto:
»» Vestimenta para abordagem do paciente (avental de procedimento/precaução – quando necessário – luvas, máscara, óculos,
demais equipamentos);
»» Alimentos e/ou água/suco espessados nas consistências padronizadas;
»» Desprezar materiais descartáveis após o procedimento;
»» Guardar equipamentos e acessórios após o uso;
»» Deixar o paciente estável após o procedimento; contato com equipe de enfermagem em caso de desconforto ou alterações
que não competem ao fonoaudiólogo administrar.
MANUSEIO Higienização de materiais; higienização das mãos (antes e após procedimento); utilização de vestimenta para abordar paciente;
DE manuseio do alimento.
MATERIAL
RESULTADOS Diagnóstico funcional da deglutição. Presença ou ausência de disfagia orofaríngea e riscos de broncoaspiração do alimento.
ESPERADOS Discussão do caso com a equipe multidisciplinar e estabelecer conduta fonoaudiológica (modificar dieta VO; suspender dieta VO;
indicação de terapia fonoaudiológica).
68

CORRETIVAS
»» Não houve a realização da ASED; instabilidade »» Retornar ao leito em outro período para nova tentativa de abordagem.
clínica do paciente/procedimento/jejum/inapetência/
»» Justificar no prontuário a não execução do procedimento, comunicar
desconforto/afins.
a equipe multidisciplinar, manter seguimento para identificar a
»» Não há indicação de intervenção breve em função possibilidade de atendimento.
do quadro clínico do paciente.
»» Orientações à equipe multidisciplinar, paciente e acompanhante(s)
»» Não há consenso entre a conduta fonoaudiológica sobre os riscos da disfagia orofaríngea; a equipe de fonoaudiologia
para segurança alimentar e a prescrição médica permanece à disposição, mas sem intervenção direta ao paciente. A
para via oral, mesmo após discussão do caso. conduta médica é seguida. Evolução detalhada no prontuário.
Fonte: <http://www.hu.ufsc.br/documentos/pop/fonoaudiologia/POP_2_Disfagia_-_Avaliacao.pdf>
Figura 20. Exemplo de POP Terapia para Disfagia na UTI.
DISFAGIA HU / UFSC
Elaboração:

POP Validação:
POP.: 03 Fl.: 01
Data da Revisão:

O QUÊ Terapia fonoaudiológica
POR QUE Paciente com diagnóstico de disfagia orofaríngea e que necessita de intervenção terapêutica.
QUANDO Durante a internação hospitalar, após avaliação fonoaudiológica e prescrição médica.
ONDE UTI Adulto, Clínicas Médicas, Clínicas Cirúrgicas e Emergência Adulto.
MATERIAL Equipamentos:
»» Estetoscópio
»» Oxímetro
»» Sistema de Vácuo
»» Luvas (procedimento/estéreis)
»» Máscara
»» Óculos de proteção
Conjunto de acessórios para realização do procedimento:
»» Gaze
»» Espátula
»» Copo plástico
»» Colher
»» Canudo
»» Alimentos
»» Espessante culinário
»» Água/Gelo
»» Suco em pó
»» Sonda de aspiração
69
MATERIAL Conjunto de acessórios para higienização/precaução:

»» Álcool 70%
»» Sabão liquido
»» Papel absorvente
»» Gaze/algodão
»» Água para injeção
»» Avental para procedimento/precaução
COMO A intervenção é realizada a beira do leito, com o paciente alerta e responsivo. O plano terapêutico é individual,
estabelecido a partir da avaliação clínica e alterações na fisiologia da deglutição. A fonoterapia depende da participação,
colaboração e capacidade de resposta do paciente; não são realizadas técnicas passivas (uma vez que o objetivo
principal é a deglutição, inicialmente voluntária), logo o rebaixamento do nível de consciência e outras condições que
desfavoreçam a responsividade são critérios de exclusão para a terapia, seja pontual ou em longo prazo. Em alguns casos
o paciente pode ser orientado a realizar os exercícios com auxílio do acompanhante, para intensificar a terapia.
Existem dois tipos de terapia: indireta e direta. A primeira é realizada sem auxílio de alimentos, enquanto a segunda utiliza
alimentos em quantidade e consistência seguras, que permitem ao paciente associar a ação motora isolada à função de
deglutir.
»» Terapia Indireta: estimulação tátil, térmica ou gustativa intraoral, além de manipulações em face e região cervical
e técnicas que aumentem força, amplitude e velocidade de movimentos da orofaringe. O objetivo maior é melhorar
os aspectos de sensibilidade e mobilidade, e induzir deglutição de saliva. Além disso, as manipulações contribuem
para o aumento ou diminuição do tônus muscular, a depender do modo como são realizadas e necessidade de cada
paciente.
»» Terapia Direta: iniciada o mais breve possível, assim que o paciente apresenta condição segura para deglutição de
mínimo volume VO, uma vez que é indispensável associar o exercício muscular à ação de deglutir. As técnicas mantêm
o objetivo de adequar ou compensar a fisiologia e treinar a deglutição, a fim de progressivamente possibilitar a ingestão
de alimentação por via oral.
** São empregados exercícios para mobilidade, precisão, velocidade, amplitude e força das estruturas orofaringolaríngeas,
técnicas vocais para coaptação e sustentação glótica (proteção de vias aéreas), ênfase em elevação e estabilização
hiolaríngea, e manobras posturais, de proteção de vias aéreas e de limpeza faríngea.
Em caso de pacientes em uso de cânula de traqueostomia plástica com o cuff insuflado, além das técnicas acima
citadas quando pertinentes, a fonoterapia envolve o treino para desmame do cuff, e inclusive da própria cânula
sempre que possível. Desinsuflar o cuff é uma ação progressiva, que depende da condição clínica do paciente e da
presença ou não da broncoaspiração de saliva. Em virtude disto é importante trabalhar a fisiologia junto ao desmame
do cuff, para dar condições funcionais para o paciente tolerar essa mudança. Assim que possível permanecer com
o cuff totalmente desinsuflado por um período (em geral 48h), é comum a discussão multidisciplinar para a troca
da cânula para metálica. O trabalho evolui para o treino de oclusão da traqueostomia, seguido por coordenação
pneumofonoarticulatória, fonação e tosse. A cânula ocluída possibilita a passagem do ar por via aérea superior;
promove sensibilidade, importante para mecanismo reflexo de proteção, além de melhorar o olfato e o paladar.
Novamente, após um período aproximado de 48h com a traqueostomia ocluída a equipe pode optar por continuar o
processo de desmame e decanulação.
Preparação do quarto:
»» Vestimenta para abordagem do paciente (avental de procedimento/precaução – quando necessário – luvas, máscara,
óculos, demais equipamentos);
»» Alimentos e/ou água/suco espessados nas consistências escolhidas para terapia;
»» Desprezar materiais descartáveis após o procedimento;
»» Guardar equipamentos e acessórios após o uso;
»» Deixar o paciente estável após o procedimento; contato com equipe de enfermagem em caso de desconforto ou
alterações que não competem ao fonoaudiólogo administrar.
Registro no prontuário:
»» Atividades realizadas, desempenho do paciente, possíveis intercorrências são sempre descritas no prontuário, assim
como a conduta após cada atendimento.
MANUSEIO DE Higienização de materiais, higienização das mãos, vestimenta para abordar paciente, manuseio do alimento.
MATERIAL
70
RESULTADOS Atuar terapeuticamente nas alterações estruturais e funcionais em orofaringolaringe que possam interferir negativamente
ESPERADOS na fisiologia da deglutição e gerar riscos para a alimentação. É imprescindível a colaboração e empenho por parte
do paciente. O objetivo final é garantir a reintrodução de dieta segura por via oral, seja total ou parcial; lembrar que o
processo de reabilitação nem sempre devolve ao paciente suas habilidades prévias, mas visa minimizar as alterações e
adaptar o que for possível para garantir melhor qualidade de vida.

CORRETIVAS »» Não houve realização da terapia; instabilidade »» Retornar ao leito em outro período para nova tentativa de
clínica do paciente/em procedimento/jejum/ abordagem.
inapetência/ desconforto/afins;
»» Justificar no prontuário a não execução do procedimento,
»» Não há indicação de intervenção breve em função comunicar a equipe multidisciplinar, manter seguimento para
do quadro clínico do paciente; identificar a possibilidade de atendimento.
»» Não há evolução do quadro funcional, embora o »» Discussão com a equipe sobre limitações da terapia e
paciente realize a terapêutica proposta; doença prognóstico fonoaudiológico reservado; sugestão de via
crônica/ progressiva/grave. alternativa de alimentação de uso prolongado.
»» Não há seguimento da orientação para realização »» Retomar a discussão sobre o quadro disfágico do paciente,
de fonoterapia; bem como a importância de realização de exercícios
propostos para acelerar a reabilitação. Registro no prontuário
»» Não há aderência ao tratamento; paciente não se
propõe a realizar exercícios proposto, orientações »» Paciente e/ou familiares podem optar por não seguir a conduta
são ignoradas. fonoaudiológica e assumir os riscos. Retomar discussão com
equipe multidisciplinar e em caso de consenso, assinar termo
de responsabilidade. Registro no prontuário.
Fonte: <http://www.hu.ufsc.br/documentos/pop/fonoaudiologia/POP_3_Disfagia_-_Terapia.pdf>
PADOVANI, Aline Rodrigues.; MORAES, Danielle Pedroni.; SASSI, Fernanda

Chiarion e ANDRADE, Claudia Regina Furquim de. Avaliação clínica da
deglutição em unidade de terapia intensiva. CoDAS, São Paulo , v. 25, no 1, pp.
1-7, 2013. Disponível em: <http://www.scielo.br/pdf/codas/v25n1/v25n1a02.pdf>
Ainda no contexto das Disfagias, retomo aqui a associação desta com a questão da via
alternativa de alimentação nas UTIs.
A identificação de pacientes com elevado risco de desnutrição e desidratação e o

conhecimento da equipe multiprofissional, composta por nutricionista, médico,
enfermeiro, fonoaudiólogo (aplicando triagem de risco de disfagia) e farmacêutico,
sobre a terapia nutricional oferecida através de sondas: orogástrica, nasogástrica,
enteral, parenteral e ostomias (gastrostomias, jejunostomias) garantem uma melhor
recuperação de pacientes por meio de sua utilização (SBGG, 2011).
Apresento este resumo do estudo: O uso da VAA em uma UTI de João Pessoa/PB,
em que os autores Gregório, Valério e Andrade (2012) pesquisam sobre a Via
Alternativa para Alimentação (VAA) em detrimento ao tempo de permanência
hospitalar. Confira:
Os pacientes do sexo masculino e com idade superior a 60

anos foram mais numerosos na UTI e a os encaminhamentos
mais frequentes foram os da urgência. A maioria dos sujeitos
permaneceu até 15 dias na UTI, entretanto, percebeu-se que
71
quanto maior foi o tempo de internação, maior foi o percentual

de sujeitos que precisaram de VAA, indicando uma possível
relação entre estas duas variáveis. Todavia, não é só o tempo de
internação prolongado que pode levar a uma maior necessidade
de usar a VAA; isto também é influenciado pela patologia de base.
Em relação à evolução dos sujeitos que necessitaram de VAA, a
maior parte teve alta para enfermaria. A relação entre o tempo
de internação e o maior uso de VAA se mostrou importante
e preocupante, uma vez que complicações podem ocorrer,
principalmente quando os pacientes encontram-se nas UTIs com
quadros instáveis de saúde. Assim, há a necessidade da equipe
multidisciplinar da UTI ter um profissional que possa impedir ou
minimizar as sequelas da deglutição, decorrentes às doenças base
que o levaram a UTI, propiciando a sua reintrodução ao convívio
sociocultural, e o fonoaudiólogo é o profissional mais capacitado
para realizar tal função.
Fonte: GREGÓRIO, José Geraldo Ribeiro. VALÉRIO, Karine Dutra. ANDRADE, Wagner Teobaldo
Lopes De. Uso de via alimentar alternativa em pacientes admitidos na Unidade de terapia
intensiva de um hospital público da cidade de João Pessoa/PB. Disponível em <http://www.
redentor.inf.br/arquivos/pos/publicacoes/15082012TCC%20Jose%20Geraldo.pdf>. Acesso em:
24/11/2015.
Possibilitando a linguagem e a comunicação
Como etapa final, gostaria tratar de um tema, não menos importante, muito pelo contrário.
A possibilidade de atuação foi deixada, de propósito, para este último momento, visto
que acaba sendo desconsiderada pela equipe de profissionais que quer salvar, tirar de
risco a vida do sujeito doente.
Entretanto, esta é normalmente a primeira queixa realizada pelo próprio paciente ou

familiares: a dificuldade para comunicação.
Vamos considerar alguns trechos do artigo de revisão: “O SIGNIFICADO

DA COMUNICAÇÃO NO ATENDIMENTO AO PACIENTE EM UTI: COMO O
FONOAUDIÓLOGO PODE AJUDAR?” (GONÇALVES, 2008)
RESUMO: Nas Unidades de Terapia Intensiva (UTI) encontram-se

diariamente pessoas, submetidas a diversos tipos de intervenção,
sem possibilidade de comunicação pela fala e nem sempre existe
no hospital ou na UTI a presença de um fonoaudiólogo destinado
a trabalhar os problemas de comunicação. A comunicação é um
elemento essencial à vida humana e como tal, nos momentos
de maior fragilidade como no caso de uma internação na UTI,
72
ela pode contribuir de forma significativa para o para o bem-estar

geral do paciente. Este trabalho discute o a importância da
comunicação para o paciente internado em UTI. Nessas situações,
a opção pela utilização da Comunicação Alternativa e Suplementar
(CAS) faz a diferença entre a comunicação e a não comunicação.
A Comunicação Alternativa consiste de um grupo integrado de
componentes, incluindo símbolos, estratégias e técnicas usadas
pelos usuários para realizar sua comunicação. Seu objetivo
primordial é a facilitação da participação desses usuários em
vários contextos comunicativos, permitindo a sua inserção social.
A intervenção do fonoaudiólogo evita situações de frustração
para o paciente, para a família e para a equipe. Há um ganho
significativo para a equipe e para a família com a compreensão
do que ocorre em termos da comunicação e consequente
diminuição de ansiedade e stress. É a comunicação que garante
ao paciente a expressão de suas necessidades, suas ideias e,
principalmente, seus sentimentos, suas dores e suas vontades.
É desta forma que se pode garantir a sua autonomia diante dos
fatos da sua vida.
Fonte: GONÇALVES. Maria de Jesus. O significado da comunicação no atendimento ao paciente
em UTI: como o fonoaudiólogo pode ajudar? O Mundo da Saúde São Paulo: 2008: jan/mar
32(1):79-84. Disponível em: <http://www.saocamilo-sp.br/pdf/mundo_saude/58/79a84.pdf>
ou acesse <http://bases.bireme.br/cgi-bin/wxislind.exe/iah/online/?IsisScript=iah/iah.xis&src=
google&base=LILACS&lang=p&nextAction=lnk&exprSearch=498671&indexSearch=ID>
Já de início é possível notar a relevância dada para a atuação com a linguagem, visto que
esta proporciona a comunicação social do indivíduo. A autora considerou devastadora a
experiência das pessoas que perdem repentinamente a capacidade de falar.
Alertou para o fato de que muitos pacientes entram no hospital com condições clínicas
ou em tratamentos que resultam em incapacidade para se comunicar com a equipe
médica, equipe de enfermagem e com a família.
Estes pacientes, sendo a condição de não falante temporária ou permanente, muitas

vezes sentem medo, tristeza e ansiedade no ambiente hospitalar.
Tais sentimentos podem dificultar o processo de recuperação. Observem os discursos:
Acordei de manhã, e eu não era eu. Havia outra pessoa na minha cama.
E tudo que eu tinha perdido era a minha cabeça... (JOSEPH, 1986)
Então você não pode falar, e isto é chato e frustrante e ninguém entende
o quanto isto é realmente ruim. Se você para, e pensa em todas as coisas
que era capaz de fazer e agora não consegue mais fazer, você se sente
um miserável... (SIMPSON, 1988).
73
Notem que os relatos acima, citados por Beukel-man e Mirenda (1995),

mostram as sensações de duas pessoas que perderam a fala após Traumatismo
Crânio-Encefálico (TCE) e Acidente Vascular Encefálico (AVE), respectivamente.
Gonçalves (2008) ressalta que estas são situações típicas em que frequentemente
podem ocorrer distúrbios de fala, da linguagem ou de ambas, limitando a capacidade
comunicativa do paciente ou incapacitando a comunicação por meio da fala.
Entretanto, além destes casos típicos, nas UTIs podem ser encontradas diariamente
milhares de pessoas submetidas aos mais diversos tipos de intervenção, nestas mesmas
condições, sem possibilidade de comunicação pela fala.
O texto ressalta a frustração, stress e ansiedade tanto dos que têm a capacidade de
comunicação comprometida quanto de familiares e profissionais em relação a esta
condição.
O estudo aponta que a natureza caótica do tratamento intensivo nos hospitais, a

dificuldade de trabalhar com pessoas que não estão clinicamente estáveis e o curto
espaço de tempo pelo qual os pacientes são admitidos no hospital torna o trabalho de
CAS difícil para os profissionais.
Apesar desse contexto, com dificuldades inerentes à situação do paciente, há um

trabalho importante a se realizar em relação à comunicação do paciente hospitalizado
que se encontra fragilizado – de um lado, por questões de saúde, e de outro, por
aspectos emocionais.
Esta constatação torna-se mais grave quando, na maioria dos casos, não há qualquer
preocupação com o fato de existir comunicação ou não, já que nem sempre existe no
hospital ou na UTI a presença de um fonoaudiólogo destinado a trabalhar os problemas
de comunicação.
Fornecer sistemas de Comunicação Alternativa e Suplementar (CAS) para pessoas que

estão impossibilitadas de se comunicar é um aspecto muito importante no cuidado ao
paciente já no ambiente da UTI.
O que significa comunicação?
A comunicação pode significar a diferença entre sentir-se uma pessoa ou um

objeto.
Como relata novamente o paciente Josef (1986): “A fala é a coisa mais importante
que nós temos. Ela nos torna uma pessoa e não uma coisa. Ninguém deveria
jamais ter que se sentir uma coisa.”
74
A comunicação é um elemento essencial à vida humana e, como tal, nos momentos de

maior fragilidade, como no caso de uma internação hospitalar e em especial na UTI, ela
pode contribuir de forma significativa para o bem-estar geral do paciente.
Este trabalho propõe-se a discutir a importância da comunicação para o paciente

internado em UTI e propõe a aproximação e consideração como ser sujeito que o é.
Pessoas pensam... Pessoas sentem... Pessoas desejam... Pessoas

transmitem pensamentos, sentimentos e desejos umas às outras.
E de que forma elas o fazem? Primordialmente pela fala. Claro que
há muitas outras formas de expressão, mas a fala é o modo que
os homens (...) dizem coisas uns aos outros. Falar da importância
da comunicação na vida humana parece desnecessário. É difícil
imaginar como seria viver sem falar. A comunicação por meio da
fala ocorre de forma natural, desde o seu desenvolvimento na
infância até o uso pleno na idade adulta. Por isso, raramente se
pensa na sua complexidade ou nas consequências da sua perda,
seja ela total ou parcial, temporária ou definitiva.
Entretanto, tal possibilidade não é tão remota. Há muitas situações

em que pode ocorrer a ausência da fala, por razões diversas (...)
Gonçalves (2003)
A autora citada acima lembra ainda que os profissionais do hospital relatam que os
familiares de pacientes hospitalizados, temporariamente impedidos de se comunicar,
experimentam níveis de ansiedade tanto pela própria dificuldade em se comunicar
com o ente querido quanto pela dificuldade de comunicar suas necessidades médicas e
pessoais, de forma efetiva.
Confirma que tradicionalmente, o suporte de comunicação para pacientes na UTI,

que estão temporariamente incapazes de se comunicar, está focado na avaliação e
intervenção pós-cirúrgica ou pós-internação de emergência, realizada no leito. Essas
intervenções incluem alfabetos e pranchas de figuras, ponteiros, mecanismos para
detectar a direção do olhar, sistemas com gravação de voz digitalizada etc.
Os pacientes que já passaram pela situação de perda temporária da fala em UTI,

geralmente relatam claramente suas frustrações, ansiedades e desejos em relação ao
suporte de comunicação.
Gonçalves (2003) finaliza ressaltando que o que nunca se pode deixar de ter é a
preocupação com o bem-estar da pessoa hospitalizada, minimizando os efeitos da
doença e propiciando condições para uma melhor qualidade de vida. E a comunicação
nesse processo é imprescindível.
75
Para (não) Finalizar
O atendimento fonoaudiológico em UTI vem se restringindo aos casos encaminhados

pela equipe médica.
A detecção das alterações fonoaudiológicas, principalmente das disfagias, muitas

vezes tem sido realizada por outros profissionais como enfermeiros, fisioterapeutas e
nutricionistas, que em suspeitar mais precocemente do problema podem sugerir a presença
do fonoaudiólogo, auxiliando assim, na redução da incidência da broncoaspiração e
outras complicações.
Os estudos têm apontado para frequências significativas das patologias e,

consequentemente da necessidade de atuação nos espaços e áreas dos acometimentos.
Necessidade há.
Espaço também.
Entretanto, há que se reafirmar na necessidade e no espaço em que se ocupa.
76
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AMIB. Associação Brasileira de Medicina Intensiva Brasileira. AMIB Disponivel:

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SBNPE. Sociedade Brasileira de Nutrição Parenteral e Enteral. Dados epidemiológicos.

Disponível em: <http://www.sbnpe.com.br>. Acesso em: 24/11/2015.
78

Atendimento Fonoaudiológico em UTI Adulta

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Equipe Técnica de Avaliação, Revisão Linguística e Editoração

ORGANIZAÇÃO DO CADERNO DE ESTUDOS E PESQUISA..................................................................... 5

PARA (NÃO) FINALIZAR...................................................................................................................... 76

A proposta editorial deste Caderno de Estudos e Pesquisa reúne elementos que se

Pretende-se, com este material, levá-lo à reflexão e à compreensão da pluralidade dos

Elaborou-se a presente publicação com a intenção de torná-la subsídio valioso, de modo

Para facilitar seu estudo, os conteúdos são organizados em unidades, subdivididas em

Sugestão de estudo complementar

Sugestões de leituras adicionais, filmes e sites para aprofundamento do estudo,

Chamadas para alertar detalhes/tópicos importantes que contribuam para a

Informações complementares para elucidar a construção das sínteses/conclusões

Trecho que busca resumir informações relevantes do conteúdo, facilitando o

Para (não) finalizar

Texto integrador, ao final do módulo, que motiva o aluno a continuar a aprendizagem

A atuação fonoaudiológica em UTI desponta para as disfagias e tem como objetivo

O tratamento intensivo é multidisciplinar, portanto é fundamental o momento adequado

Desta maneira, é possível contribuir para a redução da ocorrência destas complicações,

»» Aprender sobre a distribuição e inserção da Fonoaudiologia neste

»» Identificar as propostas de intervenção fonoaudiológica para com o

Inicialmente, ressalta-se a Fonoaudiologia como ciência predominantemente clínica

As mudanças ocorridas no campo de trabalho da Fonoaudiologia evidenciaram

Neste contexto, a Fonoaudiologia passou ao contato com temas envolvidos na bioética,

Aconselha-se que aos profissionais sejam estabelecidos momentos de reflexão sobre os

A atuação da Fonoaudiologia no ambiente hospitalar preconiza a discussão sobre

O hospital, conforme a Organização Pan-Americana de Saúde/Organização Mundial

Quanto à função do hospital é possível dividir em:

a. Hospital geral ─ capacitado a assistir pessoas/pacientes de várias

b. Hospital especializado ─ capacitado a assistir pessoas/pacientes

c. Hospital de reabilitação – capacitado na recuperação de sequelas

Estes estabelecimentos ainda se dividem:

»» Quanto ao nível de atenção à saúde: primário (atendimento ambulatorial),

»» Quanto ao número de leitos: pequeno porte (até 50 leitos), médio porte

»» Quanto a sua estrutura organizacional: hierarquia das áreas e subáreas.

No âmbito hospitalar, existem setores distintos e igualmente importantes, com ressalva

Distribuição demográfica das UTIs no Brasil

Vamos começar entendendo o cenário das distribuições dos serviços disponíveis no

Medicina Intensiva Brasil

Fonte: CNES - Cadastro Nacional dos Estabelecimentos de Saúde atualizada AMIB.

Distribuição dos Estabelecimentos segundo o perfil

Fonte: Associação de Medicina Intensiva Brasileira, 2015.

Total Brasil 37% 32% 30% 2342

Fonte: Associação de Medicina Intensiva Brasileira, 2015.

Figura 4. Distribuição dos leitos de UTI entre a população brasileira.

Fonte: Associação de Medicina Intensiva Brasileira, 2015.

Em relação à disponibilidade e inserção do serviço fonoaudiológico, o CRFa/SP (2006)

De acordo com os índices apresentados, a oferta/inserção do serviço de

A presença do fonoaudiólogo nas UTIs

A prática fonoaudiológica em ambiente hospitalar teve seu início com atendimento de

O rápido desenvolvimento de novas tecnologias, em especial nos últimos dez anos,

A antiga abordagem do paciente que permanecia com sondas e cânulas de traqueostomias

A atuação fonoaudiológica hospitalar abrange o atendimento na unidade de

Esta atuação é caracterizada com objetivos de prevenção, diagnóstico e reabilitação

Barros e Carrara-de-Angelis (2009) ressaltam que o fonoaudiólogo que atende à beira

»» Oncologia Clínica e Cirúrgica.

A atuação fonoaudiológica é bastante complexa e exige muita dedicação e

A equipe multiprofissional nas UTIs

Sobretudo, o trabalho em equipe é geralmente visto como uma oportunidade especial de

Desta maneira, podem ampliar e enriquecer a atuação de todos, evitando distorções,

Figura 5. Ilustração multiprofissional - mostra um processo individual e tendenciosamente fragmentado em que

Importante acrescentar que a interdisciplinaridade, articulação profissional que se firma

A interdisciplinaridade pode pressupor o trabalho engajado em equipe e, é vista como